Neumonia adquirida en la comunidad

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Neumonia adquirida en la comunidad

  1. 1. NEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD (NAC) IDSA/ATS Guidelines for CPA in Adults.CID2007:44(Suppl 2).S27
  2. 2. Neumonía Es un grupo de infecciones específicas del parénquima pulmonar, causada por diversas especies bacterianas (micoplasmas, clamidias, rickettsias), virus, hongos y parásitos; producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados, inmunocomprometidos o en condiciones de comorbilidades.
  3. 3. Mecanismos de Infección1. Microaspiraciones orofaríngeas.2. Infección por vía del árbol traqueobronquial.3. Infección por vía de la vasculatura pulmonar.4. Infección por diseminación directa o contigüidad.
  4. 4. Clasificación de las neumonías en el contexto Clínico Ambiental Adquiridas en la Comunidad.  En individuos previamente sanos o  Con una enfermedad que no afecte significativamente sus defensas. Desarrolladas en el Hospital. Adquiridas en la Comunidad y en Hospital.  Individuos inmuno-comprometidos.
  5. 5. Clasificación de las Neumonías Según el lugar donde se producen:  Adquirida en la Comunidad (NAC).  Adquirida en el Hospital (NAH). Según la inmunidad del paciente:  Inmunocompetentes.  Inmunocomprometidos. Según el agente etiológico. Según el patrón radiológico.
  6. 6. Etiología NACIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
  7. 7. Diagnóstico etiológico Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada del 50%. Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave. Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina. Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR. Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.
  8. 8. Criterios Diagnosticos en Consulta Ambulatoria  Síntomas de una enfermedad aguda del tracto respiratorio bajo (tos y al menos uno de los otros síntomas del tracto respiratorio bajo);  Signos focales nuevos a la exploración del tórax;  Al menos una característica clínica sistémica (un complejo sintomático de sudoración, escalofrío, malestar y dolor y/o temperatura de 38 grados o más);  Ninguna otra explicación para la enfermedad.British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.
  9. 9. Criterios Diagnostico en el Hospital  Criterios usados para el diagnóstico en locaciones ambulatorias asociados.  Opacidades radiográficas segmentarias o lobares, para lo cual no hay otra explicación (v.g. edema o infarto pulmonar).  La enfermedad es la razón primaria para el ingreso al hospital.British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.
  10. 10. Epidemiología en EE.UU. La sexta causa de muerte. La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. Incidencia de 5.6 millones de casos al año de NAC (5 – 11 por 1000 adultos), y 1.2 millones requieren hospitalización (22 – 42%). La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (<1- 5%), y en hospitalizado es >12%.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  11. 11. Criterios para la Estratificación de Pacientes Locación para aplicar la terapéutica. Presencia de Enfermedad Cardiopulmonar coexistente. Presencia de Factores modificantes para:  Neumococo resistente a drogas.  Infección por Gram negativos.  Pseudomona Aeruginosa.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  12. 12. Factores Modificantes Neumococo resistente a drogas y resistente a penicilina  Edad > 65 años.  Terapia antibiótica 3 meses antes.  Alcoholismo  Enfermedad inmunosupresora (incluye terapia con esteroides).  Comorbilidades médicas múltiples.  Exposición en un centro de cuidado diario.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  13. 13. Factores Modificantes Gram negativos entéricos  Residencia en un hogar de cuidados.  Enfermedad cardiopulmonar subyacente.  Comorbilidades médicas múltiples.  Terapia antibiótica reciente. Pseudomona Aeruginosa  Enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasia).  Uso de esteroides (> 10 mg/día)  Terapia antibiótica de amplia espectro > 7 días en el mes anterior.  Malnutrición.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  14. 14. Clasificación según la ATS Factores utilizados para diferenciar los 4 grupos de la ATS: Edad. Necesidad de hospitalización. Enfermedades concomitantes. Neumonía de gravedad extrema.
