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Plan de presentation  <ul><li>Histoire du traitement antirétroviral </li></ul><ul><li>Situation  actuelle de l'accès au tr...
Histoire du traitement antirétroviral Années 90  Aucun traitement disponible au Sud   2000 2002 2003  OMS '3 X 5'
G8 - 2005 2005 G8  Sommet à Gleneagles, Communiqué final: &quot;… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes ...
L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pay...
Couverture du traitement ARV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 World BurkinaFaso Nig...
Comment avons-nous fait pour progresser si vite?
Approche de santé publique <ul><li>Engagement politique </li></ul><ul><li>Populations spécifiques /cibles géographiques  <...
L'impact du traitement antirétroviral Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années ...
Pourquoi une revision? <ul><li>Preuves scientifiques sur l'effet bénéfique d'un traitement antirétroviral précoce: </li></...
<ul><li>Recommendations et  </li></ul><ul><li>Messages principaux </li></ul>
Messages principaux <ul><li>Commencer le traitement antirétroviral plus tôt </li></ul><ul><li>Utiliser des médicaments moi...
PTME <ul><li>Debuter plus tot _14eme semaine de grosseesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VI...
Quand commencer le traitement? Populations cibles Condition clinique Recommendation Personnes asymptomatiques ( femmes enc...
Remplacement du D4T  <ul><li>Analyse du coût et de la faisabilité </li></ul><ul><li>Remplacement progressive par AZT ou Te...
Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne  A Z T + 3 T C + N V P A Z T + 3 T C + E F V T D F + 3 T C o r F T C...
Elargir le suivi par le laboratoire Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisé pour refuser l'accès aux ARV...
Révision en 2009 des directives de l'OMS <ul><li>Principes directeurs et procédé </li></ul>
Principes <ul><li>Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement. </li></ul><ul><li>Assurer  un ...
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<ul><li>Une année : 2009 </li></ul><ul><li>Revue systématique </li></ul><ul><li>Preuves scientifiques </li></ul><ul><li>Me...
The Lancet Infectious Diseases, January 2010
Bénéfices et implications
EARLY DIAGNOSIS Advantages
Bénéfices <ul><li>Réduction de la mortalité et morbidité </li></ul><ul><li>Réduction de la transmission du VIH et de la tu...
Implications  <ul><li>Si on commence le traitement tôt  à </li></ul><ul><li>CD4 ≤ 350 et on  veut atteindre  une couvertur...
Zengani et al, 2009 Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi - 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2009 2010 20...
Implications <ul><li>Augmentation du coût du traitement au début mais investissement justifié à long terme </li></ul><ul><...
Mise en oeuvre <ul><li>Adoption guide </li></ul><ul><li>Adaptation par chaque pays </li></ul><ul><li>Mise en oeuvre avec s...
Mise en oeuvre <ul><li>L'adaptation doit tenir compte : </li></ul><ul><li>Des principes géneraux </li></ul><ul><li>Du syst...
Programme d'apprentissage / second niveau:  district – hôpitaux périphériques Pays à ressources limitées Programme d'appre...
Rôle de l'OMS <ul><li>Plaidoyer pour l'adoption </li></ul><ul><li>Guide d'adaptation  et outils pour la transition </li></...
Quels sont les défis du futur?
Défis opérationnels <ul><li>Continuation de l'accroissement du nombre de personnes sous ARVs </li></ul><ul><li>Disséminati...
1) Augmentation du nombre de personnes sous ARV … <ul><li>Renforcement du dépistage et conseil </li></ul><ul><li>Orientati...
(2) Dissémination et  active mise en oeuvre <ul><li>Soutien aux pays à revoir leur directives </li></ul><ul><li>Adaptation...
(3) Renforcement des capacités <ul><li>Quelles capacités nationales ? </li></ul><ul><li>Comment renforcer les capacités de...
(4) Coordination  <ul><li>Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS. </li></ul><ul><li>Synergie de l'ap...
Le plus grand défi Acces Universel au traitement
<ul><li>&quot; C'est mon aspiration que, enfin, la santé ne sera plus vue comme une bénédiction qu'on souhaite mais comme ...
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Casablanca 2010 - Recommendations de L'OMS 
en 2010 pour le traitement antirétroviral: 
leurs implications en santé publique - Teguest Guerma

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Une présentation de la conférence francophone de Casablanca 2010.

