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Medent97 course-4 a-laboratory+medicine-notes-2011-11_14-5

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Medent97 course-4 a-laboratory+medicine-notes-2011-11_14-5

  1. 1. 課程主題 肝功能的實驗室檢查 授課老師 鄭文誠授課日期 2011/11/14 第 6 節 審稿者 謝文翰製作者 彭書昱、劉一廷 勘誤 (未預勘)Introduction I. 重新依照老師上課順序編排內容,並為了架構清楚,稍作調整。 II. 許多地方大幅更新,並刪去不必要部份。 III. 圖片更新為老師上課投影片原圖。 IV. 老師上課的架構不明顯,建議同學閱讀時可以用本共筆開頭的大綱篇作為藍本,再對照 閱讀接下來詳細介紹的部分,架構會比較完整。 自 V 使用共筆範本標準格式 審 與前後節協調範圍,不重複不遺漏 我 V 修正錯字 V 測試圖片灰階時清晰可辨 檢 V 確保沒有遺漏上課內容 V 聽錄音檔(不強制) 查 V 使用上課投影片或圖片§ 肝臟病理的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞本身受到哪些損傷) I. Hepatocellular injury(肝受傷釋放物質) II. Obstruction of biliary tree(膽道阻塞釋放物質) III. Inflammation(發炎物質) IV. Malignancy(上一堂課提過的 tumor marker)§ 肝臟功能的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞哪些功能受到損傷) I. Synthetic capacities(評估合成功能) II. Excretory functions(評估分泌功能) III. Metabolic functions(評估代謝功能)----------------------------------以上為大綱 以下進行詳細介紹--------------------------------- ,§ 肝臟中的酵素-AST/ALT/ALP/GGT(可評估肝細胞本身受到哪些損傷) I. Aspartate aminotransferase (AST; GOT) II. Alanine aminotransferase (ALT; GPT) III. Alkaline phosphatase (ALP) IV. Gemma-glutamyl transferase (GGT) V. 臨床診斷流程1. AST/ALT 常作為反映肝細胞損傷的指標。2. AST、ALT、GGT 上升背後所反應的分子機制。3. 這幾個 parameter 診斷的流程圖!§ 肝的代謝物-Bilirubin(可同時看肝細胞本身及哪些功能受到損傷) I. Bilirubin 的結構 II. Bilirubin 的代謝
  2. 2. 此二節之前內科就上過了。 III. Bilirubin 的測量1. 四種 bilirubin 的不同。2. 什麼是 direct bilirubin?記得它是 non-specific,會包含到各種不同型式的 bilirubin。 IV. Jaundice 黃疸 a. Hyperbilirubinemia 的成因 b. Bilirubin in urine(平常僅微量) c. Urinary urobilinogen(平常就有)這三種有什麼不一樣?個人覺得快速看過即可,重要的成因其實之前都學過了。§ 肝臟製造的蛋白質-ALB/凝血因子/其他蛋白質(可評估肝臟哪些功能受到損傷) I. Albumin (ALB) II. 凝血因子 III. 其他蛋白質除了老師快速帶過的「其他蛋白質」,其餘就是內科上過的 Child’s classification。特別注意alpha-fetoprotein,它對於診斷 cancer 很重要。§ Notices in interpreting liver function tests本小節主要是在講單一 parameter 不足以用來判斷肝病種類。各種肝病種類常表現的臨床症狀,被列在下一小節「一些肝病的指標」。§ 一些肝病變的指標複習用!如果有考 case report 的話,本小節重要!§ 急性肝炎的示意圖(參考用)§ 慢性肝病的示意圖(參考用)§ 案例分析大家來實際想想看囉。雖然個人覺得第一次看這些 case 還滿難的。SummaryTO 審稿:希望這一頁就算沒填滿也要留白,讓下一頁完整,不然我怕格式會跑掉>< THX~TO 預勘:審稿已經把這頁 ctrl+enter 分頁了,請不要調回來。另外,如果要補充文字的話,請注意圖上有許多畫線,請把他調回原來的位置,謝謝。重點都標示在上面了,這裡不多贅述。另外感謝製作幫審稿打好大綱。清楚有條理、精緻可讀,這是敝人這學期審到最讚的共筆了。
