Este documento describe los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión arterial y el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Explica cómo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) e inhibidores del receptor de angiotensina II (ARAs II) controlan la presión arterial al bloquear esta vía. Finalmente, resume las indicaciones y propiedades farmacológicas de los IECAs como tratamiento de primera línea para la hipertensión y otras enfermedades asociadas.

1. ANTIHIPERTENSIVOS
INHIBIDORES DE LA
ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA IECAs E
INHIBIDORES DE
RECEPTOR DE
ANGIOTENSINA II (ARAs II)
Valentina Martinez Montoya
NEFROLOGIA 2011
HUCSR

2. FISIOPATOLOGIA
ABERRACIONES EN EL
CONTROL FISIOLOGICO DE LA PRESION SANGUINEA
MULTIPLES
RELACION
FACTORES:
ENTRE EL GASTO GENETICOS
CARDIACO Y LA
RESISTENCIA MEDIOAMBIENT
VASCULAR ALES Y
PERIFERICA DEMOGRAFICOS
ESTA ALTERADA.
PARTICIPAN

4. MECANISMOS NORMALES DE
CONTROL
• SISTEMA NERVIOSO
• (Barorreceptores, quimioreceptores, isquemia del
sistema nervioso central.)
• ESQUEMA RENAL LIQUIDO CORPORAL: Na,
H20( volumen)
• SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
• MECANISMOS DE CONTROL DE ACCION
RAPIDA, EN MINUTOS Y A LARGO PLAZO.

5. TENSION
ARTERIAL

6. Na: hiperosmolaridad
ESQUEMA renal liquido corporal
Centro de ADH
control del
mecanismo de la
sed
Aumenta vlm.
Extracelular++
+
Falla del mecanismo contraregulador renal
puede producir HPA Cronica.

7. SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA

8. RENINA
VIA DE LA MACULA
DENSA Via del receptor Via de
Adenosina y pgls, adrenergico beta barorreceptor
nNOS intrarrenal
A1
RENINA
Receptores
PGLs
Proteasa de pararinos en la
amcula densa
aspargilo
GLOBULINA ALFA 2
ANGIOTENSINOGENO

10. RENINA ANGIOTENSINA
• ANGIOTENSINOGENO
• Glucoproteinas ALFA 2
Sintesis: higado (SNC; Grasa RENAL=
Glucocorticoides, insulina estrogenos, TSH, y angiotensina
ii.
ACE cinasa Angiotensina II y
carboxipeptidasa de angiotensina III 10
dipeptidilo 25%. PA Y MSR
ECTOENZIMA
RECEPTORES AT1
AT2.

11. EFECTOS ANGIOTENSINA II
• ANGIOTENSINA II RESPUESTA
PRESORA
• Contractilidad cardiaca RAPIDA
canales de ca* voltaje
sensibles
• Tono simpatico,
Catecolaminas suprarrenal
• Sinteis de endotalina 1 y RESUESTA
anon superoxido respuesta PRESORA
presora lenta LENTA
A LARGO
PLAZO

12. CARDIOVASCULAR
• APARATO CV:
• Hipertrofia decelulas vasculares
• Sintesis y deposito de colageno (FIBROBLASTOS
CARDIACOS)

13. • FGTB
• 1. Aumenta la
hipertrofia de las células • FGF
de músculo liso vascular • FGDP
• 2. Aumento matriz
extracelualr por cel, proteinas FOS Y
musculo liso vascular JUN+
• 3. Matriz ex. Por • AP1.
fibroblasto cardiacos
• 4: hipertrofia miocitos • AUMENTO
cardiacos. PROONCOGENES

14. VASOCONSRICCION DIRECTA
Aumento RVP total
• Rvp
Mas
• Arteriolas precapilares y potente
postcapilares
• EFECTOS DIRECTOS
• AT1_ PG- ca+. Ip3.
• Mas debil en vasos
cerebrales pulmon y
musculo estriado

