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cuidados de enfermeria al paciente critico

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cuidados de enfermeria al paciente critico

  1. 1. Enfermería en el cuidado deladulto II“Paciente Crítico”Alumnas:ELEN. Alejandra González FontesELEN. Edna María Miranda MolinaELEN. Mónica MoraELEN. Valery Amor Palacios Arteaga
  2. 2. Unidad de cuidados intensivos(UCI)
  3. 3. Localización• La localización de la UCIdentro del hospital, debe serun área protegida del flujo decirculación habitual de lospacientes, visitas y personalde los demás servicios.• La UCI debe estar enconstante interacción con losdemás servicios clínicos yUnidades de apoyo, por loque es muy importante que laUCI tenga acceso durante las24 horas del día a:• - Pabellones quirúrgicos- Unidades de emergencia- UTI- Esterilización- Hemodiálisis- Radiología- Scanner- Laboratorio- Banco de sangre- Farmacia
  4. 4. Flujos internos y externos• Los flujos internos son aquellos originados en la funciónpropia del quehacer hospitalario y de la Unidad.• Los flujos externos son aquellos originados básicamentepor personas foráneas a las actividades del hospital(visitas y familiares).• La UCI debe ubicarse en un lugar de fácil acceso desde yhacia la Unidad de emergencia y pabellones quirúrgicos,la que se puede lograr localizando las unidades en elmismo nivel o mediante sistemas de conexión verticalrápidos y directos.
  5. 5. CRITERIOSDE ORGANIZACIÓN DE LAPLANTA FÍSICA DE LAS UNIDADES DECUIDADOS INTENSIVOS• Están dados por aspectos funcionalesmédico arquitectónicos y aspectos deprevención de Infecciones intrahospitalarias
  6. 6. ASPECTOS FUNCIONALES• Estas unidades se organizan en cinco áreasprincipales:Área clínicaÁrea de apoyo clínicoÁrea residencia médica y estar personalesÁrea administrativaÁrea de espera del público
  7. 7. Áreas de recintos de una UCI• Área clínica:- Cubículos pacientes- Estación enfermería• Área apoyo clínico:- Sector trabajo limpio- Sector trabajo sucio- Bodega de insumos- Bodega de ropalimpia- Bodega de equipos- Sala lavachatas- Ropa sucia- Aseo- Baño personal• Área administrativa:- oficina secretaria- oficina médico jefe- oficina enfermerasupervisora- sala de familiares- sala de reuniones- guardarropa visitas- bodega insumosoficina• Área residencia médicay estar personal:- Dormitorio residencia- Sala de estar personal
  8. 8. • Área espera público:- sala de espera- baño publico• El área clínica incluye losrecintos que serelacionan en forma másdirecta con el paciente yque constituyen el núcleode la organización de unaUCI. Esta área consideralos cubículos de atenciónde pacientes, la estaciónde enfermería y centralde monitoreo.• Cubículo atención paciente UCIEs la unidad básica de atenciónindividual al paciente, donde sedebe respetar su privacidad y almismo tiempo el personal quese encuentra en turno lograrátener una visión directa desdela central de monitoreo para suóptimo control y vigilancia. Enestos cubículos se concentracasi la totalidad deinstalaciones eléctricasespeciales, gases clínicos,ventilación y sistemas de apoyoy equipamiento médico desoporte
  9. 9. SECTORES DE TRABAJO LIMPIO YSUCIOSector de trabajo limpio.Recinto de trabajo de apoyo que se destinapara las labores de preparación demedicamentos y soluciones para lospacientes, que se encuentra ubicadapróxima a la estación de enfermería. Eltamaño de 9 m2 es el adecuado yrequerido para desarrollar las actividadesde preparación de carros y un espacio parael trabajo simultáneo de dos a tresoperadores.Sector de trabajo sucio.Este recinto está destinado al depósitotransitorio del material clínico usadoen los procedimientos efectuados alos pacientes de la unidad, previo alenvío a la central de esterilización.En este lugar se efectúa la limpieza dealgunos elementos o piezas deequipos. Independientemente delnúmero de camas de la unidad esterecinto tendrá 7 m2.
