Tratamento da Hemorragia Aguda           Varicosa
CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento das Varizes e da Hemorragia por VarizesAusência de varicesVarizes finasSem ...
Sobrevida após Hemorragia                   VaricosaThe course of patients after variceal hemorrhage. Graham DY, Smith JL ...
O risco de morte mais alto é aqueleprecoce, logo após hemorragia varicosa                      Graham DY, Smith JL Gastroe...
Tratamento do paciente com Hemorragia           Aguda Varicosa    Diagnóstico precoce    Tratamento geral    Tratamento es...
1) Diagnóstico: Reconhecer o paciente      com hepatopatia subjacente    HDA por varizes em cirróticos
Hospitalization Rates for Variceal Hemorrhagein the Era of Prophylactic Beta Blockers andBand Ligation Nos últimos 10-15 a...
Apesar da incidencia de cirrose teraumentado, a taxa de hemorragia aguda por  varizes não aumentou e até caiu entre   aque...
IN ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE, HEPATIC VENOUS PRESSURE GRADIENT (HVPG) >20 mmHg PREDICTS POOR OUTCOME   In Acute Variceal H...
História naturalApenas 50% dos pacientes com HDA varicosaparam de sangrar espontaneamente                Child CSangrament...
História naturalApós cessar a hemorragia, o maior risco deressangramento está em 48 a 72h> 50% dos ressangramentos ocorrem...
DefiniçõesTempo 0: momento da admissão hospitalarHemorragia aguda: até 5 diasFalha é a morte ou a necessidade de mudar ate...
Definições  c) queda de 3g na Hb (≈ queda de 9% em Ht), em     24 horas, se transfusão não foi administrada.  d) Necessida...
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Restituição do Volume Sanguíneo                        Colomo et al. AASLD, 2008
Correção da Coagulopatia e da                    Plaquetopenia   As alterações hemostáticas na DHC   são rebalanceadas pel...
Correção da Coagulopatia e da Plaquetopenia Eventos hemorrágicos em hepatopatia crônica, quando ocorrem, não são primariam...
rVIIa in Variceal Bleeding                  Bosch et al. Gastroenterology, 2004
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Correção da Coagulopatia e da          PlaquetopeniaRecomendação não pode ser feita combase nos dados disponíveis (5;D)TAP...
TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento da Hemorragia Varicosa AgudaRessucitação pulmonar   Monitorar a integrida...
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEProphylactic Antibiotics Improve Outcome...
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEProphylactic Antibiotics Improve Outcome...
PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS PREVENT EARLY VARICEAL REBLEEDING Probability of Remaining Free of Recurrent Variceal Hemorrhage ...
Antibiotico Profilático na     Hemorragia Aguda por VarizesGuideline da AASLD recomenda:Curto tempo de ATB, máximo de 7 di...
TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento da Hemorragia Varicosa Aguda • Antibioticoprofilaxia é parte essencial do...
Antibiotico Profilático na    Hemorragia Aguda por VarizesRedução global das complicaçõesinfecciosasPossível redução da mo...
Evitar a Insuficiência RenalEvitar transfusão não compatívelEvitar aminoglicosídeos e outras drogasnefrotóxicasManter a eu...
Evitar as complicações              metabólicasSuspender uso do álcoolReposição de tiaminaMonitorar hipocalemia, hipofosfa...
Parar o sangramento – Drogas vasoativasJunto com a estabilização hemodinâmica,drogas vasoativas devem ser iniciadas parato...
EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGEEarly Administration of Terlipressin/Ni...
Terlipressina é melhor que o placebo         Hemostasia inicial
Terlipressina é melhor que o placeboNúmero de procedimentos complementares
Terlipressina tende a ser melhor que o                placebo        Número de transfusões
Mortalidade - Terlipressina é melhor que o placebo
Terlipressina é semelhante a placebo   Número de ressangramentos
Terlipressina é semelhante a placebo Efeitos adversos causando morte
Terlipressina é pior que o placeboEfeitos adversos causando suspensão do tto
VASOACTIVE DRUGS ARE AS EFFECTIVE AS SCLEROTHERAPY IN CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGEVasoactive Drugs Are As Effectiv...
Tratamento endoscópico tende a  ser melhor que Terlipressina   como tratamento isolados     Controle da hemorragia
Tratamento endoscópico tende a ser melhorque Terlipressina como tratamento isolados               Mortalidade
COMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONECombination Drug / Endoscopic Therapy i...
Combination Drug / Endoscopic Therapy is More Effective Than Endoscopic Therapy Alone in Achieving Five-Day Hemostasis    ...
