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Protocolo De Câncer Gástrico NCCN

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Dr Carlos Nejm Jr

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Protocolo De Câncer Gástrico NCCN

  1. 1. National Comprehensive Cancer Network ® March 2007 www.nccn.org Protocolo de Câncer Gástrico Serviço de Cirurgia Geral – HC/UFPR
  2. 2. INTRODUÇÃO <ul><li>Tumores de TGI alto ~ saúde mundial </li></ul><ul><li>2006(EUA) </li></ul><ul><ul><li>36830 novos casos </li></ul></ul><ul><ul><li>25200 óbitos </li></ul></ul><ul><li>Localização (Ocidente) </li></ul><ul><ul><li>Pequena curvatura </li></ul></ul><ul><ul><li>Cárdia </li></ul></ul><ul><ul><li>JEG </li></ul></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>CA Gástrico </li></ul><ul><ul><li>Muito frequente em vários países </li></ul></ul><ul><ul><li>Algumas estatísticas ~ 2 ª neoplasia maligna mais comum no mundo </li></ul></ul><ul><ul><li>Queda na incidência globalmente </li></ul></ul><ul><ul><li>América do Norte ~ menos comum </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre as 8 causas de morte nos EUA </li></ul></ul><ul><ul><li>Japão ~ tipo mais comum no homem </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocidente: ↑ tu proximais </li></ul></ul><ul><ul><li>Oriente: permanece tu distais </li></ul></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Dx estadio avançado (exceto Japão) </li></ul><ul><li>Fatores de risco: </li></ul><ul><ul><li>H. pylori </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabagismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta rica em sódio </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutações: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>E- caderina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>25% das familias com autossômico dominante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CDH1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gastrectomia profilática em pctes jovens </li></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Manifestações clínicas: </li></ul><ul><ul><li>Assintomático </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dispepsia hipostênica – “empanturramento” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plenitude pós-prandial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfagia (cárdia ou esôfago distal) ~ “ pseudoacalásia” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desconforto epigástrico persistente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vômitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Perda ponderal 62% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor abdominal 52% </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia 32% </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfagia 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Melena 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Saciedade precoce 17% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor semelhante a úlcera péptica 17% </li></ul></ul>
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Sinais e sintomas metastáticos: </li></ul><ul><ul><li>Virchow </li></ul></ul><ul><ul><li>LN irmã Maria José </li></ul></ul><ul><ul><li>Prateleira de Blummer </li></ul></ul><ul><ul><li>TU Krukenberg </li></ul></ul><ul><ul><li>Massa abdominal palpável 50% </li></ul></ul>
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Sd. Paraneoplásicas </li></ul><ul><ul><li>Tromboflebite recorrente( Sd. De Trouseau) </li></ul></ul><ul><ul><li>Acantose nigrans </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatomiosite </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuromiopatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliarterite nodosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd. nefrótica </li></ul></ul>
