ASMA EN INFANCIA Y CRISIS ASMATICAS                                 HUCSR     VALENTINA MARTINEZ MONTOYA               INT...
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SEGÚN PRACTALL                                                     •    MAS DIFICIL DIAGNOSTICOSIBILANTES TRANSITORIOS    ...
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FISIOPATOLOGIA                                ROLES CELULARES                                         MGFSC, IL5, LTC4    ...
FISIOPATOLOGIA                                ROLES CELULARES             TH1                                  Inhibicion ...
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REMODELACION VIA AREA   POR INFLAMACION                                                1           3               STRES O...
RELACIONES FISIOLOGICAS Y               ESTRUCTURALES                                Remodelacion                         ...
INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)                 • Descamación del epitelio de la vía aérea            • Dep...
FACTORES                   PREDISPONENTES  • 1 FACTORES GENETICOS  • Loci geneticos: fenotipos especiales de    asma cuand...
2. ALERGENOS: AMBIENTE, ESTILOS DE VIDA•   Exposicion a alergenos ambientales fuera o dentro del hogar:    Fuerte factor d...
Prevalencia de sibilancias recurrentes en niños desde el nacimiento hasta los 13 años de  edad, en niñoas con un episodio ...
• 3. INFECCIONES•   Exposición a bacterias( Mycobacterias), parásitos en la    infancia son factores protectores para asma...
2 ESTUDIOS CORTE TRANSVERSAL.  PARFISAL Factores de riesgo de sensibilización y EN NIÑOS CON ESTILOS D EVIDA  EN CAMPO. Po...
Riego de asma inversamente relacionadacon la cantidad de exposición amicrobios:PARFISAL: 0,62 IC 95% ( 0,44- 0,89)GABRIELA...
•    4. EXPOSICIÓN A HUMO DE     TABACO:•    Unos de los factores de rieso mas     relacionados con desarrrollo de     sib...
6 NUTRICION:                        PROBIOTICOS”LACTANCIA MATERNAPROTECTORAS DE ENFERMEDADESATOPICAS??Asma y atopia sobre ...
7. OTROS:                                             Irritantes                                             Ejercicio    ...
FENOTIPOS DE ASMA •   1. EDAD. •   Gran determinante del fenotipo de asma en niños. •   Presentación varia de acuerdo a lo...
•   INFANTES :`Persistencia de los síntomas indica mayor severidad.    Niños con sibilancias, mas de una vez por semana du...
•    NIÑOS PREESCOLARES: 3 A 5 AÑOS•    CLAVE: síntomas persitentes durante el ultimo     año. !!!•    Sintomas remiten en...
•    NIÑOS EDAD ESCOLAR.     •    Mas comun, asma inducida          por sensibilizacion a                                 ...
•    ADOLESCENTES:•    Asma atopica. Vs asma no     atopica: aparece en la     adolescencia.•    Menos adherencia al     t...
PRACTALL identificacion fenotipo de                 ASMA                         Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad...
•   2. SEVERIDAD •   Relacionada con persistencia de los síntomas o pobre     respuesta a la terapia medica. •   Depende d...
SINTOMATOLOGIA                                                   OBSTRUCCION                                              ...
SINTOMATOLOGIA   •   Sibilancias. Con la actividad, risa o llanto son espiratorias.   •   Agudas: mas por virus VSR no :1 ...
DIAGNÓSTICO      • HISTORIA CLINICA COMPLETA.      • FENOTIPOS DE SIBILANTES      • Evaluacion fisica adecuada.      • Pre...
DIAGNÓSTICOPreguntas clave        en el dx asma •   1. Ha tenido el pte episodios recurrentes de     sibilancias’? •   2. ...
•    INFANTES MENORES DE 2 AÑOS:  •    Respiracion nasal  •    Retracciones  •    Dificultad alimentacion  •    Cambios pa...
TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA                                 ERS TASK FORCE      ERS TASK FORCE     PATRONES SIBILANTES   ...
TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA SEGÚN LADURACION DE LAS SIBILANCIAS Y               EDADES •   SIBILANTES TRANSITORIOS :Sinto...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL                          Sibilantes en INFANCIA        ANOMALIAS        CONGENITAS                ...
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IPA *: a la edad de 3 años fue asociado con un 77% probabilidad de tener asma entre  la edad de 6 a 13 años . Niños con IP...
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•      2003: Kurukulaaratchy et al 1456 NIÑOS En la isla de children Wight birth .      4 factores : historia familiar de ...
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TRATAMIENTO•   “”TRATAMIENTO MAS EFECTIVO: AQUEL QUE    CONTROLA SINTOMATOLOGIA, Y MANTIENE EL    CONTROL DE LAS MANIFESTA...
TRATAMIENTO                           Medidas generales•    1. Abolir alergenos. : prevenir sensibilización. CUANDO     HA...
QUE ES EL ASMA EDUCACION Exacerbaciones,SINTOMAS                                                                          ...
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15 MINUTOS    CANALES DE Ca+               Mg2So4        ca    + voltaje                                                  ...
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GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009
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• 2. LTRAs•    Alternativa tto primera linea para asma     persistente.•    Reduce estado inflamatorio persistente•    Mec...
MODIFICADORES DE                    LEUCOTRIENOS LTRAS                                                                    ...
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. Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25www.nejm.org june 22, 2006
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CRISIS ASMATICA
CRISIS ASMATICA      •   Episodio de exacerbación, deterioro AGUDO O          Subagudo de síntomas controlados, que es suf...
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VALORACION FUNCIONALIDAD DE   VALORACION FUNCIONAL DE LA            LA CRISIS             CRISIS           PARAMETR       ...
TRATAMIENTO CRISIS HOGAR                     •    HOGAR         • Reconocer forma temprana crisis******•   INCREMENTAR DOS...
QUE ES EL ASMA EDUCACION Exacerbaciones,SINTOMAS                                                                          ...
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS            CONTROLADORESBRONCODILATADORES.BETA DOS DE CORTA ACCIONEvidencia A.Todo paciente (Exce...
Para crisis severas :   Colocar solo beta dos inhalado 4-6 puff cada 10-20   minutos, idealmente micronebulizado en   nebu...
BROMURO DE IPATROPIO   Evidencia B   Utilizarlo solo o en combinación con el beta 2, iniciar   antes de iniciar Aminofilin...
GLUCOCORTICOIDES                                     SISTEMICOS.                                     Evidencia A          ...
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15 MINUTOS    CANALES DE Ca+               Mg2So4        ca    + voltaje                                                  ...
• AMINOFILINA•   EVIDENCIA A. no respuesta inicaL A BRONCODIATADORES.•   No sinergismo, pero si mejoria de sintomas•   Ini...
RESUMEN DE MANEJO CRISIS                  ASMATICAS    •   Manejo    •   B2 AGONISTAS UNHALADOS DE CORTA ACCION 2 PUFF Cad...
•LEV evitar                                                             sobrehidratacion:                                 ...
CRITERIOS TRASLADO A UCI    • Pco2: elevada    • Pulsos paradojico >20 mmhg    • Uso persistente musculos accesorios    • ...
