Current Pharmacotherapy in Diabetes

829 views

Published on

Current Pharmacotherapy in Diabetes
หลักการใช้ยารักษาโรคเบาหวานในปัจจุบัน
วีระพล ภิมาลย และ พยอม สุขเอนกนันท์
กลุ่มวิชาเภสัชกรรมคลินิคและวิจัย
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

* Corresponding author: popy044@yahoo.com

* แหล่งข้อมูล http://pharm.swu.ac.th/journal/2008/Vol.3No.1_January-April_2008/TPHSJ-Vol-13-No-1-Pg-169-179-Current%20pharmacotherapy%20in%20%20%20%20%20%20diabetes.pdf

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
829
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
32
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Current Pharmacotherapy in Diabetes

  1. 1. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 169Review Articleหลักการใชยารักษาโรคเบาหวานในปจจุบันวีระพล ภิมาลย* และ พยอม สุขเอนกนันทกลุมวิชาเภสัชกรรมคลินิกและวิจัย คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม* Corresponding author: popy044@yahoo.comบทคัดยอโรคเบาหวานเปนโรคเรื้อรังที่มีอัตราความชุกเพิ่มมากขึ้น โดยคาดวาในป ค.ศ. 2025 อัตราความชุกจะเพิ่มสูงขึ้นจากเดิมถึงรอยละ 91เปาหมายในการรักษาโรคเบาหวานในปจจุบัน คือ การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดโดยใหระดับ HbA1c นอยกวา 7% หรือใหใกลเคียงกับคนปกติมากที่สุด คือ มีระดับ HbA1C นอยกวา 6% โดยไมเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา เนื่องจากการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดที่ใกลเคียงคนปกติมากที่สุดจะลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรกซอน แนวทางการรักษาในปจจุบันแนะนําใหเริ่มดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับการใชยาเมทฟอรมิน เมื่อระดับน้ําตาลในเลือดยังไมอยูในชวงเปาหมายหรือสูงตอเนื่องใหเพิ่มยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมใดก็ได1 ชนิด แตสําหรับผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดสูงมาก เชน มี HbA1c มากกวา 8% หรือมีระดับน้ําตาลในเลือดที่เวลาใดก็ตามมากกวา 300มก./ดล. ควรใหอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางหรือยาว และในผูปวยที่ไดรับยาลดระดับน้ําตาลในเลือด 2 ชนิดแลวยังไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดควรเริ่มใหอินซูลินเร็วขึ้น เพื่อคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามเปาหมาย โดยควรหยุดยากลุมซัลโฟนิวยูเรียหรือกลุมกลิไนด เนื่องจากยาสองชนิดนี้ไมชวยเสริมฤทธิ์อินซูลิน ยารักษาโรคเบาหวานมีหลายกลุมแบงตามการออกฤทธิ์ คือ 1) ยาที่กระตุนตับออนใหหลั่งอินซูลิน เชน ซัลโฟนิวยูเรีย และกลิไนด 2) ยาที่เพิ่มความไวของเซลลตอการใชอินซูลิน เชน ไบกวาไนด ไธอะโซลิดีนไดโอน 3) ยาที่มีฤทธิ์ลดการดูดซึมกลูโคสจากลําไสเล็ก เชน แอลฟา-กลูโคสิเดส อินฮิบิเตอร และ 4) อินซูลินชนิดฉีด และยังมียากลุมใหมอีก 2 กลุมที่ไดรับการรับรองจากองคการอาหารและยาของอเมริกา คือ จีแอลพี-1 (เชน เอกซินาไทด รูปแบบฉีด) ซึ่งมีฤทธิ์ยั้บยั้งการหลั่งฮอรโมนกลูคากอนที่ผลิตกลูโคสในรางกายและเพิ่มจํานวนเบตาเซลที่ตับออน และกลุมอไมลิน อะโกนิส (เชน พรามลินไทดรูปแบบฉีด) โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการสรางกลูคากอน ยังไมมีงานวิจัยที่แสดงใหเห็นชัดวายาชนิดใดดีกวาชนิดใด ดังนั้นการเลือกใชยาลดระดับน้ําตาลในเลือดจึงขึ้นกับประสิทธิผลในการลดระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย ผลดีตอการลดภาวะแทรกซอน อาการไมพึงประสงคจากการใชยา ผูปวยทนตอยาได รวมถึงคาใชจายที่ไมสูงเกินไปคําสําคัญ: โรคเบาหวาน, เมทฟอรมิน, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม, การใชยาThai Pharm Health Sci J 2008;3(1):169-179§บทนํา§โรคเบาหวานเปนโรคเรื้อรังที่เกิดจากผลของความผิดปกติของกระบวนการเมแทบอลิซึม อาการแสดงของโรคเบาหวานคือ มีระดับน้ําตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ซึ่งเปนผลจากความบกพรองในการผลิตอินซูลินจากตับออน และ/หรือภาวะดื้อตออินซูลิน คือ การที่เนื้อเยื่อลดการตอบสนองตออินซูลินการที่มีระดับน้ําตาลในเลือดสูงเปนเวลานานกอใหเกิดภาวะแทรกซอนตอหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (microvascularcomplication) และ ห ลอด เลือด แดงขนาด ให ญ(macrovascular complication) ไดแก แผลเรื้อรังที่เทารักษาไมหาย และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ระบบ§13thyear of Srinakharinwirot Journal of Pharmaceutical Scienceทางเดินปสสาวะ ระบบสืบพันธุ และระบบประสาทอัตโนมัติตาบอด ไตวาย รวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือด1เบาหวานเปนโรคที่พบมากที่สุดในประชากรโลกในศตวรรษที่ 21 นี้ โดยมีการคาดคะเนความชุกของผูปวยเบาหวานจะเพิ่มจาก 151 ลานคน ในป ค.ศ. 2000 เปน 221ลานคนในป ค.ศ. 20102และเพิ่มสูงถึง 300 ลานคน ในป ค.ศ.20253โดยประมาณการณวาประเทศกําลังพัฒนาในแถบทวีปเอเชียจะมีอัตราผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มสูงที่สุดในจํานวนของผูปวยเบาหวานทั้งหมด คือ ประมาณรอยละ 912-4ในประเทศไทยพบผูปวยเบาหวานในคนที่มีอายุเทากับหรือมากกวา 35 ป ประมาณ 2.4 ลานคน คิดเปนอัตราความชุกรอยละ 9.6 โดยพบอัตราความชุกของโรคเบาหวานสูงสุดใน
