CPG for Psoriasis 2010

1,119 views

Published on

Clinical Practice Guideline for Psoriasis

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,119
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
44
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

CPG for Psoriasis 2010

  1. 1.   แนวทางการดูแลผูปวยโรคสะเก็ดเงิน  (psoriasis) 93
  2. 2.   Clinical Practice Guideline for Psoriasis นายแพทยนภดล นพคุณ แพทยหญิงณัฎฐา รัชตะนาวิน นายแพทยปวน สุทธิพินจธรรม  ิ แพทยหญิงพรทิพย ภูวบัณฑิตสิน แพทยหญิงรัศนี อัครพันธุ แพทยหญิงชนิษฎา ตูจินดา แพทยหญิงเปรมจิต ไวยาวัจมัย แพทยหญิงสุธินี รัตนิน นายแพทยพลเกียรติ สุชนวณิช ูความนํา โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เปนโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของผิวหนัง โดยมีลักษณะสําคัญคือ ผื่นผิวหนังมีอาการแดง ขุยหนา อาจมีอาการคัน โรคสะเก็ดเงินมีความสัมพันธกับระบบตางๆ ในรางกายหลายระบบ เชนมีความสัมพันธกับโรคขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis), inflammatory boweldisease, พันธุกรรมและสิ่งแวดลอมก็เปนปจจัยสงเสริมใหเกิดโรคและกระตุนใหมอาการได ีนิยามโรคสะเก็ดเงิน เปนโรคเรื้อรัง เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุมกันโดยมี ทําใหมีการอักเสบ รวมกับมีการแบงตัวของเซลผิวหนังเร็วผิดปกติระบาดวิทยาโรคสะเก็ดเงินพบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากรทั้งหมด พบไดทุกเชื้อชาติ อัตราการเกิดโรคเทากันทั้งเพศชายและเพศหญิง จากการศึกษาในผูปวยโรคสะเก็ดเงินจํานวน 2,400 ราย พบความถี่ในการเกิดโรคมี 2 ชวงคือชวงอายุนอย (22.5 ป)และอายุมาก (55 ป)(1, 2) ผูปวยโรคสะเก็ดเงินที่แสดงอาการของโรคตั้งแตอายุนอยจะพบมีความรุนแรงของโรคมากกวากลุมผูปวยอายุมากและพบมีโอกาสที่คนในครอบครัวจะเปนโรคสะเก็ดเงินดวยสาเหตุยัง ไม ท ราบสาเหตุ ที่ แ น ชั ด จากหลั ก ฐานในป จจุ บั น ทราบว าน า จะเกิ ด จากหลายป จ จั ยร ว มกั น ได แ กพันธุกรรม ระบบภูมิคุมกันและปจจัยกระตุนภายนอก 94
  3. 3.  ประเภทของโรคสะเก็ดเงินPlaque psoriasis เป นลั ก ษณะผื่ นผิว หนั งที่ พ บบอยที่ สุด ประมาณรอ ยละ 80-90 ของผูปว ยทั้งหมด รอยโรคมีลักษณะเปนผื่นแดงหนา ขอบเขตชัด สะเก็ดหนา ขุยมาก ขนาดตั้งแต 1 เซ็นติเมตรขึ้นไป พบบอยบริเวณหนังศีรษะ ลําตัว กนและแขนขาทั้งสองขาง โดยเฉพาะบริเวณ extensor เชน ขอศอก เขา เปนตนประมาณรอยละ 80 ของผูปวยมีความรุนแรงนอยถึงปานกลาง เพียงรอยละ 20 เทานั้นที่มีความรุนแรงปานกลางถึงมาก คือมีรอยโรคทั่วรางกายมากกวารอยละ 10 ของพื้นที่ผิวรางกายทั้งหมด หรือมีรอยโรคในตําแหนงที่สาคัญ เชน มือ เทา หนา และอวัยวะเพศ เปนตน ํGuttate psoriasis เปนสะเก็ดเงินที่มีรอยโรคเปนตุมแดง มีขุย (fine scale) ตุมมีขนาดเล็กไมเกิน 1 เซ็นติเมตรบริเวณลําตัว ตนแขน ตนขา พบไดนอยกวารอยละ 10-20 ของผูปวยทั้งหมด ผูปวยมักมีอายุนอยกวา 30ป และอาจมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน โดยเฉพาะ group A beta-hemolytic streptococciนํามากอนประมาณ 2-3 สัปดาห อาจเปนอาการครั้งแรกของผูปวย หรือเปนการกําเริบในผูปวย plaquepsoriasis ที่มอาการมานานก็ได ีPustular psoriasis รอยโรคมีลักษณะเปนตุมหนอง แบงไดเปน - Generalized pustular หรือ acute generalized variant (von Zumbusch variant) เปนโรคสะเก็ด เงินชนิดรุนแรงที่มีตุมหนอง กระจายทั่วผิวหนังที่มีการอักเสบแดง - Localized pustular variant มักพบบริเวณ ฝามือ ฝาเทา โดยอาจมี plaque psoriasis รวมดวยไดErythrodermic psoriasis เปนผื่นรอยโรคที่มีลักษณะแดงเกือบทั่วพื้นที่ผิวทั้งหมดของรางกาย มีปริมาณขุยที่แตกตางกันไปอาจพัฒนาจาก plaque psoriasis หรือเกิดไดทันที นอกจากนี้อาจพบ ไขสูง ออนเพลีย หนาวสั่น และการสูญเสียน้ําและโปรตีนในรางกาย (dehydration and hypoalbuminemia) รวมดวยไดInverse psoriasis คือสะเก็ดเงินที่ผื่นรอยโรคในบริเวณซอกพับของรางกาย ไดแก รักแร บริเวณอวัยวะเพศ ขาหนีบและใตราวนม เปนตน เนื่องจากบริเวณเหลานี้มีความชุมชื้นอยูแลว จึงพบมีขุยหรือสะเก็ดไมมากPsoriatic nails ความผิดปกติของเล็บสามารถพบรวมดวยในโรคสะเก็ดเงินทุกประเภท พบที่นิ้วมือไดรอยละ 50ในขณะที่น้ิวเทาพบไดรอยละ 35 ของผูปวยทั้งหมด ความผิดปกติไดแก pitting, onycholysis, subungualhyperkeratosis และ oil-drop sign สําหรับกลุมขออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) มักมีความผิดปกติท่เล็บรวมดวยไดถึงรอยละ 90 ี 95
  4. 4.  Psoriatic arthritis ขออักเสบสะเก็ดเงิน คือการอักเสบของขอที่เกิดจากโรคสะเก็ดเงิน ซึ่งมีความสําคัญเนื่องจากการอักเสบของขอในโรคสะเก็ดเงินมักทําใหเกิดการพิการผิดรูปไดบอย อุบัติการแตกตางกันมากตามกลุมผูปวยที่ทาการศึกษาขอมูลพบไดรอยละ 1-40 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงิน ํการวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลักลักษณะทางคลินิก ประวัติ 1.เปนผื่นเรื้อรัง 2.อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน 3.บางรายมีประวัติครอบครัว 4.