  3. 3. § 肝臟病理的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞本身受到哪些損傷) (劃線者為老師會深入介紹的項目) I. Hepatocellular injury(肝受傷釋放物質) a. AST/ALT II. Obstruction of biliary tree(膽道阻塞釋放物質) a. Bilirubin b. ALP/GGT III. Inflammation(發炎物質) a. Viral b. autoimmune serology IV. Malignancy(上一堂課提過的 tumor marker) a. AFP b. CEA§ 肝臟功能的 Biochemistry assessment(主要看肝細胞哪些功能受到損傷) (劃線者為老師會深入介紹的項目) I. Synthetic capacities(評估合成功能) a. Albumin b. retinal binding protein c. pre-albumin d. prothrombin time II. Excretory functions(評估分泌功能) a. Bilirubin b. Indocyanine green (ICG) 1. 其實很重要,但老師沒有講,希望大家自己回去看課本。補充於下: 2. 肝臟循環機能診斷用藥-靛氰綠滯留測試(ICG 測試),是一種肝功能檢查 方法,主要是測試肝臟解毒和代謝功能。這種色素主要是由肝臟處理代謝, 在打入身體前及 15 分鐘後,分別抽血採樣,檢驗血液中此種色素的殘餘量, 正常值通常在 10%以下。 III. Metabolic functions(評估代謝功能) a. Ammonia b. serum protein electrophoresis c. CYP450 d. Drugs 和 Endogenous substance(例如 Estrogen)也是由肝負責代謝,但一 般並不會拿來評估肝功能。----------------------------------以上為大綱 以下進行詳細介紹--------------------------------- ,
  4. 4. § 肝臟中的酵素-AST/ALT/ALP/GGT(可評估肝細胞本身受到哪些損傷) Bile Sinusoid canaliculi I. Aspartate aminotransferase (AST; GOT): a. 存在肝細胞的細胞質中,在 mitochondria 上也有分布。 b. 詳細資料請看下一項 ll. Alanine aminotransferase。 II. Alanine aminotransferase (ALT; GPT): a. 和 AST 類似,存在肝細胞的細胞質中。 b. AST/ALT 常作為反映肝細胞損傷的指標: 1. 肝臟相當巨大,只要有少部分的細胞損傷,就會造成大量 AST/ALT 自細胞 質中釋出使血液中 AST/ALT 值升高,是一個相當敏感的指標。 2. 上升的 AST/ALT 值可高到正常值上限(ULN; Upper limit of normal)的 20 倍。 3. 無法由此得知造成肝細胞受損的病因(可能是藥物、病毒、自體免疫…等), 仍需做進一步的檢測。 4. 心肌細胞、骨骼肌細胞中也含有 AST,因此如果病人發生 AMI 或被人打一 頓,也是有可能偵測到 AST 升高,所以相對而言 ALT 是一個較具特異性的 指標。
  5. 5. c. AST/ALT 的比例可以用來判斷所生的病(古早的工具,但仍可參考): 1. 在正常情況之下,AST 稍大於 ALT。 2. AST>ALT:可能是 Alcoholic liver disease、Cirrhosis、Chronic active hepatitis 或 HCC。 3. AST>>ALT:可能要懷疑是否為 AMI 或被人揍了一頓。 4. AST<ALT:Acute hepatitis;如果是小孩則可能是 Reye’s syndrome。(由 於服用抗生素或是感染 Hepatitis B Virus 所造成的 syndrome。)d. AST/ALT 上升的幅度也可以作為診斷的工具:(畫線的看過)
