Crisis hipertensiva

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Crisis hipertensiva

  1. 1. Crisis HIPERTENSIVA
  2. 2. Dr. Martin Armando Rios Ayala
  3. 3. Introducción C. HIPERTENSIVA• A pesar de ocupar un pequeñísimo lugar dentro de la HTA es por un lado uno de los peligros más inmediatos para el paciente hipertenso ya que veces puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atención médica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el nombre genérico de Crisis Hipertensiva
  4. 4. Impacto EPIDEMIOLOGICO• En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición la prevalencia de HTA en el 2006 es de 30.8%• En la Reencuesta Nacional de Hipertensión se informo que la tasa anual de muerte es 1.15% y 54.9% acudió a urgencias al menos una vez durante el seguimiento.• Entre 1 y 2 % de los pacientes con HTA tienen una EMERGENCIA HIPERTENSIVA• Afecta mas a varones, de raza negra, entre 40-50 años
  5. 5. Definición: Se define como la elevación Aguda de la TA capaz de producir alteraciones estructurales y funcionales en diferentes órganos.. En la mayoría de los casos no habrá constancia de la velocidad de aumento de las cifras de TA por lo que se establecen como cifras límite: • Presión Arterial Sistólica mayor de 180 mmHg • Presión Arterial Diastólica mayor de 120 mmHg
  6. 6. Falsa Crisis Hipertensiva• Son elevaciones de TA que no causan afectación de órganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos, o a procesos de cualquier otra naturaleza. La TA se corrige al cesar el estimulo y no requieren ningún tratamiento hipotensor especifico
  7. 7. Fisiopatología Crisis Hipertensiva HTA descontrolada Isquemia Perdida de Autorregulación VasoconstrictoresDeposito de PLT y Fibrinas ↑ Resistencias Vasculares Daño Endotelial: Necrosis Fibrinoide de arteriolas
  8. 8. Etiología:• Descontrol Agudo de la Hipertensión Esencial Crónica (causa mas frecuente)• Suspensión Súbita de Antihipertensivos• Feocromositoma• Glomerulonefritis Aguda• Reninismo Primario o Hiperaldosteronismo
  9. 9. • Vasculitis• Escleroderma y otras enfermedades de la Colagena• Eclamsia• Hipertensión Renovascular• Uso de Simpaticomimeticos• Síndrome de daño espinal o de Guillan-Barre
  10. 10. Clasificación:• Urgencia Hipertensiva – Aquella elevación de TA sin daño organico secundario – Cursa asintomática o con síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato – Permite el descenso de TA en un plazo de 24 a 48 hrs – El tto es preferentemente vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria• Emergencia Hipertensiva – Aquella elevación de TA con daño organico secundario – Compromete la vida del paciente de forma inmediata – Requiere el descenso de la TA en un periodo de minutos a horas dependiendo de la situación clinica – El tratamiento es preferentemente via parenteral, precisando ingreso hospitalario
  11. 11. Manifestaciones CLINICAS Menores de daño a Organo Blanco SNC Cardiovascular Renal Oftálmico Cefalea, Acufenos, Cuarto Ruido Proteinuria, RetinopatiaFosfenos, Mareos Cardiaco Hematuria
  12. 12. Manifestaciones CLINICAS Mayores de daño a Organo Blanco SNC Cardiovascular Renal OftálmicoEncefalopatia, ICC, Sx Coronario Insuficiencia HSA, EVC Papiledema Agudo, EAP, Renalhemorragico o Diseccion Ao Isquemico