No nos atrevemos a vivir, porque nos da miedo experimentar.     no nos atrevemos a ser mejores, porque nos da miedofracasa...
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  • Ref 1, p 9, Fig 2 Reference Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34. Various asthma phenotypes can be defined on the basis of the child’s age and asthma triggers. Recognition of these different phenotypes and disease severity can help provide better direction for prognosis and therapeutic strategies. 1 This slide summarizes an approach to determining asthma phenotypes in children older than 2 years of age. In this approach, the initial question is based on whether the child is completely well between symptomatic periods. 1 If the child is well beween such periods, possible phenotypes are virus-induced asthma and exercise-induced asthma, depending on the precipitating factors. For either of these phenotypes, the possibility that the child may also be atopic must be explored. 1 The child who is not completely well between symptomatic periods and does not meet the criteria for virus- or exercise-induced asthma may have clinically relevant allergic sensitization. In this case, the child may have allergen-induced asthma or unresolved asthma. In the latter case, different etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may need to be considered. 1 Among preschool children 3 to 5 years of age, persistence of asthma symptoms during the year can be a key differentiator of asthma phenotype. Since viruses are the most common trigger in these children, viral-induced asthma is an appropriate diagnosis among these patients whose symptoms disappear completely between episodes and usually recur following a cold. The phenotype of exercise-induced asthma can also be observed in this age group. 1 Tests for the presence of specific immunoglobin E (IgE) antibodies, such as skin prick or in vitro tests, should be performed to obtain information that may supplement clinical information regarding a relationship between exposure to a potential allergen and the occurrence of asthma symptoms. Findings of such antibodies are consistent with the phenotype of allergen-induced asthma. The Pediatric Consensus Report emphasized that atopy is a risk factor for the persistence of asthma, regardless of any observation that allergens are or are not obvious triggers of disease activity in an individual child. The absence of a specific allergic trigger may indicate a phenotype of nonallergic asthma. The clinician should consider this phenotype with caution, however, since the failure to identify an allergic trigger may reflect the fact that a specific allergic trigger was not detected. 1 Among school-age children 6 to 12 years of age, the differentiators of asthma phenotypes are identical to those in younger children; however, the clinician should consider that cases of allergen-induced asthma are more common and visible in the older children, and seasonality may be a more evident factor. Finally, virus-induced asthma should also be considered in these children since it is still common. 1 Ref 1, p 8, C2, ¶6, L1-4; p 9, C1, L1-3 Ref 1, p 9, Fig 2 Ref 1, p 9, Fig 2 Ref 1, p 9, Fig 2 Ref 1, p 9, C1, ¶3, L1-4, C2, L1-4, Fig 2 Ref 1, p 9, C2, ¶1, L1-12 Ref 1, p 9, C2, ¶2, L1-7 Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760
  • The approach to pharmacologic treatment of asthma recommended for children older than 2 years of age in the Pediatric Consensus Report is summarized in this slide. The approach is based on first-line therapies followed by a series of step-ups to more-intensive therapy to overcome insufficient control and step-downs to less-intensive therapy, if appropriate. 1 First-line controller therapy may involve either an inhaled corticosteroid (ICS), at a dose of 200 µg of beclomethasone dipropionate equivalent, or a leukotriene receptor antagonist (LTRA) at an age-dependent dose in pediatric patients with persistent asthma. An LTRA may be an especially appropriate choice in patients with concomitant asthma and rhinitis. 1 Evidence of insufficient control with first-line therapy should prompt the treating physician to ask the patient, parent, and/or caregivers about compliance with prescribed therapy and allergen avoidance, and to reevaluate the patient’s diagnosis of asthma. 1 For pediatric patients confirmed to have uncontrolled asthma, the ICS dose could be doubled or an ICS could be added to LTRA therapy. Continued failure to achieve asthma control should prompt the physician to ask again about compliance issues and consider referring the patient to a specialist. Therapeutic options at this point include doubling the ICS dose again, adding an LTRA to ICS therapy, or adding a long-acting  2 -agonist (LABA). 1 Safety concerns with LABAs have been raised recently, suggesting that their use should be restricted to add-on therapy to ICS when indicated. 1 Subsequent failure to achieve asthma control in pediatric patients may necessitate the use of theophylline or oral corticosteroids. 1 Ref 1, p 15, C1, Fig 3 Ref 1, p 15, C2, ¶4, ICS, Bullets 1,3,5; ¶5, LTRA Bullet 1, C1, Fig 3; p 16, C1, Bullet 2 Ref 1, p 15, C1, Fig 3 Ref 1, p 15, C1, Fig 3 Ref 1, p 16, C1, Bullet 8 Ref 1, p 15, C1, Fig 3 Ref 1, p 15, C1, Fig 3 Reference Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34. Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760
  • Presentacion asma final.ppt1.ppt valen01.ppt martes.pp 01t

    1. 1. ASMA EN INFANCIA Y CRISIS ASMATICAS HUCSR VALENTINA MARTINEZ MONTOYA INTERNA DR ANDRES DELGADO/DRA AURA PALMA PEDIATRIA JUNIO 2011
    2. 2. ASMA EN INFANCIA Y CRISIS ASMATICAS1. INTRODUCION2. FISIOPATOLOGIA3. DEFINICIONES BASICAS4. FENOTIPOS DE ASMA5. TIPOS DE SIBILANTES6. ENFOQUE DIAGNOSTICO7. CLINICA8. MANEJO: NIVELES DE EVIDENCIA9. SEGUIMIENTO Y CONTROL10MANEJO DE CRISI ASMATICAS
    3. 3. ASMA?????? EN. MORBILIDAD ULMONAR HISTORIA NATURAL DEL ASMA:CRONICAC PORQUE UNOS SI PORQUE UNOS NO??? ESTANCIAAUSENCIA HOSPITALARIAESCOLARCALIDADDE VIDA ATOPIA??
    4. 4. ASMA DEFINICION ES LA ENFERMEDAD CRONICA PULMONAR MAS COMUN EN NIÑOS Enfermedad crónica que mas causa ausencia escolar, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones anuales en todo el mundo. ATOPIA************ SENSIBILIZACIÓN EN LA INFANCIA• “ “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, En la cual existe obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada de HRB.”
