Hiperaldosteronismo

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Primario (Enfermedad de Conn)
Secundario (Síndrome de Cishing)

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Hiperaldosteronismo

  1. 1. Hiperaldosteronismo Es un grupo de desórdenes caracterizados por Producción inapropiadamente alta, un sistema renina- angiotensina “autónomo” Una falta de supresión a una carga de sodio
  2. 2. Hiperaldosteronismo Primario (HAP) Producción elevada de aldosterona, “autónoma”, originada (en la mayoría de los casos) en la corteza de la glándula suprarrenal Supresión de la síntesis y liberación de renina (ARP inferior A 1 ng/ml/hora o CDR) por debajo del límite de detección No es suprimible con una carga oral o intravenosa de sodio Se caracteriza por presentar hipertensión arterial (HTA), hipocaliemia y alcalosis metabólica a resultas de la estimulación excesiva del receptor mineralcorticoide Secundario (HAS) La presencia de unas concentraciones elevadas de aldosterona en respuesta a un incremento de las CDR y ARP, hiperreninemia Producida una disminución del volumen circulante efectivo (Sx nefrótico, insuficiencia hepática o cardíaca) no se asocian con HTA Disminución de la presión de perfusión renal e isquemia renal (hipertensión renovascular), activación del SRA (HTA maligna) o producción autónoma por un tumor (reninoma). Se caracteriza por la presencia de alcalosis metabólica, aumento moderado-intenso de la ARP y elevación de las concentraciones de aldosterona.
  3. 3. Hipersldosteroni mo Primario Aldosteronoma Tumores benignos de la zona glomerular, pequeño y bien encapsulados HAI o hiperplasia adrenal bilateral Carcinoma adrenal Tumores adrenales >4 cm, suelen producir otras hormonas adrenales Aldosteronismo remediable con glucocorticoides Herencia autosómica dominante, asocia a diferentes grados de hiperaldosteronismo Secundario Asociado a HTA Es secundaria a aterosclerosis o hiperplasia fibromuscular de las arterias renales Sin edemas y sin HTA Síndrome de Bartter Patrón autosómico recesivo, hipopotasemia y alcalosis metabólica secundaria con normotensión. alteración de la reabsorción de sodio en el asa de Henle y en el túbulo distal Síndrome de Gitelman Herencia autosómica recesiva; pérdidas renales de Na y activación del SRA. Incluye hipo K, alcalosis metabólica, hipo Mg e hipotensión arterial. Estados edematosos sin HTA Insuficiencia cardíaca congestiva El grado de Hiperaldosteronismo depende de la severidad de la misma. Síndrome nefrótico La depleción de volumen favorece a su vez la activación del sistema renina- angiotensina-aldosterona Cirrosis hepática Disminución del volumen efectivo circulante estimula la secreción de renina y de aldosterona, aumento
  4. 4. Exceso aparente de mineralocorticoides (EAM) Aquellas situaciones en las que una alteración, congénita o adquirida En la inactivación a nivel renal del cortisol circulante en cortisona Conduce a la acumulación del primero y su unión con alta afinidad al receptor de mineralocorticoides Desencadenando Todas las acciones mediadas por su activación
  5. 5. Es un síndrome descrito por Conn en 1955 Caracterizado clásicamente por
  6. 6. HAP o Sx Conn Se diagnostica con más frecuencia a la edad de 30 a 60 años Predominio en el género femenino, relación 1.5 Suele ser unilateral, pero puede llegar a ser bilateral en 8%; Adenomas menores a 2 cm Hipertensión va de moderada a grave o refractaria al Tx
  7. 7. Causa s de HAP Hiperplasia bilateral idiopática 60% Adenoma productor de aldosterona 35% Hiperplasia unilateral primaria 2% Carcinoma adrenal productor de aldosterona <1% Hiperaldostero nismo suprimible con glucocorticoide s (HAPF tipo I) < 1% Adenoma o hiperplasia idiopática bilateral familiares (HAPF tipo II) < 2% Tumores productores ectópicos de aldosterona < 0,1%
  8. 8. HAS • Grado moderado a severo • Resistente al tratamiento farmacológico habitual Adolesrona y Órganos Diana • Mayor riesgo de desarrollar cardiopatía y nefropatía hipertensivas • Complicaciones cardiovasculares como FA, IAM, AVC Otras • Síndrome metabólico Hipokalemia • Fatiga, debilidad muscular, calambres, parestesias, cefaleas, palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia La alcalosis hipokalémica • Puede condicionar un descenso de los niveles de calcio iónico y derivar en tetania. “fenómeno de escape” • Origina una diuresis espontánea con eliminación renal del sodio y del agua retenidos inicialmente por la acción mineralocorticoide