  13. 13. URGENCIAS Hipertensivas• HTA acelerada y maligna*. • HTA de rebote tras supresión• Quemaduras extensas.* de fármacos antiHTA.*• GNF aguda con HTA severa* • HTA provocada por fármacos* – simpaticomiméticos.• Crisis de escleroderma. – Agonista + antag no selec.• Vasculitis aguda sistémica con – Crisis HTA provocada por HTA severa* metoclopramida.• HTA relacionada con cirugía • Sindrome de hiperreflexia – HTA severa en pac. Preqgicos. autónoma.* – HTA postoperatoria* • HTA en paciente DM con – HTA tras trasplante renal. hemorragia retiniana.*• Epistaxis severa. * Pueden ser consideradas como emergencias HTA.. 13
  14. 14. EMERGENCIAS Hipertensivas• Encefalopatía HTA. • HTA en estados hiperadrenérg• HTA maligna* – Feocromocitoma.• Sangrado en el SNC: – IMAO + Alimentos con tiramina. – Hemorragia intracraneal. – Agonista + antag no selec. – Accidente trombótico. – Suspensión brusca de clonidina o – Hemorragia subaracnoidea. guanebez.• Insuf. Ventricular Izqda aguda – Quemados severos. refractaria a tto. habitual. – HTA neurogénica.• Isquemia miocardica o infarto asociado • HTA en paciente DM con hemorragia con dolor torácico persistente. retiniana.• Disección aórtica aguda • Traumatismo craneoencefálico.• Toxemia del embarazo: eclampsia • HTA posderivación coronaria • Sangrado posoperatorio en suturas vasculares * Pueden ser consideradas como Urgencias hipertensivas 14
  15. 15. Valoración Inicial• El objetivo principal es establecer si se trata de una Urgencia o Emergencia, esta distinción tiene implicaciones pronosticas y terapéuticas vitales.• Tras comprobar que TA esta elevada, realizar una HC y EF completa en busca de afección de distintos sistemas: – Neurológico – Cardiaco – Renal – Oftálmico – Arterial Periférico
  16. 16. Crisis Hipertensiva PAS > 180 mm Hg PAD > 110 mmHg 10 minutos de Reposo, Luego Verificar la PA Signos de ALARMA Anemnesis Exploracion FisicaDolor Precordial FO: Exudado, HemorragiaDisnea S3, Ritmo de GalopeFocalidad Neurologica Asimetria de Pulsos Focalidad Neurologica NO SI Urgencia HTA Emergencia HTA: SNC, Renal, FO,HTA HTA Cardiovascular ESTUDIOSconocido descontrolada COMPLEMENTARIOS
  17. 17. Historia CLINICA: • Ficha de Identificación: Edad, Sexo, Edo. Civil, raza, profesión • Antecedentes Personales y Familiares: Cifras de TA que manejaba el paciente • Factores de Riesgo • Enfermedades Concomitantes
  18. 18. • Embarazo• Medicación (actual y previa): posible supresión de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos• Síntomas y signos acompañantes: cafelea, nauseas, vomito, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor toraxico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones.
  19. 19. Exploración Física • Exploración sistémica • Medición de la Tensión Arterial en ambos brazos • Signos de ICC, IY, Pulsos Centrales y Perifericos (Asimetria = Diseccion), Soplos • Examen Neurológico: cambios del edo. Mental, visuales, focalizacion, CC = HIC, HSA, Encefalopatia • Fondo de Ojo: Hemorragias, Exudados, Papiledema = Retinopatia
  20. 20. Pruebas Complementarias: • Biometría Hemática Completa: Anemia H. Microangiopatica • Química Sanguínea: Glucosa, Urea, Creatina, E.C. • Tira Reactiva y Examen General de Orina: IRA, Nefritis • Electrocardiograma: Sx Coronarios, IAM • Tele de Tórax: EAP, Ensanchamiento Mediastinico=Discc. Ao • Gasometría: Desequilibro A-B • TAC Cráneo: HIC, HSA, EVC
  21. 21. Tele de Tórax: Evaluar índice cardiotoraxico, dilatación de cavidades,pedículo vascular, arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar
  22. 22. TAC de cráneo: Infarto cortical en el territorio de la arteriacerebral media izquierda
  23. 23. ECG que evidenciaba ritmo de FA y supradesnivel del segmentoST en DII DIII y aVF.