ผื่นอาจกําเริบไดภายหลังภาวะติดเชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAIDS และ alcohol การตรวจรางกาย ผิวหนัง มีผื่นหนาสีแดง ขอบชัดเจนคลุมดวยขุยซึ่งพบไดหลายลักษณะ อาทิ ขุยหนาขาว คลายสีเงิน ซึ่งสามารถขูดออกไดงาย และเมื่อขูดขุยออกหมดจะมีจุดเลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ขุยขาวละเอียด ขุยสีเหลืองผื่นสะเก็ดเงินอาจเกิดบนรอยแผลถลอกหรือรอย แผลผาตัด (Koebner phenomenon) เล็บ พบมีหลุม(pitting) เล็บรอน(onycholysis) ปลายเล็บหนามีขุยใตเล็บ (subungual hyperkeratosis) หรือ จุดสีน้ําตาลใตเล็บ(oil spot) ขอ มีการอักเสบของเอ็นและขอซึ่งอาจเปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือ หลายขอ โดยสวนใหญการอักเสบที่ distal interphalangeal joint ถือเปนลักษณะจําเพาะของโรคขอ อักเสบสะเก็ดเงินและอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบเรื้อรังการประเมินความรุนแรงของโรค • The Psoriasis Area and Severity Index (PASI) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นจาก body surface area involvement, erythema, induration and scaling ของผื่นในสวนตางๆ ของรางกาย โดยทั่วไปควรประเมิน PASI กอนการรักษา ระหวางการรักษา และสิ้นสุดการ รักษา (รายละเอียดการคํานวณหาPASI score ดังภาคผนวก) • Body surface area (BSA) เปนการประเมินความรุนแรงของผื่นโดยดูพื้นที่ของผิวหนังที่ เปนโรค วิธีการวัดโดยใชฝามือของผูปวยเปนเครื่องวัดกําหนดให 1 ฝามือของผูปวยเปนรอย ละ 1 ของพื้นที่ผิวหนังทั้งหมด • Dermatology Life Quality Index (DLQI) เปนการประเมินคุณภาพชีวิตของผูปวยโรค ผิวหนัง(2) (รายละเอียดดังภาคผนวก) แบงความรุนแรงของโรคสะเก็ดเงินดังนี้ 96
  5. 5.   • Mild psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงนอย โดยดูจากพื้นที่รอยโรค < 10% body surface area (BSA), PASI<10, DLQI <10 • Moderate to severe psoriasis หมายถึง สะเก็ดเงินความรุนแรงปานกลางถึงมากโดยดู จากพื้นที่รอยโรค >10% BSA, PASI > 10, DLQI> 10 • ผื่นสะเก็ดเงินที่ใบหนา มือและเทา รวมทั้งอวัยวะเพศ แมพื้นที่ของรอยโรคจะนอยกวา 10% แตหากสงผลตอคุณภาพชีวิตของผูปวยจะจัดอยูในกลุม moderate to severe psoriasisการตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางพยาธิวิทยา พยาธิสภาพของผื่นสะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจาเปนตองทํา ํ การตรวจทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค เพื่ อ ยื น ยั น การวิ นิ จ ฉั ย และช ว ย วินิจฉัยโรคในกรณีที่มีปญหา การตรวจตอไปนี้เลือกทําเฉพาะผูปวยที่มีอาการ หรือขอบงชี้ 1.ยอมสีกรัมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง 2.ถามีอาการขออักเสบอาจสงตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพื่อแยกโรค rheumatoid arthritis 3.ในรายที่มีอาการรุนแรง เฉียบพลันหรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibodyการตรวจหาโรคที่เกิดรวมกับโรคสะเก็ดเงิน (Medical comorbidities associated with psoriasis ) Metabolic syndrome: กลุมโรคที่ประกอบดวย obesity, diabetes mellitus, dyslipidemia (hypertriglyceridemia and low high-density lipoprotein) และ hypertension พบวาผูปวยโรค สะเก็ดเงินมีอุบัติการการเกิด metabolic syndrome มากกวาผูปวยที่ไมเปนโรคสะเก็ดเงินและ นําไปสู cardiovascular disease ตอมา(3-8)ดังนั้นจึงควรตรวจรางกาย วัดความดัน ชั่งน้ําหนัก วัด สวนสูง เพื่อประเมิน BMI และเจาะเลือด ไดแก fasting blood sugar, lipid profiles เพื่อหาโรคใน กลุม metabolic syndrome ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน Autoimmune diseases: ขอมูลในตางประเทศ พบอุบัติการการเกิดโรค Crohn’s disease และ ulcerative colitis ในผูปวยโรคสะเก็ดเงิน 3.8-7.5 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป(9) นอกจากนี้มีการศึกษาพบการเกิดโรค multiple sclerosis สูงขึ้นในครอบครัวที่เปนโรคสะเก็ดเงิน สนับสนุนวามีความสัมพันธทางพันธุกรรมระหวางโรคดังกลาว(10) Lymphoma การศึกษาในประเทศอังกฤษ พบอุบัติการการเกิดโรค lymphoma ในผูปวยโรค สะเก็ดเงินสูงขึ้น 3 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุมควบคุมที่มีอายุ และเพศใกลเคียงกัน(11) 97
  6. 6.  การรักษาโรคสะเก็ดเงินเนื่องจากโรคสะเก็ดเงินเปนโรคเรื้อรังที่ยังไมทราบสาเหตุชัดเจน การรักษาจึงเปนการผสมผสานวิธีการที่หลากหลาย (combination therapy) แพทยผูรักษาจําเปนตองทราบขอดีขอเสีย และประสิทธิภาพของแตละวิธี โดยเลือกใชในแตละกรณี และมีการหมุนเวียนวิธีการรักษา (rotational therapy) เพื่อหลีกเลี่ยงและลดผลขางเคียงจากการใชยาแตละประเภท1. การรักษาตามมาตรฐาน (Standard treatment) 1.1. ยาทาภายนอก 1.2. ยารับประทาน 1.3. การใชแสงแดดเทียม (Phototherapy, Photochemotherapy) 1.4. ยาฉีดกลุมชีวภาพ2. การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)3. การประคับประคองทางจิตใจ (Psychotherapy)การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ (Education) - โรคสะเก็ดเงินเปนโรคเรื้อรัง ที่มีอาการเดนทางผิวหนังอักเสบ ไมสามารถรักษาหายขาดไดแต สามารถควบคุมโรคได ในบางกรณีอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรคอาจมีการกําเริบเปนชวงๆ ได - โรคสะเก็ดเงินเปนโรคไมติดตอ - ควรหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนใหโรคกําเริบเชน การดื่มเหลา การแกะเกา และรบกวนผิวหนังใน ลักษณะตางๆ ผิวไหมแดงจากแสงแดด และ ความเครียด (stress) เปนตน - การติดเชื้อทําใหโรคกําเริบขึ้นได - ยาบางชนิด เชน ยาตานมาลาเรีย ยาลดความดันโลหิตกลุม beta-blocker, ยา lithium สามารถ กระตุนใหโรคกําเริบได - มีวิธีการรักษาโรคหลายวิธี ซึ่งแตละวิธมีขอดี ผลขางเคียง ประสิทธิภาพ และขอควรระวังแตกตาง ี กันการรักษาดวยยาทา (Topical therapy)ยาทาที่มีใชในประเทศไทยปจจุบัน ไดแก 1. Corticosteroids 2. Tar 3. Dithranol (Anthralin) 4. Calcipotriol 5. Calcineurin inhibitor 6. Salicylic acid 98