http://www.vih.org/casablanca2010

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  • A la fin de 2008: - plus de 4 millions de personnes reçoivent des ARV - 1 million ont commencé le traitement - Alors qu&apos;ils étaient seulement 400.000 en fin 2003 - L&apos;Afrique Subsaharienne est le continent qui a eu le plus de personnes sous traitement de 100.000 en fin 2003 à plus de 2 Millions à la fin de 2008.
  • De 2002 à 2008, on a voulu: Accroître la couverture du traitement, Accroître l&apos;accès, Augmenter l&apos;impact
  • ON constate un mouvement fort et croissant de mise sous traitement
  • OMS sait que D4T: est facile d&apos;utilisation, même si l&apos;OMs ne l&apos;a jamais présenté comme le meilleur schéma car les preuves sont là qu&apos;à long terme, on constate des complications et effets secondaires Il faut l&apos;abandonner High value placed on need for less toxic alternatives, avoiding the stigma associated with long term d4T side effects and low acceptability of d4T by PLHIV/clinicians General strategies when deciding to immediately reduce d4T use - Assess the cost and feasibility of reducing d4T use - Decide on alternative regimens if the decision is taken to reduce d4T use - Assess supply chain management and its capacity to cope with change - Assess present inventories and supply plans for d4T Introduce HCW to the newer drugs even if they are not yet available General strategies when deciding to stagger or defer reduced d4T use Conduct a risk assessment for continuing to use d4T (tool or advice needed) Guideline updates should state the intention to move progressively towards AZT- or TDF-based first-line regimens Secure more funding (renegotiate Global Fund or PEPFAR grants or develop new funding proposals) Build political commitment for change Engage PLHIV support to advocate for change Review programs and protocols to improve detection, prevention and management of d4T-related toxicities Re-assess the potential to reduce d4T use on an annual basis Ensure utilization of both present d4T inventories and other ARV drugs already ordered through the supply plans
  • Dans le guide de recommandations, on trouve l&apos;arbre de décisions selon que l&apos;on trvaille avec les femmes enceintes, les personnes atteintes de tuberculose ou hépatite
  • Le dosage des CD4 est important même s&apos;il ne faut pas refuser un traitement si on n&apos;a pas la possibilitéde faire le test. Les CD4 sont le dosage important même si les autres tests sont intéressants mais pas cruciaux L&apos;OMs travaille actuellement à la mise en place d&apos;un réseau de laboratoires VIH/santé publique african autour (collaboration avec un centre collaborateur et des experts de la région africaine) :
  • Since the last guideline revision in 2006, new and compelling evidence has become available, particularly concerning the earlier start of ART. There is increasing evidence of improved survival and reduced HIV-related illnesses with the earlier initiation of antiretroviral therapy. Studies support that improved access to ART has a significant impact on the prevention of HIV transmission. Stavudine (d4T) continues to play a critical role in the scaling-up of ART in low- and middle-income countries; however, its cumulative toxicity is unacceptable to PLHIV and to many health care providers. Newer, more patient friendly but currently more expensive ART regimens are available.
