Cập nhật: Tháng 10 năm 2022 Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. CHẨN ĐOÁN
Quá mẫn thuốc cản quang có iod
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

2. Nội dung
1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD
2. CHẨN ĐOÁN QUÁ MẪN THUÔC CẢN QUANG CHỨA IOD

3. TỔNG QUAN VỀ
THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD

4. TỔNG QUAN
Thuốc cản quang chứa iod (Iodinated Contrast Media- ICM)
➢ Sử dụng chụp CT Scaner, chụp mạch
➢ 75 triệu lượt chụp CT tại Mỹ với khoảng 50% có sử dụng ICM
➢ Hữu ích và cần thiết trong chẩn đoán, điều trị
➢ Đều có cấu trúc vòng benzene 2,4,6 triiod. Có thể dạng monomer hay dimer.
➢ Độc tính lên thận, đường tiêu hóa, thần kinh ngoại vi, tuyến giáp hay QUÁ MẪN
➢ Phân loại theo một số cách
✓ Dựa theo áp lực thẩm thấu (cao hay thấp)
✓ Dựa theo ion hóa hay không

5. TỔNG QUAN
Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014
ÁP LỰC THẨM THẤU (mOsmol/kg)

6. TỔNG QUAN
Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014
ĐỘ NHỚT (VISCOSITY)

7. PHÂN LOẠI, TÊN THƯƠNG MẠI CỦA MỘT SỐ ICM
Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014
Tasker F et al. Clin Exp Dermatol. 2019 Dec;44(8):839-843..

8. TÁC DỤNG PHỤ CỦA ICM
Brockow K et al. Chem Immunol Allergy. 2010;95:157-169..

9. QUÁ MẪN
THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD

10. QUÁ MẪN ICM
• Phản ứng quá mẫn nhanh
• ALTT cao, ion hóa: 3,8-12,7%
• ALTT thấp, không ion hóa: 0,7-3,1%
• Phản ứng quá mẫn chậm: 1-3%
• Tỷ lệ quá mẫn cao hơn ở ICM ALTT cao, ion
hóa so với ALTT thấp, không ion hóa
• ICM có ALTT cao, ion hóa hiện tại rất hiếm
được sử dụng → giảm tỷ lệ quá mẫn khoảng
10 lần
Kim J-H et al. World Allergy Organ J. 2021;14(7):100561.
Rosado Ingelmo A at al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(3):144-55.

11. Tỷ lệ quá mẫn tăng theo số lần tiếp xúc ICM khi có tiền sử quá mẫn
Lee SY. J Investig Allergol Clin Immunol. 2019;29(6):444–50

12. QUÁ MẪN ICM CHỦ YẾU LÀ TRIỆU CHỨNG DA NIÊM MẠC (88-91%)

13. CÁC MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM
QUÁ MẪN NHANH (RING & MESSMER)
Macy EM. Perm J. 2018;22:17-072. doi: 10.7812/TPP/17-072. PMID: 29309271;
Độ Da Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch
I Ngứa, đỏ mặt,
mày đay, phù mạch
Không Không Không
II Ngứa, đỏ mặt,
mày đay, phù mạch
Buồn nôn,
đau quặn
Chảy nước mũi,
khàn giọng, khó thở
Mạch nhanh
III Ngứa, đỏ mặt,
mày đay, phù mạch
Nôn,
tiêu chảy
Phù thanh quản,
co thắt phế quản,
tím tái
Tụt huyết áp,
loạn nhịp tim,
sốc
IV Ngứa, đỏ mặt,
mày đay, phù mạch
Nôn,
tiêu chảy
Ngừng thở Ngừng tim

14. PHÂN MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM
• Quá mẫn nhanh
• nhẹ: triệu chứng da niêm mạc
• Trung bình, vừa: triệu chứng toàn thân nhẹ
• Nặng: triệu chứng toàn thân nặng hoặc ngưng tim, ngưng thở
• Quá mẫn không nhanh
• Nhẹ: không cần điều trị
• Vừa: triệu chứng đáp ứng với điều trị, không cần nhập viện
• Nặng: triệu chứng nặng, nguy hiểm, cần nhập viện
Yoon SH et al. 2015;70(6):625–37.

15. QUÁ MẪN NHANH
• Khởi phát dưới 1 giờ sau tiếp xúc ICM
• Biểu hiện lâm sàng: mày đay, phù mạch (đa số), co thắt phế quản, đau bụng,
phản vệ và có tử vong
• 70% khởi phát trong 5 phút sau tiếp xúc
• Tỷ lệ phản ứng nặng: 0,005-0,01%
• Tỷ lệ tử vong 0,00001- 0,00003% (tương đương 1-3 ca/1 triệu lần chụp)
Hunt CH et al. AJR Am J Roentgenol. 2009 Oct;193(4):1124-7.
Katayama H et al. 1990 Jun;175(3):621-8..