  7. 7.  ยาทากลุมสเตียรอยด (Topical steroids)กลไกการออกฤทธิ์ - ลดการอักเสบ และลดการแบงตัวของเซลผิวหนัง โดยจับกับ glucocorticoid receptorsวิธีใช - ยาทากลุมสเตียรอยด มีหลายระดับความแรงของการออกฤทธิ์ใหเลือกใช การเลือกใชยาชนิดใด นั้นควรพิจารณาจากตําแหนงของรอยโรค ยาที่มีฤทธิ์ออนจะไดผลการรักษานอยกวาชนิดที่มีฤทธิ์ แรงกวา แตยาที่มีฤทธิ์แรงจะใชไดบางบริเวณของรางกาย และควรใชในชวงสั้นๆเทานั้น - ยาที่มีฤทธิ์ออนอาจทาวันละ 1-2 ครั้งทุกวัน  - ยาที่มีฤทธิ์แรงควรทาวันละ 2 ครั้งตอเนื่องกันไมเกิน 2 สัปดาห หลังจากนั้นอาจทาวันเวนวัน หรือ สัปดาหละ 1-2 ครั้ง เพื่อควบคุมโรคประสิทธิภาพ เมื่อรักษาแบบ monotherapy ยาทาระดับความแรงปานกลางจะไดประสิทธิภาพการรักษาดีที่สุดสําหรับยาทาที่มีฤทธิ์แรงจะมีประสิทธิภาพดีในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา(12, 13) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A)ผลขางเคียงและขอควรระวัง - ผิวหนังบางลง - เกิดรอยแตกของผิวหนัง (Striae) ซึ่งตองระวังเปนอยางยิ่งบริเวณรักแร ขาหนีบ และซอกเรน ตางๆ - ยาถูกดูดซึมเขาสูกระแสเลือดเกิดการกดการทํางานของตอมหมวกไต หากใชเปนบริเวณกวาง ตอเนื่องนานกวา 2 สัปดาห - การใชยาติดตอกันเปนเวลานานจะทําใหประสิทธิภาพของยาลดลง (Tachyphylaxis)(14) - การใชยา topical steroid class I ทาตอเนื่องกันไมควรทาติดตอกันนานเกิน 2—4 สัปดาห และไม ควรใชปริมาณเกิน 50 กรัมตอสัปดาห(15)น้ํามันดิน (Tars) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)กลไกการออกฤทธิ์ - กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา - ลดอาการอักเสบวิธีใชใชน้ํามันดินอยางเดียว - Tar bath ใช coal tar solution ผสมน้ํา ใหผูปวยแชนาน 10 นาที - ทาดวย Tar cream หรือ ointment บนผื่น ซึ่งตองระวังการระคายเคืองบริเวณขอพับและ บริเวณ อวัยวะเพศ (genital area) - หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo 99
  8. 8.  ใชน้ํามันดินรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยด - แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด - การรักษาแบบ Goeckerman คือ ใชน้ํามันดินทาทั้งตัว ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง แลวลางยา ออกตามดวยการฉาย UVBประสิทธิภาพ ใหผลการรักษาดีกวาเมื่อเปรียบเทียบกับ placebo(16)ผลขางเคียงและขอควรระวัง - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis) - ผิวหนังอักเสบจากการแพ (allergic contact dermatitis) - เปรอะเปอนเสื้อผา และมีกลิ่นเหม็น - น้ํามันดิน อาจเปนสารกอมะเร็ง ควรใชดวยความระมัดระวังเมื่อใชรวมกับการรักษาผื่น ซึ่งมีผลตอ มะเร็ง เชน UVB, PUVAAnthralin (Dithranol) (คุณภาพหลักฐานระดับ 3 ระดับคําแนะนําระดับ C)กลไกการออกฤทธิ์ - กดการแบงตัวของเซลลชั้นหนังกําพราวิธีใช - การรักษาแบบ Short contact คือทา anthralin ทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองให เพิ่ม ความเขมขนขึ้นไดเรื่อยๆ แลวเช็ดออกดวยน้ํามันมะกอกถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง หากใชยาในรูป ครีมสามารถใชน้ําเปลาลางออกได - การรักษาแบบ Ingram คือใชน้ํามันดิน ทาบริเวณผื่นแลวตามดวยการฉายรังสี UVB และทา anthralin กอนนอนประสิทธิภาพ การรักษาแบบ short contact therapy สามารถทําใหรอยโรคดีขึ้นรอยละ 10-72(17)ผลขางเคียงและขอควรระวัง - มีการระคายเคืองของผิวหนัง - เปรอะเปอนเสื้อผา - ทําใหรอยโรคและผิวหนังปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น 100
  9. 9.  กลุม Vitamin D3 analogues (calcipotriol,calcitriol, tacalcitol, maxacalcitol) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1 ระดับคําแนะนําระดับ A)กลไกการออกฤทธิ์ - จับกับ vitamin D receptors - ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะปกติวิธีใชใช Calcipotriol อยางเดียว - สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ 2 ครั้ง - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณขอพับใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสเตียรอยดจะชวยลดการระคายเคืองจาก calcipotriol และเสริม ประสิทธิภาพของการรักษา แตหามทาในเวลาเดียวกัน - ใช รวมกับ UVB หรือ PUVAประสิทธิภาพ ผลการรักษาที่ 8 สัปดาห ของผูปวยสองในสามในระดับดีถึงดีมาก(18)ผลขางเคียงและขอควรระวัง - ผิวหนังระคายเคือง - เกิดภาวะ hypercalcemia ได(19) ดังนั้นไมควรใชเกิน 100 กรัม/สัปดาหCalcineurin inhibitors (tacrolimus, pimecrolimus) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับB)กลไกการออกฤทธิ์ - จับกับ FK506-binding protein มีผลทําใหลดการสราง cytokine ที่ทําใหเกิดการอักเสบวิธีใช - ทาบริเวณรอยโรค 2 ครั้งตอวัน ไดผลดีเฉพาะรอยโรคบริเวณใบหนาและซอกพับตางๆ ไดผลไมดี สําหรับโรคสะเก็ดเงินชนิดผื่นหนา (plaque type)ประสิทธิภาพ ในการรักษา facial and flexural psoriasis ใหผลการรักษาในระดับดีสูงกวากลุมที่ใชยาหลอก(20, 21)ผลขางเคียงและขอควรระวัง - ระคายเคืองบริเวณที่ทายา - ควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยอายุต่ํากวา 2 ป 101
  10. 10.  Salicylic acid (การใชรวมกับยาอื่นใหดูหลักฐานตามตารางสรุปหนา 22)กลไกการออกฤทธิ์ -ทําใหมีการหลุดลอกของเซลลผิวหนังวิธใช ี - Salicylic acid มักผสมรวมกับยาทาชนิดอื่นๆ ซึ่งจะทําใหผลการรักษาดีขึ้นเนื่องจากทําใหการซึมผานของยาทาชนิดอื่นผานเขาผิวหนังดีขึ้น ใชทาบริเวณรอยโรควันละ 1-2 ครั้งผลขางเคียงและขอควรระวัง - หากทาปริมาณมากกวารอยละ 20 ของพื้นที่ผิวทั่วรางกายมีโอกาสดูดซึมเขาสูรางกายกอใหเกิด พิษได โดยเฉพาะในผูปวยโรคตับและโรคไต - การทา Salicylic acid กอนฉายแสงUVB จะลดประสิทธิภาพของการฉายแสงลง - ไมควรใชในเด็กการรักษาดวยยาที่ออกฤทธิ์ทั่วรางกาย (Systemic therapy)ในปจจุบันมียาหลายชนิดที่ถูกนํามาใชรักษาสะเก็ดเงิน แบงเปนกลุมไดดังนี้ยากลุมหลัก 1. Methotrexate 2. Retinoid 3. Cyclosporineยากลุมรอง 1. Sulfasalazine 2. Hydroxyurea 3. Mycophenolate mofetil 4. 6-Thioguanine 5. Fumaric acid esters สําหรับในแนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินนี้จะกลาวถึงเฉพาะรายละเอียดของยากลุมหลักดังนี้Methotrexate (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)เนื่องจากยา Methotrexate มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษาผูปวยที่เปนสะเก็ดเงินรุนแรง ปานกลาง และรุนแรงมากกลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการทํางานของเอ็นไซม dihydrofolate reductase - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการสราง DNA - ลดการอักเสบ 102
