Vacunación en la Mujer en Edad Fértil

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  • Infección genital por VPH Las verrugas genitales (condiloma acuminado) representan una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes en todo el mundo. 1 Las verrugas genitales suponen uno de los diagnósticos más comunes en las consultas de enfermedades venéreas. 2 La incidencia máxima afecta a hombres y mujeres de 18 a 28 años. 1 Las tasas más altas de infección genital por VPH se observan en mujeres menores de 25 años con vida sexual activa. 3 La infección genital por VPH ha crecido de manera constante en los países desarrollados desde la década de los 50. 1 Cerca del 1% de los adultos con vida sexual activa (de 15 a 49 años) padece o ha padecido verrugas genitales. 1-3 Bibliografía: 1. Maw RD, Reitano M, Roy M. An international survey of patients with genital warts: perceptions regarding treatment and impact on lifestyle. Int J STD & AIDS . 1998;9:571-8 2. Lacey CJN, Fairley I. Medical therapy of genital human papilloma virus-related disease. Int J STD & AIDS. 1995;6:399-407 3. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med . 1997;102:3-8
  • Mensajes clave: La prevalencia más elevada de HPV oncogénico se observa en mujeres jóvenes, poco después de su debut sexual Sin embargo, sabemos a partir de estudios epidemiológicos que el riesgo de infección/reinfección continúa durante toda la vida. Por consiguiente, al vacunar niñas a partir de los 11 años, es necesario darles la protección más prolongada posible La mayoría de los estudios han demostrado que la prevalencia HPV llega a su máximo tras el debut sexual y, en general, antes de los 25 años de edad. Sin embargo, aún si la incidencia disminuye claramente a partir de los 20-24 años de edad, queda un riesgo de infecciones incidentes con HPV oncogénico durante la vida sexualmente activa, estimado en entre 5 y 10%. Más importante aún es la observación de que las mujeres permanecen en riesgo durante toda la vida. Esto tiene una importante implicación: la vacunación antes del debut sexual debería inducir una protección duradera. Esto es crucial, dado que la infección HPV puede ocurrir en cualquier edad. La protección durante la adolescencia desplazará la carga de morbilidad a los grupos de más edad. Así, idealmente, una vacuna debería ofrecer protección durante toda la vida sexual de las mujeres, con o sin administración de refuerzo. Most studies have shown that HPV prevalence peaks after sexual debut y, on the whole, before the age of 25 (1) . However, even if the incidence rate clearly drops as from age 20-24, there remains a risk of incident infecciones con oncogenic HPV throughout sexually active life, estimated between 5 y 10% Variable Number o proporción of women Adjusted global prevalence of HPV 10.41% (95% CI 10.2–10.7) 2 Number of women worldwide harbouring HPV DNA 291 million 3 Number of women worldwide who will experience at least one HPV-16 o -18 infección during their lifetime 105 million 3
  • Key Point Although advances in cervical cancer screening and treatment have occurred, treatment for cervical cancer is associated with complications and 55% case fatality. Background Advances have recently been made in the treatment of locally advanced cervical cancer, including the use of chemotherapeutic agents and radiosensitizers. 1 However, despite these advances, there remains a 55% mortality-to-incidence ratio worldwide, with different survival rates between regions. 2 Treatments for cervical cancer are associated with several complications, including infertility. 3 In addition, updated regimens have not translated into improved survival; relative 5-year survival rates for females with cervical cancer (regardless of stage) have remained largely unchanged over the past 30 years. 4 References 1. National Cancer Institute. Report of the Gynecologic Cancers Progress Review Group. 2001. Available at: http://prg.nci.nih.gov/pdfprgreports/gynreport.pdf. Accessed May 30, 2005. 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin . 2005;55:74 – 108. 3. American Cancer Society. Detailed Guide: Cervical Cancer. Available at: http://documents.cancer.org/115.00/115.00.pdf. Accessed July 18, 2005. 4. National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results Cancer Statistics Review, 1975 – 2001. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2004.
