Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

Nhóm kháng sinh carbapenem

More Related Content

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Nhóm kháng sinh carbapenem

  1. 1. NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM TS.DS. Võ Th Hàị Đ n v Thông tin thu c & D c lâm sàngơ ị ố ượ Khoa D c – BV Tr ng ĐH Y D c Huượ ườ ượ ế Huế, ngày 13 tháng 01 năm 2017
  2. 2. Nhóm carbapenem (CP) g m nh ngồ ữ thu c gì ?ố • G m các KSồ β- lactam có vòng β- lactam nh ng khác v iư ớ penicillin 2 đi m:ở ể C v trí 1 thay S và cóở ị n i đôiố C2ở và C3. 2 C u hình transấ  không phân h yủ b i h u h t cácở ầ ế β-lactamase
  3. 3. Có nh ng CP nào ?ữ Ho t ch tạ ấ Bi t d c g cệ ượ ố Phê duy tệ Bi t d c có t i BV 2017ệ ượ ạ Imipenem/ Cilastatin (IMI) PRIMAXIN 0,5g 1987 phê duy tệ t i Mạ ỹ TIENAM 0,5g, LASTINEM 0,5g Meropenem (MERO) MERREM 0,5 hay 1g 1996 phê duy t t i Mệ ạ ỹ MEIUNEM 0,5g, MERUGOLD 1g Ertapenem (ERTE) INVANZ 1g 2001 phê duy t t i Mệ ạ ỹ - Doripenem (DORI) DORIBAX 0,5g 2007 phê duy t t i Mệ ạ ỹ - Tebipenem (TEBI) Th nghi mử ệ LS pha II (t iạ Nh t)ậ - Panipenem (PANI) Phê duy t t iệ ạ Nh t, Trungậ Qu c và Hànố Qu cố -
  4. 4. C ch tác d ngơ ế ụC ch tác d ngơ ế ụ • G n và làm b t ho tắ ấ ạ PBP (penicillin-binding protein) làm c ch t ng h p thành t bào vi khu nứ ế ổ ợ ế ẩ  t/d di tệ khu nẩ • M i CP cóỗ ái l c đ c hi uự ặ ệ v i các d i nhóm PBPớ ướ khác nhau (PBP1a, PBP1b, PBP2, PBP3, PBP4…)  hi u l c kháng khu n c a m i CP khác nhau và khácệ ự ẩ ủ ỗ v iớ β -lactam khác • CP không b phân h y b i h u nh t t cị ủ ở ầ ư ấ ả β -lactamase (bao g m AmpC β-lactamase và ESBL)ồ  VK G (-) kháng v i các beta-lactam khác (vd: Cephalosporinớ III) v n nh y c m v i CPẫ ạ ả ớ KS di t khu n, ph r ng nh t trong các beta-lactam: c VK G(+) và G (-), cệ ẩ ổ ộ ấ ả ả a khí và k khíư ỵ
  5. 5. Ph kháng khu n: Gr(+) a khíổ ẩ ư VK Carbapenem Staphylococus aureus - c lo i sx penicillinaseả ạ - Nh y c m methicillinạ ả S. epidemidis - Nh y c m methicillinạ ả Streptococcus X Bacillus spp. X Listeria X …. Không tr đ c T c u kháng methicillinị ượ ụ ầ
  6. 6. Ph kháng khu n: Gr(-) a khíổ ẩ ư Carbapenem Acinetobacter sp. X (tr Ertapenem)ừ Enterobacter sp. X Citrobacter sp. X E. coli X H. influenzae (c ch ng sx beta-lactamase)ả ủ X Klebsiella sp. X Neisseria X Proteus sp. X Pseudomonas spp. X (tr Ertapenem)ừ Providencia spp. X Salmonella X Moraxella catarrhalis X Morganella morganii X ….