  11. 11.  ขอบงชี้ - Psoriatic erythroderma - Pustular psoriasis - Severe palmoplantar psoriasis ที่ไมตอบสนองตอยาทา - Severe plaque type psoriasis > รอยละ 10 ของพื้นที่ผิวหนัง - Psoriatic arthritisขอหามใชและขอควรระวัง - หญิงตั้งครรภและใหนมบุตร (หามใชอยางเด็ดขาด) - ตองคุมกําเนิดชายและหญิงในระหวางการรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน - หามใชในผูปวยโรคตับแข็ง, ติดเชื้อ HIV - ผูปวยที่มี renal insufficiency, เบาหวาน - ผูปวยวัณโรค - โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ - ผูปวยมีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ - ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด - ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคมกันุ - ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัยวาไมเขาใจวิธีใชยาวิธีใช - เริ่มรับประทานยาขนาดใชจาก 2.5-25 ม.ก. ตอสัปดาห ควรใหสัปดาหละครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มเริ่มใหรับประทาน 2.5-5 มก. 1 ครั้งตอสัปดาห เปน เวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยงผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น หลังจากนั้นเพิ่มขนาดยาขึ้นสัปดาหละ 2.5-5 มก. สูงสุดไมควรเกิน 15-25 มก.ตอสัปดาห - การฉีดเขากลามหรือเขาชั้นไขมันใตผิวหนัง ขนาด 7.5-25 มก. ตอสัปดาห ถาไมมีผลขางเคียง เกิดขึ้น ใหเพิ่มปริมาณยาไดตามความรุนแรงของโรค - การให folic acid รวมดวย จะชวยลดผลขางเคียงบางอยางของ methotrexate เชน อาการ คลื่นไส อาเจียน แผลในปากและลดอันตรายตอตับ เปนตน ขนาดยาแตกตางกันตั้งแต 1-5 มก. ตอวัน หรือ ตอสัปดาหประสิทธิภาพ ลดความรุนแรงของผื่น psoriasis ไดอยางนอยรอยละ 50 ในรอยละ 75 ของผูปวย(22)การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ตรวจ complete blood count, BUN, creatinine, liver function test กอนใหยาและสัปดาหที่สอง หลังรับประทานยา หลังจากนั้นควรตรวจเปนระยะประมาณ 4-6 ครั้งตอป หรือถี่กวานั้นถามีผล การตรวจที่ผิดปกติ - ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ Anti-HIV เพื่อดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา  103
  12. 12.   - การตรวจภาพรังสีปอด - ในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง หลังจากไดยามากกวา 1–1.5 กรัม ควรพิจารณาทํา liver biopsy หรือ หากผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy ควรพิจารณาเปลี่ยนการรักษา และควรทํา liver biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 กรัม - ในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยง พิจารณาทํา liver biopsy หลังไดรับยาสะสม 3.5-4 กรัม(23) - Amino-terminal peptide of procollagen III (PIIINP) สามารถใชเปนmarkerติดตามภาวะliver fibrosis ได (แตปจจุบนยังไมมีการตรวจนี้ในประเทศไทย)  ัผลขางเคียง - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น - คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมรวง เปนแผลบริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - ทําใหตับแข็ง ซึ่งสัมพันธกับปริมาณยาสะสม และปจจัยเสี่ยงของผูปวย - ปสสาวะเปนเลือด กระเพาะปสสาวะอักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ - ประจําเดือนผิดปกติ - ไวตอแสงแดด (reactivation of sunburn response)ขอควรระวัง - ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถาใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide - กรณีเกิดพิษจากการไดรับ methotrexate เกินขนาด (acute methotrexate toxicity) แกไขไดดวย การให leucoverin 20 มก. (10 มก./ตารางเมตร) รับประทานหรือฉีดเขาเสนทุก 6 ชม.Pregnancy category XRetinoids (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)เนื่องจากยา Retinoids มีการใชมานานและแพรหลายจึงแนะนําใหใชเปนยาลําดับแรกในการรักษาผูปวยที่เปนสะเก็ดเงินชนิดตุมหนองหรือใชรวมกับการรักษาแบบอื่นในการรักษาผูปวยสะเก็ดเงินชนิดปานกลางและรุนแรงกลไกการออกฤทธิ์ - จับกับ retinoic acid receptor - ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสูสภาวะปกติขอบงชี้ - Pustular psoriasis ตอบสนองตอการรักษาดีที่สุด - Extensive plaque type psoriasis ใหใชรวมกับการรักษาอื่น 104