  9. 9. Hipertensos con hipokalemia no inducida (o inducida con facilidad) Hipertensos resistentes al tratamiento farmacológico habitual Incidentaloma suprarrenal asociado a HTA Pacientes < 20 años con HTA, sobre todo si refieren antecedentes familiares de HTA y/o ictus hemorrágicos HTA con cifras ≥160 mmHg de sistólica y/o ≥100 mmHg de diastólica Siempre que se sospeche una HTA secundaria Cociente AP/ARP • Una AP ≥15 ng/dl, una ARP < 1,0 ng/ml/h, o una concentración de renina plasmática menor que el límite inferior de detección del ensayo y un cociente AP/ARP ≥20-25 • Obligan a realizar pruebas de confirmación Casi Diagnóstica • Si el cociente está entre 50 y 100, junto con AP ≥15 ng/dl Diagnóstica de HAP • Si es >100 con ARP <1 ng/ml/h se considera
  10. 10. Sobrecarga oral de Sodio Los pacientes reciben durante tres días una dieta suplementada con 10 g NaCl / día Tercer día se recoge orina de las 24 horas para determinar aldosterona, sodio y creatinina y se hace extracción para AP Positivo: si los niveles de AP son >10 ng/dl y/o en orina son > 20 ϻg/24 horas Prueba de infusión salina Administración, tras ayuno nocturno y con el paciente en decúbito, de 500 ml/h de una Sol salina 0.9% durante 4 h Los niveles de AP en pacientes con HAP mantienen niveles >10ng Aunque algunos pueden presentar cifras entre 5 y 10 ng/dl Prueba de supresión con fludrocortisona Se mide AP en condiciones basales y después de 4 días de administrar fludrocortisona (0,1 mg/6 horas) junto con un suplemento dietético de 6NaCl Las muestras de sangre se toman al quinto día a las 8 horas de la mañana Positivo: cuando la AP mantiene valores >6 ng/dl Prueba de captopril Se determina AP y ARP antes y 90-120 min después de la gar 25- 50mg captopril VO La respuesta normal es una disminución de la AP y un incremento de la ARP Positivo: en el HAP no se modifican
  11. 11. Pruebas Etiológicas Pruebas funcionales. Postural Prueba de supresión de dexametasona Prueba genética para HASG • Diagnóstico diferencial entre HAI y APA • Se toman muestras para AP y ARP con el sujeto acostado y tras 2-4 horas de bipedestación • HAI la aldosterona aumenta un 30% del valor basal con el cambio postural • APA los niveles de aldosterona no se modifican • Diagnóstico de HASG • Se realizan determinaciones basales de aldosterona y cortisol, y después de 2 a 4 días de la administración de dexametasona (2mg/día VO) • Positiva: niveles de aldosterona descienden <4 ng/dl • Cortisol plasmático <2,5 ϻg/dl • Realizar la determinación del gen quimérico CYP11B1/CYP11B2
  12. 12. TAC Diagnóstico de localización del APA Lesiones <1 cm en el 25% casos son detectables HAI Las glándulas suprarrenales pueden aparecer aumentadas de tamaño en forma bilateral Los adenomas Aparecen como una masa unilateral de baja densidad, generalmente menor de 2 cm de diámetro. Nodulos >4 cm Sospecha de un carcinoma suprarrenal
  13. 13. Escintigrafía suprarrenal con 131I-colesterol. Identificar lesiones funcionantes en un 80- 90% de los casos Desciende el % en lesiones <1cm Se bloquea la glándula tiroidea con una Sol. saturada de yodo y se administra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7 días antes de la dosis hasta el tercer día de la exploración
  14. 14. Cateterización de venas adrenales (CVA) Único método eficaz para detectar microadenomas Se realiza por vía femoral y se cateterizan ambas venas adrenales y la cava inferior. Se considera que existe lateralización cuando la relación aldosterona/cortisol en un lado >2 veces mayor que la vena cava, a diferencia del lado contralateral, donde la relación es semejante en ambos sitios
  15. 15. Tratamiento El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad asociada con la HTA, las alteraciones hidroelectrolíticas y el daño cardiovascular. La aproximación terapéutica del HAP depende del subtipo etiológico
  16. 16. Quirúrgico • Es el Tx de elección en pacientes con APA y HUP • Realizándose adrenalectomía o adenomectomía unilateral Cirugía laparoscópica • Presenta menos complicaciones y los periodos de hospitalización y recuperación son más cortos Preoperatoriamente • El paciente debe recibir Tx con antagonistas de la aldosterona durante al menos 3-4 semanas para normalizar los niveles de K y minimizar el hipoaldosteronismo postoperatorio La corrección quirúrgica • Mejora el control de la HTA en el 100% de los pacientes, pero su curación sólo se consigue en el 30-60% de los casos