16. QUÁ MẪN KHÔNG NHANH
Tasker F et al. Clin Exp Dermatol. 2019;44(8):844–60.
Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014
MPE AGEP
DRESS
TEN
Khởi phát sau 1 giờ, thường kéo dài trong 1-7 ngày
Tỷ lệ gặp cao hơn ở ICM không ion hóa (có độ nhớt cao) đặc biệt dạng dimer và ở bệnh nhân có
tăng (hoặc điều trị) IL-2

17. • Nghiên cứu trên 714 bệnh nhân tiêm ICM
đường động mạch vành
• Tỷ lệ quá mẫn nhanh và không nhanh
tương ứng là 3,6% và 15,1%
• Quá mẫn dixanol chiếm ưu thế trong phản
ứng không nhanh và có khởi phát sớm hơn
• Số lần tiếp xúc với ICM gia tăng tỷ lệ quá
mẫn nhanh.
Sohn K-H et al. Eur Radiol. 2019;29(10):5314–21

18. CƠ CHẾ
➢ Quá mẫn nhanh
• Miễn dịch: Quá mẫn type I qua IgE, xảy ra ở <10% phản ứng chỉ có
biểu hiện da và > 50% trường hợp phản ứng nguy hiểm tính mạng
• Không miễn dịch:
• Phá vỡ trực tiếp tế bào mast (do ALTT, cấu trúc của ICM)
• Hoạt hóa bổ thể
• Hình thành trực tiếp bradykinin
➢ Quá mẫn chậm: qua trung gian tế bào T
• Thời gian từ khi tiếp xúc đến khởi phát phù hợp theo cơ chế trung
gian tế bào T
• Thâm nhiễm tế bào lympho T trên mô bệnh học
• Một số bệnh nhân có test áp, test nội bì đọc chậm dương tính
Brockow K et al. Chem Immunol Allergy. 2010;95:157-169
Sánchez-Borges M et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2019;7(1):61–5
.

19. PHẢN ỨNG CHÉO GIỮA CÁC ICM
doi: 10.18176/jiaci.0058
Torres MJ, et al. Allergy. 2021 May;76(5):1325–39.
.
➢ 20-75% trường hợp
➢ Chủ yếu là phản ứng quá mẫn không nhanh
➢ Iobitridol có tỷ lệ phản ứng chéo thấp nhất
Nhóm A Nhóm B Nhóm C
Ioxithalamate
(có chứa chuỗi carbamyl)
Iobitridol Amidotrizoate
Iodixanol Ioxaglate
Iohexol
Ioversol
Iomeprol
Iopamidol
Iopromide

20. CHẨN ĐOÁN QUÁ MẪN
THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD

21. TEST DA- QUÁ MẪN NHANH VỚI ICM
• Test lẩy da: không pha loãng
• Test nội bì nhanh: pha loãng 1/10
• Đọc kết quả sau 15-20 phút
• Dương tính khi kích thước sẩn lớn hơn 3mm kèm ban đỏ xung quanh
• Độ nhạy dao động trong nhiều nghiên cứu, phụ thuộc người làm
• Độ nhạy: 26% bệnh nhân: trong đó 3% test lẩy da và 25% test nội bì *
• Độ đặc hiệu: 96- 100% *
• Giá trị dự đoán âm tính là 94,2% **
* Brockow et al. Allergy. 2009 Feb;64(2):234–41.
** Schrijvers R et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jul-Aug;6(4):1246-1254.

22. TEST DA – QUÁ MẪN KHÔNG NHANH VỚI ICM
• Test áp: không pha loãng
• Test nội bì đọc chậm: đọc kết quả sau 20 phút, 48h, 72h
hoặc sau 1 tuần
• Nồng độ : 1/10 được khuyến cáo
• Với trường hợp phản ứng không nặng có thể test ở nồng
độ 1/1 để tăng độ nhạy (phản ứng kích ứng nếu xuất hiện
sau 20 phút)
• Độ nhạy test áp << test nội bì
• Đối với FDE hoặc SDRIFE nên test tại vị trí tổn thương
trước đó
• Kêt hợp cả test áp và test nội bì: độ nhạy tối đa 47%
• Giá trị dự đoán âm tính (NPV) là 86,1% Tasker F et al. Clin Exp Dermatol. 2019;44(8):844–60.
Brockow et al. Allergy. 2009 Feb;64(2):234–41.
Corbaux et al. Eur J Dermatol. 2017;27(2):190–1.