Tratamento Farmacológico: TAKE HOME MESSAGE    Reconhecer o paciente que pode sangrar por    varizes esofagogastricas é es...
Tratamento endoscópico da hemorragia           aguda varicosaTanto a LEV quanto a EVE tem se mostradoefetivas no controle ...
VARICEAL BAND LIGATION APPEARS TO BE BETTER THAN SCLEROTHERAPY IN CONTROLLING ACUTE VARICEAL HEMORRHAGEVariceal Band Ligat...
ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATIONLigadura é melhor que escleroseControle inicial da hemorragiaMenos efeitos colateraisMeno...
Tratamento endoscópicoLEV deve ser o tratamento de escolhaEVE é aceitável se LEV não for disponível outecnicamente difícil...
Droga + LEV é melhor que Droga + EVE                       Villanueva C, et al. J Hepatol, 2006
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTransjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntVeiaHepáticaTIPS            ...
TRANSJUGULAR INTRAHEPATICPORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)
TIPS como terapia de resgate na  Hemorragia Varicosa Aguda
TIPS IN THE TREATMENT OF VARICEAL HEMORRHAGETIPS no tratamento da Hemorragia varicosa   TIPS é terapia de resgate para hem...
EARLY TIPS IN PATIENTS WITH ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE AND HVPG > 20 mmHg MAY IMPROVE SURVIVALEarly TIPS In Patients With A...
O Child correlaciona-seproporcionalmente com HVPG >20 mm Hg e prediz a falha até 5º. dia                           Abralde...
Early Aplication of TIPS for Variceal Bleeding:A Meta-Analysis of RCTs Falha no tratamento da hemorragia aguda por varizes...
COMPARED TO ENDOSCOPIC THERAPY, TIPS REDUCES REBLEEDING BUT INCREASES RISK OF ENCEPHALOPATHY WITHOUT SURVIVAL BENEFITCompa...
POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPSPolytetrafluoroethylene-covered TIPS stents
COVERED STENTS ARE MORE LIKELY TO REMAIN FUNCTIONAL THAN UNCOVERED STENTSCovered Stents Are More Likely to RemainFunctiona...
COVERED TIPS STENTS ARE ASSOCIATED TO LESS ENCEPHALOPATHY WITH EQUIVALENT SURVIVAL  Covered TIPS Stents Lead to Less Encep...
TIPS - recomendaçõesTIPS devem ser usados como terapia deresgate em sangramento varicoso recorrentemesmo após tratamento f...
Balão deSengstaken-BlakemoreO balão devesomente ser usadoem sangramentomaciço como ponteaté o tratamentodefinitivo serinst...
Stents metálicos auto-expansíveis                         Hubmann et al. Endoscopy, 2006
THE SIDE-TO-SIDE, BUT NOT THE END-TO-SIDE PORTOCAVAL SHUNT, RELIEVES SINUSOIDAL PRESSURE AND RESOLVES ASCITES           Sh...
Shunt espleno-renal                           Cirurgia de WarrenAnastomose espleno-renal                                  ...
Shunt cirúrgico - Recomendações Deve ser considerado como terapia de resgate em pacientes com sangramento varicoso recorre...
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Hemorragia por Varizes Gátricas                  GOV 2        GOV 1                    IGV 1                             I...
Hemorragia por Varizes Gátricas
Balão de Linton-Nachlas
ENDOSCOPIC IMAGES OF GASTRIC VARICES                 CianoacrilatoPré-tratamento                              Pós-tratamento
Complicações do Cianoacrilato  n = 753 pacientes  Ressangramento por extrusão da cola                        4,4%  Sepse  ...
Hemorragia por Varizes Gástricas              Tratamentos alternativos:                  Ligadura Elástica        n = 27  ...
Hemorragia por Varizes Gástricas  Tratamentos alternativos: Injeção      Intravaricosa de Trombinan = 52Trombina bovina 10...
Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding fromlarge gastric varices.Lee et al. Gastroi...
Tratamento da Hemorragia por        Varizes GástricasTerlipressinaTamponamento com BalãoTIPS  Parece ser mais efetivo para...
Varizes gástricas - recomendaçõesTIPS está indicado para pacientes comvarizes gástricas sangrantes, ainda apósterapia farm...
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Varizes ectópicasTIPS para pacientes com varizes ectópicas(2C)Tratamento endoscópico é aceitável onde édisponível mas tend...