  • L&apos;approche GRADE specifie quatre niveaux de qualité des preuves: Haut: Des recherches supplémentaires ne changeront probablement pas le degré de confiance dans l&apos;estimation des effets Moderé: Des recherches supplémentaires changeront probablement le degré de confiance dans l&apos;estimation des effets Bas: Des recherches supplémentaires auront un impact important sur le degré de confiance dans l&apos;estimation des effets Trés bas: Toute estimation des effets est incertaine La construction de profils par GRADE n&apos;est pas toujours possible dans la préparation de toutes les interventions. L&apos;équilibre doit être trouvé lors de prise de décisions de recommandations thérapeutiques: ce n&apos;est pas simplement une question de preuves scientifiques; il faut tenir compte d&apos;autres éléments et, en particulier, de l&apos;acceptabilité,des risques et benéfices,le coût,la faisabilité
  • Santé Positive, Dignité et Prévention / participation des pairs et de la communauté: Nouveau processus consultatif PLHIV et OMS pour de nouveaux protocoles Importnace de vérifier l&apos;accès information, l&apos;&apos;acceptabilité,la Qualité de vie améliorée, l&apos; Accès préservatifs Droit à vivre normalement Non stigmatisation … alors traitement a capacité de prévention primaire
  • Similar observations in Kenya: Cost savings : ↓ hosp care, ↓OI &amp; TB rates, ↓AIDS mortality, ↓IRIS, ↓ new HIV in children &amp; adults ?? Improve or worsen retention, ? HIV DR Added costs : ↑need for CD4, ↑ # on ART, ↑ if safer, better , tolerated regimens
  • Mise en oeuvre / Nombre de pays: 33 in AFRO 7 in PAHO 4 in SEARO 3 in EMRO 4 in WPRO Note: * : Inclus dans l&apos;évaluation 2009 IMAI # : basse prévalence VIH (*) : New activities based on IMAI-IMPAC PMTCT integrated training
  • Casablanca 2010 - Recommendations de L'OMS 
en 2010 pour le traitement antirétroviral: 
leurs implications en santé publique - Teguest Guerma

    1. 1. Recommendations de L'OMS en 2010 pour le traitement antirétroviral: leurs implications en santé publique Dr. Teguest Guerma 30 Mars 2010
    2. 2. Plan de presentation <ul><li>Histoire du traitement antirétroviral </li></ul><ul><li>Situation actuelle de l'accès au traitement et son impact </li></ul><ul><li>Nouvelles recommendations: </li></ul><ul><ul><li>Rationnel </li></ul></ul><ul><ul><li>Principes directeurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Processus </li></ul></ul><ul><li>Implications </li></ul><ul><li>Défis de mise en oeuvre </li></ul>
    3. 3. Histoire du traitement antirétroviral Années 90 Aucun traitement disponible au Sud 2000 2002 2003 OMS '3 X 5'
    4. 4. G8 - 2005 2005 G8 Sommet à Gleneagles, Communiqué final: &quot;… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes internationaux à développer et mettre en oeuvre à la fois &quot;prévention, traitement et soins&quot;, dans le but de se rapprocher autant que possible d'un accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin en 2010.&quot; &quot;Nous allons accroître tous les efforts pour un accès universel à la prévention de l'infection au VIH, à son traitement et aux soins en 2010.&quot; Déclaration finale du G8 – L'Aquila, Italie – Juillet 09
    5. 5. L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, par région, 2002-2008 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Fin 2002 Fin 2003 Fin 2004 Fin 2005 Fin 2006 Fin 2007 Fin 2008 Millions , - Afrique du Nord et Moyen-Orient Europe et Asie centrale Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est Amérique latine et Caraïbes Afrique subsaharienne
    6. 6. Couverture du traitement ARV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 World BurkinaFaso Nigeria Russia Tanzania Ukraine Mexico Vietnam
    7. 7. Comment avons-nous fait pour progresser si vite?
    8. 8. Approche de santé publique <ul><li>Engagement politique </li></ul><ul><li>Populations spécifiques /cibles géographiques </li></ul><ul><li>Médicaments génériques et combinaison fixe </li></ul><ul><li>Protocole clinique standard et simplifié </li></ul><ul><li>Délégation et partage des tâches </li></ul>
    9. 9. L'impact du traitement antirétroviral Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années De 1996 a 2008 l'accès au traitement a sauvé la vie de 2,9 millions de personnes
    10. 10. Pourquoi une revision? <ul><li>Preuves scientifiques sur l'effet bénéfique d'un traitement antirétroviral précoce: </li></ul><ul><ul><li>Réduction de mortalité et morbidité </li></ul></ul><ul><ul><li>Impact bénéfique sur la prévention de la transmission du VIH </li></ul></ul><ul><li>Toxicité de la stavudine (D4T) et disponibilité de nouveaux médicaments moins toxiques mais plus coûteux </li></ul><ul><li>Effet benefique des ARVs pendant l’allaitement maternel </li></ul><ul><li>Révision des directives dans Pays developpés </li></ul>