23. SỰ BIẾN ĐỘNG CỦA TEST DA TRONG QUÁ MẪN ICM
Brockow et al. Allergy. 2009 Feb;64(2):234–41.
TEST DA TRONG THỜI ĐIỂM 2-6 THÁNG CÓ
TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH 50% VỚI QUÁ MẪN
NHANH VÀ KHOẢNG 47% VỚI QUÁ MẪN
KHÔNG NHANH

24. Yoon SH et al. 2015;70(6):625–37.
TEST DA DƯƠNG TÍNH Ở 52%
BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG
NẶNG SO VỚI 12% VÀ 15,7% Ở
BỆNH NHÂN TRIỆU CHỨNG
NHẸ VÀ VỪA

25. Quá mẫn qua IgE chiếm hầu hết trường hợp quá mẫn
nhanh nặng và nguy kịch
Clement O et al. EClinicalMedicine. 2018 Jul 28;1:51-61

26. TEST DA Ở BỆNH NHÂN PHẢN VỆ VỚI ICM
Kim MH et al. PLoS One. 2014 Jun 16;9(6):e100154..
79.40%
35.30%
28%
0%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
TEST DA (+) TEST DA (-)
Tụt huyết áp Triêu chứng tiêu hóa
- Test da dương tính ở 81,8%
bệnh nhân Sốc phản vệ
- Tụt huyết áp có tương quan
với test da dương tính
(OR 10, KTC 95%;
2,105–47,098, p = 0,004)
BN có test da dương tính với ICM: nguy cơ tụt huyết áp và biểu hiện
tiêu hóa cao hơn đáng kể BN có test da âm tính.

27. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN QUÁ MẪN NHANH
➢ Histamin: được giải phóng từ tế bào mast và basophil. Tuy nhiên bị phân hủy nhanh, ít đặc hiệu, khó đo lường
➢ Tryptase: giải phóng từ tế bào mast, đặc hiệu cho phản vệ
• Phản ứng qua trung gian IgE
• Lấy mẫu máu trong 0,5-3 giờ sau phản ứng và 24 giờ sau khi tình trạng ổn định (xác định tryptase nền- loại
trừ mastocytosis)
• Tiêu chuẩn:
✓ ≥ 2ng/ml + 1,2 x tryptase nền
✓ Cao hơn tryptase nền gợi ý phản vệ
➢ Hoạt hóa basophil (BAT): đo số lượng basophil được hoạt hóa bằng phương pháp Flow-cytometry
• Độ nhạy 46-64% và độ đặc hiệu 89-100%
• 10% bệnh nhân có basophil không phản ứng → không phù hợp
• Hữu ích cho những trường hợp chống chỉ định test da và test kích thích
• Chưa rõ NPV
Torres MJ, et al. Allergy. 2021 May;76(5):1325–39.

28. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN QUÁ MẪN KHÔNG NHANH
Chuyển dạng lympho bào
• Đo sự tăng sinh tế bào lympho T khi kích thích bởi thuốc trên invitro
• Độ nhạy 13-75%
• Bổ sung trong chẩn đoán Phản ứng quá mẫn không nhanh
• Thực hiện ở thời điểm 4-8 tuần sau khi thuyên giảm bệnh và trong 2-3 năm sau phản
ứng
• Bị ảnh hưởng bởi corticoid (≥ 0,2mg/kg/ngày prednisolone hoặc corticoid khác với liều
tương đương) và ức chế miễn dịch
Torres MJ, et al. Allergy. 2021 May;76(5):1325–39.

29. TEST KÍCH THÍCH
• Là bước cuối trong chẩn đoán, được sử dụng nhiều hơn ở Châu Âu so với Mỹ
• Mục đích: Xác nhận khả năng dung nạp với
• ICM thủ phạm
• hoặc với ICM thay thế (thường dùng ở ICM có test da âm tính)
• Chống chỉ định: ở bệnh nhân
• Suy thận, nguy cơ tổn thương thận
• Dùng thuốc cản quang dưới 1 tuần
• Có sử dụng xạ trị
• Cường giáp
• Phụ nữ có thai, cho con bú
• Nên dừng Metformin 24-48 giờ trước khi test kích thích
Torres MJ, et al. Allergy. 2021 May;76(5):1325–39.

30. CHẨN ĐOÁN
• Biểu hiện lâm sàng
• Tiền sử quá mẫn ICM
• Test da
• Xét nghiệm như đinh lượng tryptase máu, hoạt hóa basophil, chuyển dạng
lympho bào
• Test kích thích

31. KẾT LUẬN
• Quá mẫn thuốc cản quang chứa Iod (ICM) bao gồm quá mẫn nhanh và không nhanh
• Tỷ lệ quá mẫn đã giảm khi thay thế thuốc ALTT cao, ion hóa bằng ALTT thấp, không
ion hóa
• Phản ứng quá mẫn chéo giữa các ICM có thể gặp, chủ yếu là quá mẫn không nhanh
• Phản ứng quá mẫn nhanh có thể xảy ra theo nhiều cơ chế nhưng ở những trường
hợp phản ứng nặng thì cơ chế chủ yếu qua trung gian IgE
• Chẩn đoán quá mẫn ICM dựa vào tiền sử, lâm sàng, test dị ứng (bao gồm test da,
test kích thích) và các xét nghiệm (tryptase, hoạt hóa bạch cầu ái kiềm, chuyển dạng
lympho bào).
• Test da có giá trị trong chẩn đoán quá mẫn ICM ở bệnh nhân có tiền sử phản ứng
nặng

32. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 06.09.2022
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng