1
Clinical Practice Guidelines
เรื่อง การดูแลรักษาสตรีวัยทอง
บทนํา
จากความกาวหนาทางการแพทยในปจจุบันทําใหประชากรทั้งชา...
2
3. Vasomotor Symptoms เชน hot flushes รอนวูบวาบ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน เปนอาการที่พบบอยที่สุด
เริ่มตนมีความรูสึกร...
3
วัตถุประสงคของการรักษาดวยฮอรโมน ( Golds of therapy )
1. เพื่อรักษา menopausal symptoms โดยเฉพาะกลุมอาการ Vasomotor แ...
4
การตรวจทางหองปฏิบัติการ
1. ตรวจมะเร็งปากมดลูก
2. ตรวจหาไขขาวและน้ําตาลในปสสาวะ
3. CBC, FBS , BUN/Cr. , LFT , Lipid pr...
5
การใหฮอรโมนรักษา HT
ให Estrogen อยางเดียว
ทางเลือกที่ 1
Estrogen ทางผิวหนัง
- รูปแบบ gel ( Divigel )
- รูปแบบ ( Clim...
6
การใหฮอรโมนรักษา ( HT )
ให Estrogen + Progestogen
Cyclic sequential ( CSR ) Continuous Combined ( CCR )
Perimenopause...
7
Dose ของ progesterone และ progestogens ที่สามารถควบคุม endomotrium
วันละ ( มิลลิกรัม )
Progesterone + Progestogens ใหเป...
8
2. รับประทานอาหารที่มี Phytoestrogens
3. Nonhormonal therapy
- Antidepressants เชน กลุม Tricyclic จะไดผลไมดีเทากลุ...
9
เอกสารอางอิง
สํานักงานสถิติแหงชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร www.nso.go.th.2547
อภิชาต จิตติเจริญ . การบริ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Clinical Practice Guidelines of Menopause

1,439 views

Published on

Clinical Practice Guidelines เรื่อง การดูแลรักษาสตรีวัยทอง,

แหล่งข้อมูล:

http://www.sk-hospital.com/~ob/cpg/sk_hospital/menopause.pdf

Published in: Health & Medicine
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,439
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
99
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Clinical Practice Guidelines of Menopause