  • Prevención secundaria La prueba ‘Frotis Pap’ constituye la base de los programas de valoración de cáncer cervical en todo el mundo. Durante un examen ginecológico se toma una muestra de células de la capa superior del cérvix, la cual se distribuye sobre un portaobjetos de vidrio, se fija, y se transporta al laboratorio, donde se procesa y tiñe para que los patólogos capacitados del laboratorio puedan examinar microscópicamente las células capturadas. Las células que están transformándose en células cancerosas muestran características nucleares anormales. Está técnica la desarrolló el Dr. Papanicolaou en los años 50s, de ahí su nombre. Utilizar esta prueba en los programas de valoración es caro y requiere tiempo. La prueba en sí, las repetidas visitas para comentar los resultados, y la posible necesidad de un seguimiento colposcópico más detallado en caso de resultados anormales en la prueba, causan alteración psicológica en la mujer en cuestión, y por supuesto, una carga para el sistema médico que les da servicio. Referirse a la pregunta 4 en la sección ‘Preguntas sobre la enfermedad’ de las Preguntas Formuladas Frecuentemente’.
  • Key Point Infection with HPV will typically clear, but some infections with high-risk HPV types may ultimately lead to cervical cancer via a number of intermediate steps.   Background Following initial HPV infection, the course of progression to cervical cancer depends on the type of HPV. Low-risk HPV types (such as HPV 6 or 11) have a negligible risk of progressing, but may persist. 1 High-risk types (such as types HPV 16 and 18) are often associated with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 or higher lesions. The strong association of HPV 16 with CIN 2 or greater suggests that lesions caused by this infection evolve to CIN 2 without a prolonged period as CIN 1. 1 Some CIN 3 cases may arise from oncogenic HPV infections without antecedent CIN 1. 2 Incident HPV infection is the new detection of HPV infection in women who were previously HPV-negative. Although common in sexually active persons, more than 90% of infections are spontaneously cleared by the immune system within approximately 1 year without treatment. 3 Persistent HPV infection is the detection of the same HPV type in follow-up visits 6 – 12 months apart in women who were naive for that particular HPV type at baseline. 3 Approximately 60% of CIN 1 lesions (or low-grade dysplasia), the most common clinical manifestation of cervical HPV infections, regress without treatment, and about 10% can progress to CIN 2 and CIN 3. 3,4 CIN 2 (moderate-grade dysplasia) also can regress; however women with CIN 2 are still at risk for developing invasive cervical cancer. In a meta-analysis of studies on the natural history of CIN, it was estimated that 22% of CIN 2 lesions that were not treated will progress. 3,4, * CIN 3 lesions (high-grade precancerous lesions and carcinoma in situ) are more likely to progress to cancer, with regression being less common. 3    In general, CIN occurs at least a decade earlier than invasive cancer, supporting a concept of the temporal evolution of cervical cancer. 4 Based on a Markov model that approximated age-specific incidence of cervical cancer and HPV infection – associated events, the peak prevalence of low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) is at 28 years of age, at 42 years of age for high-grade intraepithelial lesions (HSIL), and at 48 years of age for cervical cancer. 5   *Some studies have shown that CIN 2 may represent a heterogeneous group, including both lesions that regress and those that progress. This may be due to a misclassification of CIN 1 as CIN 2. 3 References 1. Pinto AP, Crum CP. Natural history of cervical neoplasia: Defining progression and its consequence. Clin Obstet Gynecol . 2000;43:352 – 362. 2. Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus: epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med . 2003;127:930 –934. 3. Pagliusi SR, Aguado MT. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine . 2004;23:569 – 578. 4. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. Int J Gynecol Pathol . 1993;12:186 – 192. 5. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol . 2000;151:1158 – 1171.
