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Actu perineologie 2019

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Prise en charge des complications après prostatectomie totale
Vincent Hupertan et Sébastien Beley

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Actu perineologie 2019

  1. 1. Prise en charge des complications après prostatectomie totale Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY Urologie-Paris-Opéra
  2. 2. Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA AIHP Urologue Médecin – Sexologue: Sexologie- Andrologie Incontinence #noscalpelvasectomy Data Scientist
  3. 3. Enquête de santé Cancer de la prostate, faut-il opérer à tout prix ? « la division du monde médical » « la polémique autour du dépistage » « guerre d’experts » « opérés pour rien » « passer à côté d’un cancer agressif » « Face aux divisions du monde médical, les patients ont bien du mal à s’y retrouver… » #polémique #division #dépistage #contre #pour #incontinence #impuissance
  4. 4. CANCER CONTROL
  5. 5. Epidémiologie Dysfonction érectile 14 et 90% 14 à 63% <<préservation bi- 47 à 83% <<préservation uni- 65 à 92% non préservation Incontinence urinaire 5 et 50% 0,8 – 87% 2-60% Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA Des chiffres…
  6. 6. CettephotoparAuteurinconnuestsoumiseàlalicenceCCBY-SA CettephotoparAuteurinconnuestsoumiseàlalicenceCCBY-SA
  7. 7. TEXT Bandelettes vasculo-nerveuses Ligament Pubo-prostatique Physiopathologie et anatomie  amélioration des techniques chirurgicale/support technologique ( imagerie et robotique) + prise en charge
  8. 8. Facteurs de risque Incontinence Patient: • Age, BMI • Statut urinaire/prostatique: TUBA, HAV, taille prostate, RTUP, longueur urètre membraneux • RT adj. Technique - Dissection étendue, dévascularisation, fibrose, sténose de l’anastomose - préservation des BVN, préservation du col vésical, Rocco stitch, fixation antérieure, laxité paroi postérieure Expérience de l’opérateur Troubles de l’érection Patient • Age (des artères) • Statut érectile: DE vasculogénique, syndrome métabolique et FDR cardiovasculaire – tabac, EAL, DNID • Activité sexuelle préopératoire • RT adj. • Les caractéristiques de la tumeur Technique Préservation BVN: uni, bi, non L'autogreffe nerveuse Dissection étendue Expérience de l’opérateur Vieillissement cellulaire
  9. 9. Structures anatomiques impliqués dans la continence DOI: (10.1177/1756287218813787) Anatomical, surgical and technical factors influencing continence after radical prostatectomy Carlos Arroyo, Alberto Martini, Joanna Wang …
  10. 10. Concernant l’incontinence le ROBOT améliore-t-il les résultats FONCTIONNELS après prostatectomie?! Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
  11. 11. Le ROBOT change-t-il les résultats FONCTIONNELS?! 1. Intuitivement : OUI 2. « Lack of evidence » 3. « no significant effect on important quality of life outcomes » Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA Systematic review*… RARP vs RRP / LRP 51 articles RALP meilleure continence 1Y PO HR= 1,5 (RRP)// 2,39 (LRP) Meta–analyse**: RARP vs LRP 16 articles 8000 pts RARP meilleure continence 1Y PO HR = 2,10 *Ficarra V1, Novara G, Rosen RC, Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.045. Epub 2012 Jun 1. **Wang, T., Wang, Q., & Wang, S. (2019). A Meta-analysis of Robot Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy Versus Laparoscopic Radical Prostatectomy. Open medicine (Warsaw, Poland), 14, 485–490. doi:10.1515/med-2019-0052 2019 2012
  12. 12. Mécanismes de l’incontinence Origine détrusorienne • B1 précoce (HBP) • HAV détrusorienne (HBP/PO) • Baisse de la compliance et de la capacité vésicale(HBP) • Hypocontractilité (PO - dénervation, devascularisation, altération mur postérieur PO) • Obstruction PO – sténose de l’anastomose Origine sphinctérienne • diminution de longueur FU • Altération de l’activité sphinctérienne • Incompétence sphinctérienne PO: traction, dénervation et devascularisation, exérèse partielle, inflammation • Sténose de l’anastomose HAV 75% de novo Insuffisance sphinctérienne  71%
  13. 13. EAU Guidelines on gg
  14. 14. Bilan initial Clinique Calendrier mictionnel Imagerie – ECHO PM Nombre de protections Pad-test (1h ou 24h) Sévère > 300/400 g Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
  15. 15. TEXT Traitement pharmacologique?