  7. 7. Ph kháng khu n: k khíổ ẩ ỵ VK Carbapenem Bacteroides fragilis X Clostridium (tr C. difficileừ ) X Eubacterium X Fusobacterium X Peptostreptococcus X Prevotella X Peptostreptococcus X Porphyromonas asaccharolytica X Lactobacillus X …
  8. 8. D c l c h cượ ự ọ Hi u qu vi sinh và lâm sàng ph thu c:ệ ả ụ ộ •%T>MIC: 20%  ki m khu n, 40%ề ẩ  di t khu n (≥ 50% v i peni, ≥ 70%ệ ẩ ớ v i cepha)ớ •Tác d ng h u kháng sinhụ ậ (post-antibiotic effect: PAE) v i G(+), và (-)ớ (khác v i beta-lactam)ớ VK N ng đồ ộ PAE E. coli P. aerugonisa 4xMIC imipenem 2h 4h E. coli P. aerugonisa Meropenem 4h 5h S. aureus 2h v i 10xMIC ertapenemớ 2h v i 10xMIC imipenemớ 1,5h 1,3h KS ph thu c th i gian:ụ ộ ờ kho ng cách gi a các l n dùng ng n hay tiêm truy nả ữ ầ ắ ề liên t c s t t h nụ ẽ ố ơ dùng li u cao v i kho ng cách gi a các l n xa nhauề ớ ả ữ ầ
  9. 9. D c đ ng h cượ ộ ọD c đ ng h cượ ộ ọ Thông số IMI MERO ERTA t1/2 (h) 1 1 4 Vd (L/kg) 0,31 0,35 8,2 (1.5) Th m d ch não t yấ ị ủ Không viêm: 10% Viêm: 15% Không viêm: 10% Viêm: 40% 5% Th m d ch vào m tấ ị ậ M t: 1%ậ Không t c: 75%ắ T c: 40%ắ % g n proteinắ 20 2 92-95 Chuy n hóaể DHP-1/th nậ  ph i h pố ợ v i cilastatinớ Không b nh h ng b i DHP-1ị ả ưở ở Đi u ch nh li u khi suy ganề ỉ ề Không c nầ % bài xu t d i d ng khôngấ ướ ạ đ i qua th nổ ậ 60-70 70 44 Đi u ch nh li u khi suyề ỉ ề th nậ (ClCr (ml/phút) Có <70 Có <50 Có <30
  10. 10. C ch đ khángơ ế ềC ch đ khángơ ế ề Đ kháng t nhiênề ự •Enterococcus faecium: ái l c y u v i PBP5ự ế ớ •MRSA (methicillin-resistant S. aureus): ái l cự y u v i PBP2aế ớ Đ kháng t môi tr ngề ừ ườ •P. aeruginosa: m t ho t tính c a porin (vd:ấ ạ ủ OprD) + tăng efflux (đ i v i MERO, DORI).ố ớ •VK G(-): s n xu t carbapenemase (3 nhóm A,ả ấ B, D) •Carbapenemase: phân h y t t c penicilin,ủ ấ ả cephalosporin, carbapenem và aztreonam.
  11. 11. T l đ khángỉ ệ ềT l đ khángỉ ệ ề • Enterobacteria sinh carbapenemase (CRE): 0-1% • P. aeruginosa: kháng IMI (25%), kháng MERO (18%), piperaciline-tazobactam (15%), ceftazidime (19%) • A. baumannii: kháng IMI (40%), kháng MERO (35%), piperaciline-tazobactam (57%), ceftazidime (63%)
  12. 12. Ch đ nhỉ ịCh đ nhỉ ị Thông số IMI/CIS MERO ERTA DORI Ph tácổ d ngụ C u khu n G(+)ầ ẩ > MERO Tr c khu n G(-)ự ẩ > IMI Kém trên P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterococcus nh yạ vancomycin (VSE) T ng tươ ự MERO Ch đ nhỉ ị b ngỔ ụ Hô h p d iấ ướ (m c ph i t i BV)ắ ả ạ Ph khoaụ Máu Ni u kbc & bcệ Da và mô m mề N i tâm m cộ ạ b ngỔ ụ Hô h p d iấ ướ (m c ph i t i BV)ắ ả ạ Ph khoaụ Máu Ni uệ Da và mô m mề N i tâm m cộ ạ Viêm màng não b ng bcỔ ụ VP m c ph i c ngắ ả ộ đ ngồ Ph khoaụ Máu Ni u bcệ Da và mô m m bcề - b ng bcỔ ụ VP m cắ ph i t iả ạ BV Ni u bcệ Dùng khi NK v a – n ng và không đáp ng v i các KS khácừ ặ ứ ớ