  • Vacunación en la Mujer en Edad Fértil

    1. 1. Vacunas en la Mujer en Edad Fértil Coordinadora: Dra. Susana Devoto – Infectóloga Pediatra – DINAMI-MSAL Colaboradores: Dr. Alejandro Cané – Infectólogo Pediatra – Hospital Austral Dra. Hebe Vázquez – Infectóloga - Coordinadora del Grupo de Trabajo de Infecciones de Transmisión Sexual FIDEC - FUNCEI 
    2. 2.  Enfermedades padecidas previamente ◦ Rubéola ◦ Sarampión ◦ Varicela ◦ Hepatitis B  Determinaciones serológicas  Última aplicación de vacuna antitetánica o dT
    3. 3. Serologías:  Sarampión  Rubéola  Varicela (si la mujer no está segura de haber padecido la enfermedad)  Hepatitis B
    4. 4. ◦ Triple o doble viral a la mujer con serología negativa para sarampión y rubéola. ◦ Varicela a la mujer que no padeció la enfermedad y tiene serología negativa. ◦ Hepatitis B a la mujer con serología negativa. ◦ HPV
    5. 5.  Rubeola  Varicela  HBsAg Las mujeres susceptibles deben ser vacunadas inmediatamente después del parto Si la madre tiene HBsAg positivo el RN debe recibir gamaglobulina específica y comenzar el esquema de vacunación para hepatitis B dentro de las 12 hs de vida
    6. 6. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles
    7. 7.  La vacunación significa la protección de la madre y del niño  La mayoría de las vacunas utilizadas en la actualidad (exceptuando las vacunas a virus atenuados, debido al riesgo teórico de transmisión del virus vacunal al feto) no tienen efectos perjudiciales reconocidos para el feto  No hay documentación de efectos indeseables sobre el feto al utilizar vacunas elaboradas con virus inactivados, vacunas antibacterianas o toxoides
    8. 8. Vacuna Preconcepcional Embarazo Puerperio Contra la hepatitis A Con riesgo de enfermedad Con riesgo de enfermedad Con riesgo de enfermedad Contra la hepatitis B Sí Sí Sí Antigripal Sí, si hay factores de riesgo Sí Sí Triple o doble viral Sí No Sí Antimeningocócica conjugada cuadrivalente Si hay riesgo Si hay riesgo Si hay riesgo Antineumocócica polisacárida Si hay indicación Si hay indicación Si hay indicación Doble bacteriana Si pasaron 10 años de la última dosis o tiene esquema incompleto Si pasaron 10 años desde la última dosis o tiene esquema incompleto y ya hubiera recibido dTpa anteriormente Si pasaron 10 años desde la última dosis o tiene esquema incompleto y ya hubiera recibido dTpa anteriormente dTpa Si no se vacunó anteriormente con esta vacuna Si no se vacunó anteriormente con esta vacuna, después de la semana 20ª Si no se vacunó durante el embarazo con esta vacuna Varicela Sí, si serología negativa No No
    9. 9. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles
    10. 10. Laboratorio Nacional de Referencia Pertussis --‐Argentina Fichas notificadas SIVILA para estudiar Coqueluche Se ha observado una reducción del 57% de fallecimientos de menores de un año entre 2011 y 2012
    11. 11. Difteria-Tétanos-Pertussis acelular (dTpa) Las mujeres embarazadas que no hayan recibido anteriormente vacuna contra B. pertussis deberán ser vacunadas con una dosis de dTpa a partir de la semana 20ª. En caso de perderse esta oportunidad, la mujer deberá recibir la vacuna inmediatamente luego del nacimiento, aunque la efectividad de esta estrategia es menor. Recomendaciones Nacionales de Vacunación – Argentina 2012 - ProNaCEI Guidelines for Vaccinating Pregnant Women Abstracted from recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) April 2013
    12. 12.  Vacuna contra la rabia  Vacuna contra la fiebre amarilla ◦ debe administrarse solo si es estrictamente inevitable el viaje a un área con alto riesgo de exposición, ante un brote
    13. 13.  Varicela  Triple Viral  BCG  HPV  Fiebre tifoidea  Vacuna contra el ántrax  Vacuna contra la encefalitis japonesa
    14. 14. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles
    15. 15.  Es la Infección Viral de Transmisión Sexual (ITS) más frecuente en el mundo.  Se adquiere por contacto sexual en la mayoría de los casos.  Al menos la mitad de las mujeres y hombres sexualmente activos contraerán la infección genital por los VPH en algún momento de sus vidas(OMS)  Prevalencia global del VPH en Latinoamérica y el Caribe : ◦ Mujeres:  15 a 24 años: 20% a 30%  Decrece con la edad hasta los 50 años  50 años aumenta :20% ◦ Hombres:  la tasa de infección puede llegar hasta el 70% (Brasil) y se mantiene constante con la edad.