  16. 16. Prise en charge initiale Mesures conservatrices Hygiène de vie (caféine et apport, poids…) Dispositif (clamps à verge) Etuis péniens couches Traitement pharmacologique • HAV: antimuscarinique–mirabegron–toxine botulique//NTP? • Incompétence sphinctérienne: IRS et IRNA – Duloxetine « can hasten recovery but/ not improve the continence »
  17. 17. TEXT …rééducation? Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
  18. 18. Travail manuel « Pelvic floor muscle training » - PFMT « SPEED the recovery of continence following PR » but « « NOT CURE »(1b) « CONFLICTING EVIDENCE »: association bladder training/ES/biofeedback + PFMT (2) Anderson, Cochrane review, 2015: PFMT+/- Biofeedback « moderate evidence of an overall benefit »
  19. 19. rééducationRééducation pré-opératoire? « NOT ADDITIONAL BENEFIT » pre-operative PFMT (1b) Mais Relation patient thérapeute Prise de conscience périnéale Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY
  20. 20. Echec  Bilan spécialisé 6 mois Cystoscopie +++ BUD « is NO EVIDENCE that urodynamics…. »  IRM - avenir?
  21. 21. Incontinence urinaire post-prostatectomie 1. Agents de comblement péri-uréthral «no evidence that bulking agents cure » Contigen™collagène, Bulkamide® hydrogel polyacrylamide, Macroplastique™ silicone 2. Bandelettes de soutènement urétral a)fixes  « limited short-term evidence » Par compression InVance® (40-88%), I-stop TOMS© Par repositionnement du l’urètre bulbaire AdVance© (76-91%) b) ajustables Argus® Atoms®  « limited evidence » 3. Dispositifs de compression Non – circonférentiel – ProACT®  « very limited evidence » Circonférentiel – SAU  « evidence .primary AUS implantation is EFFECTIVE for cure »
  22. 22. T gg AdVance© InVance® I-stop TOMS© Virtue® ProACT ™ AMS 800
  23. 23. T gg « Toute intervention médicale peut entraîner des effets secondaires, y compris es BSU. » « Un patient ou un membre de la famille … peut recevoir une indemnité …et peut également prétendre à une indemnité. BSU - Aspect juridique
  24. 24. Sphincter artificiel AMS 800™ Gold standard : « IUE modéré à sevère » radiothérapie [OK] BSU ou ProACT [OK] Ambulatoire Complications potentielle: révision, infection, érosion, non fonctionnel SEULE CI – dextérité du patient Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-NC n = 150.000 pts T = 6 – 12 mois PAD-test = 300 g/ 24h % satisfaction > 80 -90 % complications = 25
  25. 25. Algorithme Selon la sévérité de l’incontinence IU persistante 6 mois après la prostatectomie Malgré la rééducation Cystoscopie normale et absence de résidu postmictionel: Absence de HAV PAD-test: 1. < 300cc  bandelette sous urétrale (BSU) 2. > 300cc  sphincter artificiel Echec BSU  sphincter artificiel
  26. 26. Facteurs de risque Incontinence Patient: • Age, BMI • Statut urinaire/prostatique: TUBA, HAV, taille prostate, RTUP, longueur urètre membraneux • RT adj. Technique - Dissection étendue, dévascularisation, fibrose, sténose de l’anastomose - préservation des BVN, préservation du col vésical, Rocco stitch, fixation antérieure, laxité paroi postérieure Expérience de l’opérateur Troubles de l’érection Patient • Age (des artères) • Statut érectile: DE vasculogénique, syndrome métabolique et FDR cardiovasculaire – tabac, EAL, DNID • Annonce du cancer • Activité sexuelle préopératoire • RT adj. • Les caractéristiques de la tumeur Technique Préservation BVN: uni, bi, non L'autogreffe nerveuse Dissection étendue Expérience de l’opérateur
  27. 27. 1. Patient 2. Technique 3. Expérience de l’opérateur Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC Mécanisme Neurapraxie des bandelettes vasculo- nerveuse lors de la dissection de la prostate
  28. 28. Mécanisme de la dysfonction érectile Neurapraxie responsable de la DE • Disparition des érection reflexes • Baisse de l’oxygénation locale NO dépendante et baisse production NO endothélial • Baisse de production de prostaglandine  processus pro fibrotique d’accumulation de collagène I et III • Apoptose et fibrose caverneuse irréversible • Rétraction de l’albuginée Mécanismes impliqués dans la lésions: inflammation, section, coagulation, compression, traction
  29. 29. Concernant l’érection le ROBOT améliore-t-il les résultats FONCTIONNELS après prostatectomie?! Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
  30. 30. Le ROBOT change-t-il les résultats FONCTIONNELS?! 1. Intuitivement : OUI 2. « Lack of evidence » 3. « no significant effect on important quality of life outcomes » Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA 2012 – Systematic review*… RARP vs RRP / LRP 51 articles RALP meilleur résultats 1Y P HR= 2,84 (RRP) HR=1,89 NS (LRP) *Ficarra V1, Novara G, Rosen RC, Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy.. Eu Urol. 2012 Sep;62(3):405-17.