  10. 10. EQUIPAMIENTOCLINICOUNIDADESDECUIDADOSINTENSIVOSYDECUIDADOSINTERMEDIOS• Equipamiento de un cubículo depaciente de unidad de cuidadosintensivos.1 cama clínica de intensivo concolchón antiescaras1 monitor cardíaco conposibilidad de conexión a centralcon:- 1 canal de ECG- 2 canales de presión invasiva- 1 canal de presión no invasiva- 1 oxímetro de pulso- Control de temperatura- Alarmas correspondientes1 ventilador de volumen2 tomas de Oxígeno de redcentral2 tomas de aspiración central1 toma de aire comprimidomedicinal5 bombas de infusión1 bomba de nutrición enteral1 bolsa de insuflación conválvula PEEP1 nebulizador1 lámpara de procedimientos1 esfigmomanómetro mural omonitor signos vitales1 fonendoscopio
  11. 11. Equipamiento en la unidad decuidados intensivos• 1 carro de paro con:desfibrilador, monitorcardíaco, bolsa de insuflaciónPEEP1 monitor cardíaco portátil1 desfibrilador portátil conmarcapaso externo1 ventilador de traslado1 carro de procedimientos1 broncoscopio2 camillas de traslado2 botellas de oxígeno1 Equipo de rayos portátil• 1 monitor central para 6camas o más2 negatoscopios cuádruples2 laringoscopios por cada 3camas1 cama radio lúcida1 ventilador mecánico noinvasivo1 maquina de hemodiálisisconvencional, cuyo manejodependerá del personal deenfermería de la Unidad dehemodiálisis.1 sistema de medición depresión intra craneana porfibra
  12. 12. Organización de la Unidad deCuidados intensivos.• La UCI debe destacarse por proporcionar unaatención de calidad a los pacientes críticamenteenfermos.• Requiere para un buen funcionamiento de unequipo calificado por médicos, enfermeras ytécnicos paramédicos en cantidad suficiente, losque tienen como función proporcionar uncuidado multidisciplinario e integral.
  13. 13. ENFERMERAS• La enfermera debe poseer un conocimiento yexperiencia marcada para el manejo de los pacientescríticos, además deben permanecer en constantecapacitación para utilizar equipos diagnósticos yterapéuticos. La formación de la enfermera en cuidadointensivo deberá estar sujeta a algún tipo deacreditación.• El equipo de enfermería de UCI está compuesto por unaEnfermera Coordinadora y las enfermeras clínicas otratantes.
  14. 14. ENFERMERA COORDINADORAUCI• Se encargara de organizar, programar,dirigir y avaluar las actividades deenfermería de la UCI, asegurando unaatención oportuna y eficaz. Debe tenercapacitación formal en el área deadministración y formación en el área deintensivo o de atención en paciente crítico.
  15. 15. Responsabilidad del cargo:• Se encarga y es responsable de la programación,coordinación, supervisión y evaluación delequipo de enfermería y de la atención integralde los pacientes de UCI. La enfermera tendráfunciones de carácter asistencial, administrativo,docente y de investigación, sin perjuicio deaquello que le encomiende el jefe de la UCI oque le asignen otras autoridades.
  16. 16. Definición de funciones:• - Coordinar las acciones de enfermería con otrosservicios clínicos, unidades de apoyo, secciones yservicios generales del establecimiento- Determinar junto al médico las necesidades,funciones y actividades del recursos humano, asícomo necesidades de materiales, equipos einsumos que faciliten las actividades deenfermería para lograr una atención eficaz de lospacientes.- Evaluar constantemente los registros de laatención, para supervisar el cumplimiento de lasnormas establecidas, sobre todo de la calidad deatención que se está entregando.