Hipertensão portal em não          cirróticosS. de Budd-Chiari  Não há RTCs  Hemorragia prévia relacionada a  hipertensão ...
Obrigadavaleria@fbg.org.br
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Valeria Borges Hemorragia Aguda Varicosa 310511

  1. 1. Tratamento da Hemorragia Aguda Varicosa
  2. 2. CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento das Varizes e da Hemorragia por VarizesAusência de varicesVarizes finasSem hemorragiaVarizes médias a calibrosasSem hemorragia Controlar a hemorragiaHemorragia Varicosa Aguda Evitar e tratar as complicações relacionadas ao sangramentoRecorrência da Hemorragia
  3. 3. Sobrevida após Hemorragia VaricosaThe course of patients after variceal hemorrhage. Graham DY, Smith JL Gastroenterology, 1981
  4. 4. O risco de morte mais alto é aqueleprecoce, logo após hemorragia varicosa Graham DY, Smith JL Gastroenterology, 1982
  5. 5. Tratamento do paciente com Hemorragia Aguda Varicosa Diagnóstico precoce Tratamento geral Tratamento específico Terapia de resgate
  6. 6. 1) Diagnóstico: Reconhecer o paciente com hepatopatia subjacente HDA por varizes em cirróticos
  7. 7. Hospitalization Rates for Variceal Hemorrhagein the Era of Prophylactic Beta Blockers andBand Ligation Nos últimos 10-15 anos... BBNS + LEV reduziu a frequencia de hemorragia aguda por varizes Incidência de cirrose aumentou Avgerinos et al, ABOVE, Lancet, 1997 Lim et al, DDW 2011 Abstract Sa1684
  8. 8. Apesar da incidencia de cirrose teraumentado, a taxa de hemorragia aguda por varizes não aumentou e até caiu entre aqueles de etiologia não alcoólica. Lim et al, DDW 2011 Abstract Sa1684
  9. 9. IN ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE, HEPATIC VENOUS PRESSURE GRADIENT (HVPG) >20 mmHg PREDICTS POOR OUTCOME In Acute Variceal Hemorrhage, HVPG > 20 mmHg Predicts a Poor Outcome 40 32 83%HVPG(mmHg) 28% 24 20 16 8 Early rebleeding Failure to control bleeding 0 Uneventful Poor outcome outcome Moitinho et al., Gastroenterology 1999; 117:626
  10. 10. História naturalApenas 50% dos pacientes com HDA varicosaparam de sangrar espontaneamente Child CSangramento em jato em varizes calibrosas ↓ Falência em controlar o sangramento (2b; B) BAVENO V Journal Hepatology, Oct 2010
  11. 11. História naturalApós cessar a hemorragia, o maior risco deressangramento está em 48 a 72h> 50% dos ressangramentos ocorrem dentrodos 10 primeiros dias. Idade >60 anos Insuficiência renal Varizes calibrosas Hb <8g/dL à admissão ↓ Ressangramento precoce BAVENO V Journal Hepatology, Oct 2010
  12. 12. DefiniçõesTempo 0: momento da admissão hospitalarHemorragia aguda: até 5 diasFalha é a morte ou a necessidade de mudar aterapêutica por um dos seguintes critérios:a) hematêmese com sangue vermelho vivo após > 2h após o início do tratamento medicamentoso específico ou endoscopia terapêutica.b) Choque hipovolêmico BAVENO V Journal Hepatology, Oct 2010
  13. 13. Definições c) queda de 3g na Hb (≈ queda de 9% em Ht), em 24 horas, se transfusão não foi administrada. d) Necessidade de transfusão ajustada pelo índice ABRI ≥0,75 a qualquer momento. ABRI Adjusted blood transfusion requirement index ABRI= Blood Units transfused [(final Ht-initial Ht) + 0,1]Burroughs et al. Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol Volume 53 , Issue 4 , Pages 762-768 (October 2010)
  14. 14. TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento da Hemorragia Aguda VaricosaPrincípios gerais Ressucitação hemodinâmica Prevenir e tratar as complicações Parar o sangramentoRessucitação hemodinâmica Não supertransfundir  Manter a Hb entre 7-8 g/dL Infundir cristalóides para manter o volume urinário > 50ml/h Evitar hipervolemia  Manter a PAS 100 mmHg Corrigir a coagulopatia e plaquetopenia se indicado
  15. 15. Restituição do Volume Sanguíneo Colomo et al. AASLD, 2008