  2. 2. 170 Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008คนที่มีอายุเทากับหรือมากกวา 65 ป และผูปวยสวนใหญเปนโรคเบาหวานชนิดที่ 25จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขประเทศไทย ป พ.ศ. 2547 พบอัตราการเสียชีวิตในผูปวยเบาหวาน 12.3 คนตอประชากร 1 แสนคน6,7สาเหตุของการเสียชีวิตสวนใหญมาจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานการปองกันไมใหเปนโรคเบาหวานหรือการรักษาผูปวยเบาหวานใหมีระดับน้ําตาลในเลือดใกลเคียงกับคนปกติมากที่สุดจะชวยชะลอการเกิดภาวะแทรกซอนในผูปวยไดสมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา (AmericanDiabetic Association; ADA) เปนองคกรที่เสนอมาตรฐานการดูแลผูปวยเบาหวานซึ่งเปนที่ยอมรับอยางกวางขวาง แนวทางในการรักษาโรคเบาหวานมีการปรับปรุงตามขอมูลที่ไดจากการวิจัยใหม ๆ รวมถึงรายงานผลอันไมพึงประสงคจากการใชยา ซึ่งแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานดังกลาวครอบคลุมดานการปองกันและการรักษาโรคเบาหวานทั้งโดยการใชและไมใชยา รวมทั้งการดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยเบาหวาน1ซึ่งในบทความนี้จะเนนเรื่องแนวทางในการรักษาผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 โดยใชยากระบวนการเมแทบอลิซึมปกติของรางกายกระบวนการเมแทบอลิซึมของคารโบไฮเดรตในภาวะปกติของรางกายทําใหมีสมดุลของกลูโคสโดยมีระดับน้ําตาลในเลือดอยูในชวง 55 - 140 มก./ดล. สมองใชน้ําตาลกลูโคสเปนแหลงพลังงานเพียงอยางเดียว น้ําตาลกลูโคสสามารถเขาสูเซลลสมองไดอยางอิสระโดยไมตองอาศัยอินซูลิน ในขณะที่เซลลกลามเนื้อและเซลลไขมันตองอาศัยอินซูลินในการนํากลูโคสเขาเซลล เมื่อมีการขาดอินซูลิน หรือมีการเจ็บปวย8(เชน ภาวะมีบาดแผล เครียด การผาตัด การอาเจียน เปนตน)เซลลกลามเนื้อและเซลลไขมันจะไดรับกลูโคสจากกระบวนการสรางกลูโคสจากกรดอะมิโนและกรดไขมัน (gluconeogenesis)ซึ่งผลของกระบวนการดังกลาวจะไดสารคีโตน ถาหากมีการผลิตคีโตนมาก อาจทําใหผูปวยเกิดภาวะ diabeticketoacidosis ซึ่งอาจทําใหเสียชีวิตได9อยางไรก็ตามภาวะdiabetic ketoacidosis พบบอยในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1มากกวาประเภทอื่นประเภทของโรคเบาหวาน1โรคเบาหวานแบงออกเปน 4 ประเภท คือ1) โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 diabetes mellitus)เปนโรคเบาหวานที่มีพยาธิกําเนิดมาจากการที่ตับออนไมสามารถผลิตอินซูลินไดอยางสิ้นเชิง ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากความผิดปกติทางพันธุกรรม การติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียการไดรับสารพิษบางชนิดหรือการเกิดภาวะเครียดโรคเบาหวานประเภทที่ 1 นี้สามารถพบไดในทุกวัยแตสวนใหญพบมากในเด็ก2) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 diabetes mellitus)เปนชนิดที่พบมากที่สุด มีสาเหตุจากความบกพรองในการหลั่งอินซูลิน คือ หลั่งอินซูลินในปริมาณที่นอยเกินไป และ/หรือภาวะดื้อตออินซูลิน คือ การที่เนื้อเยื่อไมตอบสนองตอฤทธิ์ของอินซูลิน ซึ่งภาวะดื้อตออินซูลินเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมและปจจัยทางสิ่งแวดลอม เชน ความอวน การขาดการออกกําลังกาย การดื้อตออินซูลินนี้ทําใหเซลลไมสามารถนํากลูโคสในเลือดไปใชได3) โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ (Other specific type ofdiabetes mellitus) เปนโรคเบาหวานที่มีสาเหตุมาจากโรคอื่นๆ ที่ทําใหมีการทําลาย b-cell เชน ตับออนอักเสบ ตับออนไดรับบาดเจ็บ (trauma) การผาตัดตับออนออกจากรางกาย(pancreatectomy) มะเร็ง (neoplasia) โรคเยื่อพังพืด (cysticfibrosis) การไดรับยาหรือสารเคมี เปนตน ที่ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้นจนกอใหเกิดภาวะดื้อตออินซูลิน4) โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational diabetesmellitus; GDM) เปนโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภเปนภาวะที่รางกายไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามปกติ (glucose intolerance) ซึ่งมักเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภในชวงไตรมาสที่ 3 หลังสิ้นสุดการตั้งครรภผูปวยจะไดรับการตรวจระดับน้ําตาลในเลือดซ้ํา ซึ่งอาจพบวาผูปวยมีระดับน้ําตาลในเลือดปกติ หรือมีระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารบกพรอง (Impaired fasting glucose) หรือเปนโรคเบาหวานไดเกณฑในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน1วิธีตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดสําหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวานในปจจุบัน มี 3 วิธี คือ 1) การวัดระดับน้ําตาลในพลาสมาหลังการอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง (fastingplasma glucose; FPG) เปนวิธีที่แนะนําใหใชมากกวาวิธีอื่นเนื่องจากเปนวิธีที่งาย ประหยัด และไดรับความรวมมืออยางดีจากผูปวย 2) การวัดระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการทดสอบความทนตอการรับประทานน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม(oral glucose tolerance test; OGTT) วิธีนี้มีความไวและจําเพาะมากกวาวิธีแรก แตยุงยากในทางปฏิบัติ และ 3) การวัดระดับ glycosylated hemoglobin (HbA1C) ซึ่งเจาะเลือดโดยไมตองใหผูปวยอดอาหาร แตวิธีนี้ยังไมเปนวิธีที่แนะนําใหใชในการวินิจฉัยในปจจุบัน เนื่องจากการตรวจวัดระดับ HbA1c