  17. 17. El tratamiento farmacológico es la terapia de elección para pacientes con HAI y para aquellos con APA que no pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgico. Espironolactona DI: 200 y 400 mg/día, repartidas en 2-4 tomas DM: 25-200 mg/día, se alcanza un control eficaz de la PA y de la hipoK en la mayoría de los casos. Eplerenona No presenta los efectos adversos descritos para la espironolactona Dosis: 50 y 400 mg/día Amilorida- triamtereno Amilorida están entre 5 y 20 mg/día repartir en dos tomas Triamtereno 100 mg/12 horas Frecuentemente se precisa un segundo fármaco antihipertensivo Tiazidas a bajas dosis También puede utilizarse calcioantagonistas Otra opción son los IECA Dexametasona En los casos con un HASG A dosis bajas, entre 0,125-0,5 mg/día Pueden responder a prednisona o hidrocortisona
  18. 18. Síndrome de Cushing Se debe En la mayoría de los casos al consumo de glucocorticoides terapéuticos en dosis altas En menor proporción a lesiones tumorales hipofisarias, adrenales o en otras localizaciones ectópicas Fue descrito por primera vez 1932 por Harvey W. Cushing El síndrome de Cushing Se produce como resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides.
  19. 19. Clasificación SC Endógeno Una producción de cortisol en exceso dentro del organismo Se puede clasificar a su vez en dos formas principales La forma dependiente de la hormona adrenocorticotrópic a (ACTH) Representa el 80% a 85% de los casos Hipersecreción hipofisaria de ACTH (80%) por un adenoma corticotropo La forma independiente de la ACTH Corresponde al 15% a 20% de los casos Se debe usualmente a adenomas adrenales Carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal macro o micronodular pigmentada primaria Exógeno Consecuencia de un factor externo al organismo Usualmente el consumo de esteroides con función análoga a la del cortisol Utilizan en el Tx del asma o AR Es temporal y cede una vez se suspende la terapia con esteroides
  20. 20. Causas de Cushing Independiente de ACTH Adenoma adrenal Carcinoma adrenal Hiperplasia adrenal macronodular Hiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y complejo de Carney) Síndrome de McCune-Albright Alteraciones en la expresión de receptores Iatrogénica (glucocorticoides exógenos como prednisolona y dexametasona)
  21. 21. Causas de Cushing Dependiente de ACTH Enfermedad de Cushing (dependiente de la hipófisis) Síndrome de ACTH ectópico Iatrogénica (tratamiento con ACTH sintética) Síndromes seudo- Cushing Alcoholismo Obesidad Depresión
  22. 22. Epidemiologia El síndrome de Cushing es una entidad poco frecuente (0,7 a 2,4 por un millón de personas por año) La enfermedad de Cushing, forma más común del síndrome de Cushing, tiene una incidencia entre 5 y 25 casos por millón de habitantes al año. Es más frecuente en mujeres que en hombres Ocurren 660 casos de síndrome de secreción ectópica de ACTH por millón de personas cada año. Tumores adrenales se descubren en forma incidental y se presentan en 1,3% a 8,7% causando síndrome de Cushing en menos del 1% de estos casos
  23. 23. La enfermedad de Cushing ocurre principalmente en mujeres entre 25 y 45 años Tienen 3 a 10 veces más riesgo de desarrollar enfermedad de Cushing Alrededor de 4 a 5 veces más riesgo de desarrollar síndrome de Cushing asociado a tumores adrenales La frecuencia de síndrome de Cushing por tumor ectópico se ha equiparado en ambos sexos
  24. 24. Ninguno de los signos o síntomas asociados con el síndrome de Cushing es patognomónico de esta entidad. Muchas de las manifestaciones como la obesidad, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa son comunes en la población general La intensidad de los síntomas está determinada por los siguientes factores La magnitud y la duración del hipercortisolismo Presencia o ausencia de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné) La causa del hipercortisolismo y la edad (síntomas menos severos >50 años)
  25. 25. Cara, cuello, tronco y abdomen, e internamente la grasa del canal espinal y el mediastino Obesidad central El exceso de tejido adiposo en las mejillas y en la fosa temporal Facies de “luna llena” Exceso de tejido adiposo en la zona dorsocervical Joroba de búfalo Es uno de los hallazgos más específicos del síndrome de Cushing Ocupación de las fosas supraclaviculares por tejido adiposo