  16. 16. Correção da Coagulopatia e da Plaquetopenia As alterações hemostáticas na DHC são rebalanceadas pelas alterações concomitantes das vias pró e anti- coagulantes TAP/RNI não é um indicador confiável do estado de coagulação do cirrótico Plaquetopenia deve ser a maior preocupação quando se avalia risco de sangramento em pacientes individuais. Transfusão deve ser considerada quando plaquetas < 50- 60 milEASL, 2010 Postgraduate Course: Management of Acute Critical Conditions in Hepatology
  17. 17. Correção da Coagulopatia e da Plaquetopenia Eventos hemorrágicos em hepatopatia crônica, quando ocorrem, não são primariamente devido ao distúrbio de coagulação, e sim pelas condições subjacentes superimpostas. HP, disfunção endotelial, IRA, infecções bacterianas recorrentes e CIVD são o gatilho para o sangramento por perturbarem o balanço homeostático já instável daquele paciente debilitado. Intervenções terapêuticas que tratam estas condições subjacentes são mais efetivas que correção da coagulopatia.EASL, 2010 Postgraduate Course: Management of Acute Critical Conditions in Hepatology
  18. 18. rVIIa in Variceal Bleeding Bosch et al. Gastroenterology, 2004
  19. 19. rFVIIa Found Not Effective for Variceal Bleeding Due To Advanced Cirrhosis Bosch et al. DDW 2007 Abstract 1. Hepatology, 2008
  20. 20. Correção da Coagulopatia e da PlaquetopeniaRecomendação não pode ser feita combase nos dados disponíveis (5;D)TAP/RNI não é um indicador confiável doestado de coagulação do cirrótico (1b; A) Baveno V, 2010
  21. 21. TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento da Hemorragia Varicosa AgudaRessucitação pulmonar Monitorar a integridade das vias aéreas e a saturação de O2 Proteger as vias aéreas se o estado mental está rebaixado ou se a hemorragia é ativa e maciça Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI hemorrhage. Rudolph et al. Gastrointest Endosc. 2003 Risk of aspiration pneumonia in suspected variceal hemorrhage: the value of prophylactic endotracheal intubation prior to endoscopy. Koch et al. Dig Dis Sci. 2007
  22. 22. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEProphylactic Antibiotics Improve Outcomes inCirrhotic Patients with GI Hemorrhage 60 No antibiotics 50 Antibiotics 40% 30 20 10 0 Infection Death Rebleeding Bernard et al., Hepatology 1999; 29:1655 Hou M-C et al., Hepatology (Meta-analysis of 5 trials) 2004; 39:746
  23. 23. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGEProphylactic Antibiotics Improve Outcomes inCirrhotic Patients with GI Hemorrhage Control Antibiotic Absolute rate (n=270) (n=264) difference (95% CI)Infection 45% 14% -32% (-42 to –23)SBP / Bacteremia 27% 8% -18% (-26 to –11)Death 24% 15% -9% (-15 to –3) Bernard et al., Hepatology 1999; 29:1655
  24. 24. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS PREVENT EARLY VARICEAL REBLEEDING Probability of Remaining Free of Recurrent Variceal Hemorrhage 1.0 Prophylactic antibiotics (n=59) 0.8 0.6 No antibiotics (n=61)%free of 0.4varicealhemorrhage 0.2 0 0 1 2 3 12 18 24 30 Follow-up (months) Hou M-C et al., Hepatology 2004; 39:746
  25. 25. Antibiotico Profilático na Hemorragia Aguda por VarizesGuideline da AASLD recomenda:Curto tempo de ATB, máximo de 7 dias Norfloxacin VO 400x2 OU Ciprofloxacin EV 500x2 OU Ceftriaxone EV 1g/dia
  26. 26. TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGETratamento da Hemorragia Varicosa Aguda • Antibioticoprofilaxia é parte essencial do tratamento do cirrótico com hemorragia digestiva e deve ser instituída à admissão (1a; A) • Quinolonas orais são recomendadas para a maioria dos pacientes (1b; A) • Ceftriaxone IV deve ser considerado em pacientes com cirrose avançada (1b; A), no cenário de hospitais com alta prevalência de infecções por bactérias resistentes a quinolonas e em pacientes com profilaxia prévia com quinolonas BAVENO V Journal Hepatology, Oct 2010
  27. 27. Antibiotico Profilático na Hemorragia Aguda por VarizesRedução global das complicaçõesinfecciosasPossível redução da mortalidadeRedução do risco de recorrência dahemorragia em pacientes hospitalizados quesangraram por varizes
  28. 28. Evitar a Insuficiência RenalEvitar transfusão não compatívelEvitar aminoglicosídeos e outras drogasnefrotóxicasManter a euvolemia