  6. 6. 1. 老師僅特別提到比 ULN 大十倍(甚至上百倍)以上時 可能是 Acute hepatitis , 或 liver necrosis。 2. 如果沒有比 ULN 大十倍以上,就要考慮更多種情況,以實際臨床狀況判斷 病情。III. Alkaline phosphatase (ALP): a. 存在 bile canaliculi 側的細胞膜上。 b. 在 cholestasis(膽汁淤積;可能由 biliary tree 阻塞、膽結石、腫瘤、藥物等 因素引起)和 space occupying lesion(可能是腫瘤或其他物質 infiltration) 發生時: 1. 壓力增加,刺激肝臟細胞製造 ALP。 2. ALP 上升的幅度可以到 ULN 的十倍。 c. liver、bone、placenta、intestine 都會分泌 ALP: 1. 孕婦(placenta)和小孩子(bone 正在成長,可以高到三倍;若要偵測小 孩子的肝病,會用下面介紹的 GGT 取代)ALP 比較高是正常現象。 2. 成年人如果罹患 Paget’s disease 這種和 bone 有關的疾病,ALP 也會上升。 此外,有些 tumor 一樣會分泌 ALP。 d. ALP 上升的幅度可以作為診斷的工具:(畫線的看過)
  7. 7. IV. Gemma-glutamyl transferase (GGT) a. 主要在 bile canaliculi 側的細胞膜上,在 microsome 上也有分布。 b. 在 cholestasis 時會刺激肝臟細胞製造 GGT。 c. 對 hepatobiliary disease 敏感,但並不 specific, 臨床經驗告訴我們,GGT 特 高的人,常常都有喝酒(雖然病人可能不承認,但一測就知道了)。此外,某 些藥物也會使 GGT 增加。 d. GGT 上升的幅度可以作為診斷的工具:(畫線的看過)V. 臨床診斷流程: a. 當懷疑一個患者有肝方面的疾病時,如何依檢驗數據做診斷:
  8. 8. 1. AST/ALT 上升幅度較高較可能是 hepatocellular disease 接著再看 albumin , 來做鑑別診斷,看是急性還是慢性肝炎。 2. ALP/GGT 上升幅度較高則較可能是 cholestatic disease,下一步一樣是看 albumin,然後用超音波等影像學檢查作鑑別診斷。b. 臨床上,當 ALP 過高時的診斷思路: 1. ALP 高→測 GGT,若 GGT 沒有高,可能是 bone disease。 2. 若 ALP 和 GGT 都高→去做 CT 或者超音波 看 bile duct 有沒有 dilation(膨 , 脹),以判別是膽道阻塞還是肝硬化。
  9. 9. § 肝的代謝物-Bilirubin(可同時看肝細胞本身及哪些功能受到損傷) I. Bilirubin 的結構如下圖: a. 肝臟的功能為將 unconjugated bilirubin 代謝成 conjugated bilirubin。 b. 兩者差別是在於 conjugated bilirubin 多了一至兩個 glucuronide 使水溶性上升 , 。 II. Bilirubin 的代謝: a. 老舊 RBC 在 spleen 中被破壞,釋出 heme(血基質),heme 被代謝成 unconjugated bilirubin,接著和 albumin 結合在血液中循環。 b. 經由肝細胞表面的 transporter protein 進入 hepatocyte。進入肝細胞後進行 conjugation,將 glucuronide 與 bilirubin 鍵結,形成 conjugated bilirubin。 c. 接 著肝 細胞把 conjugated bilirubin 經 由 secretory protein 分泌進 入 bile cananiculi,成為所謂的膽汁。
  10. 10. d. 當 conjugated bilirubin 隨膽汁進入小腸後,會被腸內菌代謝成 urobilinogen, 而一部分的 urobilinogen 會隨著 portal vein 最後進入 kidney 進而出現在尿中 , 。 e. 另外一些 urobilinogen 則回收到肝,這就是鼎鼎大名的肝腸循環 enterohepatic circulation。III. Bilirubin 的測量: a. Bilirubin 的分類: 1. Unconjugated bilirubin: i Trans-form:不溶於水,會在血中和 albumin 形成氫鍵/離子鍵的鍵結, 且半衰期變長。 ii Cis-form:水溶性比 Trans-form 高很多,可以分泌到尿液中。新生兒 體內產生大量 unconjugated bilirubin,而不成熟的肝臟無法快速代謝掉 unconjugated bilirubin 時,會造成黃疸以及 Kernicterus,治療方式是讓 新生兒照陽光,使 Trans-form 轉變為 Cis-form,即可直接由尿液中排除 bilirubin。 2. δ-bilirubin: i 和 albumin 形成共價鍵結。 ii 半衰期和 albumin 差不多,大約 20 天。 3. Conjugated bilirubin: i 水溶性,不會和 albumin 結合。 ii 半衰期約一天。
