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1. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 1 Live on ENCYCLOPENIS

2. VASECTOMIE Points juridiques, techniques, pratiques Vincent @HUPERTAN Communication présentée au Forum du comité d’andrologie et de médecin sexuelle le 23 novembre 2019 au Congres Français d’Urologie Version Grand publique

3. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 3 26 septembre 2019 Journée mondiale de la contracep8on Une «explosion» d’ar8cles sur le sujet de la vasectomie Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 3

4. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 4 5 fois plus de vasectomies

5. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 5 9240 Entre 2017 et 2018 le nombre de vasectomies à pratiquement doublé 4803è9240

6. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 6 #BalanceTonPorc Comment justifier cette demande croissante? 1) L’électrochoc de la plainte contre la pilule de 3e génération 2) Le refus de « tout chimique » – pesticides, perturbateurs endocriniens, hormones 3) Le besoin d’égalité «homme-femme » 4) Meilleure information et communication grâce aux réseaux sociaux Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 6

7. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 7 Comprendre le «retard français» Il faut aller au 1937 • 1937 - jurisprudence « aﬀaire des stérilisés de Bordeaux » en 1937 è illégalité, mu8la8on - Norbert Bartosek • 1994 - La loi du 29 juillet 1994 rela<ve au respect du corps humain, qui explicitement interdit tout geste médical n’ayant pas un intérêt "thérapeu8que". Dans le Code Civil - Art. 16-3 s8pule: «Loi bioéthique de 1994 interdit tout geste médical n’ayant pas un intérêt thérapeu0que pour la personne» • 1999 - La loi du 27 juillet 1999 dites la loi CMU: • remplace le terme « thérapeu)que » par « médical » è A l’appréciation du praticien • 2001 - Et enﬁn la loi du 4 juillet qui encadre la vasectomie Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan Norbert Bartosek

8. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 8 Comprendre le «retard français» Il faut aller au 1937 • 1937 - jurisprudence « affaire des stérilisés de Bordeaux » en 1937 è illégalité, mutilation - Norbert Bartosek • 1994 - La loi du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain, qui explicitement interdit tout geste médical n’ayant pas un intérêt "thérapeutique". Dans le Code Civil - Art. 16-3 stipule: «Loi bioéthique de 1994 interdit tout geste médical n’ayant pas un intérêt thérapeutique pour la personne» • 1999 - La loi du 27 juillet 1999 dites la loi CMU: • remplace le terme « thérapeutique » par « médical » è A l’appréciation du praticien • 2001 - Et enfin la loi du 4 juillet qui encadre la vasectomie Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan Norbert Bartosek Comment justifier le retard? La majorité des urologues n’ont jamais été formés à la vasectomie. Après 1937 il y a cette image « mutilante » de la vasectomie. Or l’apprentissage de la chirurgie, c’est du compagnonnage! «Nos pères urologues ne nous l'ont jamais enseignée. C'était interdit ! » Dr Didier Legeais sur France Inter – 2017

9. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 9 La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception « Chapitre III « Stérilisation à visée contraceptive « Art. L. 2123-1. - La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. « Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin. « Ce médecin doit au cours de la première consultation : « - informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ; « - lui remettre un dossier d'information écrit. « Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. « Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressé(e) de son refus dès la première consultation. »

10. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 10 Que dit la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 ? • Rien concernant: l'âge, le statut marital, le nombre d’enfants « personne majeure - volonté libre, motivée et délibérée » Le chirurgien est libre d’accepter ou pas la demande de vasectomie • Pas sur MINEUR ni sur MAJEUR HANDICAPÉ sous tutelle ou curatelle Dans quelles conditions? • Acte chirurgical, pratiqué dans un établissement de santé, par un médecin Quelles formalités? • Deux consultations séparées de 4 mois • A la première consultation : remettre un DOSSIER complet et la fiche d’information • Délivrer une information ECRITE, claire et complète + évoquer les alternatives • Informer sur l’aspect définitif et irréversible è cryoconservation CECOS Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 10

11. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 11 Peut-on réduire le délai de réflexion de 4 mois?! NON car il existe des alternatives Un chirurgien a le DROIT DE REFUSER? OUI mais c’est à la première consultation Qui peut faire la PREMIERE CONSULTATION? Le Médecin traitant*?! Généralement NON Peut-on changer d’urologue? OUI, sous réserves Si la première consultation a été réalisée en accord avec la loi, avec information écrite, remise de dossier, le chirurgien peut accepter ou pas. Il est en droit de recommencer le processus avec le délai de réflexion de 4 mois. * Néanmoins on conseille de consulter avec une lettre du votre médecin traitant, surtout les patients jeunes et sans enfants.

12. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 12 Roger Mieusset Andrologue Groupe d’activité Médecine de la Reproduction Hôpital Paule de Viguier, Toulouse EA3694, Université Paul Sabatier, Toulouse La contraception masculine thermique La contraception hormonale masculine Protocole OMS : Testostérone Enanthate 200 mg /semaine Jean Claude SOUFIR Planification Familiale, Hôpital Cochin. Paris Techniques alternatives à la vasectomie

13. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 13 https://www.auanet.org/guidelines/vasectomy-guideline h8ps://uroweb.org/wp-content/uploads/Dohle-G-et-al.-Act-Urol-Esp-2012-365276.-EAU-guidelines-on-vasectomy.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110415/ Vasectomie - «guidelines» 2012 2012 2016

14. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 14 2012 AUA guidelines - Principes • La vasectomie è contraception permanente. • La vasectomie è pas de stérilité immédiate. • Après la vasectomie è azoospermie après 3 mois • Fiabilité èpas fiable à 100% pour prévenir la grossesse. • Le risque de grossesse è 1 sur 2 000 même si azoospermie confirmée • Une vasectomie répétée est nécessaire dans ≤ 1% des vasectomies • PO - absence d’éjaculation 1 semaine • Vasectomie mini-invasive/AL – Gold Standard • Les op#ons de fer#lité: • Vasectomie reverso • Cryoconserva2on et FIV. • Les taux de complica#ons chirurgicales telles que l'hématome symptoma2que et l'infec2on sont de 1 à 2%. • Ces taux varient en fonc2on de l’expérience du chirurgien • Une douleur scrotale chronique pour 1 à 2% des hommes. • Parmi ces 1 à 2%, peu d’entre eux nécessitent une interven2on chirurgicale supplémentaire. • Il existe d'autres alterna#ves permanentes et non permanentes à la vasectomie. Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

15. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 15 Complications Vasectomie conventionnelle ou vasectomie sans bistouri Complications Intervalle de risque infection du site opératoire 0.2–1.5% saignement et hématome 4–20% échec de la procédure 0.2–5%; douleurs scrotales chroniques 1–14% échec de la vasectomie à distance 0.05–1% https://dx.doi.org/10.5489%2Fcuaj.4017

16. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 16 Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan Fiche d’information AFU actualisée à remettre à chaque patient lors de la première consultation

17. Vasectomie Techniques opératoires Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, praGques. Vincent Hupertan @hupertan

18. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 18 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie - techniques 1. Abord chirurgical des canaux déférents 2. L’occlusion des canaux: Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, praGques. Vincent Hupertan @hupertan Il faut distinguer : l’abord chirurgical et la technique d’occlusion des canaux déférents.

19. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 19 Vasectomie - techniques 1. Abord chirurgical des canaux déférents 1. Vasectomie classique (conventionnelle) 2. Vasectomie mini-invasive: 1. La «Li vasectomy» ou la vasectomie sans bistouri 2. La vasectomie percutanée ≠ « la LI VASECTOMY » 2. L’occlusion des canaux «cautery and fascial interposition are the best vas occlusion methods» : 1. Electrocoagulation de la muqueuse (MC) avec interposition fasciale (FI) et sans ligatures//clips 2. MC étendue sans FI et sans ligatures ni clips appliqués sur le vas; 3. Technique à extrémité ouverte («open-end ») + MC sur l'extrémité abdominale + FI; Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA

20. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 20 Pince hémostatique à anneaux Pince «mosquito» pointue Les deux instruments développés par le Dr LI sont indispensables pour réaliser dans des bonnes conditions une « vasectomie sans bistouri». Mais ils sont introuvables en France

21. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 21 La technique de la vasectomie SANS BISTOURI

22. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 22 L’histoire «No scalpel vasectomy» • 1974 - Le Dr LI – l’inventeur de la méthode de « vasectomie sans bistouri » | « Li vasectomy » • 1982 - Dr. Mark Goldstein | Première vasectomie sans bistouri aux USA • 1992 - Dr Michel Labrecque | Premier médecin canadien à pratiquer la vasectomie sans bistouri au Canada • 1993 - Dr. Sobre Viladoms | Première vasectomie sans bistouri en Europe Dr. Li Shunqiang Dr Marc Goldstein, M.D., F.A.C.S. Dr. Sobre Viladoms Dr Michel Labrecque M.D., Ph.D.

23. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 23 La plupart des des chirurgiens et médecins qui réalisent des vasectomies sans bistouri dans le monde, ont été formés par quelqu’un, à sont tour formé par quelqu’un …. qui a été formé en Chine lors de cette des cette conférence organisée par Engender Health

24. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 24 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie - techniques 1) Vasectomie classique (conventionnelle) • Anesthésie et hospitalisation: • Généralement l’intervention a lieu en ambulatoire et sous anesthésie générale • L’anesthésie locale est toujours possible mais reste exceptionnelle • C’est une chirurgie par voie scrotale scrotale classique: • Ne nécessite aucune formation spécifique, tous les urologues, y compris les urologues en formation, peuvent la réaliser dans des excellentes conditions • Ne nécessite pas de plateau technique spécifique et surtout aucune instrumentation particulière • Durée moyenne de l’intervention * = 34’ minutes, entre 16 – 94 minutes • Compatible avec pratique sporadique *

25. Vasectomie – Points juridiques, techniques et praGques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 25 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie - techniques 2) Vasectomie mini-invasive (percutanée) NOSCALPELVASECTOMY • Anesthésie et hospitalisation (pratique personnelle Dr Hupertan): • L’anesthésie locale sans hospitalisation – technique de référence • A la demande des certains patients on réalise des sédations combinées avec des techniques de hypnose d’inspiration conversationnelle, sans véritables anesthésies générale, en ambulatoire • C’est une chirurgie mini-invasive percutanée qui nécessite • Un médecin formé - un minimum de 20 procédures supervisées par un expert son nécessaires. A partir de 100 vasectomies on peut parler d’expertise. • Un plateau technique spécifique est indispensable: • Disposer des kits de vasectomie avec les deux pinces • Une salle sans climatisation et adaptée à la hypnose • Du personnel formé pour les techniques de hypnose et la vasectomie • Durée moyenne de l’intervention = 12’ minutes, entre 5 – 30 minutes • Partout dans le monde, la vasectomie sans bistouri est réalisée dans des CENTRES, avec des médecins formés, une pratique régulière et des plateaux techniques adaptés

26. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 26 Complications RR vasectomie convenBonnelle / VSB saignement per opératoire 2x douleur scrotale 1,58 X infection du site opératoire 4,76 X courbe d'apprentissage Longue > 20 procédures hématome 4,34 X Complications – comparatif vasectomie conventionnelle vs sans bistouri Toutes les études confirment qu’il y a plus des complications lors d’une vasectomie classique par rapport à la vasectomie sans bistouri.

27. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 27 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Ce8e photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie - techniques 1. Abord chirurgical des canaux déférents 2. L’occlusion des canaux: Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

28. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 28 Vasectomie - techniques 1. Abord chirurgical des canaux déférents 1. Vasectomie classique (convenonnelle) 2. Vasectomie mini-invasive: 1. La «Li vasectomy» ou la vasectomie sans bistouri 2. La vasectomie percutanée ≠ « la LI VASECTOMY » Uni ou bilatéral 2. L’occlusion des canaux «cautery and fascial interposition are the best vas occlusion methods» : 1. Electrocoagulaon de la muqueuse (MC) avec interposion fasciale (FI) et sans ligatures//clips 2. MC étendue sans FI et sans ligatures ni clips appliqués sur le vas; 3. Technique à extrémité ouverte («open-end ») + MC sur l'extrémité abdominale + FI; Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

29. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 29 Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

30. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 30 Vasectomie - valorisation

31. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 32 Vasectomie - valorisation SEJOUR Soins externes Forfait SE2 60,71 € chirurgie ambulatoire GHM 12C131 - Stérilisation et vasoplastie, niveau 1 508,41 € (538,83 €) 237,93 € (277,27 €) Code Intitulé CCAM Tarif JHSB001 Ligature, section ou résection unilatérale ou bilatérale du conduit déférent, par voie transcutanée 65,23 € (59,77€) JHSA001 Ligature, section ou résection unilatérale ou bilatérale du conduit déférent, par abord scrotal 60,27 € (56,89€) Les ≈60€ pour une vasectomie en soins externes sous anesthésie locale ne couvrent pas les frais (personnel, consommables, dépenses indirectes…). La plupart des établissements de santé ne sont pas favorables. Rien qu’une seule pince de vasectomie coûte plus cher que l’acte chirurgical ou le forfait.

32. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 34 Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan chaque vasectomie è une perte de 136,13 € Tarif GHM 12C131 2016 = 515,06 € Le coût moyen par patient pour l’hôpital = 660,63 € Dans cette étude médico-économique pour chaque vasectomie réalisée l’établissement va perdre 136 € !

33. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 35 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie Dans quelles conditions on confirme l’efficacité • Spermogramme de contrôle post-vasectomie: • 3 mois après la procédure dans un laboratoire averti • Comment réaliser l’analyse «un échantillon de sperme frais analysé dans les deux heures après émission » qSelon les guidelines américaines - AUA on conclue l’efficacité si: • Il y azoospermie (absence complète des spermatozoïdes) • On ne retrouve que spermatozoïde rares immobiles au seuil inférieur à ≤ 100 000 spermatozoïdes immobiles / mL). qSelon les guidelines canadiennes - CUAJ : • Une azoospermie • Au moins DEUX analyses - spermatozoïdes rares immobiles (rares ou ≤ 100 000 spermatozoïdes immobiles / mL). Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

34. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 36 Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Vasectomie Dans quelles conditions on conclue à l’échec « La présence de spermatozoïdes mobiles ou d’un nombre important de spermatozoïdes immobiles (> 100 000) dans le sperme est un indice d'échec de vasectomie. » • Echec immédiat: 0.3–9% technique opératoire, généralement par recanalisation précoce, mais on ne peut pas exclure un problème technique • Echec tardif: 0.04–0.08% (1 cas /2000 ): «si on retrouve des spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat après une azoospermie documentée dans deux analyses de sperme post-vasectomie» Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

35. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 37 Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan http://bit.ly/vasectomie-CDP Contrairement à toutes les insinuations, les urologues, autour des leur association savante, ne sont pas réticents à réaliser des vasectomies.

36. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 38 La vasectomie en France en 2019 Les urologues sont pris «en tenaille» entre: 1. Les exigences sociétales légitimes pour que les hommes assument leur part de responsabilité dans la fertilité des couples 2. Un cahier des chargés lourd (procédure à réaliser dans un établissement de santé, besoin de formation des médecins, des instruments indisponible en France, absence de reconnaissance de l’hypnose thérapeutique) 3. Une intervention à faible valorisation et mal remboursée par les mutuelles: • 60 € pour l’établissement (sous anesthésie locale) • 60 € pour l’acte chirurgical (le chirurgien et son équipe) • Pour 60 minutes de temps médical Forum CAMS - VASECTOMIE: points juridiques, techniques, pratiques. Vincent Hupertan @hupertan

37. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 39 Pour plus d’informations sur la vasectomie sans bistouri: visite le site internet – vasectomieparis.fr L’ENCYCLOPENIS Le livre de la santé masculine du Dr Hupertan, est en librairie Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC

38. Vasectomie – Points juridiques, techniques et pratiques en France en 2019 | Dr Hupertan, urologue sexologue – NOVEMBRE 2019 40 MERCI D’AVOIR SUIVI! N’oubliez pas LIKE, COMMENT et PARTAGE ABONNEZ-VOUS

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