  15. 15. Clasificación según la ATSFACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION CLINICA LABORATORIO Edad > 60 años BUN > 20mg/dl Comorbilidad Leucocitos < 4.000 ó > 30.000 Sospecha de aspiración Hematocrito < 30% Compromiso Pa O2 < 60 mmHg estado mental PaCO2 > 50 mmHg F. Respiratoria > 30 rpm Compromiso Rx multilobar, excavación o Presión AS <90 derrame pleural. mmHg Presión AD <60 mmHg Cianosis T° > 38,5°C Diseminación extrapulmonar
  16. 16. Clasificación según la ATS  Enfermedades concominantes EPOC Neoplasias Insuficiencia cardiaca Enfermedad hepática crónica Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Estado post esplenectomía Alcoholismo y desnutrición Bronquiectasias
  17. 17. Clasificación según la ATS NEUMONIA GRAVE (Considerar UTI) • FR > 30 y signos de aumento del trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria • Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250) • Rx tórax rápidamenete progresiva (>50% en 48hrs) • Gravedad de la enfermedad • Descompresión grave de enfermedades crónicas y/o asociadas • Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica • Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas >
  18. 18. Neumonía Adquirida Comunidad Estratificación de Pacientes  Grupo I: Pacientes ambulatorios sin historia de enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo modificantes.  Grupo II: Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificantes.  Grupo III: Pacientes hospitalizados no admitidos en UCI, quienes presenten:  Enfemerdad cardiopulmonar y/o factores modificantes.  Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificantes.  Grupo IV: Pacientes admitidos en UCI que presenten:  Ningún factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa.  Factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  19. 19. Clasificación según la ATS. GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera CualquieraComorbilidad NO SI * SI o NO SI o NONecesidad NO NO SI SIhospitalizarGravedad extrema NO NO NO SI(UTI)* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
  20. 20. Grupo I - AmbulatorioSin Enfermedad cardiovascular ni factores modificantes. Agente Etiológico Tratamiento Streptococcus pneumoniae Macrólido de nueva Mycoplasma pneumoniae generación: azitromicina o claritromicina Chlamydia pneumoniae o Hemophilus influenzae Doxiciclina Virus respiratorios Misceláneos Legionella spp Mycobacterium tuberculosis Hongos endémicos American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  21. 21. Grupo II - AmbulatorioCon Enfermedad cardiovascular y/o factores modificantes.Agente Etiológico TratamientoStreptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico (cefpodoximeMycoplasma pneumoniae oral, cefuroxime, amoxicilina altas dosis,Chlamydia pneumoniae amoxicilina/clavulánico; oInfección mixta (bacteria + virus o atípicos) ceftrixone parenteral seguidoHemophilus influenzae de cefpodoxime oral) másGram negativos entéricos Macrólido o doxiciclinaVirus respiratorios oMisceláneos Monoterapia con una QuinolonaMoraxella catharralis, Legionella spp, antineumococoanaerobios, Mycobacterium tuberculosis,hongos endémicos. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  22. 22. Grupo III – Hospitalizado no UCICon Enfermedad cardiovascular y/o factores modificantes.Agente Etiológico TratamientoStreptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico endovenosoHemophilus influenzae (cefotaxime, ceftraxona, ampicilina altas dosis, ampiicilina/sulbactam)Mycoplasma pneumoniae másChlamydia pneumoniae Macrólido oral o endovenoso oInfección mixta (bacteria + virus o atípicos) doxiciclina oGram negativos entéricos Monoterapia con una QuinolonaAnaerobios antineumococo endovenosaVirusLegionella sppMisceláneosMycobacterium tuberculosis, hongosendémicos. Pneumicystis carinii. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  23. 23. Grupo III – Hospitalizado no UCI Sin Enfermedad cardiovascular ni factores modificantes.Agente Etiológico TratamientoStreptococcus pneumoniae Azitromicina endovenosa solaHemophilus influenzae Si es intolerante o alérgico a macrólidos, useMycoplasma pneumoniae Doxiciclina y un BetalactámicoChlamydia pneumoniae oInfección mixta (bacteria + virus o atípicos) Monoterapia con una QuinolonaVirus antineumococo endovenosaLegionella sppMisceláneosMycobacterium tuberculosis, hongosendémicos. Pneumicystis carinii. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  24. 24. Grupo IV – UCI Sin riesgo para Pseudomona aeruginosaAgente Etiológico TratamientoStreptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico endovenosLegionella spp (cefotaxime, ceftrixona) másHemophilus influenzae Azitromicina endovenoso o unaBacilos entéricos gram negativos Quinolona endovenosaStaphylococcus aureusMycoplasma pneumoniaeVirus respiratoriosMisceláneosChlamydia pneumoniae, Mycobacteriumtuberculosis, hongos endémicos. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  25. 25. Grupo IV – UCI Con riesgo para Pseudomona aeruginosaAgente Etiológico TratamientoTodos los anteriores Betalactámico antipsudomona endovenomás (cefepime, meropenem, imipenem,Pseudomona aeruginosa piperacillin/tazobactam) más una Quinolona antipseudomona endovenosa (ciprofloxacina) ó Betalactámico antipsudomona endovenoso (cefepime, meropenem, imipenem, piperacillin/tazobactam) más un aminoglicósido endovenoso más Azitromicina endovenoso o una Quinolona no antipseudomona endovenosa American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  26. 