  11. 11. b. 抽血檢驗(補充,老師只提直接膽紅素): 1. 抽血檢驗膽紅素通常包含「總膽紅素」及「直接膽紅素」。 2. 一般來說,總膽紅素若超過 3mg/dl 以上,就可能出現黃疸現象。 3. 如果間接膽紅素升高,且比例佔了總膽紅素 70%以上,則表示黃疸可能是 溶血引起的 4. 反之,如果直接膽紅素佔了總膽紅素 30%以上,就可能是肝病或膽道阻塞。 i Direct bilirubin(直接膽紅素):About 70-80% of conjugated bilirubin and δ-bilirubin and small amount of unconjugated bilirubin are measured as direct bilirubin.(non-specific measurement) ii 有時直接膽紅素降不下來時,其實 conjugated bilirubin 已經排掉了,但 是 δ-bilirubin 還沒下降。 IV. Jaundice 黃疸: a. 簡言之,因 bilirubin 的沉積使身體組織呈現黃色。 b. 總膽紅素若超過 3mg/dl 以上,可能引起黃疸。 c. Hyperbilirubinemia 的成因包括(老師跳過): 1. Hepatocellular(ex.肝細胞損傷) 2. Obstructive(ex.膽管阻塞) 3. Metabolic (inherited)(ex.代謝酵素異常) 4. Hemolytic(ex.溶血) d. Bilirubin in urine(平常僅微量): 1. 亦即在尿中有 conjugated bilirubin(或者 gross 下看見 tea color urine)。 2. 通常代表血中的 bilirubin 太多了,>0.4 mg/dl。 e. Urinary urobilinogen(平常就有): 1. 若增加可能表示有溶血現象,臨床意義相對難解釋。 2. 若減少則可能是 cholestasis 或 biliary tree obstruction。§ 肝臟製造的蛋白質-ALB/凝血因子/其他蛋白質(可評估肝臟哪些功能受到損傷) I. Albumin (ALB): a. 出生之後僅在肝臟合成。 b. 半衰期很長,有 20 天。正因為如此,所以無法即時反應 肝臟是否處於無法生產 ALB 急性狀況。 c. 白蛋白降低的意義: 1. 產出不足:慢性肝病(因為半衰期長,無法反應急性 的肝病,但慢性肝病則因病程長而不受半衰期長的影 響)、營養不良。 2. 流失過多:與腎臟的疾病或者腸胃道的疾病有關。
  12. 12. II. 凝血因子: a. 肝臟會製造許多凝血因子(下途中圈起來的即為肝臟製造的凝血因子。除了 Tissue factor VIII 由 Endothelium 合成以外,其餘皆由 Liver 製造),故肝臟受 損會使凝血功能不良。 b. Prothrombin time (PT)測試凝血功能: 1. 一個測試由肝所製造 Vitamin K dependent clotting factors 活性的試驗 2. 基本上就是一個待測組和控制組凝血時間的比率: i 使用 International normalized ratio(INR) ii INR = [patient PT / Normal mean PT]ISI iii ISI=international sensitivity Index of thromboplastin(不同公司不同值) 3. 其中最重要的是 Factor VII,半生期只有四小時,可以用來測一些急性的肝 功能問題(肝衰竭、猛爆性肝炎 Fulminating hepatitis),和 ALB 正好相反。 c. 其實肝病患者不一定只有凝血機制有問題,可能抗凝血機制(Protein C、Protein S)也一起出狀況,因此身體各部位可能有的出血、有的產生卻血栓。III. 其他蛋白質(畫底線處為老師快速帶過的項目):
  13. 13. § Notices in interpreting liver function tests I. 因為肝功能很複雜,所以需要做很多種測試才能確定診斷(例如前面的診斷樹狀圖) II. Sensitivity and specificity:liver function tests 有其限制 a. 有 25% ~ 50%的肝硬化病人,AST 和 ALT 的量是正常的,因此就算 AST、ALT 正常,也可能已經有肝硬化。 b. 不正常的肝功能指標,可能是因為其他原因,例如被人揍了一頓會讓骨骼肌釋 放 AST;而懷孕的人 ALP 高,未必是肝出問題。 c. 有些急性病毒肝炎的病人,反而 AST、ALT 沒有高,而是 ALP 高,原因不明。 III. 