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Stop OMEPRAZOL... IBP y prescripción razonada

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Presentación de la sesión clínica "Stop OMEPRAZOL... IBP y prescripción razonada" dentro de la formación continuada de la UGC de Estepa (Área de Gestión Sanitaria de Osuna)

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Stop OMEPRAZOL... IBP y prescripción razonada

  1. 1. Víctor M. Ortega Jiménez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria UCG Estepa
  2. 2. … a la PRESCRIPCIÓN RAZONABLE y RAZONADA!
  3. 3. Las Guías Clínicas tratan de enfermedades… nosotros tratamos pacientes con sus circunstancias y comorbilidades. Evidencia y sentido común! Premisas para una prescripción razonable
  4. 4. Cada paciente tiene una ‘carga terapéutica’ que está dispuesto a asumir por encima de la cual disminuye la adherencia
  5. 5. Evitar el maquillaje clínico Tratamos cifras o personas?
  6. 6. Daño sí hará! Todas nuestras intervenciones tienen efectos secundarios
  7. 7. O de como los procesos agudos tienden a solucionarse sin intervención y los síntomas de los procesos crónicos fluctúan hagas lo que hagas…
  8. 8. Beneficio terapéutico marginal Cuanto más lejos del objetivo mayor oportunidad de mejora
  9. 9. Efectos secundarios Beneficio terapéutico
  10. 10. Todo fármaco debe ser prescrito con un objetivo… Razonable y basado en su efectividad Evaluable y cuantificable Superior al daño posible
  11. 11. Prescripción razonada Supervisa …retira Prescribe e informa Elige el tratamiento ‘P’ (personal) Especifica objetivo terapéutico Define el problema del paciente Guía de la Buena Prescripción (OMS, 1998)
  12. 12. Inhibición irreversible la enzima H+/K+- ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica disminuyendo la secreción ácida. Semivida: 1-2 horas… efecto máximo a los 3 días de iniciar tratamiento. Tomar por la mañana en ayunas. Efecto más prolongado hasta síntesis de nuevas bombas de protones.
  13. 13. ¿Por qué?
  14. 14. Justificación solo clínica?
  15. 15. ¿Por que? Objetivos? Gasto farmacéutico? gestionar unos recursos finitos!
  16. 16. Uso racional del medicamento Fármacos indicados… dosis adecuadas… el tiempo necesario… al menor coste posible (OMS) Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
  17. 17. ¿Por que? Lo primero… NO HACER DAÑO! … y el principio ético de NO MALEFICIENCIA!
  18. 18. Diarrea y otros síntomas digestivos… Hipergastrinemia y pólipos glandulares fúndicos que desaparecen al suspender el tratamiento. IBP + Helicobacter pyloriGastritis atrófica gástrica y metaplasia intestinal [grado de recomendación B].
  19. 19. Efecto rebote de hipersecreción ácida al retirar incluso en sanos
  20. 20. Aumento del riesgo de neumonías de la comunidad (nivel de evidencia B)
  21. 21. Aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en ancianos frágiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de Zollinger-Ellison [grado de recomendación B]. Thomson A, Sauve M, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors. World J Gastroenterol. 2010 May 21;16(19):2323-30.
  22. 22. … tetania, arritmias, convulsiones… FDA, 2 de marzo de 2011
  23. 23. Fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas, sobre todo en fumadoras. BMJ, 31 de enero de 2012
  24. 24. En personas de edad avanzada después del alta de hospitales de agudos se asocia a un aumento de la mortalidad Jama Intern Med 2013; 173:518-23
  25. 25. Diarrea por Clostridium difficile Am J Gastroenterol 2012;107:1001-10; Am J Gastroenterol 2012;107:1011-19
  26. 26. Interacciones… La alteración del pH gástrico puede disminuir la absorción de ketoconazol, itraconazol… y aumentar la absorción de digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino*. La metabolización hepática de los IBP a través de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4 puede prolongar la eliminación de fenitoína, el diazepam, algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo hepático por el citocromo p450 (como el lorazepam). El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo teórico de interacción, aunque el impacto clínico de las interacciones es probable que se haya exagerado*. *Madanick R. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: Much a do about nothing? Cleve Clin J Med. Jan 2011;78(1):39-49.
  27. 27. ¡Protégete del PROTECTOR! Molestias digestivas y diarrea Si tomas protectores de estómago tipo OMEPRAZOL consulta a tu médico y evita riesgos innecesarios!
  28. 28. … más motivos para una prescripción prudente…