  3. 3. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 171มีหลายวิธี และแตละวิธีมีปจจัยรบกวนการตรวจวัดที่แตกตางกัน ซึ่งไมสามารถนําผลการตรวจวัดจากแตละหองปฏิบัติการมาเปรียบเทียบกันได อยางไรก็ตาม HbA1C ถูกใชเปนเปาหมายแรกในการติดตามการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดตารางที่ 1 เกณฑการวินิจฉัยโรคเบาหวาน*ระดับFasting plasma glucose (FPG)§(มิลลิกรัม/เดซิลิตร)Oral glucose tolerance test (OGTT)†(มิลลิกรัม/เดซิลิตร)ปกติ < 100 < 140เสี่ยงตอการเกิดเบาหวาน (Impaired glucose tolerance; IGT) 140-199เสี่ยงตอการเกิดเบาหวาน (Impaired fasting glucose; IFG) 100-125เบาหวาน ≥ 126 ≥ 200* เกณฑการวินิจฉัยในผูใหญที่ไมใชสตรีตั้งครรภ1† OGTT คือ การวัดระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการใหรับประทานกลูโคส 75 กรัม§ FPG คือ การวัดระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารที่ใหพลังงานมาอยางนอย 8 ชั่วโมงเกณฑในการวินิฉัยโรคเบาหวานในผูใหญที่ไมใชสตรีตั้งครรภ1คือ ระดับน้ําตาลในเลือดตรงตามขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ และไดรับการตรวจยืนยันซ้ําอีกครั้งในวันเวลาที่ตางกัน1) ระดับน้ําตาลในพลาสมาที่เจาะเวลาใดก็ตาม (casualplasma glucose หรือ random plasma glucose) มีคาเทากับหรือสูงกวา 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (11.1 มิลลิโมล/ลิตร)รวมกับมีอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไดแก ปสสาวะบอยกระหายน้ําบอย ตรวจพบคีโตนในปสสาวะ และน้ําหนักลดโดยไมทราบสาเหตุ2) ระดับ FPG มีคาเทากับหรือสูงกวา 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (7.0 มิลลิโมล/ลิตร)3) ระดับน้ําตาลในเลือดหลังการทดสอบความทนตอการรับประทานกลูโคส (OGTT) มีคาเทากับหรือสูงกวา 200มิลลิกรัม/เดซิลิตรสําหรับคนที่มีระดับ FPG ที่สูงกวาปกติ คือ อยูในชวง100 - 125 มก./ดล. ซึ่งเรียกวา impaired fasting glucose(IFG) หรือระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการทดสอบOGTT อยูในชวง 140-199 มก./ดล. ซึ่งเรียกวา impairedglucose tolerance (IGT) แตยังไมสูงพอที่จะไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน ปจจุบันจัดเปนกลุมผูมีระดับน้ําตาลในเลือดในระดับเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน (pre-diabetes) ซึ่งคนกลุมนี้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดวยเปาหมายในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดเปาหมายในการรักษาผูปวยโรคเบาหวานโดยทั่วไป คือการควบคุมระดับ HbA1C ใหนอยกวา 7% ในผูปวยบางรายควรควบคุมใหระดับน้ําตาลในเลือดใกลเคียงคนปกติมากที่สุดโดยใหคา HbA1C นอยกวา 6% สําหรับเปาหมายของระดับน้ําตาลในเลือดกอนอาหารที่แนะนํา คือ 90 - 130 มก./ดล.(5.0 - 7.2 มิลลิโมล/ลิตร) และเปาหมายของระดับน้ําตาลในเลือดสูงสุดหลังรับประทานอาหาร คือ นอยกวา 180 มก./ดล.(< 10.0 มิลลิโมล/ลิตร)1ซึ่งการประเมินผลการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดควรทําการติดตามระดับ HbA1C เนื่องจากระดับ HbA1C สัมพันธกับการเกิดภาวะแทรกซอนตาง ๆ การลดระดับ HbA1C ใหไดตามเปาหมายจะสามารถลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรกซอนทั้งโรคหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและขนาดใหญได1นอกจากนี้ ยังควรติดตามระดับน้ําตาลในเลือดของผูปวยที่ทําการตรวจวัดดวยตนเองที่บาน (self monitoringblood glucose) ดวยอยางไรก็ตาม สมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกาแนะนําใหปรับเปาหมายของระดับน้ําตาลในเลือดใหสูงขึ้นในผูปวยที่มีประวัติมีภาวะน้ําตาลต่ํารุนแรงหรือมีภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําบอย ๆ และใชภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําเปนตัวชี้วัดในการรักษา รวมถึงแนะนําใหตั้งเปาหมายของการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดที่ไมเครงครัดมากในผูปวยที่มีประวัติภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํารุนแรง มีชวงชีวิตที่จํากัด ผูปวยที่มีอายุนอยหรือสูงอายุมาก ๆ หรือมีโรคแทรกซอน แตสําหรับผูปวยที่มีการเจ็บปวยรุนแรงและเฉียบพลัน (severe acute illness)ผูปวยที่อยูระหวางการผาตัด มีภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดและภาวะตั้งครรภ แนะนําใหตั้งเปาหมายของการควบคุมใหเครงครัดมากขึ้นหรือใหใกลเคียงกับระดับปกติมากที่สุด1,9
  4. 4. 172 Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008การรักษาผูปวยเบาหวานแนวทางการรักษาโรคเบาหวานโดยไมใชยาในปจจุบันยังไมมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนใหใชคาดัชนีน้ําตาล (glycemic index) เปนแนวทางในการเลือกอาหารประเภทคารโบไฮเดรตใหแกผูปวยเบาหวาน นอกจากนี้ยังไมแนะนําใหผูปวยเบาหวานควบคุมอาหารประเภทคารโบไฮเดรต (การรับประทานคารโบไฮเดรตนอยกวา 130กรัมตอวัน) เพื่อลดน้ําหนัก1ถึงแมวาจะมีงานวิจัยแสดงใหเห็นวาการรับประทานอาหารคารโบไฮเดรตต่ําในระยะสั้นสามารถลดน้ําหนักไดก็ตาม แตยังไมทราบผลที่จะเกิดขึ้นในระยะยาวผูปวยเบาหวานควรรับประทานใยอาหารประมาณ 20 - 35กรัม/วัน1เนื่องจากใยอาหารจะลดการดูดซึมคารโบไฮเดรตและชวยลดไขมันซึ่งรวมถึงแอลดีแอลดวย นอกจากนี้ ควรจํากัดการดื่มแอลกอฮอล โดยจํากัดแอลกอฮอลไมใหเกิน 2ดริ้งคตอวันในผูชาย และ 1 ดริ้งคตอวันในผูหญิง (1 ดริ้งคมีปริมาณแอลกอฮอลประมาณ 15 กรัม ตัวอยางเชน เบียร 12ออนซ และไวน 5 ออนซ เปนตน)9การรักษาหลักอีกอยางหนึ่งในผูปวยเบาหวานประเภทที่2 คือ การออกกําลังกาย ซึ่งการออกกําลังกายชวยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดความดันโลหิตลดขนาดอินซูลินหรือยาลดระดับน้ําตาลในเลือด และเพิ่มความไวของเนื้อเยื่อตออินซูลิน8รวมถึงลดอุบัติการณและการดําเนินไปของโรคเบาหวาน10การออกกําลังกายเพื่อใหสามารถคุมระดับน้ําตาลในเลือดได