  17. 17. • - Organizar, dirigir, programar, controlar yevaluar la atención de enfermería en la UCIconforme con los programas y normasestablecidas en conjunto con el jefe de laUnidad.- Coordinar, planificar y avaluar programas decapacitación en servicio del personal de suUnidad.- Participar en trabajos de perfeccionamiento einvestigación de enfermería que se programenen la UCI
  18. 18. ENFERMERAS CLÍNICAS• La dotación de enfermeras clínicas deber ser de 1enfermera por cada 3 camas por turno en la UCI, estáaumentará de acuerdo a las cargas de trabajo.Las enfermeras deben contar con capacitación previa enel área o experiencia en el manejo del paciente crítico oser especialista en cuidado intensivo, si no cuenta conesto se debe capacitar en una Unidad acreditada.• Las enfermeras clínicas son las encargadas yresponsables de la atención directa al paciente, por loque deben formular, ejecutar y supervisar el Plan deatención de enfermería de los pacientes a su cargo.
  19. 19. Paciente crítico
  20. 20. Generalidades• El paciente crítico se caracteriza por presentar problemas desalud reales o potenciales que ponen en peligro su vida yrequiere cuidados integrales, observación y tratamiento.
  21. 21. Definición• Se denomina paciente críticoaquel enfermo cuya condiciónpatológica afecta a uno o mássistemas, que pone en serioriesgo actual o potencial su viday que presenta condiciones dereversibilidad, que hacennecesaria la aplicación detécnicas de monitorización,vigilancia, manejo y soportevital avanzado.
  22. 22. Requisitos• Pacientes que se encuentran en situación de compromisovital y los cuidados que necesitan son muy especializados,requiere enfermeros con conocimientos científicos,habilidades y destrezas para brindar cuidados con criteriosde prioridad y coordinación, además de controlar elentorno el aparataje y equipamiento de la unidad.
  23. 23. CUIDADOS GENERALES DELPACIENTE CRITICO• Actividades comunes a realizar en todos los turnos• Se participará en el parte oral, conociendo la evolución delos pacientes asignados durante las ultimas 24 horas,resaltando el ultimo turno.• Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según loplanificado.• Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales,alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respiradorControl y registro de constates vitales S.O.M. y criterio deenfermería.• Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticosy terapéuticos.
  24. 24. • • Se actuará en cualquier situación de urgencia en launidad.• Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados yevolutivo.• Atender a demandas tanto del paciente como de lafamilia.• Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.• Movilización (cambios posturales).• Ofrecer enjuagues orales después de cada comida orealizar nosotros higiene oral.
  25. 25. Actividades a realizar en elturno matutino• • Se planificarán los cuidados correspondientes a cadapaciente para las próximas 24 horas (control de glucemia,control de constantes neurológicas, cambios posturales olos cuidados que procedan…)• Se pasará visita junto con el médico responsable decada paciente. Se realiza una valoración y puesta encomún de la situación actual de cada paciente por partedel médico y la Enfermera responsable, viendo como haevolucionado su estado en las últimas 24 horas.
  26. 26. Realizar higiene– Higiene Corporal Completa — c/ día.– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vezque precise.– Corte e higiene de uñas — Si precisa.– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica sitiene).– Peinado.– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.
  27. 27. - Cambios posturales: Si la situación hemodinámica orespiratoria lo permiten:- – Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
  28. 28. Cuidados Vía Venosa:• – Curación de zona de inserción de catéter periférico c/48-72 horas según protocolo.– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72horas según protocolo.– También se ha de levantar el esparadrapo , siempreque esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempreque se tenga sospecha de infección.– Vigilar signos o síntomas de infección del punto depunción.– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
  29. 29. • – Cambio de equipo de llaves de tres pasos ycambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48horas, y cada vez que precise.– Equipo de nutrición parenteral se cambiará adiario, al cambiar la nutrición.– Lavado de llaves después de cada extracciónanalítica.– Cambio del contenido de diluciones continuasde medicación, c/ 24 horas.
  30. 30. Cuidados DrenajeEliminación:• – Sonda vesical:Lavado con agua y jabón c/24 horas de la zona perineal ygenital.Lavado con suero fisiológicodel exterior de la S.V. c/ 24horas.Fijación en cara interna delmuslo.Cambio recomendado c/ 30días.• – Sonda Nasogástrica:Cuidados de SNG, fijación ymovilización para evitarúlceras iatrogénicas enmucosa c/ 24 horas;Comprobar la permeabilidad.Cambio recomendado c/ 30días.