  24. 24. Objetivo Terapéutico:• Urgencia Hipertensiva: Reducir la PAM en un 20 % en un periodo de 24 a 48 hrs o bajar la PAD a una cifra menor de 120 mmHG, La reducción de debe Realizar gradualmente a fin de prevenir isquemia Orgánica (cardiaca y cerebral), se prefieren los farmacos VO• Emergencia Hipertensiva: Reducir la PAM en un 25 % en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas o un valor correspondiente a 160/100 mmHg, se prefieren los farmacos IV
  25. 25. Protocolo de Actuación: Urgencia Hipertensiva Oxigenoterapia + Vía Venosa HTA por rebote, crisis asmatica idiopaticas, quemados, cirugias Captopril: 25 mg VO o SBL Isosorbide: 5-10 mg VO o SBL Atenolol: 50 mg VO 30 min ‹ 210 › 210 Captopril: 25 mg VO o SBL Isosorbide 5-10 VO o SBL Atenolol: 50 mg VO › 210 Estudio Ambulatorio Furosemide 20- 40 mg › 210El Nifedipino aun que reduce la TA de manera rapida y sostenida, la Urgencia HospitalariaNOM lo contraindica por los riesgos de Hipoperfusion Organica
  26. 26. Protocolo de Actuación: Emergencia Hipertensiva Oxigenoterapia + Vía Venosa Encefalopatía, ACVA, HTA maligna, IRA, Nitroprusiato Anemia Hemolítica Labetalol, Enalapril NTG o Nitroprusiato / Edema Agudo pulmonar Furosemide Disección Aortica NTG, Labetalol, NitroprusiatoNTG, Labetalol, Nitroprusiato Cardiopatía Isquémica Crisis Adrenergica NTG, Labetalol, Nitroprusiato
  27. 27. Otras recomendaciones Tx EMERGENCIA • Reposo Absoluto • Acceso Venoso: Periferico / Central • Control de la Via Aerea • Vigilancia EKG continua • Vigilancia de la TA basal y a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150, 180 min. • Linea arterial en caso de HTA resistente, de dificil control y labilidad. • Cateter de flotacion en pacientes con EAP
  28. 28. FARMACOS VO FARMACO DOSIS (Máxima) INICIO FRECUENCIA PICO DURACIÓN 1 y antagonista LABETALOL 100-400 mg/12h (2400 mg) 1-2 h 2 horas 2-4 h 8-12 hAgonista 2 central CLONIDINA 0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8) 30-60 min 1 hora 2-4 h 6-8 hCalcioantagonistas. DILTIAZEM 30-120 mg/ 8 h (480 mg) < 15 min 2-3 h 8h NICARDIPINO 20-40 mg/ 8 h (120 mg) <30 min 1-2 h 8h NIFEDIPINO 5-40 mg/ 8 h (120 mg) <15 min 30 min 30-60 min 4-6 h VERAPAMIL 80-120 mg/8 h (480 mg) < 60 min 2-3 h 8hIECA CAPTOPRIL 12.5-25 mg/4 ho (150 mg) < 15 min 15 min 1h 6-12 h ENALAPRIL 2.5-10 mg/ 6 h (40 mg) < 60 min 4-8 h 12-24 hAntagonista 1 PRAZOSIN 1-5 mg/2 h (20 mg) < 60 min 2-3 h 2-4 n 6-12 hCombinaciones Triple terapia (Diurético, Betabloq, y VDT (Minoxidil o Hidralazina) Calcioantagonistas mas IECA 28
  29. 29. TIPO DE CRISIS FARMACO DE ELECCIÓN CONTRAINDICADO Encefalopatía 1º. Labetalol Clonidina 2º. Enalapril Metildopa. 3º. NitroprusiatoHTA maligna crítica 1º. Nitroprusiato Clonidina 2º. Enalapril. Metildopa. 3º. Labetalol AVC hemorrágico 1º. Labetalol. Clonidina 2º. Enalapril. Metildopa. 3º. Nitroprusiato 4º. Nimodipino.Insuficiencia cardiaca 1º. Enalapril + Furosemida Hidralacina 2º. Nitroglicerina + Furosemida Diazóxido 3º. Nitroprusiato + Furosemida LabetalolCardiopatía isquémica 1º. Nitroglicerina. Hidralacina 2º. Labetalol. Diazóxido 3. Nitroprusiato. 4º. Enalapril Aneurisma aórtico 1º. Nitroprusiato +Labetalol Hidralacina disecante 2º. Trimetaphan Diazóxido Eclampsia 1º. Hidralacina. Nitroprusiato 2º. Labetalol. Diazóxido 3º. Metildopa. Feocromocitoma 1.º Fentolamina Resto. 2º. Nitroprusiato. 3º. Labetalol Aumento actividad 1.º Fentolamina Betabloqueante solo. simpática 2º. Labetalol. 3º. Nitroprusiato Embarazo 1.º Hidralazina Nitroprusiato. 29 2º. Labetalol. IECA 3º. Nicardipino.
  30. 30. Bibliografia• Manual de Terapéutica Medica y Procedimientos de urgencias 6ta edición, INCMNSZ, Pag. 106-14• Kasper, Dennis L., et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition. McGraw Hill. 2005• Manual Washington de Terapéutica Medica, Washington University School of Medicine, 32 edicion, Pag. 85-97• Kumar, Vinay, et. al., Robbins Basic Pathology, 7th Ed. Pgs 557-560. 2003

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