26. Neumonía Adquirida en la Comunidad Condiciones Epidemiológicas AsociadasCondición Patógenos encontradosAlcoholismo Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD), anaerobios, bacilos gram negativos, tuberculosis.EBOC/Fumador S. Pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, LegionellaHigiene dental deficiente AnaerobiosInfluenza activa en la comunidad Influenza, S pneumoniae, S aureus, H. influenzaeSospecha de aspiración Anaerobios, neumonitis química, u obstrucción.Enfermedad estructural del pulmón P. Aeruginosa, S. Aureus.(Bronquiectasia, fibrosis quística)Uso de drogas inyectadas S. Aureus, anaerobios, tuberculosis, P. CariniiTerapia antibiótica reciente SPRD, P. Aeruginosa American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community- adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.
  27. 27. Criterios médicos según ATS/IDSA 2007
  28. 28. Algoritmo manejo NAC IDSA/ATS 2007 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
  29. 29. PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEXFINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITHCOMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243 as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure.
  30. 30. CLASE PUNTAJE IMPLICANCIASDE RIESGO CLÍNICAS I MANEJO AMBULATORIO II < 70 MANEJO AMBULATORIO III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO U HOSP CORTA IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN
  31. 31. NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTECategoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 >130 31.1%
  32. 32. CRITERIOS DE SEVERIDADCriterios menores• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  33. 33. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad)2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)Lo que deberá ser validado prospectivamente
  34. 34. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTETipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
  35. 35. N.A.C HOSPITALIZADO UCI  Gérmenes atípicos,PSEUDOMONA severidad enfermedadENTEROBACT  s. neumoniae está NEUMOCOCO Presente en un tercioDESCONOCIDO  Pseudomona 0 20 40 60 identificado en bronquiectasia. ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001
  36. 36. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA• Pacientes extrahospitalarios1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:Macrólidos( Nivel I de evidencia)Doxiciclina(Nivel II de evidencia)2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidenciaUn Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)• Pacientes ingresados fuera de UCIFQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  37. 37. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados• Consideraciones especiales1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino óBetalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina óBetalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  38. 38. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínicaEstabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X , FR< 24 X’, TAS > 90mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  39. 39. CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY.Temperature 37.8CHeart rate 100 beats/minRespiratory rate 24 breaths/minSystolic blood pressure 90 mm HgArterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on roomairAbility to maintain oral intakeaNormal mental statusa.
  40. 40. Duración del Tratamiento - Comorbilidad. - Bacteriemia. Cuenta - Severidad. - Evolución. - Respuesta Clínica. Duración - Patógeno. - Antibiótico seleccionado. S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) L. Pheumophila: (14 – 21 días) Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)
  41. 41. PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TTO INICIALDETERIORATION OR PROGRESSIONEARLY (!72 H OF TREATMENT) Severity of illness at presentation Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Metastatic infection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE)DELAYED Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease Pulmonary embolus Myocardial infarction Renal failure
  42. 42. Failure to improve EARLY (!72 h of treatment) Normal responseDELAYED Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Parapneumonic effusion/empyema Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Noninfectious Complication of pneumonia (e.g., BOOP) Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis Drug feve
  43. 43. - Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgicaDiagnóstico intrinseca.Incorrecto - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.
  44. 44. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA 1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o Quinolonas- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL)que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo Respiratorio - Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  45. 45. Discusión El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio. El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia. El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II)
  46. 46. Discusión En cuanto a las recomendaciones sobre el tratamiento ATB empírico, es razonable utilizar las recomendaciones de la ATS 2007, sin embargo se deben esperar estudios prospectivos a nivel nacional para validarlos.

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