  31. 31. Prise en charge de la DE post prostatectomie 2 OBJECTIFS: 1 Rééducation : optimiser la récupération 2 Traitement de la DE résiduelle Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA-NC
  32. 32. Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-NC-ND Rééducation érectile précoce Erections avec aide Combattre l’hypoxémie caverneuse Empêcher la fibrose remplaçant tissu musculaire lisse caverneux ainsi que les modifications structurelles irréversibles de l’endothélium Limiter rétraction de verge et DE
  33. 33. Rétraction + DE particulièrement dévastatrices Listavece 22 cm préopératoire 17 cm 6 mois PO 14 cm 12 mois PO
  34. 34. RééducationIPDE5 facilité cGMP  intégrité des BVN Efficacité prouvée: DE & limité la perte de longueur Molécule? Tadalafil? Traitement quotidien? Probable Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA
  35. 35. Rééducation Alprostadil – intra-caverneux  cAMP (et non cGMP)  Efficacité  Progression de dose  Apprentissage  Permet une reprise précoce de de la sexualité  indésirables fréquents 30% d’abandon 12 mois Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-NC
  36. 36. Rééducation Alprostadil – intra-urétral  cAMP  Compliance  Brûlures urétrale ++  Efficacité variable
  37. 37. Vacuum – pompe à vide  érection veineuse et artérielle (sat. O2= 76%)  Sûr, pas cher, 20 min/jour  Vacuum + IPDE5 >> Vacuum>> Pb.  PRÉVIENT la rétraction de verge  Dextérité + motivation
  38. 38. Traitement de la DE post-opératoire  Taux de récupération à 18 mois (5000 pts):  Avec préservation bilatérale  57-58% RPR LPR/ 73% RAPR  61% > 60 ans/ 77% <60 ans  Traitement nécessaire pour plus d’un patient sur deux J Sex Med. 2009 Sep;6(9):2538-46 Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis. Tal R1, Alphs HH, Krebs P, Nelson CJ, Mulhall JP. CettephotoparAuteur inconnuestsoumiseàla licenceCCBY
  39. 39. Algorithme PEC de la DE résiduelle  Standardisé (comme toute DE « organique »)  Préservation BVN IPDE5 ( Tadalafil 5 mg, 1 cp/j)  Pas de préservation ou échec IPDE5  alprostadil  Vacuum  Implant pénien  Echec traitement médical  Si DE préop ou FDR métabolique  Approche sexologique Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY
  40. 40. Implant pénien Gold standard « DE refractaire» Pathologie tissulaire +++ % satisfaction > 80 -90 % complications < 2,6% Complications potentielle: infection
  41. 41. Approche sexologique du couple Elle subi aussi les conséquences de la prostatectomie Dysfonction sexuelle globale: Baisse de la libido Incontinence urinaire « Climacturie » Médicalisation de la sexualité (IIC, vacuum) Rôle de « Co-thérapeute » ou « obstacle »
  42. 42. Take Home Message Complications après prostatectomie locale • DYSFONCTION ERECTILE et INCONTINENCE URINAIRE • Fréquentes - quelque soit la technique chirurgicale • IMPACT MAJEUR SUR LA QUALITÉ DE VIE • Patient jeunes (dépistage précoce) + espérance de vie longue (effet curatif) • RÉÉDUCATION PRÉCOCE indispensable et efficace • DYSFONCTION ERECTILE => rééducation médicamenteuse • Délais avant récupération plus courts • Meilleure qualité des érections, • Prévention de la rétraction de verge • Repose sur l’oxygénation précoce des tissus • INCONTINENCE URINAIRE => Kinésithérapie • Réduit le délai avant récupération • Améliore la qualité de la continence après récupération • Echecs de la rééducation = place de la chirurgie (bandelette sous uretrale, sphincte urinaire artificiel, implant pénien) • Futur: cellules souches, ondes de choc de faible intensité ? Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY
  43. 43. Prise en charge précoce de ces deux complications = partie intégrante du traitement du cancer de prostate IS NOW Contrôle du cancer Triple objectif sexualitécontinence