15. TRANSMISION NA PERIFERICA
• Aumento transmision
noradrenergica periferica
• SIntesis CAtecolaminas
ADH • Ganglionares simpatica MSR
• Respuesta vascular a NA
• Atenua las reducciones de
barorreceptores de actividad simpatica.
• Aumementa secrecion de vasopresina
en neurohipofisis
• Efecto dipsogeno

16. FUNCION RENAL
• REABSORCION DE NA
EN TUBULOS
PROXIMALES
• Resorcion de Na- Cl
Nahco3
• Aumenta
transporteado de Na /
glucosa en TCP Dosis
altas o bajas
• Simporte na +/ -K+ -Cl-
rama ascendente
gruesa

17. • LIBERACION ADOSTERONA EN CSR
• Zona glomerular
• Liberacion aldosterona:
TCD: Na+……eliminacion K+ y H+ ACTH
Estimulos hiponatremias o hiperkalemias
aldosterona

18. HEMODINAMICA RENAL
• HEMODINAMICA RENAL
• 1. reduccion del FSR
• 2. Aumento tono simpatico
renal
• 3. DIS: TFG por contraccion
arteriolas glemerulares
aferentes A1 endogena.
• 4. contraccion celuals
mesangiolaes
• 5. Contraccion arteriolas
eferentes Aum. TFG

19. Nunca!
• NORMALMENTE: ANGII. Reduce poco la
TFG+
• Hipotension arterial renal predominio
efecto eferente aum. TFG
• ¡¡¡NUNCA ESTENOSIS BILATERAL DE LA
ARTERIA RENAL: IRA!!!!

20. ENFERMEDAD VASCULAR
AUMENTO liberacion inhibidor 1 del a-Pt
Proteina 1 quimioatrayente de mococitos
ICAM1 integrinas
Citocinas y quimiocinas proinflamatorias
ICAM1
PM1
TXA2
DAÑO ENDOTELIAL

21. BOMBA DE Na ----Li
Na
cotrans Na
porte
H
Na Na
Li
ERITROCITO
TCP EI

22. MECANISMOS DE CONTROL A CORTO,
MODERADO Y LARGO PLAZO
• Mecanismos de control de accion
rapida:
1. Reflejos nerviosos agudos:
• Mecanismo de retroalimentacion de baroreceptores,
quimioreceptores, e isquemia del >SNC
-Aumentan frecuencia y contractibilidad miocárdica
-Constricción de venas y arteriolas periféricas

23. • 30 minutos a varias horas:
Mecanismos de accion que actuan
despues de muchos minutos.
1. Renina angiotensina
2. Relajacion de la vasculatura al estrés
3. Desplazamiento de líquidos a través de las paredes del
capilar.

24. • Mecanismos de regulacion a largo
plazo:
1. Sistema renal corporal en asociacion con un
mineralocorticoide importante: LA ADOSTERONA
2. OTROS: Peptido natriuretico auricular y
vetriculares( sitemas endogenos inhibidores del sistema
renina –angiotensina)

27. INHIBIDORES DE LA ECA
• CROTALOS
• BRADICININAS
• CAPTOPRILO PRIMER SINTETIZADO

28. • EVIDENCIA: estudios con IECAS Y ARAS : disminucion proteinuria
en pacientes diabeticos y no diabeticos.
• Estudios aleatorizados y contolados con ARAS , en pacientes diabeticos
con HTA y ERC, Disminucion en el riesgo de progresion a ERC, 15 al
37% Eventos CV; y muerte.
• Reduccion de proteinuria de 300 a 500mg dia en promedio.

29. • IECAS Y ARA II son
considerados la
primera linea de
tratmiento
hipertensivo en
pacientes con ERC
incluyendo auellos
con ERC avanzada
con o sin diabetes.
• ******edad
PRIMERA LINEA.
NO. 1!!!!!!!!