  13. 13.   - Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่งของการรักษาขอหามใชและขอควรระวัง - ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ (แตอาจใชไดถา การรักษาอื่นๆไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะคุมกําเนิด ขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุดยาแลว3 ป) - ผูท่มีไขมันในเลือดสูง ี - ผูเปนโรคตับ เชน ตับแข็ง ไวรัสตับอักเสบ ผล liver function test ผิดปกติ - มีความผิดปกติของไต - ไม ใ ช ใ นผู ป ว ยที่ ไ ด ย าเหล า นี้ อ ยู เช น tetracycline (เพราะอาจทํ า ให เ กิ ด intracranial hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding)วิธใช ีใชชนิดเดียว - Acitretin ขนาด 0.5-1 มก/กก/วัน เมื่ออาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25-0.5 มก/กก /วัน และ ใหตอประมาณ 3 เดือนหลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยาใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับ UVB หรือ PUVA โดยใหใชยาในขนาด 0.25-0.5 มก/กก/วันกอนการฉายแสง 5–14 วันจะทําใหประสิทธิภาพการรักษาดีขึ้นมากประสิทธิภาพ เมื่อรักษาแบบ monotherapy พบวาใหผลการรักษาดี(22)การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย) - ตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol,triglyceride, HDLกอนการรักษา - Pregnancy test - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function testและ ไขมันในเลือดทุก 1-3 เดือน - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขไดโดยงดอาหารมันและอาหารจําพวกแปง มีผูปวยนอย รายที่จําเปนตองใชยาลดไขมันในเลือด หากระดับtriglyceride ในเลือดสูงถึง 800 mg/dl ควร พิจารณาหยุดยา - ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี ภาวะ hyperostosis และ calcified ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องอาจใหฉายรังสีซ้ํา ทุกป - ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนนของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยา ติดตอกันเปนเวลานานหลายป 105
  14. 14.  ผลขางเคียง - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง(100%), ฝามือฝาเทาลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก,เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการเหลานี้จะหายไป เมื่อลดขนาดหรือหยุดยา - ตับอักเสบ สัมพันธกับขนาดยา - ไขมันในเลือดสูงขึ้นในระหวางรับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - อาการปวดกลามเนื้อ - ทําใหทารกพิการผิดรูปไดสูง (teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึงตองควบคุม ไมใหตั้งครรภขณะรับประทานยาและตองคุมกําเนิดตอหลังหยุดยาอยางนอย 3 ป - ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็นเกิดภาวะกระดูกงอก (spur) และเกิด DISH syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis) - มีการเสื่อมของกระดูก(degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน(osteoporosis) - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure)Pregnancy category XCyclosporine A (CyA) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B)กลไกการออกฤทธิ์ - จับกับ cyclophilin มีผลยับยั้ง calcineurin ทําใหลดการสราง cytokine ที่เกี่ยวของกับการอักเสบ - ยับยั้งภูมิตานทานของรางกาย (immunosuppressive properties)ขอบงชี้ - Psoriatic erythroderma - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวย methotrexate และ acitretinขอหามใชและขอควรระวัง - หญิงตั้งครรภ,ใหนมบุตร - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง  - ผูปวยที่เปนมะเร็ง - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู - ผูปวยที่มีภาวะภูมคุมกันบกพรอง ิวิธีใช - ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก/กก/วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน สามารถเพิ่มขนาดยาได แตไมควรเกิน 5 มก/กก/วัน 106
  15. 15.   - Maintenance: ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงไดถึง 0.5-1 มก/กก แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3 มก/ กก/วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก/กก/วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลวยัง ไมดขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย ีประสิทธิภาพ ใหผลการรักษาในระดับดีมากถึงรอยละ 90 ของผูปวย(24, 25)ผลขางเคียง - มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึงรอยละ 30 ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการใชยา - เพิ่มการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะที่ผิวหนัง (squamous cell carcinoma) ในผูปวยผิวขาว skin type I- II - การใชยาเปนเวลานานทําใหมีโอกาสติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) - เหงือกบวม (gingival hyperplasia) - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะการติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Uric acid - Liver function test - Blood electrolyte และ magnesium - Urinalysis - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดันโลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวางรักษา ในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวารอยละ 30 ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง 0.5 –1 มก/กก/วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A - ถาระดับความดันสูงกวาปกติ ใหใชยาที่มีฤทธิ์ calcium channel blocking แตถาไมสามารถ ควบคุมความดันได ควรหยุดใช Cy A(26)ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น - ยาที่มพิษตอไต เชน aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim, ี - Non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine - ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน ketoconazole,erythromycin, oral contraceptives, diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone 107