  13. 13. Viêm màng não c pấ Đ iố t ngượ Tác nhân Fist-line IV Second-line IV Đ ng u ng thayườ ố thế Ng iườ bình th ngườ (kinh nghi m)ệ N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae (Ceftriaxone ho cặ ceftazidim) ± vancomycin Meropenem ho cặ Cefotaxim ho cặ Ceftizoxime Chloramphenicol NK hệ TKTW (đ c hi u)ặ ệ S. aureus S. epidemidis MSSA/MSSE: meropenem ho cặ ceftizoxime MRSA/MRSE: linezolid Cefepim ho cặ cefotaxim Vancomycin Linezolid Minocyclin ho cặ linezolid G(-) đa kháng P. aeruginosa Meropenem ± colistin Meropenem ± aminosid MSSA: S. areus nhạy với methicillin MSSE: S. epidermidis nhạy với methicillin MRSA: S. areus kháng với methicillin MRSE: S. epidermidis kháng với methicillin
  14. 14. NK huy t do NK ti t ni uế ế ệ Đ iố t ngượ Tác nhân Fist-line IV Second-line IV Đ ng u ngườ ố thay thế Kinh nghiệ m P. aeruginosa Enterobacter Klebsiella Serratia Meropenem ho cặ ciprofloxacin ho cặ levofloxacin ho cặ cefepim Doripenem ho cặ piperacillin ho cặ aztreonam ho cặ amikacin ho cặ ciprofloxacin Levofloxacin ho cặ Ciprofloxacin Đ cặ hi uệ Tr c khu n G(-) đaự ẩ kháng meropenem ho cặ ceftolozan/ tazobactam Colistin Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE) Ceftoazidim/ avibactam ho cặ tigecyclin Colistin
  15. 15. Li u l ng – Cách dùngề ượLi u l ng – Cách dùngề ượ Thông số IMI MERO ERTA DORI Li u th ngề ườ dùng/24h 2-3 g 3 1 1,5 S l n/ngàyố ầ 3-4 3-4 1 3-4 Đ ng dùngườ (phút) TTM (20-60) - TTM (15-30) - bolus IV (3-5) - TTM (30) - TB (2-4) TTM (60) Dung môi t ng h pươ ợ NaCl 0,9% D5%, 10% NaCl 0,9% G5%,10% NCPT, NaCl 0,9% Không dùng Dextrose V dung môi (ml) 100 50-200 10 (bolus IV) 50 TB: 3,2 ml lidocain 1% hay 2% Dung dịch: không màu hoặc vàng nhạt là bình thường
  16. 16. Y u t cân nh c khi đi u ch nh li uế ố ắ ề ỉ ề Imi/Cilas Mero Erta M c đ n ng c aứ ộ ặ ủ NK + + + Tu i (NL, TE)ổ + + + Cân n ngặ NL: >70kg TE: >40kg - - ClCr (ml/phút) < 70 <50 <30 Yếu tố cân nhắc khi điều chỉnh liều
  17. 17. Đ i t ng đ c bi tố ượ ặ ệĐ i t ng đ c bi tố ượ ặ ệ Thông số IMI MERO ERTA DORI Nguy c đ khángơ ề Cao (P. aeruginosa, tăng m cắ MRSA) Th pấ Th pấ Th pấ D ng chéo v iị ứ ớ nhóm penicillin/beta- lactam Th p (1%)ấ  dùng CP an toàn cho BN có ti n s d ngề ử ị ứ penicillin Nguy c d ngơ ị ứ Th pấ Ph n có thaiụ ữ C B B Ph n cho con búụ ữ Qua s a. D ng cho con bú.ữ ừ
  18. 18. Tác d ng có h i c a thu cụ ạ ủ ốTác d ng có h i c a thu cụ ạ ủ ố Thông số IMI MERO ERTA Nh , t h tẹ ự ế Viêm t i ch , tiêu ch y, rash, nôn, bu n nôn, đau b ng, táo bón,ạ ổ ả ồ ụ pruritis, đau đ u. D ng đi u tr 1-2%ầ ừ ề ị Viêm đ iạ tràng có màng giả Th n tr ng kê BN b viêm đ i tràngậ ọ ở ị ạ N u bế ị tiêu ch yả c n nghi ng BN b Viêm đ i tràng có màng giầ ờ ị ạ ả do KS (C. difficile) Co gi tậ Nguy c cao b co gi t (2%)ơ ị ậ YTNC: ch c năng th n, b nhứ ậ ệ TKTW tr c đó, NK, đ t qu ,ướ ộ ỵ ti n s co gi t, li u caoề ử ậ ề (1g/6h) Hi mế Th p (0,2%)ấ X lý: Đi u tr b ng thu c, gi m li u ho c ng ng thu cử ề ị ằ ố ả ề ặ ừ ố Xét nghi mệ tăng thoáng qua men gan: ALAT, ASAT, phosphatase ki m,ề lactase dehydrogenase Tăng ure, creatinin huy t thanh (<1%)ế Tăng ti u c u, tăng BC a oesin (<2%)ể ầ ư Gi m b ch c uả ạ ầ trung tính