  44. 44. Vincent HUPERTAN - Sébastien BELEY 1. Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, Hunter KF, Cody JD, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 20;1:CD001843. doi: 10.1002/14651858.CD001843.pub5. Review. PubMed [citation] PMID: 2560213 2. Audouin M, Beley S, Cour F, Vaessen C, Chartier-Kastler E, Bitker MO, Richard F, Rouprêt M. [Erectile dysfunction after radical prostatectomy: pathophysiology, evaluation and treatment]. Prog Urol. 2010 Mar;20(3):172-82. doi: 10.1016/j.purol.2009.06.008. Epub 2009 Jul 21. Review. French. PubMed [citation] PMID: 20230937 3. Basal S, Wambi C, Acikel C, Gupta M, Badani K. Optimal strategy for penile rehabilitation after robot-assisted radical prostatectomy based on preoperative erectile function. BJU Int. 2013 Apr;111(4):658-65. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11487.x. Epub 2012 Nov 27. PubMed [citation] PMID: 23186312 4. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, Guazzoni G, Menon M, Mottrie A, Patel VR, Van der Poel H, Rosen RC, Tewari AK, Wilson TG, Zattoni F, Montorsi F. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418-30. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.046. Epub 2012 Jun 1. Review. PubMed [citation] PMID: 22749850 5. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.045. Epub 2012 Jun 1. Review. PubMed [citation] PMID: 22749852 6. Ganzer R, Stolzenburg JU. [Open versus robot-assisted radical prostatectomy]. Urologe A. 2017 Jan;56(1):65-66. doi: 10.1007/s00120-016-0286-z. German. No abstract available. PubMed [citation] PMID: 27921124 7. Guazzoni G, Montorsi F, Rigatti P, Lanzi R, Pontiroli AE, Silvestre P, Breda G. Laparoscopic unroofing of adrenal cysts. Eur Urol. 1997;31(4):499-502. PubMed [citation] PMID: 9187915 8. Hennessey DB, Hoag N, Gani J. Impact of bladder dysfunction in the management of post radical prostatectomy stress urinary incontinence-a review. Transl Androl Urol. 2017 Jul;6(Suppl 2):S103-S111. doi: 10.21037/tau.2017.04.14. Review. PubMed [citation] PMID: 28791229, PMCID PMC5522793 9. Post-Radical Prostatectomy Incontinence: Etiology and Prevention. Hoyland K, Vasdev N, Abrof A, Boustead G. Reviews in Urology. 2014; 16(4): 181-188 PMC [article] PMCID: PMC4274175, PMID: 25548545 10. Ilic D, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12;9:CD009625. doi: 10.1002/14651858.CD009625.pub2. Review. PubMed [citation] PMID: 28895658, PMCID: PMC6486168 11. Long JA, Poinas G, Fiard G, Leprêtre M, Delaitre-Bonnin C, Rébillard X, Descotes JL. [Robot assisted radical prostatectomy: What are the evidences at the time of a specific funding?] Prog Urol. 2017 Mar;27(3):146-157. doi: 10.1016/j.purol.2016.12.010. Epub 2017 Feb 4. Review. Fren PubMed [citation] PMID: 28169123 12. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, Da Pozzo LF, Nava L, Barbieri L, Rigatti P, Pizzini G, Miani A. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol. 1997 Oct;158(4):1408-10. PubMed [citation] PMID: 9302132 13. Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, Mulhall J, Moncada I, Patel HR, Chevallier D, Krajka K, Henneges C, Dickson R, Büttner H. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). Eur Urol. 2014 Mar;65(3):587-96. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.051. Epub 2013 Oct 13. PubMed [citation] PMID: 24169081 14. Mulhall JP, Burnett AL, Wang R, McVary KT, Moul JW, Bowden CH, DiDonato K, Shih W, Day WW. A phase 3, placebo controlled study of the safety and efficacy of avanafil for the treatment of erectile dysfunction after nerve sparing radical prostatectomy. J Urol. 2013 Jun;189(6):2229 doi: 10.1016/j.juro.2012.11.177. Epub 2012 Dec 3. PubMed [citation] PMID: 23219537 15. Nakane A, Kubota H, Noda Y, Takeda T, Hirose Y, Okada A, Mizuno K, Kawai N, Tozawa K, Hayashi Y, Yasui T. Improvement in early urinary continence recovery after robotic-assisted radical prostatectomy based on postoperative pelvic anatomic features: a retrospective review. BMC 2019 Sep 18;19(1):87. doi: 10.1186/s12894-019-0519-8. 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  45. 45. Cette photo par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-NC-ND
  46. 46. LE 15 OCTOBRE À LA

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