  16. 16.   - ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, rifampicinPregnancy category Cการรักษาดวยรังสีอัลตราไวโอเลต (Phototherapy and photochemotherapy) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2 ระดับคําแนะนําระดับ B) กลไกการรักษาดวยแสงอัลตราไวโอเลต (UV) ทําใหเกิดการลดจํานวนลงของ T cell โดยเฉพาะที่ชั้นหนังกําพรา โดยกระบวนการ apoptosis of T cell และเกิดการเปลี่ยนแปลงของ cytokine ที่กระตุน Thelper cell ทําให Th1 ลดลง และ Th2 เพิ่มขึ้น ที่ผื่นสะเก็ดเงินUltraviolet B light (290-320 nm)เเละ Narrowband UVB (NB-UVB; 311-313nm) เปนวิธีท่ีปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ปจจุบันพบวาการฉาย NB-UVB ไดผลดีกวา BB-UVBphototherapy (290-320nm)Psoralen and ultraviolet A light (PUVA) เปนการใชสาร Psoralen รวมกับการฉาย UVA เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ไดผลดีกับผื่นสะเก็ดเงินที่หนาและมีขนาดใหญExcimer laser (308 nm) และ Targeted UVB Therapy เปนเลเซอรท่ีใชรักษาสะเก็ดเงินเฉพาะสวน หรือบริเวณที่แสงจากตูฉายเขาไมถึง สามารถเพิ่มพลังงานไดสูง และอาจใชในผูปวย stable recalcitrant plaques โดยเฉพาะที่ขอศอก ขอเขาการรักษาโรคสะเก็ดเงินดวยยาชีวภาพ (Biologic drugs)ยาชีวภาพ ที่มีใชในประเทศไทย มี 2 กลุม ไดแก 1) ยาตานการทํางานของ Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α) - Etanercept (Enbrel™) - Infliximab (Remicade™) - Adalimumab (Humira™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทย 2) มีผลโดยตรงตอ T cells (Targeting pathogenic T cells) - Efalizumab (Raptiva™) ปจจุบัน (2552) หามจําหนายในทวีปยุโรป และสหรัฐอเมริกา - Alefacept (Amevive™) ปจจุบัน (2552) ยังไมมีจําหนายในประเทศไทยการใชยากลุม Anti-Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α) (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, คําแนะนํา  (34, 35)ระดับ A) 108
  17. 17.  Etanercept (Enbrel™) recombinant human TNF-α receptor (p75) proteinกลไกการออกฤทธิ์ จับกับ Fc portion ของ IgG1 ทําใหสามารถจับไดกับทั้ง soluble และ membrane-bound TNF-αขอบงชี้- Refractory moderate to severe psoriasis- Refractory moderate to severe psoriatic arthritisวิธีใช- ผูใหญ : 50 มก. ฉีดใตชั้นผิวหนัง สัปดาหละ 1-2 ครั้ง ติดตอกันเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้น 50 มก. ฉีดใตช้นผิวหนัง สัปดาหละ 1 ครั้ง ั- เด็ก : 0.8 มก.ตอน้ําหนักตัว 1 กก.(ไมเกิน 50 มก.) ตอครั้งผลขางเคียง- การอักเสบบริเวณที่ฉีดยา ความรุนแรงนอยถึงปานกลาง พบไดถึงรอยละ 37 โดยเฉพาะในการฉีดยา เดือนแรก นาน 3-5 วัน ไมจําเปนตองหยุดยาเพื่อรักษาผลขางเคียงนี้ขอควรคํานึง- ประสิทธิภาพการรักษาสัมพันธกับปริมาณยาที่ใช (Dose related response)- ไมพบการกลับเปนซ้ําในทันที (rebound) หลังหยุดใชยา แตพบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตามระยะเวลาที่ใชยา อาจเนื่องจากการมีภูมิตอตาน (antibody) เกิดขึ้นได- ไมควรใชในผูที่แพ latex เนื่องจากเข็มที่ใชฉีดยามี latex เปนสวนผสมกลุมยา Pregnancy category BInfliximab (Remicade™) Chimeric monoclonal antibody สรางจาก murine (variable region) และ human DNA (IgG1-α constant region)กลไกการออกฤทธิ์ จับกับทั้ง soluble และ transmembrane TNF-α moleculesขอบงชี้- Severe psoriasis- Generalized pustular psoriasis- Moderate to severe psoriatic arthritisวิธใช ี- 3-5 มก. ตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอครั้ง ฉีดเขาเสนเลือดชาๆ ใน 2 ชั่วโมงที่สัปดาหท่ี 0, 2, 6 หลังจาก นั้น ทุก 6-8 สัปดาหระยะเวลาในการใช 109
  18. 18.  - ไมมีกําหนดระยะเวลาที่แนนอนผลขางเคียง- การระคายเคืองจากการฉีดยาเขาเสนเลือด สัมพันธกับการเกิด human antichimeric antibodies ซึ่ง สามารถจัดการโดยการลดความเร็วการฉีดยา หรือหยุดใหยา- Serum sicknessขอควรคํานึง- ใหการตอบสนองตอการรักษาเร็ว พบแนวโนมประสิทธิภาพลดลงตามระยะเวลาที่ใช- การใชรวมกับ methotrexate ปริมาณต่ํา อาจชวยลดการสรางภูมิตอตาน (antibody) ตอยานี้ได(36)กลุมยา Pregnancy category Bขอหามของการใชยากลุม Anti-TNF-αAbsolute contraindications - ผูปวยที่มีการติดเชื้อรุนแรง หรือ กําลังมีการติดเชื้ออยู - ผูปวย congestive heart failure class III หรือ IV (New York Heart Association Classification) หรือผูปวย congestive heart failure class I or II ที่มี ejection fraction <50% - ใชวัคซีนชนิดมีชีวิต (live vaccine)Relative contraindications - ผูปวยที่เปนโรค หรือ มีญาติใกลชิด (first-degree relatives) เปนโรคในกลุม demyelinating disease เชน multiple sclerosis - ใชวัคซีนชนิดที่ทาใหเชื้อออนกําลังลง (inactive) หรือ recombinant vaccine ํขอควรคํานึง - สามารถทําใหโรควัณโรคกําเริบได - สามารถทําใหโรคไวรัสตับอักเสบบีกําเริบไดการตรวจทางหองปฏิบัติการกอนเริ่มการรักษาดวยยากลุม Anti-TNF-α - PPD (Purified Protein Derivative) การแปลผล tuberculin test ดังภาคผนวก - CBC - Liver function test - Hepatitis profile, HIV - CXRการตรวจติดตามทางหองปฏิบัติการในผูปวยที่ไดยากลุม Anti-TNF-α - CBC ทุก 3-6 เดือน - Liver function test ทุก 3-6 เดือน - PPD ทุกป, CXR ทุกป 110