  29. 29. Guía de prescripción de IBP 1. IBP para periodos máximos de 8 semanas en: a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) b) Úlcera gástrica o duodenal c) Dispepsia no ulcerosa d) Dispepsia no investigada (tras 8 semanas estudiar) Precisan tratamiento de mantenimiento, con diagnostico endoscópico, las Esofagitis grado III y IV, Esófago de Barret y Sindrome de Zollinger Ellison. Si la sintomatología continúa o es recurrente, se aconseja ofertar IBP (ó antiH2 ó procinético) a demanda a la menor dosis posible. (Ejemplo tipo en Diraya: Omeprazol 20 mg cada 48 horas durante 3 meses). 2. Tratamiento erradicador de H. pylori. 3. Profilaxis de sangrado por AINES o fármacos antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel) en pacientes de alto riesgo. En caso de prescribir un IBP la primera elección es omeprazol (también con copidogrel?... Pantoprazol?) excepto paciente con sonda nasogástrica: Esomeprazol. Se desaconseja el uso de IBP:  Como tratamiento indefinido en el tiempo a dosis plenas  Como “gastroprotección” inespecífica o por polimedicación  Síntomas dispépticos menores controlables con antiácidos
  30. 30. Factores de riesgo de complicaciones o eventos hemorrágicos:  Edad mayor de 60-65 años.  Historia previa de úlcera o hemorragia gastrointestinal.  Terapia con AINE a altas dosis (más del doble de la habitual).  El uso de AINEs o Inhibidores de la COX-2 junto con ácido acetilsalicílico/otros antiagregantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, glucocorticoides o anticoagulantes.  Presencia de comorbilidad grave. Algunas de las recomendaciones para reducir los efectos adversos gastrointestinales de los AINEs:  Utilizar las dosis mas bajas posibles de AAS, AINE o COX-2.  Emplear AINE de corta duración. Intentar no usar las formas “retard” o de liberación lenta.  Reducir o suspender (si es posible) el uso de varios fármacos que aumenten el riesgo de sangrado a la vez.  Tomar AINE después de las comidas.  Evitar el consumo de alcohol y abandonar o reducir el tabaquismo.  Usar preparados con cubierta entérica y no masticarlos, sino tragarlos enteros.
  31. 31. La RANITIDINA no es la solución!
  32. 32. Ningún IBP ha demostrado ser superior siempre que se use en dosis equipotenciales [grado de recomendación A]. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002296. Mora Herrera C, Ventura López P. Inhibidores de la bomba de protones: ¿cuál debo usar? Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007; vol. VIII, nº 4. Boletín Farmacoterapéutico de La Rioja. Julio 2008; vol. 3, nº 1.
  33. 33. Paciente < de 60-65 años con tratamiento agudo con AINES Depende de la presencia de factores de riesgo. … y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo? Sí porque la edad es un factor de riesgo. … y si indicamos inhibidores de COX-2 porque el paciente toma AAS? Sí porque la asociación se considera factor de riesgo (también para los COX-2)… se sugiere también si se asocia a ACO.
  34. 34. Paciente < de 60-65 años con tratamiento crónico con AINES Depende de la presencia de factores de riesgo. … y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo? Sí porque la edad es un factor de riesgo. … y si indicamos inhibidores de COX-2 en paciente con AP de HDA? Sí porque el AP es un factor de riesgo además de la edad. … y si le indicamos METAMIZOL por tener antecedente de úlcera y HDA? Sí
  35. 35. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES? Depende de la presencia de factores de riesgo. … y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo? Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede optar por antiH2. … y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años? Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…
  36. 36. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES o ANTICOAGULANTES? Depende de la presencia de factores de riesgo. … y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo? Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede optar por antiH2. … y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años? Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…
  37. 37. Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con CORTICOIDES? Depende de la presencia de factores de riesgo. … y si es > de 60-65 años y necesitamos AINE 7 días? Sí. Paciente en tratamiento crónico con ISRS? No salvo que existan factores de riesgo o se asocia a otros fármacos gastrolesivos. Polimedicados ‘per se’? No
  38. 38. @OrtegaMyDoc (#stopomeprazol #sesionesMyDoc)

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