    5. 5. • CARACTERISTICAS: Presencia de episodios recurrentes de disnea, tos (a menudo nocturna) y sibilancias causados por una obstrucción reversible de las vías aéreas TRIADA. 1. INFLAMACION 2. HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA. 3. OBSTRUCCION FLUJO DE SALIDA DEL AIRE: SibilanciasGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    6. 6. REPETIDOS ataques de obstrucción de la via aérea como aumento en la respuesta patológica a multiples factores, con síntomas intermitentes, como ejercicio, esposicion a alergenos, e infecciones virales, HUMO DE CIGARILLO+++++Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    7. 7. SEGÚN PRACTALL • MAS DIFICIL DIAGNOSTICOSIBILANTES TRANSITORIOS ANTES DE 5 AÑOS.SIBILANTES NO ATOPICOS • Sintomas presentes 60% de los ñiños: sibilantes son sanos en laASMA PERSISTENTE: Manifestacionesclinicas, eczema, dermatitis conjuntivitis. edad escolar. No tienen ASMA”Sensibilizacion especificas con IgEdetectable. Sensibilizacion a alergenosdurante los 3 primeros años de vida.Historia perental de ASMAS MAYOR INCIDENCIASIBILANTES INTERMITENTES. DE SIBILANCIAS SENo crisi frecuentes. Episodios asociados a ENCUENTRA EN ELdermatirtis, eosinofilia periferical PRIMER AÑO DE VIDA +++++Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    8. 8. FISIOPATOLOGIA 1. SENSIBILIZACION A ALERGENOS2. INFLAMACION ALERGICA EN EL ASMA3. INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR: ROLES CELULARES 4. HIPOTESIS DE LA “HIGIENE”
    9. 9. FISIOPATOLOGIA Sensibilizacion Alergenos FCERII CD23 LT y LB ALERGENO LINFOCITOS EOS, PLAQUETAS IL13 e lL4 STAT6 FCERI1RECONOCIMIENTO APC CEL. Histamina, leucotrienosdendriticas Celula B citocinas: BRONCOESPASMO activada EDEMA OBSTRUCCION VIA CD40 IgE AEREA Nodulos linfaticos Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. B USSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    10. 10. FISIOPATOLOGIA Inflamacion alergica en el asma EOSINOFILOS MEDULA OSEA TH2MASTOCITOS MAS INFLAMACION!!! EOSINOFILOSº Histamina IL4 IL5 Leucotrienos GM CFS PENETRAN VIA EREA MCP-1, RANTES, +++IL5 GMCFS Selectina QUIMIOCINAS, MIP-1 ILAM1 TRANSMIGRACION VCAM 1CAdvances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    11. 11. Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    12. 12. FISIOPATOLOGIA ROLES CELULARES FCER I alta afinidad INFLAMACION IgE ALERGICA IL1, IL2, IL3, IL5, IFR r, FNt a . Celulas INFLAMACION AGUDA triptasa *** Y CRONICA EN ASMA MASTOCITOS FASE 1: 1 HORA: BRONCOESPASMO FASE 2: 4 A 6 HORAS: MEDULA OSEA CD34 OBSTRUCCION VIA AEREA Via aerea: maduracion celular POR INFLAMACION PROLONGADAAdvances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    13. 13. FISIOPATOLOGIA ROLES CELULARES MGFSC, IL5, LTC4 Reclusion de mas EOS en la via aérea Migracion celular selectina P. RANTES MAC tipo 1: molecula adhesion MIP1 celular EOSINOFILO EOTAXINAS ROTACION MIGRACION Liberacion: Proteina basica mayor,proteina catoinica, peroxidasas: daño directo epitelio, incrementa degranulacion mastocitoAdvances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    14. 14. FISIOPATOLOGIA ROLES CELULARES TH1 Inhibicion reciproca Aumeta viabilidad eosinofilos e inflamacion IL2 IL5 IL9 IFR a TH2 IL13 IFR a INHIBE SINTESIS IgE y Precursores de respuesta TH2 Medicion Interferon: cordon umbilical: PRONOSTICO PREDICCION DE ASMA EN FUTURO??Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    15. 15. FISIOPATOLOGIA HIPOTESIS HIGIENE Infante: tiene mas inmunidad tipoTH2”+ Se requiere a lo largo de la infancia exposición ambiental, para MAS TH2!!!!!!! estimular balance hacia repuesta celular mediada por TH1: Regulalizar BALANCE ENTRE LAS DOS RESPUESTAS enfermedad TEORIA: exposición temprana a alergenos, o infeciones que estimulen TH!, disminuye la incidencia de reacciones alergicas, o asma. Ejm: Mycobacterium, hepatitis A, Sarampion, Asistencia a guarderías primeros 6 mese de vida, Disminución IFR a por baja exposición ambiental, media aparición de respuesta TH” exagerada” USO FRECUENTE DE ANTIBIOTICOS: Obstaculiza balance TH1 y Th2Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    16. 16. INMUNOHISTOQUIMICA ICAm 1, VCAM 1, + Molecula de adhesión endotelia. : Migración de la lamina propia, del epitelio al lumen vias AEREAS ASMA PTES SIN ASMA: No infiltrados celulares, no engrosamiento de embrana basal, CON ASMA Deposito de colágeno en la submunosa, infiltrados NO ASMA celulares Hiperplasia celular globo.
    17. 17. REMODELACION VIA AREA POR INFLAMACION 1 3 STRES OXIDATIVO HIPERPLASIA CELULAS CLARA 2 5 4 6 7 HIPERPLASIA ENGROSAMIENTO MUSCULO LISO BRONQUIAL
    18. 18. RELACIONES FISIOLOGICAS Y ESTRUCTURALES Remodelacion via aerea Inflamacion bronquial. Inflamacion nasal Role del epitelio• Reclusion de celulas inflamatorias• Obstruccion de la via aerea.• Hiperreactividad de la via aerea. PARASIMPATICO• Control neural de la via aerea.
    19. 19. INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE) • Descamación del epitelio de la vía aérea • Depósitos de colágeno debajo de la membrana basal • Edema • OBSTRUCCION VIA AEREAAdvances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. BUSSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.
    20. 20. FACTORES PREDISPONENTES • 1 FACTORES GENETICOS • Loci geneticos: fenotipos especiales de asma cuando componentes ambientales median su manifestacion. • PADRES –HIJOS!!! • Estudios: ADOLESCENTES primer episodio mas comun niñas, obesas, o con pubertad precoz. • NIÑOS Mas comun primeros 10 añosAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    21. 21. 2. ALERGENOS: AMBIENTE, ESTILOS DE VIDA• Exposicion a alergenos ambientales fuera o dentro del hogar: Fuerte factor de riesgo para ASMA Alérgica y pobre función pulmonar en niños.• Expresiones clínicas variables dependiendo del alergeno: temporalidad, y zona especifica. Cucarachas, acaros, componentes de animales, hongos.INFANCIA: reacciones alergicasa la comida, manifestacionesTGI, y piel. Mas comunALERGENOS INHALADOS***** FR Sintomas asma Despues 4 años
    22. 22. Prevalencia de sibilancias recurrentes en niños desde el nacimiento hasta los 13 años de edad, en niñoas con un episodio significativo de los 5 a los 7 años, dependiendo si tienen atopia o no.Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial allergensensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763–770.
    23. 23. • 3. INFECCIONES• Exposición a bacterias( Mycobacterias), parásitos en la infancia son factores protectores para asma??• Infecciones recurrentes protegen contra el asma?• O los microbios inician el asma?? Vacunas Antibioticos?? HIPOTESIS DE LA HIGIENE””” INFECCIONES VIRALES: mas vistas en niños y mas relacionadas con exacerbación de sintomas de asma RINOVIRUS y VSR mayores implicados.