  19. 19. T ng tác thu cươ ố Thu cố H u quậ ả X lýử Probenecid Tăng n ng đ CPồ ộ Ganciclovir Tăng nguy c co gi tơ ậ Không dùng cùng Valproic Gi m n ng đ c aả ồ ộ ủ valproic  tăng nguy cơ gây co gi tậ - Không nên ph i h p (dùng KSố ợ khác) -Tăng li u valproicề -B sung thu c ch ng coổ ố ố gi t/đ ng kinhậ ộ Cyclosporin Tăng n ng đ cyclosporinồ ộ Ertapenem: in vitro không bị chuyển hóa qua CYP P 450 hay P- glycoprotein  không tương tác thuốc liên quan đến các enzyme
  20. 20. Tài li u tham kh oệ ả • Burke et al. (2016). H ng d n đi u tr kháng sinh theo kinhướ ẫ ề ị nghi m. NXB Khoa h c và k thu t.ệ ọ ỹ ậ • B nh vi n Ch R y (2016). H ng d n s d ng kháng sinh. NXB Yệ ệ ợ ẫ ướ ẫ ử ụ h c.ọ • Pharmacist’s letter (2007). Comparison of carbapenem antibiotics. • Zhanel et al. (2007). Comparative review of the carbapenems. Drugs. • Mouton et al. (2000). Comparative pharmacokinetics of the carbapenems: clinical implication. Clin Pharmacokinet. • Kristina et al. (2011). Carbapenems: past, present and future. Antimicrobial agents and chemotherapy. • Amerinet (2007). Undated comparison of cabapenem antimicrobials. PharmAdvisor.
  21. 21. New star war: who will win ?New star war: who will win ? With the help of health care providers (doctors, pharmacists, nurses,) and patients ?With the help of health care providers (doctors, pharmacists, nurses,) and patients ? Cảm ơn mọi người đã chú ý lắng nghe !

Editor's Notes

  • Mình là Hà, dược sĩ dược lâm sàng, giảng viên của Trường. Từ tháng 7/2016 mình làm kiêm nhiệm 50% công tác dược lâm sàng tại Khoa Dược BV. Theo kế hoạch, mình sẽ đi mỗi khoa lâm sàng 3 tháng để học hỏi. Khoa Nội TH- nội tiết là khoa đầu tiên mình đi bệnh phòng cùng.
    Theo đề xuất và ưu ái của Thầy Hải Thủy, hôm nay mình có bài giới thiệu ngắn về nhóm KS CP
  • Như mọi người đã biết là nhóm beta-lactam có 4 nhóm chính là: penicillins, cephalosporin, penam và carbapenems. Trong đó nhóm CP có vòng beta-lactam những khác với nhóm penicillin ở 2 điểm là ở vị trí 1 là C thay vì S, và có nối đôi ở C2 và C3.
    Ngoài ra về cấu hình không gian, CP khác với peni + cepha ở chỗ CP cấu hình trans, còn peni hay cepha là cấu hình cis. Chính sự khác biệt này đã làm cho CP có đặc tính ưu việt là kháng được hầu hết các beta-lactamase.
    Với các nhóm thế R1 khác nhau, sẽ cho các thuốc CP khác nhau
  • Đây là bảng thống kê các CP. Hiện tại có 4 CP đã được phê duyệt bởi FDA của Mỹ theo thứ tự thời gian là imipenem.cilastatin, Mero, erta và dori.