    16. 16. de Sanjose S et al. The Lancet Infectious Disease, 2007,7(7):453-459
    17. 17. Tipo de VPH Riesgo de cáncer 6, 11, 40, 42 ,44 • Bajo o despreciable 26, 53, 66 • Intermedio 16, 18, 31, 45, 33, 52, 58 • Alto Riesgo
    18. 18.  El VPH causa el 100% de los CCU.  El cáncer de cuello de útero es el 2°cáncer más frecuente en la mujer.  Ocurren 529,409 casos nuevos y 274,883 muertes en el mundo; el 86% en países en vías de desarrollo.  La frecuencia es mayor en mujeres > de 40 años.  La mayoría de los casos son carcinomas de células escamosas y con menos frecuencia adenocarcinomas.  El 70% de los CCU son por VPH 16 y 18
    19. 19. Adaptado de: M. Schiffman, S. K. Kjaer. J Natl Cancer Inst Monogr 14 (2003) 14-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 Vacunación masiva universal de niñas Riesgo de infección por cepas oncogénicas PrevalenciadeVPH oncogénico(%) 0 5 10 15 20 25 30 Edad (años) NHANES, 2003-2004 (N=1.921) Riesgo de contraer infección por tipos oncogénicos de VPH en mujeres
    20. 20.  Cada año se diagnostican 4000 casos nuevos y mueren 1800 mujeres por causa de la enfermedad.  En 2008: ◦ Tasa de incidencia : 17, 5 por 100.000 mujeres. ◦ Tasa de mortalidad : 7,4 muertes por 100.000 mujeres.  La carga de enfermedad en Argentina no es homogénea, varía según el área.
    21. 21. Tratamiento ◦ 55% de Casos Fatales en el Mundo.1 ◦ Cáncer Cervical Avanzado : Complicaciones (ej: infertilidad) . Poca repercusión en sobrevida2 Costos $20,518 Estadío I (Enf. Localizada) $31,477 Estadío II–III (Enf. Regional ) $46,839 Estadío IV (Enf. Avanzada) Programas de Screening : Insuficientes 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108 2. National Cancer Institute. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2004.
    22. 22. La Mejor Estrategia de Prevención del CCU La profilaxis primaria combinada con la secundaria, reducirá de forma significativa la incidencia del CCU Detección por Papanicolau + Colposcopía + Vacunación
    23. 23. Recomendaciones de la OMS para la Vacuna de VPH y la prevención del CCU • La prevención del cáncer de cérvix y otras enfermedades relacionadas, es una prioridad de salud pública • Incluir la vacunación como estrategia en los programas de lucha contra el cáncer • Factibilidad y sustentabilidad • Intervención costo/efectiva • Participación de UNICEF y GAVI OMS. Weekly epi report N15 Abril, 2009
    24. 24. Célula eucariotaCélula eucariota L1 genL1 gen deldel HPVHPV DNADNA L1 gen insertoL1 gen inserto dentro deldentro del plásmidoplásmido mRNAmRNA TranscripciónTranscripción TranslaciónTranslación Cápside viralCápside viral vacía (VLP)vacía (VLP) DesarrollaDesarrolla respuestarespuesta inmune eninmune en el huéspedel huésped HPVHPV DentroDentro de HPVde HPV Koutsky L.Koutsky L. http://www.womeningovernent.org/home/koutskyhttp://www.womeningovernent.org/home/koutsky Proteinas deProteinas de capsidecapside
    25. 25. ~~1 Año1 Año 2–52–5 AñosAños 4–54–5 AñosAños Cáncer Invasivo Infección Persistente InfecciónInfección TransitoriaTransitoria Displasia Bajo Grado CIN 1 >2 Años>2 Años 9–159–15 AñosAños InfecciónInfección HPVHPV Displasia Alto Grado CIN 2/3 Adaptado de Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.