    24. 24. 2 ESTUDIOS CORTE TRANSVERSAL. PARFISAL Factores de riesgo de sensibilización y EN NIÑOS CON ESTILOS D EVIDA EN CAMPO. Polimorfismo SSCP: Bacterias en polvo GABRIELA: Factores genéticos y las causas ambientales de asma, muestra de polvo de habitaciones de los niños fueron evaluadas en medio de cultivos. RESULTADOS : Menor prevalencia de asma en niños que vivian en ganjas, asi como menor sensibilizacion y ATOPIA””Exposure to Environmental Microorganisms and Childhood AsthmaMarkus J. Ege, M.D., Melanie Mayer, Ph.D., Renaud Piarroux, M.D., Ph.D., and Erika von Mutius, M.D. for the GABRIELA Transregio 22Study GroupN Engl J Med 2011; 364:701-709 February 24, 2011
    25. 25. Riego de asma inversamente relacionadacon la cantidad de exposición amicrobios:PARFISAL: 0,62 IC 95% ( 0,44- 0,89)GABRIELA: 0,76 IC 05 0,65 A 0,99
    26. 26. • 4. EXPOSICIÓN A HUMO DE TABACO:• Unos de los factores de rieso mas relacionados con desarrrollo de sibilancias, tos y asma en niños.• Estrés oxidativo: prom inflamacion de via aerea• In utero???• ASMA PERSISTENTE!!HREAC. • 5. POLUCION AMBIENTAL:VIA • Desencadena asma cuandoAEREA ya hay componente genetico asociado.Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    27. 27. 6 NUTRICION: PROBIOTICOS”LACTANCIA MATERNAPROTECTORAS DE ENFERMEDADESATOPICAS??Asma y atopia sobre todo en niñoscon historia familiar.previene el desarrollo de asma??si sobre todo en niños con historia familiarde atopia .formula hidrolizadas: no beneficios en dis,inicidencia de asma. si dermatitis 1er año ACIDOS GRASOS OMEGa 3 en dieta?? Prevencion obesidad y exposicion a alergenos: disminucion incidencia de atopia y sensibilizacion temprana.
    28. 28. 7. OTROS: Irritantes Ejercicio Clima Stress familiar Nacimiento por cesarea. Hijos de padres atopicos. ? Paracetamol durante embarazo y niños en el primer años de vidaGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    29. 29. FENOTIPOS DE ASMA • 1. EDAD. • Gran determinante del fenotipo de asma en niños. • Presentación varia de acuerdo a los grupos de edad, asi como manejo. • GRUPOS DE EDAD: • Infantes : o a 2 años • Preescolares: de 3 a 5 años • Escolares 6 a 12 años, • AdolescentesGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    30. 30. • INFANTES :`Persistencia de los síntomas indica mayor severidad. Niños con sibilancias, mas de una vez por semana durante lo últimos 3 meses• CLASIFICACION COMO SIBILANTES INFANTILES PERSISTENTES.• Necesitan esteroides, hospitalizaciones.Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    31. 31. • NIÑOS PREESCOLARES: 3 A 5 AÑOS• CLAVE: síntomas persitentes durante el ultimo año. !!!• Sintomas remiten entre los episodios, y son seguidos habitualmente de tos, Asma inducida por infecciones virales es el diagnostico mas común.• OTROS DX A TENER ENCUENTA EN ESTA EDAD:• Asma inducida por el ejercico• Asma inducida por alergenos: considerar realizacion de test IgE en piel. : ASMA INDUCIDA POR ALERGENOS:• ASMa no alergica.Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    32. 32. • NIÑOS EDAD ESCOLAR. • Mas comun, asma inducida por sensibilizacion a Histamina, leucotrienos alergenos. citocinas: • Asma inducida por virus BRONCOESPASMO EDEMA OBSTRUCCION tambien es comun VIA AEREA IgEAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    33. 33. • ADOLESCENTES:• Asma atopica. Vs asma no atopica: aparece en la adolescencia.• Menos adherencia al tratamiento: se rehusan a seguirlo• Cigarrillo.• Aun los ve el pediatraAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    34. 34. PRACTALL identificacion fenotipo de ASMA Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad ¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas? Sí No ¿Es el ejercicio el ¿El paciente tiene ¿Las gripes son el No factor No desencadenante No No sensibilización más comun o el alérgica desencadenante único factor clínicamente más comun? precipitante? relevante? Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No ASMA ASMA INDUCIDA ASMA NO ASMA INDUCIDA INDUCIDA POR VIRUSA POR RESUELTA, POR ALERGENOS EJERCICIOAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008 35
    35. 35. • 2. SEVERIDAD • Relacionada con persistencia de los síntomas o pobre respuesta a la terapia medica. • Depende de la edad: infantes frecuencia. • Mayores de 5 años: distress respiratorio mas hospitalizaciones. ENFERMEDAD PERSITENTE ES SEVERA DETERIRO FUNCION PULMONAR LEVE DETERIORO ACTIVIDADES COTIDIANAS SEVERA MODERADAGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    36. 36. SINTOMATOLOGIA OBSTRUCCION FLUJO SALIDA AIRE TOS MEDIO AMBIENTE AUMENTO Ejercicio, VOLUMEN RESIDUAL llanto, risa, frio PLATIPNEA FTE PREDICTOR SIBILANCIAS POLIPNEA Opresion toracica DIFICULTAD INFLAMACION RESPIRAR EDEMA Respiracion OBSTRUCCION pesada o SECRECIONES respiraciones Sintomas cortas”” nocturnosGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    37. 37. SINTOMATOLOGIA • Sibilancias. Con la actividad, risa o llanto son espiratorias. • Agudas: mas por virus VSR no :1 • Tos: Descartar siempre infección aislada. • Aumento fcia respiratoria: • Cuadro asmatico: niños con episodios recurrentes de sibilancias, Madre con historia de asma, atopia presentandose como dermatitis atópica, alergia al alimento, o rinitis alergica. • DIAGNSOTICO MAS RAPIDO!!!!!!!!!!GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    38. 38. DIAGNÓSTICO • HISTORIA CLINICA COMPLETA. • FENOTIPOS DE SIBILANTES • Evaluacion fisica adecuada. • Presencia de atopia o sensibilizacion alergica. • PRUEBAS DE FUNCION PULMOANR • ON Y otros elementos en el aire exhaladoGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    39. 39. DIAGNÓSTICOPreguntas clave en el dx asma • 1. Ha tenido el pte episodios recurrentes de sibilancias’? • 2. Tiene tos que altera el sueño? • 3. Tiene tos o sibilancias luego del ejercicio? • 4. Tiene tos, sibilancias o congestion en pecho después de exposición a irritantes? • 5. Hay historia de asma o alergia en hermanos o padres del pte’ • 6 Hay mejoria evidente de sintomas respiratorios con broncodilatadores o glucocorticoides inhalados?GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición.Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    40. 40. • INFANTES MENORES DE 2 AÑOS: • Respiracion nasal • Retracciones • Dificultad alimentacion • Cambios patron respiratorio. FR . • NIÑOS MAYORES >2 AÑOS • Respiraciones cortas • Fatiga • NO se ve bien” no luce bien • Pobre adaptacion vida escolar o ausencias • Reduccion capacidad de acividad fisica. • Otras actividades: visitas amigos con mascotas. • Habitos especificos: juegos, clases gimnasio, ejercicico. Adolescenets : cigarrilloAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    41. 41. TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA ERS TASK FORCE ERS TASK FORCE PATRONES SIBILANTES SIBILANTES DE MULTIPLES SIBILANTES DE PATRON DESENCADENANTES 2 TRANSITORIO INF VIRALES principal factor, 1 SIBILANTES EPISODICOS pero otras variables las precipitan. Episodios discretos, con resolucion de los sintomas Tambien llamado: sibilantes entre los episodios. persistentes mal uso. Fenotipo mas comun en niños Patrones inflamatorios preescolares. alergicos. : mas relacionados con asma mas tarde + ASOCIADA A INF. VIRALES : Presentan sintomas entre Rinovirus, VSR, coronavirus. episodios Metapneumovirus, adenovirus Estacionarios• ERS TASK FORCE. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children:an evidence-based approach Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110 DOI: 10.1183/09031936.00002108CopyrightERS Journals Ltd 2008