    Và 4 thuốc này cũng có mặt tại VN. Còn các thuốc khác chỉ được dùng ở một số nước hoặc đang trong giai đoạn thử nghiệm, nên trong bài này sẽ chỉ giới thiệu 4 CP đầu tiên là chủ yếu. Dori là thuốc mới nhất được phê duyệt, hiện dữ liệu về thuốc này vẫn còn hạn chế so với các thuốc trước.
  • - Cơ chế tác dụng cảu CP = betalactam là ….do đó, KS này có tác dụng diệt khuẩn.
    Mỗi Cp có ái lực đặc hiệu riêng với …
    Như đã nói ở trước, do cấu hình không gian của CP đặc biệt, khác với nhóm peni + cepha nên, CP không bị phân hủy bởi….
    Nói tóm lại: CP là nhóm kS diệt khuẩn, …..Và là KS để giành để điều trị các NK nặng, hay đã kháng với các thuốc khác.
  • Với VK G(-), Cp tác dụng trên chủng tụ cầu vàng…, kể các chủng TCV sinh ..nhưng nó không chỉ có tác dụng trên TCV còn nhạy cảm với methi
    Tương tự, tụ cầu ở da S…., CP cũng chỉ nhạy cảm với loại còn nhạy cảm với methicilin
    Nó còn tác dụng trên nhiều chủng liên cầu, chủng Bacillus và listeria và nhiều chủng khác
  • Cp cũng có tác dụng trên rất nhiều VN G(-) từ….
    Tuy nhiên, cần lưu ý là Ertapenem lại không có tác dụng trên hai chủng là Acine…và TKMX.
  • CP cũng có tác dụng trên rất nhiều chủng vi khuẩn kỵ khí…..
  • Đặc tính dược lực học của nhóm CP có 2 đặc tính chính:
    Hiệu quả vi sinh và lâm sàng phụ thuộc vào tỷ lệ % thời gian trong đó nồng độ thuốc trong máu &amp;gt; nồng độ ức chế tối thiểu của VN trong suốt khoảng thời gian giữa 2 lần dùng thuốc. Tức hiệu quả kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (đây cũng là đặc trưng của nhóm bâtaactam), nó đòi hỏi phải duy trì nồng độ thuốc trong máu không cần quá cao, nhưng phải ổn định lâu dài. Khác với nhóm aminosid. Thường tỷ lệ này với peni là 50, capha là 70, nhưng với CP chỉ cần lớn hơn 20% là đã có tác dụng kiềm khuẩn, và 40%: diệt khuẩn.
    Đặc tính thứ 2 là tác dụng hậu kháng sinh: tức sau khi KS đã có tác dụng, thì dù sau đó dù nồng độ thuốc xuống thấp hay không còn thì vẫn có tác dụng diệt khuẩn: đặc điểm này giống với nhóm aminosid nhưng lại khác với cá beta-lactam khác.
    Trên bác là ví dụ tác dụng hậy KS của một số chủng vi khuẩn, vì dụ nếu đạt nồng độ bằng 4MIC thì imipenam vẫn còn duy trì tác dụng được thêm 2h nữa trên chủng E. coli
    KL: Cp là
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.
  • Về chỉ định của CP thì: vì đầy là KS phổ rất rộng, nên nó được dành để điều trị các NK vừa – nặng và không đáp ứng với KS khác.
    Về so sánh phổ tác dụng giữa các CP thì có một số sự khác biệt chính là: Imi …
    Về chỉ định: các CP được chỉ định cho NK ở ổ bụng. Riêng có sự khác biệt về chỉ định giữa các CP là ở chỗ vì …nên erta dùng để trị VN mắc phải tại cộng đồng….
    Thứ 2 là: chỉ có duy nhất meropenm được chỉ định cho viêm màng não. Các slide tiếp theo sẽ giải thích vì sao lại chỉ có mero …
  • Ví dụ đây là hướng dẫn điều trị Viêm màng não cấp. Nếu điều trị theo kinh nghiệm, thì first-line là cepha III &amp;gt; Meropenem là KS thuộc CP duy nhất được chọn ở second-line.
    Còn khi đã xác định được vi khuẩn gây bệnh: thì nếu là tụ cầu còn nhạy với methicillin thì dùng meropenem…nhwung nếu tụ cầu kháng methicillin thì
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.
  • Réponse conceptuelle
    Mantinée de bon sens…
    PIH 6 mois.

×