  29. 29. Evitar as complicações metabólicasSuspender uso do álcoolReposição de tiaminaMonitorar hipocalemia, hipofosfatemia,distúrbio ácido-básico e corrigir quandonecessário
  30. 30. Parar o sangramento – Drogas vasoativasJunto com a estabilização hemodinâmica,drogas vasoativas devem ser iniciadas paratodos os pacientes com cirrose e HDA àadmissão, na suspeita de hemorragia varicosa.Endoscopia deve ser realizada dentro de 6-12horas após início da droga vasoativaAs drogas vasoativas devem ser mantidas de3-5 diasA terlipressina é a droga mais poderosa, mas écontra-indicada em pacientes com doençacardiovascular BAVENO IV, 2005 Levacher et al., Lancet 1995
  31. 31. EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGEEarly Administration of Terlipressin/Nitroglycerin ImprovesControl of Active Variceal Hemorrhage Control of Blood transfused hemorrhage 100 2.5 80 2 60 1.5% Units 40 1 20 .5 0 0 Terlipressin Placebo Terlipressin Placebo + nitroglycerin + nitroglycerin Levacher et al., Lancet 1995
  32. 32. Terlipressina é melhor que o placebo Hemostasia inicial
  33. 33. Terlipressina é melhor que o placeboNúmero de procedimentos complementares
  34. 34. Terlipressina tende a ser melhor que o placebo Número de transfusões
  35. 35. Mortalidade - Terlipressina é melhor que o placebo
  36. 36. Terlipressina é semelhante a placebo Número de ressangramentos
  37. 37. Terlipressina é semelhante a placebo Efeitos adversos causando morte
  38. 38. Terlipressina é pior que o placeboEfeitos adversos causando suspensão do tto
  39. 39. VASOACTIVE DRUGS ARE AS EFFECTIVE AS SCLEROTHERAPY IN CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGEVasoactive Drugs Are As Effective AsSclerotherapy in Acute Variceal Hemorrhage Failure to control bleeding Rebleeding Mortality Adverse events Risk Difference More with Drugs 0 More with (terlipressin, somatostatin, Sclerotherapy octreotide, vapreotide) D’Amico et al., Gastroenterology 2003
  40. 40. Tratamento endoscópico tende a ser melhor que Terlipressina como tratamento isolados Controle da hemorragia
  41. 41. Tratamento endoscópico tende a ser melhorque Terlipressina como tratamento isolados Mortalidade
  42. 42. COMBINATION DRUG/ENDOSCOPIC THERAPY IS MORE EFFECTIVE THAN ENDOSCOPIC THERAPY ALONECombination Drug / Endoscopic Therapy is More EffectiveThan Endoscopic Therapy Alone in Achieving Five-DayHemostasisSclero + Octreotide Besson, 1995Ligation + Octreotide Sung, 1995Sclero + Octreotide / ST Signorelli, 1996Sclero + Octreotide Ceriani, 1997Sclero + Octreotide Signorelli, 1997Sclero + ST Avgerinos, 1997Sclero + Octreotide Zuberi, 2000Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001TOTAL Relative Risk 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Favors endoscopic Favors endoscopic therapy alone plus drug therapy Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609
  43. 43. Combination Drug / Endoscopic Therapy is More Effective Than Endoscopic Therapy Alone in Achieving Five-Day Hemostasis BAVENO IV
  44. 44. Tratamento Farmacológico: TAKE HOME MESSAGE Reconhecer o paciente que pode sangrar por varizes esofagogastricas é essencial Drogas vasoativas e LEV são muito efetivas para para parar o sangramento, mas 10-20% falham Mortalidade e falência hepática induzidas por sangramento podem ser reduzidas pelo uso sistemático de ATB e prevenção da Pn aspirativa Sangramento ativo no momento da EDA apesar das drogas vasoativas é forte preditor de falhaEASL, 2010 Postgraduate Course: Management of Acute Critical Conditions in Hepatology
  45. 45. Tratamento endoscópico da hemorragia aguda varicosaTanto a LEV quanto a EVE tem se mostradoefetivas no controle do sangramento ativo2 RCTs compararam LEV e EVE (em um destessomatostatina foi usada em associação)Meta-análises mostraram que LEV é melhorque EVE Bosch J et al. J Hepatol, 2008