    42. 42. TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA SEGÚN LADURACION DE LAS SIBILANCIAS Y EDADES • SIBILANTES TRANSITORIOS :Sintomas Aparecen antes de los 3 años de edad y Tienden a desaparecer despues de esta edad. Relacion con prematurez, exposicion tabaquismo, e infecciones virales. • 2 tipos: Episodicos o multiples desencadenantes. • SIBILANTES PERISTENTES : • Sintomas antes de los 3 años de edad, y pueden persistir hasta los 6 años. Episodicos o de multiples desencadenantes. IPA **** • Eosinofilia en sangre: mas relacionado con asma • SIBILANTES DE APARICION TARDIA • Sintomas comienzas despues de los 3 años de edad, sintomas pueden ser episodicos o d emultiples desencadenantes EN estudios se ha relacionada con asma en la amdre, sexo masculino y rinitis.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    43. 43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sibilantes en INFANCIA ANOMALIAS CONGENITAS INFECCIONES Traqueomalacia PROBLEMAS Infecciones Fibrosis quistica MECANICOS recurrentes del DBP Aspiracion tracto respiratorio. Sin KArtagener cuerpo extraños Rinosinusitis Enfermedad por cronica Inmunodeficiencias reflujo TBC Cardiopatias congenitas. gastroesofagico Malformacion via aeres: fistulas traqueoesofagicas, broncomalacia, laringomalacia, anillos vascularesGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    44. 44. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR VEF1 • NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS • Espirometria y curva de flujo/volumen son indicadas • ANORMAL: VEF1: <80% CVF: <67% • FEF 25, 75 segundos< 67% • Sin embargio poco especifico prediccion de exacerbaciones, • Pobremente refleja la severidad de los sintomas • Factor independiente de asma • El grado de respuesta no predice la respuesta clínica a los b2.GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    45. 45. • METACOLINA• Cuando pruebas de funcion pulmonar son no conclusivas• Complemento diagnostico• Nunca Enf. Coronaria ulceras pepticas.• VEF >12 +++++• Dosi minima 4mg/ml inducen reaccion.• EXACERACION AGUDA DE LOS SINTOMASGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    46. 46. • INFLAMOMETRIA???• FENO****Marcador no invasivo reproducible complemento dx de asma?? Dudas** ON EXHALADO• Il4, IFR r, MEDIDOR PORTATIL• RETO CON EJERCICIO:• Sospeha asma inducida por ejercicio Evaluacion capacidad de participar deportes• Oscilometria de impulsos***GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    47. 47. Mejoría>12%
    48. 48. INDICE PREDICTIVO DE ASMA DE CASTRO- RODRIGUEZ In 2000, the API fue utilizado en una muestra de 1246 niños en Tucson Children’s Respiratory Study birth cohort.• Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños)• Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma". The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:157–161
    49. 49. • Dificil dx, niños sibilantes recurrentes, en grupos <3 años de edad: COMO SABER SI DESARROLLARAN ASMA si no existen pruebas geneticas, o moleculares que prevean su aparicion??• Nos basamos en examen fisico completo. Y Hlalazgos de anamnesis• 4 o mas episodios de sibilancias al año.• TUCSON USA respiratory study • IPA+++++ • 4 a 6 veces mayor posibilidad de asma • 3 a 13 años 95% con IPA negativo no desarrollan asma.The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics andFamily Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:157–161
    50. 50. IPA *: a la edad de 3 años fue asociado con un 77% probabilidad de tener asma entre la edad de 6 a 13 años . Niños con IPA negativo a la edad de 3 años, tuvieron menos de 3 % de cambios para asma franca.The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics andFamily Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:157–161
    51. 51. OTROS INDICES PIAMA VS IPA??The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and FamilyMedicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy andClinicalImmunology 2011, 11:157–161
    52. 52. • 2003: Kurukulaaratchy et al 1456 NIÑOS En la isla de children Wight birth . 4 factores : historia familiar de asma,• Infecciones respiratorias recurrentes en el segundo año de vida,• sensibilizacion atopica a los 4 años de edad,• Sintomas nasales recurrentes primer año d evida. Alto riesgo de sibilancias persistentes a los 10 años• En 2009, Caudri et al. [18] desarrollo un indice usando datos de 3963 niños : Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) en una cohorte de infantes en Netherlands,con un seguimiento hasta los 7 a 8 años. Encontraron que el sexo masculino, parto postermino , el nivel de educacion paterno, uso de inhaladores, frecuencia de las sibilancias, infecciones respiratorias, y el eczema son factores independiente para predecir desarrollo de asma. Valor positivo : 20 PROBLEMAS Sexo**** Educacion: politicas de salud*** Tipo de virus**** The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2011, 11:157–161
    53. 53. • OTROS: • MEDICIONDE INMUNOGLOBULINA IgE. • Sensibilizacion alaergica: es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de asma peristencia y severidad. • TEST DE ALERGICA EN PIEL • Sibilantes de alto riesgo : tests en piel revelan alto grado de sensibilacion a alergenos en la comida • Resultados negativos no excluyen asma. • Control cada año en sintomáticos con tests negetivos previos. • Rx torax : Descartar otros diagnosticos. No util en ASMA!!!Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    54. 54. TRATAMIENTO• “”TRATAMIENTO MAS EFECTIVO: AQUEL QUE CONTROLA SINTOMATOLOGIA, Y MANTIENE EL CONTROL DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, POR PERIODOS PROLONGADOS DE TIEMPO””””
    55. 55. TRATAMIENTO Medidas generales• 1. Abolir alergenos. : prevenir sensibilización. CUANDO HAN SIDO CLARAMENTE DETECTADOS• 2 Evitar cuidado de mascotas en casa. Aumentan la fcia exacerbaciones.• 3. Evitar acaros en casa: lavar sabanas, tendidos, agua caliente.• 4. Limpiar el polvo• 5. Evitar reacciones con comidas. Ya previamente detectadas. Riesgo de ANAFILAXIS• 6: abolir: tabaquismo en hogar, Irirtantes, pinturas, evitar contacto enfermos. • Nunca quitar el EJERCICIO!! EV1AGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    56. 56. QUE ES EL ASMA EDUCACION Exacerbaciones,SINTOMAS PLAN ESCRITO DE MANEJO!!! Cuando POR EL MEDICO consultar hospital Prevencion en hogar:Que hacer ante una crisis de asma EDUCACIÓN evitar alergenosManejo inicial. Prevencion DUDAS Reconocer deterioro de control de los CREENCIASComo usar sintomas: mas tos nocturna, sibilancias diarias + uso frecuente de b2 en lasihaladores noches. Predicen 70% exacerbaciones. Escribir regimen de tratamiento.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER.GINA 2010.
