Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Formulir anggota WMID

532 views

Published on

Published in: Education
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Formulir anggota WMID

  1. 1. Nama Anggota Kartu Identitas No Nama depan KTP  SIM  Passport  Nama ditulis sesuai dengan kartu identitas Nama Belakang Jenis kelamin P /W pria wanita Alamat rumah surat menyurat Nama pengguna (lengkap dengan kode pos) Wikimedia.or.id DI ISI Oleh Wikimedia Alamat surat- aktif e Nomor telpon/ seluler (boleh lebih dari satu) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Rekening Anda Nama Bank + Cabang Pendidikan/ Jurusan/ Lokasi/ Tahun Kelulusan (Mulai dari pendidikan terakhir hingga SMA) WIKIMEDIA INDONESIA 1 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  2. 2. Pekerjaan & Lokasi (Akan membantu kami untuk menentukan tempat pertemuan dan Latarbelakang anda) WIKIMEDIA INDONESIA 2 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  3. 3. Tertarik Membantu Proyek Wikimedia Indonesia? Dalam jaringan (online) Luar Jaringan (Off line)  Wikipedia bahasa Indonesia  Kompetisi Menulis BP2010  Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia  Wikipedia basa Jawa  INAICTA KEMENKOMINFO  Pengguna  Pengurus+  Peserta  Panitia  Wikipedia basa Sunda  Karya Cipta Bersama (Creative  Pengguna  Pengurus+ Commons)  Peserta  Panitia  Lainnya (sebutkan)  Dewan Wikimedia Indonesia  Pengawas  Pengurus  Lainnya (sebutkan) ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ Tgl/bln/thn : ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Saya Nyatakan Keterangan Diatas Benar Tertanda, (____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ) Kirimkan Formulir yang Telah Ditandatangani melalui Pos Ke Wikimedia Indonesia Pembayaran keanggotaan per tahun Rp. 250,000 (Khusus PelajarRp. 150.000) Perkumpulan Wikimedia Indonesia WIKIMEDIA INDONESIA 3 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  4. 4. Rekening Nomor: 121- 000 – 500 – 3813 Bank Mandiri Cab. Wisma Bisnis Indonesia Jakarta Tuliskan nama lengkap pada keterangan saat pembayaran Layangkan Surel Ke INFO @ WIKIMEDIA.OR.ID Saat Pembayaran Berhasil Dilakukan WIKIMEDIA INDONESIA 4 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  5. 5. LAMPIRAN TAMBAHAN Kritik/ Harapan/ Pesan Untuk Wikimedia Indonesia Bidang Ketertarikan Anda  Umum  Bahasa  Hukum  Teknik Informatika  Manajemen  Akuntansi  Pendidikan  Media Massa  Komunikasi  Ekonomi  Hubungan Internasional  Biologi  Fisika  Kimia  Desain  Fotografi  Ilustrasi  Seni  Lainnya: ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ _ _ WIKIMEDIA INDONESIA 5 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id
  6. 6. WIKIMEDIA INDONESIA 6 Wisma Bisnis Indonesia Lantai 2 • Jalan KH Mas Mansyur 12A • Jakarta 10220 • Indonesia Situs web: www.wikimedia.or id • E-mail: info@wikimedia.or.id

×