  46. 46. VARICEAL BAND LIGATION APPEARS TO BE BETTER THAN SCLEROTHERAPY IN CONTROLLING ACUTE VARICEAL HEMORRHAGEVariceal Band Ligation Appears to be Better thanSclerotherapy in Controlling Acute Variceal Hemorrhage Early rebleeding Changes in HVPG 110% Patients without rebleeding 100 23 ** ** * Ligation ** ** Sclerotx 90 21 HVPG mmHg 80 19 p=0.024 Ligation 70 * Sclerotx 17 60 * 50 15 0 10 20 30 40 50 pre 0 24 48 72 96 120 Days Hours Avgerinos et al., Hepatology 2004
  47. 47. ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATIONLigadura é melhor que escleroseControle inicial da hemorragiaMenos efeitos colateraisMenor mortalidadeNão promove aumento sustentado da pressão portalMenos ressangramentoMenos sessões de tratamento
  48. 48. Tratamento endoscópicoLEV deve ser o tratamento de escolhaEVE é aceitável se LEV não for disponível outecnicamente difícilDeve ser realizado no momento do examediagnóstico, logo após admissão, porendoscopista qualificado Houve aumento na frequencia de pneumonia aspirativa desde que a terapêutica endoscópica de emergência tornou-se prática universal
  49. 49. Droga + LEV é melhor que Droga + EVE Villanueva C, et al. J Hepatol, 2006
  50. 50. THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNTTransjugular Intrahepatic Portosystemic ShuntVeiaHepáticaTIPS VeiaVeia Porta Esplênica Veia Mesentérica Superior
  51. 51. TRANSJUGULAR INTRAHEPATICPORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)
  52. 52. TIPS como terapia de resgate na Hemorragia Varicosa Aguda
  53. 53. TIPS IN THE TREATMENT OF VARICEAL HEMORRHAGETIPS no tratamento da Hemorragia varicosa TIPS é terapia de resgate para hemorragia varicosa recorrente (no segundo ressangramento por varizes esofágicas e no primeiro ressangramento por varizes gástricas) TIPS está indicado em pacientes que ressangram mesmo com a combinação de tratamento farmacológico + endoscópico Em pacientes Child A/B o shunt espleno-renal distal é tão efetivo quanto o TIPS (na dependência da perícia local) Henderson et al. Hepatology 2004; 40 (Suppl. 1):725A
  54. 54. EARLY TIPS IN PATIENTS WITH ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE AND HVPG > 20 mmHg MAY IMPROVE SURVIVALEarly TIPS In Patients With Acute Variceal Hemorrhage andHVPG > 20 mmHg (High Risk) May Improve Survival 1 HVPG <20 0.8 0.6 HVPG >20 - TIPSProbabilityof survival 0.4 HVPG >20 – No TIPS 0.2 0 0 3 6 9 12 Months Monescillo et al., Hepatology 2004; 40:793
  55. 55. O Child correlaciona-seproporcionalmente com HVPG >20 mm Hg e prediz a falha até 5º. dia Abraldes et al., J Hepatol 2008
  56. 56. Early Aplication of TIPS for Variceal Bleeding:A Meta-Analysis of RCTs Falha no tratamento da hemorragia aguda por varizes com drogas + LEV: 10-15% 4 RCTs N=258 Folow-up= 1-4,9anos A aplicação precoce do TIPS: Diminuiu a taxa de ressangramento: OR 0,21; 95% IC: 0,10-0,42, p<0,01 Não houve diferença em encefalopatia, mortalidade, permanência em UTI, infecção Choudhary et al, DDW 2011 Abstract Sa1683
  57. 57. COMPARED TO ENDOSCOPIC THERAPY, TIPS REDUCES REBLEEDING BUT INCREASES RISK OF ENCEPHALOPATHY WITHOUT SURVIVAL BENEFITCompared to Endoscopic Therapy, TIPS ReducesRebleeding But Increases Risk of EncephalopathyWithout Survival Benefit Recurrent variceal hemorrhage Hepatic encephalopathy Mortality Death from recurrent bleeding Risk Difference More with 0 More with Endoscopic TIPS Therapy Luca, et al.,, Radiology 1999; 212:411
  58. 58. POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPSPolytetrafluoroethylene-covered TIPS stents
  59. 59. COVERED STENTS ARE MORE LIKELY TO REMAIN FUNCTIONAL THAN UNCOVERED STENTSCovered Stents Are More Likely to RemainFunctional Than Uncovered Stents 100 Covered 80% 60 p=0.0005free of shuntdisfunction 40 Uncovered 20 0 0 6 12 18 24 Months Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469
  60. 60. COVERED TIPS STENTS ARE ASSOCIATED TO LESS ENCEPHALOPATHY WITH EQUIVALENT SURVIVAL Covered TIPS Stents Lead to Less Encephalopathy with Equivalent Survival Encephalopathy Death 100 Covered 80 Covered p = 0.0586% 60Free of 40 Uncovered Uncoveredevent p = 0.17 20 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Months Months Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469