    57. 57. CUANDO CONSULTAR CENTRO HOSPITALARIOGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.
    58. 58. • 1.MEDICAMENTOS DE RESCATE• B2 Agonistas inhalados de rapida accion.• Otros broncodilatadores• 02• Glucocorticoides sistemicos• Aminofilina• 2. MEDICAMENTOS CONTROLADORES• ICS Glucocorticoides inhalados.• LTRA• B2 agonistas de accion prolongada LABAS (solo en combinacion con ICS• metilxantinas• Anti IgE• Cromolyn sodio: Cromoglicato de sodio• Corticoides orales. • SULFATO DE MAGNESIO??
    59. 59. 15 MINUTOS CANALES DE Ca+ Mg2So4 ca + voltaje ALBUTEROL dependientes Receptores B2 Ca++ INHIBE ENTRADA Beta 2 CALCIO Despolarización Hiperpolarizacion membrana AMPc_ ADc AMP CMUSCULO A PARTIR DE ATP LISO ATP/ ADP Se aumentan las Conc de AMP CICLICO mitocondria Baja el Ca++ IC reticulo Kb Nuclear endoplasmatico Se inhibe acti. Ca+ Cadenas +DISMINUY Actina/ Miosina E Receptos GR RELAJACION intracitoplasmatico MUSCULO LISO FA2 NO CONTRACCION CORTICOIDES Inhiben degranulacion mastoctiosINHIBEN toda la cascada inflamatoria Estimulo ON, PGLs, DIS, Inflamacion
    60. 60. • 1RESCATE • BETA 2 AGONISTAS • Exelente manejo en asma aguda, asma inducida por el ejercicio. Droga segura • Ampliamente usada. Rango de uso amplio. • EVIDENCIA A. • Dosis usuales pocos efectos adversos • 2 BROMURO IPRATROPIO • Resultados favorable sen niños cuando se usan con beta 2. • Niños menores de 2 años de edad?? • no uso habitual en el control del asma. EVIDENCIA A:GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    61. 61. • 2. CONTROLADORES • GLUCOCORTICOIDES INHALADOS • Primera linea de tratamiento en asma persistente • Reduce la frecuencia y la severidad de exacerbaciones!!!!!OJO • Si no es efectivo 1-2 meses considera LABAS o LTRAs • No hay cese de la enfermedad luego de su suspension. A largo plazo NO INDUCEN REMISION DEL ASMA MANEJO INICIAL 3 MESES SI NO responde • EVIDENCIA 1A Doblar dosis de estos EVIDENCIA C Falla respuesta siempre EVERIFICAR USO YouTube - AeroChamber Max.avi CORRECTO INHALOCAMARAGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.
    62. 62. DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS INDICADA MENORES 5 AÑOSGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.
    63. 63. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009
    64. 64. NIÑOS. CRECIMIENTO Alteracion eje Ojos hiptalamico CEGUERAS, hipofisiario: medir CATARATAS O secreciones cortisol GLAUCOMA?? NO AFECTA Estatura final • GLUCOCORTICOIDES • Altas dosis candidiasis oral • Restricion crecimeinto potencial beclometasona > 800 mgr • Disfuncion eje >Hipotalamo, hipofisiario, adrenal. • Disfuncion visual • LABAS: Muertes en mayores de 12 años?? • Incrementa admisiones hospitalarias • Nnca labas sin Glucocorticoides ihaladosAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    65. 65. PRACTALL Manejo niños (Niños >2 Años) CSI LTRAa (200 µ g BDP o O (Dosis dependiente de UN PASO ARRIBA PARA CONSEGUIR EL equivalente) edad) CONTROL INSUFICIENTEb Incrementar dosis de CSI (400 µ g BDP o equivalente) Bajar en casos O apropiado Adicionar a CSI un LTRA Considerar CONTROL CONTROL INSUFICIENTEc otras opciones • Teofilina Incrementar dosis de CSI (800 µ g BDP o • Corticoides equivalente) O orales Adicionar LTRA a CSI O Adicionar LABA CONTROL INSUFICIENTEc LTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; a Revisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico; b c Revisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista. CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada. 67Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report 2008
    66. 66. Verificar siempre GINA 2009 Tecnica de inhalacion• MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL EN NIÑSO DE 5 AÑOS O MENORES EDUCACION CONTROL AMBIENTAL D EPREDISPONENTES SI ES NECESARIO B2 AGONISTAS INCONTROLADA O PARCI/TE CONTROLADA CON PARCIALMENTE DOSIS BAJAS DE CONTROLADA CONTROLADA GLUCOCORTICOIDES Necesita uso de Necesita uso de B2 agonistas B2 agonistas OPCIONES DE CONTROL Doblar dosis de glu Continue b2, Bajas dosis de glucocorticoides Cocorticoide o según necesidad O LTRAS Bajas dosis de ICS Mas dosis plus de LTRAs
    67. 67. • 2. LTRAs• Alternativa tto primera linea para asma persistente.• Reduce estado inflamatorio persistente• Mecanismo accion complementario a los ICS• NOTA: utilizado en cuadros de sibilancias inducidas por virus y Disminuye fcia de exacerbaciones en niños de 2 a 5 años.• NO REDUCEN: Uso posterior prednisona, dias de hospitalizacion duracion exacerbaciones o dias sin asma CEFALEAS Y EFECTOS GASTROINTESTAINALES EFECTOS MAS COMUNES CON SU USOAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    68. 68. MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS LTRAS Constrictores potentes del musculo liso LTC4 bronquial. LTD4 Cisteinil. leucotrienos LTc4 1000 mil LTE4 veces mas que histamina.Receptor cys .LT1 INHIBIDOR RECEPROTR cys – LT1. LTC4 Inhibe contraccion bronquial. Inhibe reclutamiento basofilos, MONTELUKAST eosinofilos, y linfocitos en vias respiratorias. GOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill nteramericana. Undecima edicion 2006 PAG. 723-726
    69. 69. • 3.BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION faltan mas estudios • LABAS sobre efectividad uso de labas + ics, y su • Solo se deben prescribir incidencia en la concomitantemente con ICS NUNCA disminucion de efctos advseros sobre todo SOLOS!! relacionados con • ASMA incontrolada o parcialmente muertes, intubaciones, controlada. y estancia hospitalaria. por el • FDA; PRECACUCION POR MUERTES momento la FDA MAYORES DE 12 AÑOS SI NO S EUSAN recomemienda no usarlos solos” ni en CON ICS SALMETEROL***** adultos ni en ptes • Mecanismo aun desconocido! PEDIATRICOSAssessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled Corticosteroids for Treating Asthma Badrul A. Chowdhury,M.D., Ph.D., Sally M. Seymour, M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D. june 30, 2011