    11. 11. <ul><li>Recommendations et </li></ul><ul><li>Messages principaux </li></ul>
    12. 12. Messages principaux <ul><li>Commencer le traitement antirétroviral plus tôt </li></ul><ul><li>Utiliser des médicaments moins toxiques et plus commodes </li></ul><ul><li>Améliorer la gestion des co-infections TB/VIH et Hépatite/VIH </li></ul><ul><li>Promouvoir une utilisation stratégique du suivi par le laboratoire </li></ul>
    13. 13. PTME <ul><li>Debuter plus tot _14eme semaine de grosseesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VIH et qui n’ ont pas besoin de traitement pour la PTME. </li></ul><ul><li>Provision ARVs aux femmes pendant l’allaitement maternel </li></ul>
    14. 14. Quand commencer le traitement? Populations cibles Condition clinique Recommendation Personnes asymptomatiques ( femmes enceintes inclues) OMS Classification clinique 1 Commencer ARV si CD4≤ 350 Personnes Symptomatiques (femmes enceintes inclues ) OMS classification clinique 2 Commencer si CD4 ≤350 Classification clinique 3 ou 4 Commencer quelque soit le comptage CD4 TB & Hépatite B co-infections Tuberculose active Commencer quelque soit le comptage CD4 HBV co-infection Commencer quelque soit le comptage CD4
    15. 15. Remplacement du D4T <ul><li>Analyse du coût et de la faisabilité </li></ul><ul><li>Remplacement progressive par AZT ou Tenofovir </li></ul><ul><li>Capacité du système pour prévenir ,suivre et gérer la toxicicité </li></ul>
    16. 16. Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne A Z T + 3 T C + N V P A Z T + 3 T C + E F V T D F + 3 T C o r F T C + E F V T D F + 3 T C o r F T C + N V P Préféré pour femmes enceintes Préféré pour TB active Préféré pour VIH/HBV Personnes infectées éligibles pour le traitement
    17. 17. Elargir le suivi par le laboratoire Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisé pour refuser l'accès aux ARVs Phase de la gestion du VIH Test recommandé Test souhaité Diagnostic VIH CD4 HBsAg, Avant début traitement CD4 Au commencement du traitement CD4 Hb pour AZT Créatinine pour TDF ALT pour NVP Sous traitement CD4 Hb for AZT Créatinine pour TDF ALT pour NVP Echec du traitement clinique CD4 Charge virale Echec immunologique Charge Virale
    18. 18. Révision en 2009 des directives de l'OMS <ul><li>Principes directeurs et procédé </li></ul>
    19. 19. Principes <ul><li>Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement. </li></ul><ul><li>Assurer un accès équitable au traitement </li></ul><ul><li>Promouvoir la qualité , l'efficacité et l'efficience </li></ul><ul><li>Assurer une pérennisation du traitement </li></ul>
    20. 20. le processus &quot;GRADE&quot; The G rading of R ecommendations A ssessment, D evelopment and E valuation www.gradeworkinggroup.org/ Preuves scientifiques Evaluation de leur qualité Risques/Bénéfices Acceptabilité Coût et Faisabilité Recommandations
    21. 21. <ul><li>Une année : 2009 </li></ul><ul><li>Revue systématique </li></ul><ul><li>Preuves scientifiques </li></ul><ul><li>Mesure de la faisabilité </li></ul><ul><li>Projection des coûts </li></ul><ul><li>Consultations </li></ul><ul><li>Sécurité des médicaments </li></ul>Préparation Mise à jour 2009
    22. 22. The Lancet Infectious Diseases, January 2010
    23. 23. Bénéfices et implications
    24. 24. EARLY DIAGNOSIS Advantages
    25. 25. Bénéfices <ul><li>Réduction de la mortalité et morbidité </li></ul><ul><li>Réduction de la transmission du VIH et de la tuberculose </li></ul><ul><li>Réduction du coût de la gestion des infections opportunistes et des cancers liés au VIH </li></ul><ul><li>Réduction du nombre d'orphelins </li></ul><ul><li>Amélioration de la santé de la mère et de l'enfant </li></ul>
    26. 26. Implications <ul><li>Si on commence le traitement tôt à </li></ul><ul><li>CD4 ≤ 350 et on veut atteindre une couverture de 85% on aura </li></ul><ul><li>Augmentation de 50% des personnes ayant besoin de traitement </li></ul><ul><li>Augmentation de 57% du coût financier </li></ul><ul><li>Réduction de la mortalité de 20% </li></ul><ul><li>Réduction de 1 million des nouvelles infections entre 2010 et 2015 </li></ul>
    27. 27. Zengani et al, 2009 Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi - 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2009 2010 2011 2012 2013 2014 US$ (million) GOM contribution to health current scale up early start early start (AZT NVP) early start (TFD EFV)
    28. 28. Implications <ul><li>Augmentation du coût du traitement au début mais investissement justifié à long terme </li></ul><ul><li>Investissements dans infrastructures de laboratoire doivent renforcer le système de santé </li></ul><ul><li>Impact sur Ressources Humaines </li></ul><ul><li>Longue liste d'attente </li></ul>Introduction progressive de ces directives basée sur une analyse des capacités, besoins et ressources des pays avec période de transition obligatoire.
