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diagnósticos. NANDA, NIC, NOC.Exceso de volumen de líquidos

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diagnósticos. NANDA, NIC, NOC.Exceso de volumen de líquidos

  1. 1. Diagnóstico de enfermeria:Exceso de volumen de líquidos.Naiara Alonso Vilches. 2º Enfermería UEM. Centro adscrito de Valencia.1- Definir el diagnóstico de EnfermeríaAumento de retención de líquidos isotónicos.2- Describir sus características definitorias – Sonidos respiratorios adventicios. – Alteración de los electrolitos. – Anasarca; edema o acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo. – Ansiedad. – Azoemia: Presencia en la sangre de productos de excreción nitrogenada (urea, uratos, etc.) – Cambios de la presión arterial. – Cambios en el estado mental. – Cambios en el patrón respiratorio. – Disminución del hematocrito. – Disminución de la hemoglobina. – Disnea. – Edema. – Aumento de la presión venosa central. – Aportes superiores a las pérdidas. – Ingurgitación yugular. – Oliguria. – Ortopnea. – Derrame pleural. – Reflejo hepatoyugular positivo. – Cambios de la presión de la arteria pulmonar. – Agitación. – Cambios de la densidad específica de la orina. – Ruido cardíaco S3. – Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. 3- Indicar los factores relacionados – Compromiso de los mecanismos reguladores. – Exceso de aporte de líquidos. – Exceso de aporte de sodio. 4- Señalar los resultados que se pretende que alcancen los pacientes Equilibrio electrolítico y ácido básico Equilibrio hídrico. Hidratación. 5- Exponer las intervenciones y actividades de enfermería
  2. 2. – Equilibrio electrolítico y ácido básico Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular Intervenciones: Manejo de electrolitos hipocalcemia hipocaliemia hipofosfatemia hipomagnesemia hiponatremia hipercalcemia hipercaliemia hiperfosfatemia hipermagnesemia hipernatremia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales– Equilibrio hídrico Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de la hipervolemia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Manejo del peso Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales Punción intravenosa Terapia intravenosa– Hidratación Definición: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo Intervenciones: Manejo de electrolitos Manejo de la hipervolemia Manejo de líquidos Manejo de líquidos/ electrolitos Monitorización de electrolitos Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales
  3. 3. Regulación de la temperatura INTERVENCIONES NIC. 2080 manejo de la eliminación urinaria. Actividades:059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede.059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.059015- Restringir los líquidos, si procede. 2080 Manejo de líquidos/ electrolitos: Actividades:208003- Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acciónprolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.208006- Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión desangre) adecuado.208017- Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivelde flujo constante, cuando sea necesario.208019- Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM,PAP y PCPE, según disponibilidad.208035- Vigilar los signos vitales, si procede. 3350- Monitorización respiratoria: Actividades:335005- Anotar los cambios de SaO2, Sv02 y CO2 corriente final, y los cambiosde los valores de gases en sangre arterial, si procede.335006- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar,si procede.335007- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.335010- Controlar el esquema de respiración: Bradipnea, taquipnea,hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, Biory esquemas atáxicos.335016- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.335018- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimmiento paradójico)335019- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos oronquidos.335024- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 4120- Manejo de líquidos: Actividades:412001- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.412015- Evaluar la ubicación y extensión del edema,si lo hubiera.412021- Observar si hay indicios de sobrecarga/ retención de líquidos (edema,ascitis, distensión de venas del cuello..)410205- Realizar sondaje vesical, si es preciso.412028- Vigilar el estado de hidratación ( membranas mucosas húmedas, pulsoadecuado y presión sanguínea otrtostática, según sea el caso. 4130- Monitorización de líquidos: Actividades:
  4. 4. 413001- Administrar fármacos para aumentar la diuresis, si está prescrito.413002- Administrar líquidos, si está indicado.423003- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.413008- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.413018- Vigilar ingresos y egresos: Llevar registro exhaustivo.413019- Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.413021- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio. 4170- Manejo de la hipervolemia: Actividades:417001- Administrar diuréticos prescritos.417004- Cambiar de posición frecuentemente al paciente, dependiente, conedema.417005- Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr) , si procede.417007- Comprobar signos vitales, si procede.417010- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.417023- Observar patrón respitatorio por si hubiera dificultad (disnea,taquipnea, apnea..)417027- Promover la integridad de la piel (Vigilar zona de riesgo, cambiarposición, evitar la formación de úlceras y proporcionar la nutrición adecuada) , siprocede.417031- Vigilar líquidos IV prescritos ( Evitar la libre ingesta de agua enpacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si sonadecuados. 4200- Terapia intravenosa (IV): Actividades:420002- Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observarresultados.420006- Irrigar las vías intravenosas entre la administración de solucionesincompatibles.420008- Mantener las precauciones universales.420010- Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de lamedicación IV.420014- Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente.420015- Realizar los cuidados del sitio IV según el protocolo del centro.420016- Realizar una técnica aséptica estricta.420017- Registrar los ingresos y egresos.420018- Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.420019- Verificar la orden de la terapia intravenosa.420020- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punciónintravenosa durante la infusión.420021- Vigilar los signos vitales.420022- Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión C/48 h, Según el protocolo del centro. 4232- Flebotomía.muestra de sangre arterial. 4235- Flebotomía. Vía canalizada.
  5. 5. 6680- Monitorización de signos vitales. Actividades:668001- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.668002- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, siprocede.668006- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.668008- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.668009- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.668011- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura yestado respiratorio, si procede.668015- Observar si hay cianosis central o periférica.668016- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.668020- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha,bradicardia y aumento de la presión sistólica).668021- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales ( CheyneStokes, Biot...)

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