ลดน้ําหนัก และลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดนั้น ตองออกกําลังกายแบบปานกลาง (ชีพจรเปาหมายในการออกกําลังกายเปนรอยละ 50 - 70 ของอัตราการเตนของหัวใจสูงสุด) ถึงหนักอยางนอย 150 นาทีตอสัปดาห และ/หรือออกกําลังกายหนักแบบแอโรบิก (ชีพจรเปาหมายในการออกกําลังกายมากกวารอยละ 70 ของอัตราการเตนของหัวใจสูงสุด) และควรออกกําลังอยางนอย 3 วันตอสัปดาห โดยหยุดออกกําลังกายติดตอกันไมเกิน 2 วัน และผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่ไมมีภาวะแทรกซอน แนะนําใหออกกําลังกายแบบใชแรงตาน (เชนยกน้ําหนัก หรือเลนอุปกรณที่มีน้ําหนัก เปนตน) ซึ่งทําใหเซลลไวตออินซูลินมากขึ้น โดยควรออกกําลังกายที่เนนกลามเนื้อมัดใหญอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ซึ่งแตละรอบทํา8 - 10 ครั้งและทําตอเนื่องจนครบ 3 รอบ1ยาที่ใชรักษาโรคเบาหวานเมทฟอรมิน (metformin) เปนยากลุมไบกวาไนด(biguanide) เพียงชนิดเดียวที่มีใชอยูปจจุบัน ยาออกฤทธิ์โดยลดการสรางกลูโคสจากตับ ลดภาวะดื้อตออินซูลินของกลามเนื้อลาย และเพิ่มการนํากลูโคสไปใช ยากลุมนี้เปนยากระตุนใหเซลลไวตออินซูลิน (Insulin sensitizer) เมทฟอรมินสามารถลด HbA1C ไดประมาณ 1.5%14อาการไมพึงประสงคที่พบไดบอย คือ คลื่นไส อาเจียน ทองเสีย และมี metallictaste สวนอาการไมพึงประสงคที่รุนแรงจากการใชยานี้ คือภาวะ lactic acidosis ซึ่งพบไดนอยมาก คือ นอยกวา 1 คนใน100,000 คน14โดยขอดีของเมทฟอรมิน คือ ผูปวยทนยาไดดียามีราคาถูก และยาทําใหเบื่ออาหารและน้ําหนักลดซึ่งเปนผลดีในผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ซึ่งมักมีภาวะอวนรวมดวยนอกจากนี้ในการศึกษา United Kingdom ProspectiveDiabetes (UKPDS)10ยังพบวาเมทฟอรมินสามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยเบาหวานไดซัลโฟนิวยูเรีย (sulfonylurea) เปนยากลุมที่ออกฤทธิ์โดยกระตุนการหลั่งอินซูลินจากตับออน สามารถลด HbA1C ไดเชนเดียวกับเมทฟอรมิน คือ ประมาณ 1.5%14อาการไมพึงประสงคที่พบไดบอย คือ ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ซึ่งผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ไดแก ผูปวยที่มีภาวะไตบกพรอง ผูสูงอายุ ผูปวยที่ไดรับยาลดระดับน้ําตาลในเลือดที่ออกฤทธิ์นาน เปนตน ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงยากลุมนี้บางชนิด คึอ chlorpropamide และ glibenclamide ในผูสูงอายุ เนื่องจากยาทั้งสองชนิดนี้ออกฤทธิ์นาน แนะนําใหใชยา gliclazide หรือ tolbutamide ในผูสูงอายุ11อยางไรก็ตามภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําระดับรุนแรงจากการใชยากลุมนี้พบไดไมบอย12นอกจากนี้ยาอาจทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นไดประมาณ 2 กิโลกรัม12,13ซึ่งพบไดในชวงแรกของการเริ่มใชยายามีราคาถูก จากการศึกษาของ University Group DiabetesProgram พบวาการใชซัลโฟนิวยูเรียเพิ่มอัตราการเปนโรคหัวใจและหลอดเลือด14กลิไนด (glinides) ออกฤทธิ์โดยการกระตุนการหลั่งอินซูลินเชนเดียวกับซัลโฟนิวยูเรีย แตจับกับตัวรับ (receptor)คนละตําแหนงกับซัลโฟนิวยูเรีย ยากลุมนี้สามารถลดระดับHbA1C ไดประมาณ 1.5%15เมื่อใชรักษาแบบยาเดี่ยว รีพากลิไนด (repaglinide) มีประสิทธิผลในการลด HbA1C ไดมากกวานาทิกลิไนด (nateglinide)16ยากลุมนี้มีอาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือ น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น และภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําเชนเดียวกับซัลโฟนิวยูเรีย แตเนื่องจากยากลุมนี้มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้นกวากลุมซัลโฟนิวยูเรีย คือ นอยกวา 4ชั่วโมง จึงเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยกวา ยากลุมนี้มีราคาแพง และตองใหยาวันละ 3 ครั้ง
  5. 5. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 173แอลฟา-กลูโคสิเดส อินฮิบิเตอร (a-glucosidaseinhibitors) ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของเอนไซม a-glucosidase ซึ่งทําหนาที่ยอยสลายน้ําตาลโมเลกุลใหญใหเปนโมเลกุลเล็กในบริเวณลําไสเล็กสวนตน เนื่องจากยาลดการดูดซึมกลูโคสจึงสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร(postprandial hyperglycemia) ไดดี ยากลุมนี้มีฤทธิ์คอนขางออนในการลดระดับน้ําตาลในเลือด เมื่อเปรียบเทียบกับเมทฟอรมินหรือซัลโฟนิวยูเรีย โดยสามารถลด HbA1C ไดประมาณ 0.5-0.8%15ยากลุมนี้มีราคาแพง ไมมีผลลดน้ําหนักตองใหขนาดยา 3 ครั้งตอวัน และมีอาการไมพึงประสงคที่พบไดบอย คือ ทองอืด ทองเสีย ปวดทอง และเนื่องจากยาลดการดูดซึมกลูโคส ในบริเวณลําไสเล็กจึงอาจทําใหขาดสารอาหารได จากการศึกษา The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) study17ศึกษาประสิทธิภาพของการใชยากลุม แอลฟา-กลูโคสิเดสอินฮิบิเตอรในกลุมผูที่มี IGT จํานวน 714 คน พบวายากลุมนี้สามารถลดอัตราการดําเนินไปเปนโรคเบาหวานไดอยางมีนัยสําคัญ (P < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกไธอะโซลิดีนไดโอน (thiazolidinediones; TZD) หรือที่เรียกอยางวา กลิตาโซน (glitazones) ออกฤทธิ์กระตุนการทํางานของ peroxisome proliferators-activated receptor gซึ่งมีผลเพิ่มการออกฤทธิ์ของอินซูลินที่เนื้อเยื่อไขมันกลามเนื้อและตับ ยากลุมนี้จึงออกฤทธิ์เปนตัวกระตุนใหเซลลไวตออินซูลิน (Insulin sensitizer)15เชนเดียวกับเมทฟอรมินยากลุม TZD สามารถลดระดับ HbA1C ไดประมาณ 0.5 -1.4%15ยากลุมนี้มีผลดีตอการควบคุมไขมัน อยางไรก็ตาม ยามีราคาแพง และกอใหเกิดอาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือเพิ่มน้ําหนักตัว และทําใหเกิดการบวมเนื่องจากยาทําใหเกิดคั่งของน้ําในรางกายเพิ่ม (fluid retention) มากขึ้น ดังนั้นจึงควรระวังการใชยากลุมนี้ในผูที่มีอาการบวมอยูแลว หรือผูที่มีภาวะหัวใจลมเหลว15ขอมูลจากการศึกษาพบวายาไพโอกลิทาโซนลดการอักเสบของหลอดเลือดได ซึ่งอาจยับยั้งกระบวนการเกิดหลอดเลือดแดงแข็งได แตจากการศึกษา The PROactive(Prospective Pioglitazone Clinical Trial in MacrovascularEvents)18ภายหลังจากการติดตามเปนระยะเวลา 3 ป พบวายาไพโอกลิทาโซนลดอุบัติการณการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เชน การเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ไมแตกตางจากยาหลอกอินซูลินเปนยารักษาโรคเบาหวานที่เกาแกที่สุด มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดไดมากที่สุด ลดไตรกลีเซอรไรด (triglyceride) และเพิ่ม HDL15อินซูลินยังมีขอดีอีก คือ ไมมีขนาดยาสูงสุด (การปรับขนาด อินซูลินแสดงในรูปที่ 2) อยางไรก็ตามขอเสียของอินซูลิน คือ ทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น โดยจะทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มประมาณ 2 - 4กิโลกรัม15ซึ่งน้ําหนักตัวที่เพิ่มขึ้นนี้ อาจทําใหเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได อาการไมพึงประสงคของอินซูลินที่พบไดบอย ไดแก ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําโดยเฉพาะผูที่มีคา HbA1C นอยกวา 7 อยางไรก็ตาม ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําจากอินซูลินนอยกวาที่พบในผูปวยเบาหวานชนิดที่119และการใชอินซูลินกลาจีน (glargine insulin) ซึ่งเปนอินซูลินออกฤทธิ์นาน (long acting) ไมมีระดับยาสูงสุด อาจทําใหเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยกวาการใชอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง เชน NPH และการใชอินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin) อาจทําใหเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยกวาการใชอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (shortacting insulin)กลูคากอนไลคเปบไทด 1 อะโกนิส (glucagon-likepeptide 1 agonists: GLP-1)20ไดแก เอกซีนาไทด(exenatide) โดย GLP-1 เปนสารจําพวกอินครีติน (incretin)ซึ่งเปน peptides hormone ที่ประกอบดวยกรดอะมิโนจํานวน36 ตัว โดยมีลักษณะคลายกับ glucagons-1 ที่หลั่งจากแอลเซลล (L-cell) ในบริเวณลําไสเพื่อตอบสนองตอสารอาหารที่รับประทานเขาไป GLP-1 มีกลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการขับอาหารออกจากกระเพาะ (gastric emptying) ยับยั้งการหลั่งกลูคากอน ลดความอยากอาหาร นอกจากนี้ GLP-1 ยังสามารถเพิ่มจํานวนเบตาเซลลที่ตับออน (Islets ofLangerhans) ที่ทําหนาที่ผลิตอินซูลินได15เอกซีนาไทดเปนยาตัวแรกในกลุมนี้ที่ไดรับการยอมรับจากองคการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาใหใชผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ในป ค.ศ.2005 เอกซีนาไทดเปนยาฉีดเขาใตผิวหนังโดยใหฉีดวันละ 2ครั้ง จากการศึกษาทางคลินิกพบวาการใชเอกซีนาไทดเพียงชนิดเดียวสามารถลด HbA1C ไดประมาณ 0.5-1%15เนื่องจากเอกซีนาไทดสามารถลด HbA1C ไดนอย ดังนั้นจึงนิยมใชรวมกับยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมอื่น ๆ อาการไมพึงประสงคที่พบไดบอย คือ คลื่นไส อาเจียนหรือทองเสียนอกจากนี้ ยายังทําใหน้ําหนักตัวลดไดประมาณ 2 - 3กิโลกรัมหลังจากการใชประมาณ 6 เดือน15ซึ่งอาจเปนผลดีในผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่มีภาวะอวนรวมดวย ปจจุบันเอกซีนาไทดไดรับการยอมรับใหใชรวมกับยาเมทฟอรมิน หรือซัลโฟนิวยูเรีย12อไมลิน อะโกนิส (amylin agonist) เชน ยาพรามลินไทด(pramlintide) เปนยาที่สังเคราะหจากฮอรโมนอะไมลิน(amylin) ที่ไดจาก b-cell ซึ่งออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการ
  6. 6. 174 Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008ผลิตกลูคากอน จึงสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร (postprandial plasma glucose) ไดปจจุบันพรามลินไทดไดรับการยอมรับจากองคการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาใหใชเปนยาเสริมในการลดระดับน้ําตาลในเลือดรวมกับอินซูลิน พรามลินไทดมีรูปแบบเปนยาฉีด โดยฉีดกอนมื้ออาหารวันละ 3 ครั้ง ยามีราคาแพง จากการศึกษาทางคลินิกพบวาพรามลินไทดสามารถลด HbA1C ไดประมาณ0.5 - 0.7%15อาการไมพึงประสงคที่พบบอย คือ คลื่นไสน้ําหนักลดประมาณ 1 - 1.5 กิโลกรัมหลังจากใชไปแลวประมาณ 6 เดือน15อยางไรก็ตาม ผลการใชทางคลินิกของยานี้ยังมีนอยแนวทางการใชยาในการรักษาโรคเบาหวานแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในปจจุบัน1,13เนนการเริ่มรักษาผูปวยที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยที่มีภาวะน้ําตาลในเลือดสูงรวมกับมีคา HbA1C มากกวา 7% ดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เชน การควบคุมอาหารและการออกกําลังกายรวมกับการใชยาเมทฟอรมินตอเนื่องเปนเวลา 3 เดือนหลังจากนั้นหากระดับน้ําตาลในเลือดยังไมไดอยูในชวงเปาหมายหรือมีระดับสูงตอเนื่อง ควรเริ่มอินซูลินเร็วขึ้นเพื่อคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย (ดังแสดงในรูปที่ 1)ซึ่งแตกตางจากแนวทางการรักษาเดิม1ที่แนะนําใหเนนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอยางนอย 2 เดือนภายหลังจากไดรับการวินิจฉัยเปนโรคเบาหวาน ถาผูปวยไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดหรือมีคา HbA1C มากกวา 