  61. 61. TIPS - recomendaçõesTIPS devem ser usados como terapia deresgate em sangramento varicoso recorrentemesmo após tratamento farmacológico eendoscópico (1B)TIPS é preferível ao shunt cirúrgico nos casode função hepática muito ruim
  62. 62. Balão deSengstaken-BlakemoreO balão devesomente ser usadoem sangramentomaciço como ponteaté o tratamentodefinitivo serinstituído (por ummáximo de 24 h e emtratamento intensivo) (5;D) Avgerinos et al. Scand Jgastroenterology 1994 Suppl
  63. 63. Stents metálicos auto-expansíveis Hubmann et al. Endoscopy, 2006
  64. 64. THE SIDE-TO-SIDE, BUT NOT THE END-TO-SIDE PORTOCAVAL SHUNT, RELIEVES SINUSOIDAL PRESSURE AND RESOLVES ASCITES Shunt cirúrgico porto-cava Shunt porto-cava látero-lateralShunt porto-caval término-lateral
  65. 65. Shunt espleno-renal Cirurgia de WarrenAnastomose espleno-renal Kelner, 1992
  66. 66. Shunt cirúrgico - Recomendações Deve ser considerado como terapia de resgate em pacientes com sangramento varicoso recorrente mesmo após tratamento farmacológico e endoscópico adequados, em centros com experts nestes procedimentos
  67. 67. MANAGEMENT ALGORITHM IN ACUTE ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGEManagement of Acute Variceal Hemorrhage Variceal Hemorrhage Suspected • Transfuse to hemoglobin ~ 8 g/dL Initial Management • Early pharmacotherapy • Antibiotic prophylaxis
  68. 68. MANAGEMENT ALGORITHM IN ACUTE ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGEManagement of Acute Variceal Hemorrhage Variceal Hemorrhage Suspected • Transfuse to hemoglobin ~ 8 g/dL Initial Management • Early pharmacotherapy • Antibiotic prophylaxis Endoscopic variceal band ligation Endoscopic Intervention (EVL) is preferred to sclerotherapy
  69. 69. MANAGEMENT ALGORITHM IN ACUTE ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE Management of Acute Variceal Hemorrhage Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Acute Hemorrhage Controlled? NO Balloon Tamponade (bridging therapy)Rescue TIPS/Shunt surgery
  70. 70. MANAGEMENT ALGORITHM IN ACUTE ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE Management of Acute Variceal Hemorrhage Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Acute Hemorrhage Controlled? NO YES Balloon Tamponade Early rebleeding? YESRescue TIPS/Shunt surgery 2nd Endoscopy Further bleeding
  71. 71. MANAGEMENT ALGORITHM IN ACUTE ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE Management of Acute Variceal Hemorrhage Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Acute Hemorrhage Controlled? NO YES Balloon Tamponade Early rebleeding? YES NORescue TIPS/Shunt surgery 2nd Endoscopy Further bleeding Prophylaxis against recurrent hemorrhage
  72. 72. Hemorragia por Varizes Gátricas GOV 2 GOV 1 IGV 1 IGV 2 Sarin et al, Am J Gastro 1989; 84:1244
  73. 73. Hemorragia por Varizes Gátricas
  74. 74. Balão de Linton-Nachlas
  75. 75. ENDOSCOPIC IMAGES OF GASTRIC VARICES CianoacrilatoPré-tratamento Pós-tratamento
  76. 76. Complicações do Cianoacrilato n = 753 pacientes Ressangramento por extrusão da cola 4,4% Sepse 1,3% Embolia a distância 0,7% Úlcera gástrica 0,1% Sangramento por variz gástrica maior 0,1% Peritonite bacteriana 0,1% Mortalidade 0,5%Low incidence of complications from gastric variceal obturation with cyanoacrylate. Cheng et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010
  77. 77. Hemorragia por Varizes Gástricas Tratamentos alternativos: Ligadura Elástica n = 27 Maioria Hipertensão portal sem cirrose Interrupção do Sangramento = 88% Ressangramento = 19% Óbito = 22%Gastric variceal ligation: a new technique. Shiha G, El-Sayed SS. Gastrointest Endosc, 1999
  78. 78. Hemorragia por Varizes Gástricas Tratamentos alternativos: Injeção Intravaricosa de Trombinan = 52Trombina bovina 1070 UI em 2 sessõesInterrupção do Sangramento = 94%Ressangramento até 6 semanas = 18%Mortalidade em 72 h = 6%+ 1 óbito adicional