  8. 8. INVESTIGAÇÃO <ul><li>Pacientes suspeitos ou recentemente Dx: </li></ul><ul><li>Anamnese completa </li></ul><ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>Raios-X tórax </li></ul><ul><li>EDA </li></ul><ul><li>Labroratório </li></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Bioquímica </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulograma </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Mulheres: TAC pelve e US </li></ul></ul><ul><li>Dois grupos: </li></ul><ul><ul><li>(1) carcinoma loco-regional (estadio 1 a 3 ou M0) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>I) BEG ~ toleram grandes cirurgias e TU potencialmente ressecável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>II) BEG ~ porém TU irressecável </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>III) Sem condições clínicas para tto cirúrgico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>(2) metástases claras (estadio 4 ou M1) </li></ul></ul>
  9. 9. INVESTIGAÇÃO <ul><li>Avaliação adicional: </li></ul><ul><li>I e II) laparoscopia antes do tto definitivo ou QT/RT combinada </li></ul><ul><li>Estadiamento laparoscópico (categoria 2B) </li></ul><ul><ul><li>Se ressecção paliativa está planejada a laparoscopia está contra indicada </li></ul></ul><ul><li>Pós laparoscopia </li></ul><ul><ul><li>1) BEG </li></ul></ul><ul><ul><li>2) sem condições clinicas e com TU ressecável </li></ul></ul>
  10. 10. INVESTIGAÇÃO <ul><li>TRATAMENTO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>BEG e potencial de ressecabilidade (1 a 3) </li></ul><ul><li>BEG c/ M1 após VLP ~tratamento curativo </li></ul><ul><li>Cirurgia curativa R0 </li></ul><ul><li>Linfadenectomia D0 ~ “inaceitável” </li></ul><ul><li>Mínimo de 15 LN removidos e examinados </li></ul><ul><li>Distal ( corpo e antro) </li></ul><ul><ul><li>Gastrectomia subtotal é recomendada </li></ul></ul><ul><li>Proximais (cárdia) </li></ul><ul><ul><li>Gastrectomia total é recomendada, podendo ser realizada gastrectomia apenas proximal </li></ul></ul><ul><li>Esplenectomia deve ser evitada </li></ul><ul><li>Jejunostomia pode ser considerada </li></ul>
  11. 11. INVESTIGAÇÃO <ul><li>CARCINOMAS IRRESSECÁVEIS </li></ul><ul><li>Envolvolvimento peritoneal, metástases à distância ou envolvimento de grandes vasos </li></ul><ul><li>Doença loco-regional </li></ul><ul><ul><li>RT e 5-FU/ leucovorin (categoria 1) </li></ul></ul>
  12. 12. ESTADIAMENTO <ul><li>TNM </li></ul><ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><ul><li>Laparoscopias </li></ul></ul><ul><ul><li>US endoscópica </li></ul></ul><ul><li>70-80% </li></ul><ul><ul><li>Metástase em linfonodos regionais </li></ul></ul><ul><ul><li>Dx ~ câncer gástrico avançado </li></ul></ul><ul><li>Fatores negativos </li></ul><ul><ul><li>Metástases hepática, peritoneal e FA ↑100U/ml </li></ul></ul>
  13. 13. ESTADIAMENTO
  14. 14. TRATAMENTO CIRÚRGICO <ul><li>Principal tto (2/3 doença avançada no Dx) </li></ul><ul><li>CA gástrico distal </li></ul><ul><ul><li>Gastrectomia subtotal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resultados equivalentes e menos complicações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margem supeior ~ 5 a 6 cm da lesão macroscópica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margem inferior ~ 3 a 5 cm abaixo piloro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Billroth II </li></ul></ul></ul><ul><li>CA gástrico proximal </li></ul><ul><ul><li>Controverso </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambos procedimentos ~ distúrbios nutricionais </li></ul></ul><ul><ul><li>Maioria dos autores ~ gastrectomia total </li></ul></ul><ul><ul><li>Terço médio : invarivelmente necessitam de gastrectctomia total acompanhada de esplectomia e e pancreatectomia distal ~ Y – de Roux </li></ul></ul><ul><ul><li>Fundo e cardia : gasterctomia total acompanhada de esofagectomia distal ~ esôfago-jejunostomia </li></ul></ul><ul><li>Linfadenectomia ~ ainda mais controverso </li></ul><ul><ul><li>D1: LN perigástricos </li></ul></ul><ul><ul><li>D2: D1+ LN de grandes artérias do estômago </li></ul></ul><ul><ul><li>D3: D2+ LN ligamento hepatoduodenal, cabrça do pâncreas e raíz do mesentério do delgado </li></ul></ul><ul><ul><li>D4: D3+ LN paraaórticos </li></ul></ul>