  31. 31. Cuidados respiratorios:• – Aspiración de secreciones, si precisa.– Realizar la gasometría venosa central o arterialsi esta prescrita, anotando en la hoja deresultados analíticos el patrón respiratorio delpaciente.– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola sise prevé realizar el cambio de vía venosa central.
  32. 32. BALANCE HÍDRICOControl de líquidos aportados y eliminados en 24 horasEntradas:Alimentación oral o enteral.Medicación IV u oral Sueroterapia.Transfusiones.Salidas:Drenajes.DeposicionesVómitos.Diuresis.
  33. 33. Balance de hemodiafiltración.• Perdidas insensiblesContabilizar, medir y registrar en la gráfica todaslas salidas y entradas.• Formula para el calculo de perdidas insensibles:
  34. 34. Ejemplo• Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:70x0.5x24 = 840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
  35. 35. • Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc deperdidas insensibles en 24 horas.
  36. 36. PROTOCOLODE PREVENCIÓNYTRATAMIENTODE ÚLCERASPORPRESIÓN• Las úlceras por presión, son lesiones de piel y/o tejidosadyacentes debido a una isquemia de los mismos, producidaspor una presión prolongada de los tejidos sobre un planoduro.
  37. 37. Estadios• Estadio I: Enrojecimientode la piel que no cede aldesaparecer la presión.Piel intacta (En pacientesde piel oscura observaredema, induración,decoloración y calorlocal).• Estadio II: La zonapresenta una erosiónsuperficial limitada a laepidermis o a la dermis.Se presenta en forma deflictena, ampolla o crátersuperficial.
  38. 38. • Estadio III: La úlcera es másprofunda y afecta a latotalidad de la dermis y altejido subcutáneo, pudiendoafectar también a la fasciamuscular. A menudo estasúlceras son mayores de loque aparentan en susuperficie y puede aparecertejido necrótico.• Estadio IV: La lesión seextiende hasta el músculo,hueso o estructuras desostén (tendón, cápsulaarticular). En este estadio,como en el III, puedenpresentarse lesiones concavernas, tumefacciones otrayectos sinuosos.
  39. 39. FACTORES DERIESGO DE LASÚLCERAS PORPRESIÓN
  40. 40. FACTORESDESENCADENANTES• Presión• Fricción• Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
  41. 41. FACTORES PREDISPONENTES• Inmovilidad• Presencia de humedadcutánea• Déficit de higiene• Desnutrición• Anemia• Edema• Fiebre• Alteracioneshemodinámicas• Envejecimiento• Fármacos (drogasvasoactivas,sedantes,…)• Ventilación mecánica
  42. 42. VALORACIÓNDEL RIESGODE APARICIÓNDEÚLCERASPORPRESIÓN(ESCALADEGOSNELLMODIFICADA)ALTO RIESGO: Menos de 11 puntos.BAJO RIESGO: De 12 a 17 puntos.SIN RIESGO: De 18 a 19 puntos.
  43. 43. • La valoración de riesgo con la escala de puntuaciónse realizará a todo paciente al ingreso en lavaloración inicial del paciente y siempre que existaun cambio o se produzca alguna situaciónque puede inducir a alteraciones en el nivel deriesgo del pacienteSe tienen en cuenta las cifras de albúmina y pre-albúmina como indicadores del estado nutricional, sila cifra de albúmina es menor de 2,7 gr./dl y/o la depre-albúmina es menor de 15 mg/dl nos indica unestado de desnutrición grave.