    70. 70. • 4. TEOFILINA ORAL. • Niños que no son contolrados con ICS, LABAS; LTRas, • Barata • Niveles monitorizados, • EVIDENCIA A • 5. NEDOCROMILO. CROMOLYN • NO adecuada eficacia controles de asma. • Menos efectico que los ICS • 4 veces dia • 6. ANTICUERPOS IGE: • Mayores de 12 años. Asma atopica persistenteGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    71. 71. ASMA SEVERA?? • Niños en quienes con bajas dosis de glucocorticoides no logran control sintomas • Opciones • ICS * LTRAs • ICS + LABASAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    72. 72. ASMA niños 0. 2 años • Dx 3 episodios broncoobstructivos reversibles ne los ultimos 6 meses • Uso de B2 inhalados primera opcion en este grupo de edad. • LTRA para control diario sibilantes post virales no a largo plazo • Corticosteroides inhalados, terapia diariapara asma persistente si es severa : uso d e corticoides orales • En caso de antecedentes de atopia: xomenzar con ICS • Usar corticoides orales 1 a 2 mg/Kg/ prednisona por 3 a 5 dias durante crisi aguda.Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    73. 73. ASMA niños 3- 5 años • Primera linea tratmiento en este grupo ICS • Glucocorticoides inhalados • Y LTRAs En niños con enfermedad intermitente o persistente • Budesonida 100 a 200 mgr x2 o fluticasona 50 a 125 mgr. • Agonistas de accion corta salbutamol 1 a 2 puff cada 4 horas • LTRAs montelukast granulos 4 mg. O tabletas • SI NO CONTROL • Adicionar LABAS, doblar dosis de ICS; adicionar teofilina ANTIBRONQUIAL X5 Hace tiempo…. PROPOLEO, CEBOLLA HUEVO, AJO, MIELAllergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    74. 74. ANTICUERPO ANTI IgE EN 2006………..OMALIZUMAB • DOSIS RECOMENDADA DE 0.016 mg/Kg/ por unidad de IgE, cada 2 a 4 semanas. Dosis minima para reducir los IgE libre circulantes a menos de 1º UI por mm. • Ca linfatico, ca epitelial de orgenaos solidos. ?? • Rash diarrea, nausea y vómito.. Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25www.nejm.org june 22, 2006
    75. 75. OMALIZUMAB Xolair ANTICERPO MONOCLONAL HUMANO • Xolair” • Anticuerpo monoespecifico contra IgE • Primer biofarmaco para tratar el asma • Bioingenieria genetica. • No s une a la IgE ligada ya a los mastocitos, sino a la libre. • Neutraliza la fracion FC d elas cadenas pesadas dela iGe libre, complejo IgE anti IgE de alta afinidad””” • Ampollas x 202 mg de omalizumab + sacarosa, l histidina y polisorbatoGOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill Interamericana. Undecima edicion 2006 PAG.723-726
    76. 76. PUEDE PREVENIR EXACERBACIONES ASMA Omalizumab. Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25www.nejm.org june 22, 2006
    77. 77. . Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25www.nejm.org june 22, 2006
    78. 78. SEGUIMIENTOS????? • Evaluaciones cada 3 a 6 meses minimo EVIDENCIA C. • Si se discontinua Terapia se debe realizar vista entre 3 y 6 semanas despues de la discontinuacion de la misma • Controles regulares en sibilantes postvirales ?? Evidencia D. • Si los episodios sibilantes son severos aunque en poca frecuencia: SI INICIAR> CONTROL REGULaR GINA 2010 • GLUCOCORICOIDES EN SIBILANTES EPISODICOS SIN ASMA??GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report2008
    79. 79. NIVELES CONTROL ASMAGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER.GINA 2010.
    80. 80. CRISIS ASMATICA
    81. 81. CRISIS ASMATICA • Episodio de exacerbación, deterioro AGUDO O Subagudo de síntomas controlados, que es suficiente para causar distress, que amerita asistencia a urgencias o uso de corticoides sistémicos. • OBSTRUCCION VIAS AEREAS, CON DISMINUCION DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIOGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    82. 82. • Sintomas de exacerbacion temprana • Incremento sibilancias y respiraciones cortas • Incremento de la tos especialmente la nocturna • Letargia y disminucion de la tolerancia ejercicio • Deterioro actividades diarias inclusive comer • Pobre respuesta medicamento de rescateGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    83. 83. CRISIS ASMATICA Manejo inicial • 1. Gravedad crisis • 2. Medicamentos de uso habitual en el niño • 3 tratar la crisis de acuerdo grado de severidadGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    84. 84. EVALUACION INICIAL DEL ASMA AGUDAGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS ANDYOUNGER. GINA 2010.
    85. 85. SEVERIDAD DE LA CRISISGuia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria
    86. 86. CRISIS ASMATICA FACTORES DE RIESGO •+++++NO ADHERENCIA AL • Asma DE ALTO RIEGO EN PERIODO TRATAMIENTO INTERCRITICOS. NO CONTROL • Severidad funcional importante D EFACTORES • ANTECEDENTES DE CRISIS SEVERAS MANEJADA AMBIENTALES!!!!!! EN >ucI !!!!!!+++++++ • No mejoria o empeoramiento del estado general instaurado • Asma por infeccion severa • Complicaciones en crisis previas. Neumotorax, neumomediastino • Uso actual de esteroides sistemicos • Hospitalizacion o manejo urgencia en el ultimo mes • Dos o mas hospitalizaciones por asma por asma en el ultimo añoGUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria 2Da Edición. EditorialPanamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009
    87. 87. VALORACION FUNCIONALIDAD DE VALORACION FUNCIONAL DE LA LA CRISIS CRISIS PARAMETR LEVE MODERADA SEVERA OS PH Alcalosis Alcalosis Acidosis respiratoria respiratoria respiratoria o mixta VEF1 Mas del 50% Entre 30 y Menos del 50% 30% PEF <50% 30 a 50% <30% PaCO2 Disminuida Disminuida Normal o aumentadaGuias de pediatria basadas en la evidencia. Ucross Fundacion Santa Fe de Bogota. 2009
    88. 88. TRATAMIENTO CRISIS HOGAR • HOGAR • Reconocer forma temprana crisis******• INCREMENTAR DOSIS DE MEDICAMENTOS USUALES • Inhaladores de sosis media con espaciador • EDCUACION*******
    89. 89. QUE ES EL ASMA EDUCACION Exacerbaciones,SINTOMAS PLAN ESCRITO DE MANEJO!!! Cuando POR EL MEDICO consultar hospital Prevencion en hogar:Que hacer ante una crisis de asma EDUCACIÓN evitar alergenosManejo inicial. Prevencion DUDAS Reconocer deterioro de control de los CREENCIASComo usar sintomas: mas tos nocturna, sibilancias diarias + uso frecuente de b2 en lasihaladores noches. Predicen 70% exacerbaciones. Escribir regimen de tratamiento.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER.GINA 2010.