30. • AHA 2010 POST IAM
• Los IECAS Y ARA II, han
demostrado reducir a largo
plazo, la mortalidad en
pacientes que sufren IAM; no
hay suficiente evidencia en su
uso antes de presentarse los
eventos. Rec: IIB

31. IECAS REDUCEN RIESGO DE IAM.
!!!!
Recomedacion IA: A todos los pacientes que
vienen o cursan con disfunción ventricular
los IECAS, reducen el riego de IAM: TTO
indicado para todos los pacientes con
fisfuncion ventricular sistolica izquierda,
independientemente de la causa de
condicion, o la severidad de los sintomas.
NYHA I, II, III or i

32. • IECAS son la primera linea de terapia en pacientes con disfunción
diastolica. Deben iniciarse prontamente después del diagnostico
y continuarse indefinidamente.
• DISMINUYEN LA CARGA VENTRICULAR.!
• INCREMENTAN MODESTAMENTE FRACCION EYECCION!
• REDUCCION DE SINTOMAS DE FALLA!
precarga

34. ALISKIREN…???
• IDR
• 2008
• Inhibe con. De
angiotensionogeno
en ANG I.
• EFECTIVIDAD A
LARGO PLAZO AL
AUMNENTAR LAS
CON: DE
RENINA??
• Dis. Eventos
cardiovasculares???

35. 15 ciudades y 150
1892 centros de todo el
mundo
Open label HTA ECCA DOBLE CIEGO
peiod
DIABESTE ALEATORIZADO
NEFROPATIA
805
599
206 301 aliskiren 298 placebo

36. • TTo 300mg aliskiren dia vs placebo: RED:
indice aBUMINA creatinina: un 20”%(IC 95% 9-10 p:
>0,ooo1)
• Reduccion del 50% en partes que recibieron el
aliskiren.
• PA con cambios no significativos entre uno y otro
efecto.
• Complicaciones fueron similares en ambos grupos.
No hubo complicaciones.
• Eventos adversos similares.

37. INTERACCIONES
• Reacción adversa frecuente: diarrea (2,4%); menos frecuentes: tos
(1%, frente al 3,8% de los IECA), edema periférico y rash.
• Hiperpotasemia al asociarlo con IECA en pacientes diabéticos.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, embarazo ,
tratamiento con ciclosporina, verapamilo o quinidina.
• Precauciones: insuficiencia renal grave, estenosis de la arteria renal,
pediatría, lactancia.
• Interacciones: aliskiren reduce la biodisponibilidad de
furosemida ; puede producir hiperpotasemia con
suplementos de potasio, IECA
• ARA- II y diuréticos ahorradores de potasio.

39. PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS
• 3 GRUPOS BASICOS
• 1 FARMACOS CON SULFHIDRILO
• Zofenoprilo, alaceprilo
• 2. FARMACOS QUE CONTIENEN
DICARBOXILO
• Lisinoprilo, quinalaprilo, ramiprilo
• 3. MEDICAMENTO CON FOSFORO.
FOSINOPRILO.

40. CAPTOPRILO
• VO
• 1 HORA ANTES COMIDAS
• Biodisponibilidad: 70%
• PICO ACCION 1HORA
• Eliminacion 2 horas
• Eliminacion mayoria renal:
50% dimeros disulfuro
• 25 y 50Mg maximo: 150mg dia

41. ENALAPRIL VASOTEC
• PROFARMACO
• HIDRÓLISIS ESTERASA
HEPATICAS: acido dicarboxilico
original, activo ENALAPRILATO
• Biodisponibilidad: 60%
• Maxima concentracion plasma 1
hora
• (3 a 4 horas)
• RIÑONES;
• Dosis: 2.5 a 40 mg dia maximo

42. LISINOPRILO
• ACTIVO POR SI SOLO
• Absorcion lenta y variable del 30%
• Concentyracion plamatica
maximas 7 horas
• RIÑON: intacto
• Semivida plasmatica de unas 12
horas
• 5 a 40 mg dia
• 2,5mg A 1Omg/ICC; hiponatremia
o disfuncion renal.