    29. 29. Mise en oeuvre <ul><li>Adoption guide </li></ul><ul><li>Adaptation par chaque pays </li></ul><ul><li>Mise en oeuvre avec soutien technique </li></ul>
    30. 30. Mise en oeuvre <ul><li>L'adaptation doit tenir compte : </li></ul><ul><li>Des principes géneraux </li></ul><ul><li>Du système de santé des pays </li></ul><ul><li>D'une mise en oeuvre en plusieurs étapes </li></ul><ul><li>De l'avis des personnes vivant avec le VIH </li></ul>
    31. 31. Programme d'apprentissage / second niveau: district – hôpitaux périphériques Pays à ressources limitées Programme d'apprentissage / premier niveau: : Centres de santé/consultation externe Equipes d'infirmiers ou &quot;clinical officers&quot; Réseau d'agents de santé communautaires - Outils d'appui de soins à domicile / soins palliatifs IMAI-IMCI IMAI-IMCI IMAI-STB Integration IMCI IMPAC IMAI STB-IMAI
    32. 32. Rôle de l'OMS <ul><li>Plaidoyer pour l'adoption </li></ul><ul><li>Guide d'adaptation et outils pour la transition </li></ul><ul><li>Appui technique pour la mise en oeuvre </li></ul>
    33. 33. Quels sont les défis du futur?
    34. 34. Défis opérationnels <ul><li>Continuation de l'accroissement du nombre de personnes sous ARVs </li></ul><ul><li>Dissémination, adaptation et mise en oeuvre actives des recommendations </li></ul><ul><li>Renforcement des capacités des pays </li></ul><ul><li>Coordination d'un plan de soutien de tous les partenaires de façon harmonisée, adaptée et cohérente </li></ul>
    35. 35. 1) Augmentation du nombre de personnes sous ARV … <ul><li>Renforcement du dépistage et conseil </li></ul><ul><li>Orientation vers l'intégration du traitement et de la prévention </li></ul><ul><li>Des services de laboratoire fiables </li></ul><ul><li>Un approvisionement en ARVs et autres médicaments essentiels et équipements médicaux fiables et abordables </li></ul><ul><li>Des agents de santé qualifiés </li></ul><ul><li>Participation des Personnes vivant avec le VIH </li></ul>
    36. 36. (2) Dissémination et active mise en oeuvre <ul><li>Soutien aux pays à revoir leur directives </li></ul><ul><li>Adaptation et mise en oeuvre progressive des recommendations. </li></ul><ul><li>Prioritisation des ressources </li></ul><ul><li>Toujours commencer par ceux qui ont le plus besoin de traitement </li></ul><ul><li>Ne pas perturber ce qui existe déjà et adhérence </li></ul>
    37. 37. (3) Renforcement des capacités <ul><li>Quelles capacités nationales ? </li></ul><ul><li>Comment renforcer les capacités de façon soutenue ? </li></ul><ul><li>Comment renforcer le partenariat avec Gouvernements, ONGs, KHs, CCs, communauté ? </li></ul><ul><li>Comment faire pour avoir un renforcement des capacités de facon intégrée ? </li></ul>
    38. 38. (4) Coordination <ul><li>Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS. </li></ul><ul><li>Synergie de l'appui technique </li></ul><ul><li>Harmonisation du suivi et évaluation </li></ul>
    39. 39. Le plus grand défi Acces Universel au traitement
    40. 40. <ul><li>&quot; C'est mon aspiration que, enfin, la santé ne sera plus vue comme une bénédiction qu'on souhaite mais comme un droit de l'homme&quot; </li></ul><ul><li>Kofi Annan </li></ul>

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