  44. 44. PACIENTESCON RIESGOBAJO:12 A 17PUNTOSEN LA ESCALAGOSNELLMODIFICADAExaminar la pielrevisando lospuntos depresión cadaturno.Realizar cambiosposturales cada 3 horassi la movilidad /actividad es < 2,siguiendo una rotaciónprogramada eindividualizada.Realice los decúbitoslaterales 30º sobre el ejelongitudinal paraaumentar la superficie decontacto, liberando elsacro y trocánterapoyando más el glúteo.Mantener en elalineamientocorporal ladistribución delpeso.Mantener la piel limpia yseca:–Tratamiento de laincontinencia si procede.– Aseo diario y cuandoprecise.– Secado meticuloso.– Hidratación de la piel.No realizar masajesen la piel querecubreprominencias.Aplicarrestaurador de lacapahidrolipídica o ensu defectoapósitoshidrocolóides deprevención.Evaluar la necesidad deelementos auxiliares paraproteger puntos depresión, almohadas,protectores para talones,codos y colchonesantiescaras.Identificar losdiferentes déficitsnutricionales.
  45. 45. PACIENTESCON ALTO RIESGO:MENOSDE11 PUNTOSEN LA ESCALADE GOSNELLMODIFICADASe tomaran todas las medidas preventivas descritas para el casoanterior y además:Revisar los puntos depresión cada cambioposturalVigilar los puntos de presiónIatrogénicos (SNG, catéteres dedrenaje, tubos endotraqueales,sonda vesical, mascarilla facial ygafas de oxígeno).Realizar cambios posturalesmínimo cada 3 horas segúnse ha explicado.Añadir a los elementosauxiliares apósitoshidrocolóides deprevención.
  46. 46. ÚLCERAS ESTADIO IEliminar o disminuir por completo la presión.Limpiar la zona con suero fisiológico.Secar la pielAplicar restaurador de la capa hidrolipídica o apósitoadhesivo semipermeable hidrocolóide de prevención.Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si elapósito no se arruga).
  47. 47. Úlceras Estadio IIPotenciar las medidas de prevención.Limpieza de la herida con suero fisiológico y secar.Colocar apósito hidrocolóide.Cambiar el apósito cada 2 ó 3 días excepto si estáabombado o despegado.
  48. 48. MANTENIMIENTO DE LA VIAVENOSA CENTRALVigilancia de signos ysíntomas de infección(enrojecimiento, induración,calor y dolor) en cadacuración.Curación: suero fisiológico +Povidona yodada, mediantetécnica estéril.Frecuencia de la curación : cada72 horas y siempre que el apósitoesté manchado, despegado omojado.Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo unaspautas:– No colocar llaves de tres pasos en las vías donde solo puede pasar unamedicación– Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopaminay/o Dobutamina y/o Noradrenalina, asegurando un flujo constante.– Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave detres pasos libre para extracciones analíticas, administración de medicaciónintermitente y urgente y toma de PVC.
  49. 49. Desinfectar la piel conPovidona yodada,esperando dosminutos. Cortar con unbisturí el puntode sutura.Retirar el catéter evitandoque toque zonascontaminadas o noestériles.Cortar con otro bisturíla punta del catéter.Examinar el punto deinserción en busca designos de infección.Aplicar presiónsobre punto depunción hasta quecese el sangrado.Colocar apósito estérilsobre el punto deinserciónAsegurarse de queel catéter ha sidoextraído en sutotalidad.Si persiste elsangrado, valorar eluso de un apósitohemostático.RETIRADA DE LAVIA VENOSACENTRAL
  50. 50. Diagnósticos deEnfermería
  51. 51. • Trastorno del patón del sueño (00198), r/c factoresambientales, ansiedad, temor y malestar físico m/pel paciente informa de sueño no reparador.• Deterioro de la movilidad física (00085) r/cdeterioro del musculo esquelético, deterioroneuromuscular, deterioro cognitivo, malestar y dolorm/p cambios en la marcha, limitación de lacapacidad para las habilidades motoras gruesas yfinas, inestabilidad postural.
  52. 52. • Intolerancia a la actividad (00092) desequilibrioentre aportes y demandas de oxigeno y debilidadgeneralizada, m/p frecuencia cardiaca anormal enrespuesta a la actividad, disnea al esfuerzo,informes verbales de debilidad y malestar debidoal esfuerzo.• Déficit de autocuidado: Alimentación (00102)r/c deterioro cognitivo, malestar, dolor,disminución de la motivación, m/p incapacidadpara llevar los alimentos a la boca, incapacidadpara ingerir los alimentos suficientes.