因此,病人的病史詢問非常重要,而且要和臨床徵狀結合作綜合判斷。§ 一些肝病變的指標: I. 老師幾乎每一項都念過去,建議同學可以用此表作為前面介紹的各種指標的大複 習。 II. 老師特別提及的地方已用框框標出來。 III. 額外要注意的地方: a. 若情況大致符合 Acute hepatitis,但 PT 上升,要懷疑是猛爆性肝炎。 b. 若情況大致符合 Acute hepatitis,但 ALB 下降,可能是慢性肝炎的急性發作。 c. 若 Chronic hepatitis 發現 PT 上升,可能已經出現肝衰竭。 d. 若 Albumin/Gamma-Globulin ratio 大於一,則為 Chronic hepatitis。 e. Malignancy 除了 ALP 外,別忘記還有個這裡沒提到的 AFP 可以做為 tumor marker。
  14. 14. § 急性肝炎的示意圖(參考用):§ 慢性肝病的示意圖(參考用):
  15. 15. § 案例分析: I. Case 1: a. 22-year-old boy student b. Flu-like, loss of appetite, RUQ pain(右上腹疼痛)for 1 week c. Jaundice and tea color urine for 2 days d. Liver tender, palpable e. Stool: pale判讀:Bilirubin、AST、ALT 高,可能是急性 判讀:Bilirubin 變更高(恢復較慢),但 AST、肝炎。 ALT 已經降了,表示肝炎緩解。 II. Case 2: a. A 27 year-old woman b. Malaise, fever, loss of appetite, icterus frustrated for 2 months c. Marked jaundice, mild pale, hepatomegaly 2 finger width判讀:Bilirubin 高,Albumin 低;AST/ALT 高,且 AST 上升的幅度大於 ALT,為慢性肝炎的急性發作。(Icterus: Jaundice 的另一個名稱)
  16. 16. III. Case 3: a. A 60 year-old man b. Abdominal fullness and loss of appetite for 2 months c. An acute episode of hepatitis was noted 15 years ago, admitted for 1 month, abnormal liver function tests when discharge d. BP 144/90 mmHg e. PR 72 / min f. Pale g. Spider angiomata h. Hepatomegaly 4 finger width, tendered i. Splenomegaly 2 finger width a. Ascites(他就長這樣,沒有所謂的單數型 Ascitis。不過 Spanish 有這個字。) b. Pitting edema on low legs判讀:白蛋白明顯偏低;AST、ALT 偏高且 AST 上升的幅度較 ALT 大;脾臟的功能可能因為門脈壓太高,讓脾臟功能過高,血小板消耗過速,所以讓血小板變低;不過也還沒有到肝衰竭,因為 PT 還維持著。此例是典型的肝硬化。 IV. Case 4: a. A 50 year-old woman b. ATH(子宮切除) 2 months old with PRBC transfusion(輸血造成 C 肝) c. Nausea, loss of appetite for 1 week d. Jaundice, hepatomegaly 2 finger width --------------------------住院兩天後----------------------------- e. Admitted due to acute episode of hepatitis
  17. 17. f. Auditory hallucination g. Disorientation h. Flapping tremor i. Hepatomegaly (-)此例另外還感染 HBV,故此次發作不一定是 HCV 所造成,也可能是 B 肝復發。雖然和第一個 Case 一樣,起先 Bilirubin、AST、ALT 很高,過幾天後 AST、ALT 降低,Bilirubin 上升,可是 Case 4 的生命跡象差很多,尤其中樞神經開始出問題,代表進入肝衰竭,因為肝細胞都死光了,不再放出 AST、ALT 了。

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