  19. 19.  ผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุม Anti-TNF-α (ที่มีรายงาน) - การกําเริบของโรควัณโรค โรคติดเชื้อฉวยโอกาส และโรคมะเร็งบางชนิดได - กระตุนใหเกิดลูปส (drug induced lupus) ที่ไมมีภาวะทางไต หรือ ภาวะทางระบบประสาทรวม ดวย ซึ่งสามารถหายไดเมื่อหยุดการใชยา (reversible) - เซลลเม็ดเลือดต่ํากวาปกติ (cytopenia) - กระตุนใหเกิดโรค multiple sclerosis - ทําใหเกิด (new onset) หรือ ทําใหมีอาการกําเริบ (exacerbation) ของภาวะหัวใจลมเหลว (Congestive Heart Failure)ความปลอดภัยในการใชยากลุม Anti-TNF-α การติดเชื้อ - มีการกําเริบของวัณโรค และเพิ่มอุบัติการณการเกิดวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary TB) และวัณโรคชนิดแพรกระจายได (disseminated TB) โดยพบการกําเริบของวัณโรค จาก etanercept นอยกวา infliximab หรือ adalimumab - เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ โดยเฉพาะโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เชน histoplamosis, listeriosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis, aspergillosis, candidiasis และ pneumocystis การตรวจติดตามและการประเมินจึงเปนเรื่องที่จําเปน เมื่อมีการติดเชื้อที่ตองไดรับยา ปฏิชีวนะ ควรหยุดการใชยากลุมนี้ - มีการกําเริบของโรคไวรัสตับอักเสบบี และซี (Hepatitis B and C) โรคทางระบบประสาท - พบการกระตุนใหเกิดโรค หรือทําใหมีอาการมากขึ้น ในกลุมโรค demyelinating disease โรคหัวใจ - การมีผลตอผูปวยภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure, CHF) ยังเปนที่ถกเถียง กันอยู อยางไรก็ดี หามใชยากลุม Anti-TNF-α ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวชนิด รุนแรง (CHF class III or IV) เนื่องจากกระตุนใหเกิด (new onset) หรือทําใหมีอาการ มากขึ้นได (exacerbation) การกระตุนใหเกิดภาวะลูปส (drug induced lupus-like syndrome) - การใชยาในกลุม Anti-TNF-α ทําใหเกิด circulating antinuclear antibodies มากขึ้น อยางไรก็ตาม ภาวะนี้สามารถกลับมาปกติได (reversible) เมื่อหยุดการใชยา ไม จําเปนตองตรวจ antinuclear antibodies กอนหรือระหวางการรักษาถาไมมีอาการที่ สงสัยโรคตับ - มีผลทําให transaminase enzyme เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะจากยา infliximab มะเร็งตอมน้ําเหลือง 111
  20. 20.   - มีท้ังการศึกษาที่พบอุบัติการณมะเร็งตอมน้ําเหลืองเพิ่มขึ้น และไมพบความแตกตางจาก กลุมควบคุ ม ในการใช ยากลุ ม Anti-TNF-α อยางไรก็ตาม ควรพิจารณาเปนพิเศษใน ผูปวยที่มีประวัติมะเร็ง โดยเฉพาะมะเร็งตอมน้ําเหลือง มะเร็งผิวหนังชนิด melanoma และชนิด non-melanoma - พบการรายงานการเพิ่มอุบัติการณมะเร็งผิวหนังในผูปวยที่ใชยา Anti-TNF-α สําหรับ มะเร็งชนิดอื่น (solid cancers) มีทั้งการพบอุบัติการณเพิ่มขึ้น และไมแตกตางจากกลุม ควบคุม โรคเลือด - มีรายงานการเกิด aplastic anemia, isolated leucopenia และ thrombocytopenia จาก การใชยา Anti-TNF-α การตอบสนองทางรางกายอื่นๆ - มีรายงานการเกิด leukocytoclastic vasculitis ในการรักษา rheumatoid arthritis 112
  21. 21.  ตารางสรุป The strength of recommendation for the treatment of psoriasis using topical, traditionalsystemic and biologic therapies(15, 38, 39)ยา/การรักษา Level of evidence Strength of recommendationTopical TherapiesClass I topical corticosteroid I AClass II topical corticosteroid II BClass III/IV topical corticosteroid I AClass V/VI/VII topical corticosteroid I ACoal tar II BVitamin D analoques I AAnthralin (Dithranol) III CTopical tacrolimus and pimecrolimus II BTopical corticosteroid + salicylic acid II Btopical corticosteroid + vitamin D analoque I ATopical tacrolimus + salicylic acid II BTraditional systemic therapiesMethotrexate II BAcitretin II BCyclosporine II BAzathioprine III CHydroxyurea III CLeflunomide II BSulfasalazine II BBiologic therapiesInfliximab I AEtanercept I AAdalimumab I AAlefacept I AI. Good-quality patient-oriented evidenceII. Limited-quality patient-orientd evidenceIII. Other evidence including consensus guidelines, opinion, or case studiesA. Recommendation based on consistent and good-quality patient-oriented evidenceB. Recommendation based on inconsistent or limited-quality patient-oriented evidenceC. Recommendation based on consensus, opinion, or case studies 113
  22. 22.   ขั้นตอนการดูแลผูปวยสะเก็ดเงิน Psoriasis No arthritis Arthritis Limited disease Extended disease Follow the guideline of Thai (<10% BSA, PASI < 10) (> 10% BSA, PASI >10) Rheumatism Association UVB/PUVA + Topical Rx Systemic drugs + Topical Rx Topical/Targeted phototherapy Lack of efficacy Lack of efficacy Combination UVB/PUVA and systemic drugs Lack of efficacy Biologic drugs** ยานี้เปนยาราคาแพง และมีผลขางเคียงไดมาก ควรใชโดยผูเชี่ยวชาญ ตาม +/-UVB/PUVAหลักเกณฑการเบิกจายยาของกรมบัญชีกลาง +/-Systemic drugs 114
  23. 23.   แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่พบบอย    ชนิดของสะเก็ดเงิน Topical Systemic Phototherapy Tar Steroid Vit D3 Dithranol MTX Retinoid Cyclosporine PUVA UVB/Narrowband UVBGuttate 1 1 1 2 1 - - 2 1Plaque • Limited 1 1 1 1 2 - - - 2 (< 10%BSA, PASI <10) • Extended 1 1 1 1 1 2 2 1 1 (> 10%BSA, PASI >10)Scalp psoriasis 1 1 2 2 - - - - -Nail Psoriasis - 1 2 - - - - - -Psoriatic arthritis See guideline of Thai Rheumatism Association   1, 2, 3 หมายถึงควรเลือกเปนลําดับที่ 1, 2, 3 115
  24. 24.   แนวทางการรักษาโรคสะเก็ดเงินกรณีพิเศษ ชนิดของสะเก็ดเงิน Topical Systemic Phototherapy Tar steroid Vit D3 Dithranol MTX Retinoid Cyclosporine Biologics PUVA UVB/Narrowband UVBRecalcitrant plaque psoriasis พิจารณาใหตาม ความเห็นของ ผูเชี่ยวชาญPustular psoriasis • Limited - 1 - - 1 1 3 - 2 3 (< 10%BSA, PASI <10) (local PUVA) - • Extended - 3 - - 1 1 2 4 3 - (> 10%BSA, PASI >10)Psoriasis erythroderma - 3 - - 1 3 1 4 2 3Psoriasis in pregnancy 2 1 1 1 - - - - - 1Psoriasis in HIV or 1 1 1 1 - 1 - - - 2Immunocompromised host พิจารณาใหตามความเห็นของ ผูเชี่ยวชาญ หมายเหตุ การรักษาตามตารางนี้ใชกรณีการรักษาชนิด monotherapy, ในผูปวยบางราย การรักษาดวย combination therapy จะไดผลการรักษาดีกวา 116