7% จึงจะเริ่มใชยาโดยยึดตามสภาวะของผูปวย เชน เมื่อผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดสูง (FBS) แตมีคานอยกวา 250 มก./ดล. จะแนะนําใหเลือกใชเมทฟอรมินในผูปวยมีภาวะอวน และแนะนําใหเลือกใชยากลุมซัลโฟนิวยูเรียในผูปวยที่ผอม เปนตน11เหตุผลที่สมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกาแนะนําใหเริ่มใชเมทฟอรมินตั้งแตเริ่มการรักษา เนื่องจากเมทฟอรมินเปนยาที่มีราคาถูก เกิดอาการไมพึงประสงคนอย นอกจากนี้ การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย คือ ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารมา 8 ชั่วโมง (FBS) นอยกวา120 มก./ดล. หรือมีคา HbA1C นอยกวา 7 mg% ดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับการใชยาเมทฟอรมินตั้งแตระยะเริ่มตนของการรักษา จะสามารถลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได10,21คําแนะนําในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เนนเรื่องการลดน้ําหนักและการออกกําลังกาย เนื่องจากการลดน้ําหนักตัวลงสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดได ดังการศึกษาของ TheFinnish Diabetes Prevention Study22ซึ่งศึกษาถึงผลของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคนที่มีภาวะ IGT หรือ IFGจํานวน 522 คน พบวาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยการควบคุมอาหารและการออกกําลังกายใหเหมาะสมในแตละบุคคลนั้นจะสามารถลดน้ําหนักตัวลงได 3.5 กิโลกรัม และสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดลงไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P < 0.01) ดังนั้นในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะน้ําหนักตัวเกิน (ดัชนีมวลกายมากกวา 27 กิโลกรัมตอตารางเมตร) รวมกับมีปจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรคอวนหรือผูที่อวน (ดัชนีมวลกายมากกวา 30 กิโลกรัมตอตารางเมตร) ควรเนนการลดน้ําหนักเปนเปาหมายสําคัญ เพราะการลดน้ําหนักจะชวยใหการควบคุมระดับน้ําตาลไดดีขึ้น นอกจากนี้ การลดน้ําหนักไดรอยละ 5 ของน้ําหนักตัวชวยทําใหการออกฤทธิ์ของอินซูลินดีขึ้น1ชวยลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังจากการอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง และลดปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอนในหลอดเลือดหัวใจไดแนวทางการรักษาในปจจุบันไดแบงระดับการรักษาออกเปน 3 ขั้นตอนดวยกัน ดังแสดงในรูปที่ 1ขั้นตอนที่ 1 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับการใชยาเมทฟอรมิน13เนื่องจากมีการศึกษาจํานวนมากที่แสดงใหเห็นถึงประโยชนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไดแก การลดน้ําหนัก การออกกําลังกายทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือด ลดความดันโลหิตได และการใชเมทฟอรมินรวมในการรักษาสามารถลดน้ําหนักตัวลงได ยามีราคาถูก และทําใหเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยมาก ขนาดเริ่มตนของยาเมทฟอรมินคือ 500 มิลลิกรัม วันละ 1 - 2 ครั้ง (เชาและ/หรือเย็น)หลังจากใชยาไปแลวประมาณ 5 - 7 วัน ถาผูปวยไมเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหารใหปรับเพิ่มขนาดยาเปน 850 หรือ 1,000 มิลลิกรัม กอนอาหารเชาและเย็น แตถาหากเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร เชนคลื่นไส อาเจียน ใหปรับลดขนาดยาลงและอาจคอย ๆ ปรับเพิ่มขนาดยาเมื่อผูปวยทนตออาการไมพึงประสงคไดแลว โดยขนาดยาที่นิยมใชกันมาก คือ 850 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้งขนาดยาสูงสุดคือ 3,000 มิลลิกรัมตอวัน สําหรับเมทฟอรมินชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting) อาจใหวันละ 1 ครั้งไดหลังจากที่เพิ่มขนาดยาเมทฟอรมินจนถึงขนาดสูงสุดเปนเวลา2 - 3 เดือน แลวยังไมสามารถควบคุมได
  7. 7. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 175ตารางที่ 2 แนวทางการรักษาโรคเบาหวานดวยยาลดระดับน้ําตาลในเลือด1ขั้นตอนรอยละของระดับHbA1C ที่คาดวาจะลดไดขอดี ขอเสียขั้นตอนที่ 1: เริ่มตน- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เชน การลดน้ําหนัก การออกกําลังกาย- ใหยา metformin1 - 21.5- ราคาถูก เห็นผลชัดเจน- น้ําหนักตัวลดลง ราคาไมแพง- สวนมากลมเหลวภายใน 1 ป- อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร- lactic acidosisขั้นตอนที่ 2: การเพิ่มยาอื่น- อินซูลิน- ใหยา sulfonylureas- ใหยากลุม TZDs1.5 - 2.51.50.5 - 1.4- ไมมีขนาดยาสูงสุด, ราคาไมแพง- ทําให lipid profile ดีขึ้น- ราคาไมแพง- lipid profile ดีขึ้น- ตองฉีด เกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดบอยและน้ําหนักเพิ่มขึ้น- น้ําหนักเพิ่มขึ้น น้ําตาลในเลือดต่ํา- บวมน้ํา น้ําหนักเพิ่มขึ้น ราคาแพงยาอื่น ๆ- ใหยากลุม a-glucosidase inhibitors- ใหยา exenatide- ใหยา glinides- ใหยา pramlintide0.5 - 0.80.5 - 1.01 - 1.50.5 - 1.0- ไมมีผลตอน้ําหนักตัว- น้ําหนักตัวลดลง- ออกฤทธิ์สั้น- น้ําหนักตัวลดลง- อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร- ตองรับประทานวันละ 3 ครั้ง ราคาแพง- ตองฉีด อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร ราคาแพง- ตองรับประทานวันละ 3 ครั้ง ราคาแพง- ตองฉีดยาวันละ 3 ครั้งตอวัน- อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร- ราคาแพงอยางไรก็ตาม หากพบวาระดับน้ําตาลในเลือดยังไมไดตามเปาหมาย (HbA1C ยังมากกวา 7%) ใหดําเนินการในขั้นที่2 ตอไปขั้นตอนที่ 2 การเพิ่มยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมอื่น13สําหรับผูที่มีระดับ HbA1C มากกวา 7% ในขั้นตอนนี้ ใหเพิ่มยาอีก 1 ชนิดในการรักษา ซึ่งปจจุบันยังไมมีขอมูลยืนยันวาควรจะเพิ่มยาชนิดใดระหวางอินซูลิน ซัลโฟนิวยูเรียหรือไธอะโซลิดีนไดโอน เพื่อลดระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย เนื่องจากยาแตละชนิดมีขอดีและขอเสียแตกตางกัน(ดังแสดงในตารางที่ 2) แตสําหรับผูที่มีระดับ HbA1C มากกวา8.5% หรือมีอาการของภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เชน ปสสาวะบอย หรือกระหายน้ําบอย หรือมีคา FBS มากกวา 250 มก./ดล. หรือระดับน้ําตาลในเลือดที่เวลาใดก็ตาม (randomglucose level) มากกวา 300 มก./ดล. แนะนําใหเริ่มใชอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางหรือออกฤทธิ์ยาวขั้นตอนที่ 3 หลังจากเพิ่มยาตัวที่สองแลวยังไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามเปาหมายใหพิจารณาเพิ่มอินซูลิน13สําหรับผูปวยที่มีระดับ HbA1C นอยกวา 8% อาจเพิ่มยารับประทานชนิดที่สามก็ได แตทั้งนี้ยารับประทานที่จะเพิ่มนั้นสวนมากเปนยากลุมใหมซึ่งมีราคาแพงกวาการใชอินซูลินมาก สําหรับผูที่ใชยากลุมกระตุนการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogue) ซึ่งไดแก ซัลโฟนิวยูเรียและกลิไนด ควรหยุดยากลุมนี้กอนการใหอินซูลิน เนื่องจากยาไมไดเสริมการออกฤทธิ์ของอินซูลิน การเริ่มใหอินซูลินแนะนําใหอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวกอนนอน แตถาผูปวยมีระดับน้ําตาลในเลือดสูงตอเนื่องเปนเวลานาน (persistenthyperglycemia)12แนะนําใหเพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น(short acting) หรือสั้นมาก (rapid acting) กอนมื้ออาหารแตละมื้อสรุปโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เปนโรคเรื้อรังที่มีอัตราความชุกเพิ่มสูงขึ้น กอใหเกิดการเสียชีวิตของผูปวยจากภาวะแทรกซอนในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและหลอดเลือดแดงขนาดใหญ แนวทางการรักษาในปจจุบันเนนการลดระดับน้ําตาลในเลือดใหใกลเคียงกับคนปกติ เนื่องจากสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได โดยใหเริ่มการรักษาดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับ การใชยาเมทฟอรมิน เปนสิ่งสําคัญที่ควรไดปรับเปลี่ยนยาหรือเพิ่มยากลุมใหมในผูที่ยังไมสามารถควบคุม
  8. 8. 176 Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008ระดับน้ําตาลในเลือดอยางตอเนื่องภายใน 2 - 3 เดือน เพื่อใหไดระดับน้ําตาลในเลือดตามเปาหมาย และทายที่สุด อาจพิจารณาใหอินซูลินรักษาตั้งแตเริ่มในผูที่มี HbA1C สูงมาก ๆรูปที่ 1 แนวทางการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 213* ติดตามคา HbA1C ทุก 3 เดือนจนกวามีคานอยกวารอยละ 7 และจากนั้นใหติดตามทุก 6 เดือน#การปรับขนาดอินซูลินแสดงในรูปที่ 2
  9. 9. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 177รูปที่ 2 การปรับขนาด insulin13* การปรับขนาดอินซูลินตองไมใชอินซูลินชนิดที่ผสมมาแลว (premixed insulin)
  10. 10. 178 Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008กิตติกรรมประกาศขอขอบพระคุณ Prof. RME Richards สําหรับการแกไขภาษาอังกฤษในสวนบทคัดยอเอกสารอางอิง1. American Diabetes Association. Standard of medical carein diabetes 2007. Diabetes Care 2007;26 (Suppl 1):S4-41.2. Amos A, McCartyD, Zimmer P. The rising global burdenof diabetes and its complications: estimates andprojections to the year 2010. Diabet Med 1997;14:S1-85.3. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of diabetes,1995-2025: prevalence, numerical estimates andprojections. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.4. Zimmet P, Shaw J, and Alberti KGMM. Preventing type 2diabetes and the dysmetabolic syndrome in the realworld: a realistic view. Diabet Med 2003;20:693-702.5. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, et al. The Prevalenceand Management of Diabetes in Thai Adults. DiabetesCare 2003;26:2758–2763.6. กรมควบคุมโรค. คูมือแนวทางการดําเนินงานเปา-หมายตัวชี้วัด การปองกันควบคุมโรคไมติดตอ. สํานักโรคไมติดตอกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2548: น. 12.7. กรมการแพทย. รายงานการประชุมวิชาการโรคไมติดตอ.กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข, 2537: น.4.8. ภาควิชาสรีรวิทยา คณะวิทยาศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล.สรีรวิทยาของระบบตอมไรทอ (ตอนที่ 4 ตับออน;Pancreas). ใน: เลียงชัย ลิ้มลอมวงศ, สุรวัฒน จริยาวัฒน(บรรณาธิการ). สรีรวิทยา, พิมพครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. เท็กซแอนเจอรนัล พับลิเคชั่น, 2545: น.383-388.9. สุรกิจ นาทีสุวรรณ. Implication of JNC VII. ใน: สุวัฒนาจุฬาวัฒนฑล, เนติ สุขสมบรูณ (บรรณาธิการ). Advance inpharmaceutical care and pharmacotherapy. กรุงเทพฯ.บริษัทประชาชนจํากัด, 2546: น.13-22.10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effectof intensive blood glucose control with metformin oncomplication in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865.11. British Medical Association and the RoyalPharmaceutical Society of Great Britain. British NationalFormulary 38. London: the British MedicalAssociation and the Royal Pharmaceutical Societyof Great Britain; 1999.12. Barclay L. New guidelines for management ofhyperglycemia of type 2 diabetes. Medscapemedical news [online]. 