    90. 90. TRATAMIENTO MEDICAMENTOS CONTROLADORESBRONCODILATADORES.BETA DOS DE CORTA ACCIONEvidencia A.Todo paciente (Exceptuando crisis severas) debe ser manejadoinicialmente con Beta dos inhalado segúnesquema de crisis así: Esquema de crisis con beta dos inhalado para crisis leves moderadas:1/3 del peso en puff (máximo 10 cada 20 minutos) por 1 hora1/3 del peso en puff (máximo 10 cada hora ) por 3 horasY continuar así hasta quedad cada 6 horaso 2-4 puffs con espaciador cada 10-20 minutos NO UTILIZAR ADRENALINA . NI BETA AGONISTA ENDOVENOSOSGuia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria
    91. 91. Para crisis severas : Colocar solo beta dos inhalado 4-6 puff cada 10-20 minutos, idealmente micronebulizado en nebulización cada 20 minutos o continua de la siguiente manera: Dosis de beta dos micronebulizado: Salbutamol. 0.25/mg/kg/dosis, máximo 5mg (solución para nebulizar con 1cc = 5mg) o Terbutalina: media gota por kilo de peso máximo 20 gotas (solución para nebulizar 1cc = 10mg). Siempre mezclar con 4 cc de SSN 1 GOTA X CADA 2 KG DE PESO: LA MITAD DEL PESOGuia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria
    92. 92. BROMURO DE IPATROPIO Evidencia B Utilizarlo solo o en combinación con el beta 2, iniciar antes de iniciar Aminofilina. La combinación con el beta dos disminuye la rata de hospitalizaciones (Evidencia A). Mejora el PEF y FEV1. Evidencia B . DOSIS: 2 puff cada 20min por 1 hora continuar cada 4 horas y luego cada 6 horas. Si tiene crisis moderada ante crisis severa utilizar micronebulizaciones con bromuro de ipatropio 0.25mgs=20 gotas 6-12 años: 1.0 ml (20 gotas= 0.25 mg) 3- 4 veces/día. <6 años: 0.4-1.0 ml (8-20 gotas= 0.1-0.25 mg) 3-4 veces/día. Si utiliza micronebulizaciones cubrir ojosGuia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria
    93. 93. GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS. Evidencia A Se deben utilizar en todas las exacerbaciones aun en las leves. IV Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg como dosisGLUCOCORTICOIDES inicial y continuar con 1 mg/kg cada 4 o 6 horas VO.INHALADOS.?? Evidencia BAl inicio en altas dosisLuego de resolucion de Prednisona: 1mg/Kg/día en la mañana por 3 a 5la crisis días. En crisis leves a moderadas se ha planteado unaSOLO dosis de Dexametasona 0.6mgs/kg es igualmenteCONTROLADORES!!!!!!!! efectiva que Prednisona por 5 días, usarla en caso de dudas en adherencia al tratamientoGuia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria
    94. 94. SULFATO DE MAGNESIO Evidencia A. No de uso rutinario, reduce la rata de hospitalización, mejora VEF 1 indicados cuando no hay respuesta No recomendado oficilamente GINA2009. al tratamiento inicial. Dosis 50mg/kg dosis inicial y luego cada 6 horas 50mcg/kg/dosis (dosis máxima 2gr). No RUTINARIAMENTES. PERO SI SE USA Cuando tratamiento inicial falla demostrando disminucion sintomas hasta 60>% pacientes tanto adultos como pediatricos GINA”2009 DSIMINUYE INFLAMACION, REFUERZA EFECTO BRONCODILATADOR. INHIBE DEGRANULACION MASTOCITICAGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER.GINA 2010.
    95. 95. 15 MINUTOS CANALES DE Ca+ Mg2So4 ca + voltaje ALBUTEROL dependientes Receptores B2 Ca++ INHIBE ENTRADA Beta 2 CALCIO Despolarización Hiperpolarizacion membrana AMPc_ ADc AMP CMUSCULO A PARTIR DE ATP LISO ATP/ ADP Se aumentan las Conc de AMP CICLICO mitocondria Baja el Ca++ IC reticulo Kb Nuclear endoplasmatico Se inhibe acti. Ca+ Cadenas +DISMINUY Actina/ Miosina E Receptos GR RELAJACION intracitoplasmatico MUSCULO LISO FA2 NO CONTRACCION CORTICOIDES Inhiben degranulacion mastoctiosINHIBEN toda la cascada inflamatoria Estimulo ON, PGLs, DIS, Inflamacion
    96. 96. • AMINOFILINA• EVIDENCIA A. no respuesta inicaL A BRONCODIATADORES.• No sinergismo, pero si mejoria de sintomas• Inicial 4 a 6 mg/kg/ bolo iv rapido 30 minutos.• Continuacion 0,6 mg a 1 mg/Kg/dhora
    97. 97. RESUMEN DE MANEJO CRISIS ASMATICAS • Manejo • B2 AGONISTAS UNHALADOS DE CORTA ACCION 2 PUFF Cada 15 minutos con una hora • B2 nebulizados 2,2 a 5 mg de salbutamol cada 29 a 30 minutos • Esteroides IV: • Altos flujos de 02. • Bromuro de ipratropio: junto el beta 2. 250 mgr dosis cada 20 a 30 minutos. • Esteroides orales o glucocorticoides IV. Mejor esteroides orales que inhalados en crisispor 3 dias • B2 IV: 15 mgr/Kg continaur o,2 mgr/Kg/min • AMINFILINA: ideal UCI cuando no hay reosuetsa A MAXIMAS DOSIS DE BETA 2 O GLUCOCORTICOIDES.Guias de pediatria basadas en la evidencia. Ucross Fundacion Santa Fe de Bogota. 2009
    98. 98. •LEV evitar sobrehidratacion: • comun SDHI 75% requerimiento diarios?? •GPBE 2009 colombiaGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA2010.
    99. 99. CRITERIOS TRASLADO A UCI • Pco2: elevada • Pulsos paradojico >20 mmhg • Uso persistente musculos accesorios • Diaforesis intensa • Empeoramiento de los gases arteriales Con respecto a iniciales Somnolencia confusión coma Complicaciones: neumotorax, neumomediastino, enfisema subcutaneo, atelectasias pulmonares. PA02: <50mmHg cianoasis Fio2: >40%Guias de pediatria basadas en la evidencia. Ucross Fundacion Santa Fe de Bogota. 2009
    100. 100. No nos atrevemos a vivir, porque nos da miedo experimentar. no nos atrevemos a ser mejores, porque nos da miedofracasar……si vivimos, experimentamos y somos mejores cada dia, cumpliremos realmente nuestro objetivo SER SERES HUMANOS….. GRACIAS

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