  25. 25.  ตารางสรุปการรักษาดวยรังสีดวยการฉายแสง (Phototherapy and photochemotherapy)(27) Narrowband UVB Broadband UVB Psoralen&UVA Excimer laser (NB-UVB 310- (BB-UVB 290- (PUVA)(28-31) (308nm)(32) 313nm) 320nm)Dosing ประเมิน MED กอน ประเมินMED กอน ประเมินMPD กอน ประเมิน MED กอน(ขนาดแสง) รักษา เริ่มตนรักษา รักษา เริ่มตนรักษา รักษา เริ่มตนรักษา รักษา ใชขนาดแสง 50% MED ความถี่ 75% MED ความถี่ ตาม MPD ถาไม ไดถึง 6MED (2- 3-5 ครั้งตอสัปดาห 3-5 ครั้งตอสัปดาห สามารถประเมินได 6MED) ความถี่ 2 เพิ่มขนาดแสงอยาง เพิ่มขนาดแสงอยาง เริ่ม 0.5-2 J/cm2 ครั้งตอสัปดาห นอย 10%ของ MED นอย 10%ของ MED ความถี่ 2 ครั้งตอ สัปดาห เพิ่มขนาด 40%ตอสัปดาห จนกวาแดง หลังจาก นั้นไมควรเพิ่ม มากกวา 20% ขนาดสูงสุด 12 J/ cm2Efficacy ผื่นดีขึ้น >รอยละ 70 ผื่นดีขึ้น >รอยละ 47 สามารถทําใหผื่น ผื่นดีข้น >รอยละ 75 ึ(ประสิทธิภาพ) ในการศึกษาหลังการ ในการศึกษาหลังการ สงบ (remission) (PASI 75) รักษาดวยแสงบนผื่น รักษาดวยแสงบนผื่น 70-90% ของผูปวย หลังจากผูปวยรักษา ครึ่งหนึ่งของรางกาย ครึ่งหนึ่งของรางกาย ความสะดวกในการ เฉลี่ย 6.2 ครั้ง ผูปวย9ใน 11 ราย มีเพียงผูปวย1 ใน 11 ฉายนอยกวา NB- (คุณภาพของ ผื่นหายหมด รายผื่นหายหมด UVB แต หลักฐานB2) ประสิทธิภาพดีกวา (คุณภาพของ ประสิทธิภาพอาจ BB-UVB (คุณภาพ หลักฐานB1) ดีกวา (คุณภาพของ ของหลักฐานB1) หลักฐานB1)Safety Photodamage, PMLE, skin aging, skin Photodamage, skin Erythema, blisters,(ความปลอดภัย) cancer aging, increased hyperpigmentation, risk on erosions. Long nonmelanoma skin term side effects cancers ± not yet clear but Melanoma, ±ocular likely similar to NB- damage UVB 117
  26. 26.  Contraindicatons Absolute : severe photosensitivity Absolute : Absolute :(ขอหามใช) Relative : photosensitizing drugs, - Severe - Photosensitivity melanoma and nonmelanoma skin cancer Photosensitivity Relative : - Lactation - photosensitizing - Melanoma drugs Relative : - melanoma and - age < 10 yrs nonmelanoma - pregnancy skin cancer - photosensitizing drugs - nonmelanoma skin cancer - severe organ dysfunctionหมายเหตุ กรณีใชรวมกับ coal tar (Goeckerman แนะนําฉายแสงไม เปนการรักษาเฉพาะ regimen) anthralin (Ingram regimen) หรือ เกิน 200ครั้ง หรือ ผื่นที่เปนโรค โดย ยารับประทาน เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ขนาดแสงสะสม ผิวหนังปกติไม มากขึ้น ≤2000 J/ cm2 จําเปนตองรับแสง การรักษารวมกับ oral retinoids ชวย ลดปริมาณแสง UVA และลดอุบัติการณ การเกิดมะเร็ง ผิวหนังชนิด squamous cell CA ไดรอยละ 30(33)Minimal erythema dose (MED) หมายถึงปริมาณแสงนอยที่สุดที่ทําใหผิวหนังที่ทําทดสอบมีการแดง โดยอานผลที่ 24 ชั่วโมงหลังทําทดสอบ 118
  27. 27.   ภาคผนวกที่ 1 Psoriasis Area and Severity Index (PASI)Tick ONE box for each region for A,B,C,D Head(h) Upper limb(u) Trunk(t) Lower limb(l)A. Extent of None (0)Involvement (%) <10 (1)Tick one box for 10-30 (2)each body 30-50 (3)region. 50-70 (4) 70-90 (5) 90-106 (6)B. Erythema (E) None (0)score Slight (1)Tick one box for Moderate (2)each body Severe (3)region. Very severe (4)C. Induration (I) None (0)score Slight (1)Tick one box for Moderate (2)each body Severe (3)region. Very severe (4)D. Desquamation None (0)(D) score Slight (1)Tick one box for Moderate (2)each body Severe (3)region. Very severe (4)PASI SCORE = 0.1 (Eh + lh + Dh)Extent(h) + 0.2 (Eu + lu + Du)Extent(u) + 0.3 (Et + lt + Dt)Extent(t)+ 0.4 (El + ll + Dl)Extent(l) 119
  28. 28.   ภาคผนวกที่ 2 แบบสอบถามวัดคุณภาพชีวิตของผูปวยโรคผิวหนัง DLQI Score: _____________ เพศ ชาย หญิง อายุ ______ ป อาชีพ____________________ Case No. _______วันที่ ___ / ______ / ______จุดประสงคของแบบสอบถามนี้ เพื่อประเมินวา ผื่นผิวหนังทําใหเกิดปญหากับคุณมากนอยเพียงใดในชวงหนึ่งสัปดาหที่ผานมา?กรุณาตอบคําถามโดยทําเครื่องหมาย aลงในชองทางขวามือ (ขอความกรุณาตอบคําถามทุกขอ)1. ชวงสัปดาหท่ผานมา คุณมีอาการคัน, เจ็บ, ปวด, หรือปวดเสียว ที่ผิวหนังมาก ี (3) มากนอยเพียงใด (2) ปานกลาง (1) เล็กนอย (0) ไมมีเลย2. ชวงสัปดาหท่ผานมา ผื่นผิวหนังทําใหคุณรูสึกอับอาย, ขาดความมั่นใจ มากนอย ี (3) มากเพียงใด (2) ปานกลาง (1) เล็กนอย (0) ไมมีเลย3. ในชวงสัปดาหที่ผานมา ผื่นผิวหนังทําใหคุณมีปญหาในการออกจากบานไป (3) มากจับจายซื้อสินคา, ดูแลบาน หรือดูแลสวน มากนอยเพียงใด (2) ปานกลาง (1) เล็กนอย (0) ไมมีเลย ไมมีความเกี่ยวของ4. ชวงสัปดาหท่ผานมา ผื่นผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเลือกเสื้อผาที่จะสวม ี (3) มากใส มากนอยเพียงใด (2) ปานกลาง (1) เล็กนอย (0) ไมมีเลย ไมมีความเกี่ยวของ5. ชวงสัปดาหท่ผานมา ผื่นผิวหนังของคุณ มีผลกระทบตอการเขาสังคม หรือตอ ี (3) มากกิจกรรมในยามวาง มากนอยเพียงใด (2) ปานกลาง (1) เล็กนอย (0) ไมมีเลย ไมมีความเกี่ยวของ6. ชวงสัปดาหท่ผานมา ผื่นผิวหนังมีผลกระทบตอการเลนกีฬา การออกกําลังกาย ี (3) มากของคุณ มากนอยเพียงใด (2) ปานกลาง ไมมีความเกี่ยวของ 120

×