  53. 53. • Déficit del autocuidado: Baño r/c deteriorocognitivo, deterioro neuromuscular, deterioroperceptual, debilidad, deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantar sucuerpo, incapacidad para entrar y salir del baño.• Trastornos de la percepción sensorial (00122)estrés psicológico m/p cambio en las respuestasusuales a los estímulos, alucinaciones, cambio delpatrón conducta y distorsiones sensoriales.
  54. 54. • Confusión Aguda (00128) r/c demencia, deliriom/p fluctuación en el conocimiento, alucinaciones.• Riesgo de confusión aguda (00173) r/c demencia,deterioro de la cognición, anomalías metabólicas,abuso de sustancias.• Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/calteración del sistema nervioso central m/p nohabla, dificultad para expresar los sentimientos.
  55. 55. • Ansiedad (00146) r/c Cambios en el entorno,cambios en la salud, amenaza de muerte m/pexpresión de preocupaciones debidas a cambiosen acontecimientos vitales, nerviosismo eirritabilidad.• Riesgo de infección (00004) r/p Defensasprimarias inadecuadas, inmunosupresión yprocedimientos invasivos.
  56. 56. • Deterioro de la mucosa oral (00045) r/cquimioterapia, inmunosupresión, factoresmecánicos, efectos secundarios a la medicaciónm/p dificultad para hablar, dificultad para deglutir,malestar oral.• Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/chumedad, factores mecánicos, presión,inmovilización física m/p alteración de la superficiede la piel, destrucción de las capas de la piel.
  57. 57. • Deterioro de la integridad tisular (00044) r/calteración de la circulación , deterioro delamovilidad física, factores nutricionales y factoresmecánicos m/p lesión tisular destrucción tisular.• Riesgo de caídas (00155) r/c prótesis enextremidades inferiores, uso de dispositivo deayuda.• Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/cmucosidad excesiva, exudado alveolar m/pexcesiva cantidad de esputo, tos inefectiva.
  58. 58. • Hipotermia (00006) r/c enfermedad,medicamentos, traumatismo m/p temperaturacorporal debajo de rango normal.• Hipertermia (00007) r/c enfermedad m/pelevación de la temperatura por encima del limitenormal, calor al tacto.• Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/pconducta expresiva de dolor, postura para evitar eldolor e informe verbal de dolor.
  59. 59. Intervenciones (NIC)para el paciente enestado crítico:
  60. 60. Cuidados al paciente encamado(0740):- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.- Subir las barandillas.- Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel.- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas,de acuerdo con un programa específico.- Vigilar el estado de la piel.- Ayudar con las medidas de higiene (baño, cambio deropa).- Observar si se produce estreñimiento.- Controlar la función urinaria.- Monitorizar el estado pulmonar.
  61. 61. Cuidados de las ulceras porpresión (3520):• Describir las características de la ulcera a intervalosregulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura yprofundidad), estadio (I-IV), posición, exudación,granulación o tejido necrótico y epitelizacion.• Limpiar el área alrededor de la ulcera con jabón suave yagua.• Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, conmovimientos circulares desde el centro a la periferia.• Anotar las características del drenaje.• Aplicar ungüentos.• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera.• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar presiónprolongada.
  62. 62. Baño (1610):• Lavar el cabello.• Realizar el baño con el agua a una temperaturaagradable,• Ayudar con el cuidado perianal.• Administrar baños de pies.• Afeitar al paciente.• Aplicar ungüentos y crema hidratante en laszonas de piel seca.• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
  63. 63. Cuidado de los catéteres venosos(2440):• Mantener las precauciones Universales• Verificar las ordenes a prefundir, si procede• Cambiar los sistemas y vendajes, de acuerdo conel protocolo del centro• Observar si hay signos y síntomas asociadosinfección local o sistémica.
  64. 64. Cuidados del catéter urinario(1876):• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.• Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.• Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalosregulares.• Anotar las características del líquido drenado.• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalosespecificados.• Obtener muestra de orina por el orificio del sistema dedrenaje urinario cerrado.• Observar si hay distensión de la vejiga.