  79. 79. Use of detachable snares and elastic bands for endoscopic control of bleeding fromlarge gastric varices.Lee et al. Gastrointest Endosc. 2002. Bleeding from gastric varices larger than 2 cm in diameter represents a majorlimitation for endoscopic hemostasis.METHODS: Endoscopic ligation of gastricvarices was performed with detachable snares and elastic bands in 41 patients whohad recent bleeding from gastric varices larger than 2 cm in diameter. Gastricvarices larger than 2 cm were ligated with detachable snares, and then adjacentsmall gastric varices were ligated with elastic bands.RESULTS: Among the 41patients, 10 of 12 patients with active bleeding and 28 of 29 patients with red colorsigns at initial endoscopy were successfully treated by endoscopic ligation by usingdetachable snares and elastic bands. Bleeding recurred early (before varicealeradication) in 4 of 38 patients (10.5%). The overall hemostatic rate for endoscopicligation was 82.9% (34/41). In 33 of 36 patients (91.7%) who underwent repeatedligation treatments, variceal eradication was nearly complete. Mean follow-up in 30of 33 patients after eradication of varices was 16.4 months (3-32 months), and 29 of30 did not have recurrent bleeding. During and after ligation there were no seriouscomplications.CONCLUSIONS: Endoscopic ligation therapy with large detachablesnares and elastic bands is safe and effective for treatment of large bleeding gastricvarices.
  80. 80. Tratamento da Hemorragia por Varizes GástricasTerlipressinaTamponamento com BalãoTIPS Parece ser mais efetivo para controle a curto prazo É menos eficaz para pacientes com colaterais espleno-renais espontâneasCirurgiaCianoacrilato
  81. 81. Varizes gástricas - recomendaçõesTIPS está indicado para pacientes comvarizes gástricas sangrantes, ainda apósterapia farmacológica (2B)Terapia endoscópica com injeção de cola étratamento alternativo aceitável para varizesgástricas sangrantes se disponível
  82. 82. MANAGEMENT ALGORITHM FOR PATIENTS BLEEDING FROM GASTRIC VARICESManagement of Acute Gastric (Fundal)Variceal Bleeding Variceal Hemorrhage Suspected • Transfuse to hemoglobin ~8 g/dL Initial Management • Early pharmacotherapy • Antibiotic prophylaxis
  83. 83. MANAGEMENT ALGORITHM FOR PATIENTS BLEEDING FROM GASTRIC VARICESManagement of Acute Gastric (Fundal)Variceal Bleeding Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Variceal obturation possible?NOTIPS* *Surgical shunt may be considered for Child’s Class A
  84. 84. MANAGEMENT ALGORITHM FOR PATIENTS BLEEDING FROM GASTRIC VARICESManagement of Acute Gastric (Fundal)Variceal Bleeding Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Variceal obturation possible? NO YES Bleeding controlled? NOTIPS* *Surgical shunt may be considered for Child’s Class A
  85. 85. MANAGEMENT ALGORITHM FOR PATIENTS BLEEDING FROM GASTRIC VARICESManagement of Acute Gastric (Fundal)Variceal Bleeding Variceal Hemorrhage Suspected Initial Management Variceal obturation possible? NO YES Bleeding controlled? NO YESTIPS* Variceal obliteration +beta-blockers Not possible or rebleed *Surgical shunt may be considered for Child’s Class A
  86. 86. Varizes ectópicasTIPS para pacientes com varizes ectópicas(2C)Tratamento endoscópico é aceitável onde édisponível mas tende a ser mal sucedidopara prevenção a longo prazoTratamento cirúrgico deve ser consideradobaseado na disponibilidade de expertslocalmente e deve ser realizado em pacientescom função relativamente preservadaBRTO - balloon-occluded retrogradetransvenous obliteration AASLD, 2009
  87. 87. Hipertensão portal em não cirróticosS. de Budd-Chiari Não há RTCs Hemorragia prévia relacionada a hipertensão portal não é contra- indicação absoluta à anti-coagulação, desde que profilaxia adequada para ressangramento tenham sido iniciadaObstrução da veia porta extra-hepática Para controle do sangramento agudo terapia endoscópica é efetiva (2b;B) BAVENO V, 2010
  88. 88. Obrigadavaleria@fbg.org.br

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