  26. 26. Por adelgazamiento del estrato córneo Adelgazamiento de la piel Por pérdida de la grasa subcutánea Atrofia de piel La fragilidad capilar y los trastornos de cicatrización; Equimosis con traumas mínimos Con diámetro mayor de 1 cm, frecuentes en los flancos, axilas y muslos Estrías purpúricas Con producción ectópica de ACTH hiperpigmentación Por ↑cortisol sérico y ↓estradiol, debido a la supresión de las gonadotrofinas (oligo o amenorreas) Irregularidad menstrual
  27. 27. ↓ libido y la disfunción eréctil el exceso de andrógenos Hirsutismo, calvicie androgénica, cara, cuello y hombros Aparición de acné se asocia a fracturas vertebrales en el 20% al 76% de los casos Osteoporosis secundaria a hipercalciuria Nefrolitiasis Depresión/labilidad emocional
  28. 28. Principalmente las bacterianas Infecciones Facilitado por la estimulación de gluconeogénesis por el cortisol y la resistencia periférica a la insulina asociada a la obesidad Síndrome metabólico Tienen un riesgo C-V hasta 5 veces mayor que el de la población sin síndrome de Cushing HAS Intolerancia a la glucosa Debilidad Hipokalemia
  29. 29. Diagnóstico Está indicado realizarlas en pacientes con sospecha clínica de hipercortisolismo, y en poblaciones de alto riesgo como son: Pacientes con DM2 de difícil control Pacientes con HAS de difícil control. Pacientes con obesidad de rápida progresión y difícil control Pacientes menores de 65 años con osteoporosis severa y otro dato clínico que sugiera hipercortisolismo. Pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y otro dato clínico que sugiera hipercortisolismo.
  30. 30. Determinación de cortisol libre en orina de 24 horas Se considera un nivel normal de cortisol aquél menor de 40 a 50 μg/día. Un valor 4 veces superior al límite alto de normalidad se considera diagnóstico. Se sugiere medir el cortisol urinario en 3 ocasiones PSDBD Administración de 1 mg de dexametasona en una sola dosis oral a las 23:00 horas (midiendo el efecto sobre el cortisol sérico a las 8:00 h del día siguiente) Se considera como normal un nivel de cortisol sérico menor de 1.8 μg/dL después de la administración de dexametasona Cortisol Sérico Valora la normalidad del ritmo circadiano del cortisol, en los pacientes con SC se pierde Un aumento del cortisol >1,8 μg/ dL (50 nmol/L) tiene una sensibilidad cercana al 100% para el diagnóstico de Cushing Cortisol salival a las 11 PM La concentración de cortisol en saliva se correlaciona estrechamente con las concentraciones sérica Un valor mayor a 145 ng/dL (4 nmo/L; o,144 μg/dL) hace el diagnóstico de Cushing
  31. 31. Medición de ACTH Colocar la muestra en hielo rápidamente y centrifugar en frío para evitar la degradación de ACTH por endopeptidasas Si la concentración es > 20 pg/ml, se establece Cushing ACTH-dependencia. Si es < 10 pg/ml, se concluye en Cushing ACTH-independencia, y si se encuentra entre 10 y 20 pg/ml (intervalo, 5-15 pg/ml) PSDAD Administracióndosis única de 8 mg de Dexametasona VO En breve, se mide el cortisol sérico a las 8:30 Ese mismo día a las 23:00 h se administran por vía oral 8 mg de dexametasona A la mañana siguiente, a las 9:00 h se vuelve a medir cortisol sérico. Una supresión ≥ 68% sugiere enfermedad hipofisiaria
  32. 32. TAC Cuando la masa es unilateral, el diagnóstico de adenoma cortical suprarrenal es firme. RM Si se observa una imagen indicativa de adenoma >6 mm, y los tests (+) origen hipofisario, se da el Dx Cateterismo Petroso Permite la localización pituitaria al definir un gradiente de lateralización al estímulo hormonal Un cateterismo de los senos petrosos y se procede a hacer mediciones basales y postestímulo con CRH (100 ug IV), que permita calcular un gradiente de ACTH (petrosa/vena periférica) a 0, 3, 5 y 10 min Si el gradiente basal de ACTH petrosa/vena periférica es mayor de 2 veces el valor de referencia o mayor de veces 3 tras CRH, se hace el diagnóstico
  33. 33. Debido a que el tratamiento quirúrgico ofrece posibilidades de curación, este debe ser el tratamiento de elección en el paciente con SC de cualquier causa, es decir: a) resección del tumor hipofisiario en el caso de enfermedad de Cushing b) suprarrenalectomía unilateral en el caso de adenoma o carcinoma suprarrenal o suprarrenalectomía bilateral en el caso de hiperplasia (Cushing ACTH independiente) c) resección del tumor ectópico.

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