  15. 15. TRATAMENTO CIRÚRGICO Localização ~ extensão da ressecção RESSECÇÃO CIRÚRGICA Câncer residual macroscópico (margens positivas), mas doença à distância R2 Câncer residual microsocópico (margens positivas) R1 AUSÊNCIA DE TU (margens livres) RO
  16. 16. TRATAMENTO ADJUVANTE <ul><li>Localmente irressecáveis: </li></ul><ul><li>Monoterapia(RT) ~ tem pouco valor e não aumenta a sobrevida </li></ul><ul><li>5-FU + 35 a 40Gy ~ aumentam a sobrevida(6x maior) </li></ul><ul><li>QT adjuvante e neoadjuvante </li></ul><ul><ul><li>QT pré e QT+RT pós ~ aumento de sobrevida </li></ul></ul><ul><ul><li>NCCN </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>QT pré ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 5-FU/ cisplatina (categoria 3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>QT pós ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 5-FU/ texane (categoria 3) </li></ul></ul></ul>
  17. 17. TRATAMENTO ADJUVANTE <ul><li>Tumores avançados </li></ul><ul><li>Incuráveis </li></ul><ul><li>QT ~ efeitos paliativos em sintomáticos </li></ul><ul><li>Terapia combinada </li></ul><ul><ul><li>Melhor qualidade de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentam a sobrevida </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendado ~ RT + cisplatina ou 5-FU </li></ul></ul><ul><ul><li>NCCN </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5-FU/ leucovorin (categoria 1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cisplatina, oxaplatin, taxane, irinotecan (categoria 3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MEG e M1 pela VLP ~ terapia de resgate </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Terapia de resgate </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>tto suportivo ou quimioterápico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrução luminal ~ stents ou próteses, RT ou cirurgias paliativas ou a combinação dos mesmos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor ~ RT associada a analgésicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nutrição ~ gastrostomia endoscópica percutânea e aconselhamento nutricional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangramento ~ cirurgia, terapia endoscópica ou RT </li></ul></ul></ul>
  18. 18. SEGUIMENTO <ul><li>Todos os pacientes </li></ul><ul><li>Inclui: </li></ul><ul><ul><li>Anamnese e exame físico 4 a 6 meses por 3 anos e anualmente após </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemograma completo </li></ul></ul><ul><ul><li>EDA ou outros exames radiológicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conforme indicação clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dosagem de vitamina D ~ gastrectomia proximal ou total </li></ul></ul>
  19. 19. FLUXOGRAMA LOCO-REGIONAL (M0) BEG/RESSECÁVEL BEG/IRRESSECÁVEL MEG LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA M0 M1 CIRURGIA TERAPIA DE RESGATE GRAU DE RESSECÇÃO MO M1 TERAPIA DE RESGATE TRATAMENTO ADJUVANTE ESTADIO 4 (M1) TU RESIDUAL LOCOREGIONAL METÁSTASE RESPOSTA COMPLETA TU RESSECÁVEL SEGUIMENTO CIRURGIA
  20. 20. RESULTADO CIRÚRGICO M1 R0 R1 R2 RESSECÇÃO T1,N0 T2,N0 T3,T4 OU Qualquer T, N+ acompanhamento OBSERVAR OU QT/RT (pctes selecionados) QT/RT QT/RT QT/RT ou QT Ou TTO SUPORTIVO TERAPIA DE RESGATE
  21. 21. CONCLUSÃO <ul><li>CA gástrico ~ muito comum em vários países </li></ul><ul><li>Hemisfério ocidental </li></ul><ul><ul><li>Declínio nos últimos 40 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Localização tem migrado proximalmente nos últimos 15 anos </li></ul></ul><ul><li>Estadiamento </li></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul><ul><ul><li>VLP </li></ul></ul><ul><ul><li>US </li></ul></ul><ul><li>TNM: </li></ul><ul><ul><li>Mínimo 15 infonodos </li></ul></ul><ul><ul><li>D0 é inaceitável </li></ul></ul><ul><li>Combinação de QT/RT consiste no padrão ouro nos EUA </li></ul>
  22. 22. Obrigado!

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