Formulir anggota WMID

466 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
466
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Formulir anggota WMID

  1. 1. Nama Anggota Kartu Identitas No Nama depan KTP  SIM  Passport  Nama ditulis sesuai dengan kartu identitas Nama Belakang Jenis kelamin P /W pria wanita Alamat rumah surat menyurat Nama pengguna (lengkap dengan kode pos) Wikimedia.or.id DI ISI Oleh Wikimedia Alamat surat- aktif e Nomor telpon/ seluler (boleh lebih dari satu) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama Bank + Cabang Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan (Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA) WIKIMEDIA INDONESIA 1 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  2. 2. Pekerjaan & Lokasi (Akan membantu kami untuk menentukan tempat pertemuan dan Latarbelakang anda) WIKIMEDIA INDONESIA 2 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  3. 3. Tertarik Membantu Proyek Wikimedia Indonesia? Dalam jaringan (online) Luar Jaringan (Off line)  Wikipedia bahasa Indonesia  Kompetisi Menulis BP2010  Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia  Wikipedia basa Jawa  INAICTA KEMENKOMINFO  Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia  Wikipedia basa Sunda  Karya Cipta Bersama (Creative  Pengguna  Pengurus+ Commons)  Peserta  Panitia  Lainnya (sebutkan)  Dewan Wikimedia Indonesia  Pengawas  Pengurus  Lainnya (sebutkan) ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ Tgl/bln/thn : ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Saya Nyatakan Keterangan Diatas Benar Tertanda, (____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ) Kirimkan Formulir yang Telah Ditandatangani melalui Pos Ke Wikimedia Indonesia Pembayaran keanggotaan per tahun Rp. 250,000 (Khusus PelajarRp. 150.000) Perkumpulan Wikimedia Indonesia WIKIMEDIA INDONESIA 3 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  4. 4. Rekening Nomor: 121- 000 – 500 – 3813 Bank Mandiri Cab. Wisma Bisnis Indonesia Jakarta Tuliskan nama lengkap pada keterangan saat pembayaran Layangkan Surel Ke INFO @ WIKIMEDIA.OR.ID Saat Pembayaran Berhasil Dilakukan WIKIMEDIA INDONESIA 4 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  5. 5. LAMPIRAN TAMBAHAN Kritik/ Harapan/ Pesan Untuk Wikimedia Indonesia Bidang Ketertarikan Anda  Umum  Bahasa  Hukum  Teknik Informatika  Manajemen  Akuntansi  Pendidikan  Media Massa  Komunikasi  Ekonomi  Hubungan Internasional  Biologi  Fisika  Kimia  Desain  Fotografi  Ilustrasi  Seni  Lainnya: ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ _ _ WIKIMEDIA INDONESIA 5 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  6. 6. WIKIMEDIA INDONESIA 6 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

×