  65. 65. Cuidados de la sondagastrointestinal (1874):• Auscultar periódicamente los sonidosintestinales.• Vigilar periódicamente el estado de líquidos yelectrolitos.• Observar periódicamente la cantidad, color yconsistencia del contenido nasogástrico.• Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres acuatro veces al día o cuando sea necesario.
  66. 66. Aspiración de las vías aéreas(3160):• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/otraqueal.• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de laaspiración.• Disponer precauciones universales: guantes, gafas ymascarilla• Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiraciónnasotraqueal.• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante lautilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.• Utilizar equipo desechable estéril para cadaprocedimiento de aspiración traqueal.
  67. 67. • Dejar al paciente conectado al ventilador durante laaspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traquealcerrado o un adaptador de dispositivo de insuflaroxígeno.• Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles deSaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmocardiaco) inmediatamente antes, durante y después de lasucción.• Aspirar orofaringe después de terminar la succióntraqueal.• Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal despuésde terminar la aspiración traqueal.• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
  68. 68. Manejo de líquidos (4120):• Realizar un registro preciso de ingesta yeliminación.• Vigilar el estado de hidratación (membranasmucosas húmedas, pulso adecuado y presiónsanguínea ortostatica).• Controlar resultados de laboratorio relevantes enla retención de líquidos (aumento de la gravedadespecífica, disminución de hematocrito yaumento de los niveles de osmolaridad enorina).
  69. 69. • Monitorizar estado hemodinámico incluyendoniveles de PVC, PAM.• Monitorizar signos vitales.• Evaluar la ubicación y extensión del edema.• Administrar los diuréticos prescritos.• Vigilar la respuesta del paciente a la terapia deelectrolitos prescrita.• Consultar con el médico, si los signos y síntomasde exceso de volumen de líquidos persisten oempeoran.
  70. 70. Manejo ambiental: confort:(6482):• Determinar las fuentes de incomodidad, comovendajes mojados, posición de la sonda, vendajesconstrictivos, ropa de cama arrugada y factoresambientales irritantes.• Proporcionar una cama limpia y cómoda.• Facilitar medidas de higiene para mantener lacomodidad de la persona (aplicar cremas dérmicas,o limpieza corporal, del pelo y cavidad bucal).• Colocar al paciente de forma que se facilite lacomodidad (apoyo con almohadas).• Vigilar la piel, especialmente las prominenciascorporales, por si hubiera signos de presión oirritación.
  71. 71. Ayuda con los autocuidados:vestir/arreglo personal (1802):• Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama).• Estar disponible para ayudar en el vestir.• Facilitar el peinado del cabello del paciente• Colocar la ropa quitada en la colada.
  72. 72. Alimentación enteral porsonda (1056):• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal onasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.• Marcar el tubo en el punto de salida para mantener lacolocación correcta.• Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antesde administrar alimentos o medicaciones a través deltubo.• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4a 8 horas.
  73. 73. • Vigilar el estado de los líquidos y electrolitos.• Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 grados durantela alimentación.• Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutosantes de colocar al paciente en posición horizontal.• Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentacióncontinuada y después de cada alimentación intermitente.• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto deldispositivo diariamente con jabon suave y secarcompletamente.
  74. 74. Cuidados del drenaje torácico:• Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.• Asegurarse de que todas las conexiones de los tubosestán firmemente fijadas con cinta.• Mantener el recipiente del drenaje por debajo del niveldel pecho.• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como parapermitir libertad de movimiento.• Fijar el tubo firmemente.• Observar la posición del tubo mediante informesradiográficos.• Observar periódicamente la corriente / salida del tubotorácico y las fugas de aire.
  75. 75. • Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema dedrenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética.• Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico• desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo.• Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubotorácico.• Observar si hay signos de acumulación de liquido intrapleural.• Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenajedel pulmón.• Observar si hay signos de infección.• Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.• Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y sies necesario.• Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje.• Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantieneen una posición vertical.• Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.
  76. 76. ¡¡Gracias por suatención!!

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