43. QUINALAPRIL
• PROFARMACO
QUINALAPRILATO
• Maximas concentraciones 1
hora
• Alimentos dim, velocidad
absorcion
• Orina: 61% heces 37”.
• Dosis de 5 a 80 mG /dia

44. Dosis MAX y minimas

46. APLICACIONES TERAPEUTICAS DE
LOS IECAS
1. Disfuncion sistolica del ventriculo izquierdo
PRECARGA /POSTCARGA
Disminucion remodelado ventricular.
2 IAM
3. Riesgo alto de problemas CV agudos
Dis, niveles del inhibidor 1 del activador del plasminogeno. A-pt
4. IECAS EN IRC
Captoprilo previene progresion de afeccion renal en DM TIPO 1
NEFROPATIAS no dieticas prevenen avance a IR

47. DIABETES E IECAS
• BASICOS EN LA TERAPIA DIABETICOS
EN COMBINACION
• La ADA ha recomendado IECA para
pacientes diabéticos > 55 años y alto
riesgo cardiovacular y Bbloqueantes para
aquellos con CAD conocida.
• HOPE riesgo tratados con IECA añadidos
a la terapia convencional,
• mostraron una reducción en el resultado
combinado de IAM,ictus y muerte
cardiovascular de aproximadamente un
25% y una reducción de ictus del 33%
comparada con placebo +

48. • “Con respecto a las complicaciones microvasculares la
ADA ha recomendado tanto IECA como ARA2 para
pacientes con DM tipo2 con enfermedad renal crónica
debido a que estos pacientes retrasan el deterioro del
filtrado glomerular y el empeoramiento de la albuminuria.”

49. RESUMEN TTO FARMACOLOGICO
EN CASOS ESPECIALES
INDICACIONES Diuré AN.
BBs IECAs ARAs BCC
ASOCIADAS aldos
ticos
Insuficiencia cardiaca x x x x x
Post infarto de miocardio x x x
En. Coronaria alto riesgo x x x x
Diabetes x x x x x
Enf. Renal crónica x x
Prevencion Ictus recurr. x x

51. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• Las recomendaciones de la American Society of Nephrology y
la National Kidney Foundation (NKF) muestran guías útiles para el
manejo de pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica.
• Se recomienda un objetivo de PA para todos los pacientes con
insuficiencia renal crónica de 130/80 mm Hg y la necesidad de
más de un antihipertensivo para conseguir este objetivo. Las guías
indican que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica
debería recibir un IECA ó un ARA2 en combinación con un diurético
y que muchos requerirán un diurético de asa además de una tiazida.

52. FALLA CARDIACA
PRECAUCIONES
• “They should take an ACEI with caution in:”
• Incremento niveles sericos de creatinina >3mg/dl
• Estenosis bilateral arteria renal
• Niveles sericos de postadio elevados >5,5
• Nunca iniciar IECAs en pacientes con hipotension y en inmediato
riesgo de Shock cardiogenico

53. INDICACIONES
• Tratamiento con IECAs en falla
cardiaca debe ser inicado en bajas
dosis, e incrementarlas
gradualmente.
• El Potasio serico y la funcion
renal deben medirse 1 a 2
semanas después de inicado el
tratamiento. Periódicamente y en
ptes que tienen coexistencia de
hipotension, hiponatremia
diabetes mellitus o azoemia, o si
estan tomando suplementos de
potasio

55. EFECTOS ADVERSOS
• HIPOTENSION
• TOS
• HIPERPOTASEMIA en IR O DIURETICOS
AHORRAORES DE K
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
• Estenosis bilateral arteria renal
• Deshidratacion por diureticos o diarrea, ICC,
• Presion de riego renal reducida en estas condiciones

56. • POTENCIAL FETOPATICO: 2do y 3er trimestre
embarazo : Oligohidramnios, hipoplasia boveda craneal,
RCIU, muerte por hipotension fetal.
• EXANTEMA CUTANEO
• PROTEINURIA?
• ANGIOEDEMA
• Disgeusia
• Neutropenia: enf vasculares colageno o enfermedade
parenquima renal cre: >2mg/100ml

57. • Glucosuria: desconocido
• Hepatotoxicidad: Colestasica
• Interacciones farmacologicas: ASA, AINES; ANTIACIDOS,
Diureticos ahorradores de potasio.

58. ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
• RECEPTORES AT1
• Candesartan: omesartan>irbesartan,
:eprosartan>telmisartan:valsartan, >losartan.
• Antagonismo competitivo de los receptores AT1, sostenido a lo largo
del tiempo
• Bloqueo “insalvable”

59. • ACCIONES
• 1.Disminución contracción músculo liso vascular
• 2. Inhibición respuetas presoras rápidas y lentas
• 3. No sed, No aumento de vasopresina
• No liberación de aldosterona ni catecolaminas SR
• Disminución tono simpático

60. • Actuan de manera indirecta sobre los AT2.
• ARAII: AUMENTO ANGIOTENSINA II
• IECAS: NO AUMENTO DE ANGIOTENSINA II
• DISPONIBILIDAD: <50%. VO
• UNION A PROTEINAS >90%.
Aumento
Angiotensina II

61. APLICACIONES TERAPEUTICAS
• Irbesartan y losartan: nefropatia
diabetica
• Losartan: profilaxis de apoplejia
• Valsartan: ICC Que no toleran IECAS.
• DD DEL VI: Igual de efectivo que el
captopril. En IAM
• Medicamentos mas adecuados en la
nefroproteccion en diabeticos.

62. • Losartan: tto de hipertension portal, cirrosis.
• Irbesartan: FA crónica

63. LOSARTAN
• 14% SE TRANSFORMA AL METABOLITO : EXP 3174. antagonista del
receptor AT1.
• Citocromo p450. CYPP·A4.
• 1 a 3 horas valores plama maximos
• Semivida: 2.5 a 6 a 9 horas. AT1
• Higado y riñon.
• Dosis total 25 a 100mg/dia
• Antagonista del receptor de TXA2, Atenua agregacion plaquetaria

64. DOSIS MAXIMAS DE ARA II

65. EFECTOS ADVERSOS
• NO TOS
• MENOR INCIDENCIA DE ANGIOEDEMA
• TERATOGENICOS
• IRA: Hiperazoemia progresiva oliguria, hipotenison
• Hiperpotasemia

66. REFERENCIAS
BIBLIOGRAFIACAS
• Goodman y Gilman las bases farmacologicas d ela terapeutica. Laurence L brunton. 2006.
Undecima edicion Mc Graw Hill. Pag 2017
• 7Mo comité. JOINT national comité 2003.
• Tratado de fisiologia medica 11 edicion. Guyton y Hall. 2005. Elsevier saunders. Pag. 115.
• ACC/AHA 2010 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of Chronic
Heart Failure in the Adult
• Anomalías del transporte de sodio en la
• hipertensión arterial. NEFROLOGIA. VoVl.V XVIoVlo. tN. ú m. 4. 1V994. a coca
• Renal Physiology. Fourth edition Bruce M Koeppen Md. Phd. Mosby Elsevier. Pag. 228.
• The new england journal o f medicine 56 n engl j med 362;1 nejm.org january 7, 2010. Stage
IV Chronic Kidney Disease Hanna Abboud, M.D., and William L. Henrich, M.D.
• Original Article. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy
• Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.Sc., Frederik Persson, M.D., Julia B. Lewis, M.D., Edmund J.
Lewis, M.D., and Norman K. Hollenberg, M.D., Ph.D. for the AVOID Study Investigators
• N Engl J Med 2008; 358:2433-2446June 5, 2008

67. GRACIAS