2006. (Accessed on Jan. 10,2008, at http://www.medscape.com/viewarticle/541953)13. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.Management of Hyperglycemia in type 2 diabetes:A consensus Algorithm for the initiation andadjustment of insulin therapy. Diabetes Care2006;29:1963-1972.14. Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup: The effect of intensive diabetes treatmenton the development and progression of long-termcomplications in insulin-dependent diabetesmellitus: the Diabetes Control and ComplicationsTrial. N Engl J Med 1993;329:978–986.15. Karam JH. Pancreatic hormone and antidiabeticdrugs. In: Katzung BG, ed. Basic and clinicalpharmacology, 8thed. New York: Lange medicalbooks/McGraw-Hill; 2001.16. Rosenstock J, Hassman DR, Madder RD, et al.Repaglinide Versus Nateglinide Comparison StudyGroup. Repaglinide versus nateglinidemonotherapy: a randomized, multicenter study.Diabetes Care 2004;27(6): 1265-1270.17. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbosetreatment and the risk of cardiovascular diseaseand hypertension in patients with impaired glucosetolerance: the STOPNIDDM Trial. JAMA2003;290:486–494.18. Khan MA, St. Peter JV, Xue JL. A prospective,randomized comparison of the metabolic effects ofpioglitazone or rosiglitazone in patients with type 2diabetes who were previously treated withtroglitazone. Diabetes Care 2002;25:708–711.19. Zammit NN, Frier BM. Diabetes Care 2005;28:1948-1961.20. Drucker DJ, Nauck MA. The incretin system:glucagon-like peptide-1 receptor agonists anddipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes.Lancet 2006;368:1696–1750.
  11. 11. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 17921. Bailey CJ, Turner RC. Drug therapy: metformin. N EnglJ Med 1996;334 (9):574-9.22. Uusitupa M, Louheranta A, Lindstrom J, Valle T,Sundvall J, Eriksson J and Tuomilehto J. The FinnishDiabetes Prevention Study. Br J Nutr 2000;83:S137-142.23. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson J, et al.Prevention of type 2 diabetes mellitus by change inlifestyle among subjects with impaired glucosetolerance.? N Engl J Med 2001;344:1343-1350.Original ArticleCurrent Principle of Pharmacotherapy in Diabetes MellitusWiraphol Phimarn* and Phayom SookaneknunDepartment of Clinical Pharmacy and Research, Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University, Thailand 44150* Corresponding author: popy044@yahoo.comABSTRACTDiabetes is a chronic disease which is rapidly increasing in the global population. In Asia the approximate increment indiabetes patients will be 91% in 2025. The goal of the current treatment guideline is to achieve HbA1c < 7% or to control bloodglucose as close to normal (HbA1C < 6%) without hypoglycemia in the individual patient. Blood glucose levels close to normalreduce the risk of diabetic complications. The current guideline recommends starting the therapy with lifestyle modifications andappropriate dosage of metformin, with timely addition of other medications, and transition to new regimens as required. If bloodglucose levels do not reach the goal or persistent hyperglycemia is diagnosed then insulin therapy is indicated to achieve andmaintain blood glucose at the goal. The previous therapy for type 2 diabetes included lifestyle modifications, insulin, sulfonylureaand metformin. At the present, there are many antihyperglycemic agents used for monotherapy or combination therapy. Theantihyperglycemic agents which are available are insulin secretagogues (e.g. sulfonylurea and glinide), insulin sensitizers(biguanide, thiazolidinedione/glitazone), alpha-glucosidase inhibitors (reducing glucose absorption from the intestines), insulinand two new categories which have been approved by the USA FDA. The first category is GLP-1 (exenatide injection) whichinhibits glucagon secretion and increase beta cells in the pancreas. The other category is an amylin agonist (pramlintideinjection) which inhibits glucagon synthesis. Choosing specific antihyperglycemic agents depends on their effectiveness inlowering blood sugar concentrations and reducing long-term complications, as well as their safety, patient tolerance and cost.There is no evidence showing benefits of one medication over all other medications. Therefore the principle for choosingappropriate medication therapy depends on its ability to achieve and maintain the glycemic goals and to treat othercomplications.Key words: diabetes, metformin, lifestyle modification, pharmacotherapyThai Pharm Health Sci J 2008;3(1):169-179 §§13thyear of Srinakharinwirot Journal of Pharmaceutical Science

×