    26. 26.  Estudio PATRICIA. Cohorte de Eficacia N 17106 Mujeres de 15 a 25 años. Endpoint Eficacia de la vacuna % 96,1% CI CIN2+ HPV-16/18 98.1 88,4 –100 Paavonen J et al, 25th International Papillomavirus Conference (Resumen O-29,06), 2009 Seguimiento a 35 meses
    27. 27.  Programa relanzado en Junio 2008 con el objetivo de: ◦ Disminuir la incidencia y mortalidad ◦ Mejorar las coberturas y la calidad del PAP ◦ Adecuado seguimiento y tratamiento de las lesiones http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino
    28. 28. ABORDAJE INTEGRALABORDAJE INTEGRAL INICIO 3 DE OCTUBRE 2011 RESOLUCIÓN MINISTERIAL 563/11 RESOLUCIÓN MINISTERIAL 563/11
    29. 29. 1. EVENTO COINCIDENTE: definitivamente no relacionado a la vacuna (enfermedad producida por otra etiología) 2. EVENTO RELACIONADO A LA VACUNA a) Evento relacionado con el proceso de manejo del producto (error programático) b) Evento relacionado a componentes del producto (leve/severo) 3. EVENTO NO CONCLUYENTE: La evidencia disponible no permite determinar la etiología. CLASIFICACIÓN DE ESAVI VACUNA CONTRA VPH (N=90)
    30. 30.  Mantener la accesibilidad al Sistema de Salud  Rediseñar estrategias con el PAP. Test de ADN + citología  Vacunar al 95% de la población objetivo  Lograr protección duradera con las vacunas  Nuevas Vacunas  Concientizar a la población y al Personal de la Salud en la prevención del CCU
    31. 31. Vacuna Cuadrivalente Vacuna Bivalente Genotipos 6-11-16-18 16-18 VLPs manufactura Saccaromyces cerevisiae (derivado de hongo) Insecto, vector Baculovirus Adyuvantes Aluminio 225 µgr AS04 (sal de aluminio - A lipido ) Protección Profiláctica VIN/VAIN/CIN/ Cervical-vulvar- vaginal – Verrugas genitales ANanal CIN 1, CIN 2/ HPV 16/ 18 Infección persistente Eficacia en población naive 98,2 % contra CIN 2 100% CIN3 100% VAIN/ VIN 2/3 – 93% AIN 3 99% verrugas genitales HPV 6,11,16,18 98,1% CIN2 100% CIN3 100% VAIN/ VIN 2/3 Niveles de Anticuerpos neutralizantes Hasta los 10 años Altos y sostenidos hasta los 10 años
    32. 32. Vacunas Cuadrivalente Vacuna Bivalente Dosis 0 – 2 – 6 meses IM 0 – 1 – 6 meses IM Recommendación Mujeres: 9 a 26 años / 45 años Varones: 9 a 26 años Mujeres: 9 a 45 años Contraindicaciones Embarazo- hipersensibilidad a los componentes de la vacuna Embarazo- hipersensibilidad a los componentes de la vacuna Seguridad No efectos adversos severos La mayoría sitio de inyección No efectos adversos severos La mayoría sitio de inyección

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