  1. 1. 1 Clinical Practice Guidelines เรื่อง การดูแลรักษาสตรีวัยทอง บทนํา จากความกาวหนาทางการแพทยในปจจุบันทําใหประชากรทั้งชายและหญิงมีอายุยืนยาวมากขึ้น สําหรับ ประเทศไทยจากขอมูลของสํานักงานสถิติแหงชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร พบวา ประชากรทั้งชายและหญิงวัยทองมีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อย ๆ ในหญิงวัยทองอายุ 40-59 ป จากรอยละ 18 ในป 2533 เปนรอยละ 24 ในป 2548 และคาดวาในป 2563จะเปนรอยละ 28 และอายุโดยเฉลี่ยของหญิงจะสูงกวาชาย โดยปจจุบันอายุโดยเฉลี่ยของหญิงไทยประมาณ 74.7 ป และของชายประมาณ 70.2 ป ดังนั้นโอกาสที่ผูหญิง จะมีชีวิตอยูกับวัยทองจึงมีระยะเวลายาวนานขึ้นดวย วัยทองเปนวัยที่สําคัญ มีการเปลี่ยนแปลงจากวัยเจริญพันธุเขาสูวัยสูงอายุ ซึ่งอยู ณ ชวงอายุ 40-59 ป จะเริ่มจากมีการเสื่อมสมรรถภาพของรังไข ทําใหมีการสรางฮอรโมนเอสโตรเจนลดลงจนหยุดการสรางไปใน ที่สุด ทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคตาง ๆ มากมายทั้งในระยะสั้น ( Menopausal Symptoms ) และอาการใน ระยะยาว เชน กระดูกบางและพรุน , อาการทางโรคหัวใจ และอาการทางสมอง ดังนั้นการดูแลสตรีวัยทองจึงมีความสําคัญ เพื่อจะไดปองกันหรือบรรเทาปญหาที่อาจจะเกิดขึ้น เพื่อใหมีคุณภาพชีวิตที่ดีตอไป คําจํากัดความ องคการอนามัยโลกไดใหความหมายของคําที่เกี่ยวของกับระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในการเขาสู วัยหมดระดูหรือวัยทองไวดังนี้ 1. วัยใกลหมดระดู ( Perimenopause ) เปนเวลาที่รังไขเริ่มทํางานไมปกติจนหยุดทําหนาที่ไปในที่สุด โดยทั่วไปมีระยะเวลา 2 – 8 ป กอนเขาสูวัยหมดระดู และมักนับรวมไปถึงระยะเวลา 1 ป หลังจากระดูครั้งสุดทาย 2. วัยหมดระดู ( menopause ) หมายถึง ชวงเวลาของการสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวรเนื่องจากรังไข หยุดทํางาน ถือวาการมีระดูครั้งสุดทายเปนเวลาที่เขาสูวัยหมดระดู 3. วัยหลังหมดระดู ( Postmenopause ) เปนระยะเวลาภายหลังหมดระดูโดยนับจากปที่เขาสูวัยหมดระดู Menopausal Symptoms แบงออกไดเปน 4 กลุมดังนี้ 1. Somatic Symptoms ไดแก ปวดศีรษะ ปวดตามขอ และ Urogenital Atrophy เชน Senile vaginitis , urethritis ชองคลอดแหง และเจ็บแสบขณะมีเพศสัมพันธ , ปสสาวะบอย กลั้นปสสาวะไมไดขณะไอหรือจาม 2. Psychological Symptoms เชน โมโหฉุนเฉียวงาย , อารมณโกรธ , เกลียดงาย , อารมณขุนหมอง มีความกังวลเปนทุกข , กลุมใจ , ขวัญออนตกใจงาย , ซึมเศรา , หดหู ,ใจหอเหี่ยว , ไมอยากทํากิจการใด ๆ หลงลืมงาย ไมมีสมาธิ , นอนไมหลับ
  2. 2. 2 3. Vasomotor Symptoms เชน hot flushes รอนวูบวาบ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน เปนอาการที่พบบอยที่สุด เริ่มตนมีความรูสึกรอน มักใจสั่น รูสึกกลุมใจ แลวตามดวยอาการหนาวสั่น พรอมกันนี้จะเห็นวาสีของผิวหนา จะแดงขึ้นมาทันทีตรงบริเวณศีรษะ คอ หนาอก อาการเหลานี้มักจะเปนอยูประมาณ 3-4 นาที และตามดวยเหงื่อ ออกมากในที่สุด บางครั้งพบวาจะมีอาการเหลานี้นํามากอนเกิด hot flushes ไดแก กังวลใจ กลุมใจ ใจสั่น โมโห ฉุนเฉียว ตกใจงาย หวาดกลัว 4. Sexual Symptoms คือมีการเปลี่ยนแปลงบทบาททางเพศ เชน ความตองการทางเพศลดลง หรือไมมีความตองการอาการที่แสดงออก ทางคลินิก มีความผันแปรมาก สตรีบางคนมีอาการรุนแรงมากกอน ที่จะหมดประจําเดือน บางรายอาจไมแสดงอาการใด ๆ เลย การใหฮอรโมนรักษาในสตรีวัยทอง ( Hormonal Therapy ) การใชฮอรโมนรักษาในสตรีวัยทอง ไดมีการใชมาเปนเวลานานแลวมีผลการศึกษาตาง ๆ มากมาย ที่แสดงใหเห็นถึงประโยชนและความเสี่ยงของการใชยานี้ แตผลการศึกษาวิจัยที่ถือเปนวิกฤตครั้งสําคัญที่สุด คือ ผลการศึกษาของ Women ‘ s Health Initiative ( WHI-I ) ซึ่งตีพิมพใน JAMA July 17,2002 ซึ่งเปนการวิจัยที่ ไดรับความเชื่อถือมากที่สุดเพราะเปนการศึกษาแบบ Randomize , double – blind , placebo – controlled trial ใช สตรีจํานวนมากจากหลายสถาบัน และมีการติดตามเปนเวลานานพอควร อยางไรก็ตามจากขอมูลทั้งหมดจนถึง ปจจุบัน ( มกราคม 2548 ) พอจะสรุปผลดี และผลเสียจากการใหฮอรโมนในสตรีวัยทองไดดังนี้ Benefits ( ลดความเสี่ยงตอการเกิดโรค ) Risks ( เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรค ) 1. Vasomotor Symptoms 2. Urogenital Symptoms 3. Osteoporosis Fracture 4. Colorectal cancer 5. Endometrial cancer ( EPT ) uncertainty ? - Cognitive Function - quality of life 1. Venous thromboembolism 2. Cardiovascular disease 3. Stroke 4. Cancer - Breast ( EPT ) - Endometrium ( ET ) - Ovarian ? EPT = Estrogen – Progestogen therapy ET = Estrogen therapy
  3. 3. 3 วัตถุประสงคของการรักษาดวยฮอรโมน ( Golds of therapy ) 1. เพื่อรักษา menopausal symptoms โดยเฉพาะกลุมอาการ Vasomotor และ Urogenital Symptoms 2. เพื่อปองกันกระดูกพรุน และ Osteoporotic fracture ในปจจุบันขอบงชี้ของการใหฮอรโมนมีแค 2 กรณี นี้เทานั้น จึงใชคําวา Hormonal Therapy ( HT ) แทนคําวา Hormonal Replacement Therapy ( HRT ) ขอหามใช ( Absolute Contraindications ) 1. เปนมะเร็งที่ตอบสนองตอ estrogen เชน มะเร็งเตานม 2. มีภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดํา หรือภาวะหลอดเลือดดําอักเสบมีลิ่มเลือด ( venous thrombosis / venous Thrombophlebitis ) 3. เปนโรคตับเฉียบพลัน 4. เลือดออกผิดปกติทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ ขอควรระมัดระวัง ( Relative Contraindications ) 1. กลุมเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเตานม เชน สูงอายุ ( > 70 ป ) ,มี High breast density , breast cell atypia , high bone mineral density , Family history of breast cancer in 1st degree relatives , late menopause ( > 55 ป ) , late first delivery ( > 30 ป ) , high body mass index ( BMI > 30 ) 2. กลุมเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ( Coronary heart disease ) โรคหลอดเลือดสมอง ( Cerebrovascular disease หรือ Stroke ) หรือภาวะสมองเสื่อม 3. มีอาการขางเคียงอื่น ๆ จากการไดรับฮอรโมน เชน คัดหนาอกมาก , ปวดระดู , เลือดระดูมามาก หรือมากระปริดกระปรอย ฝาขึ้นมาก มีผื่นคันที่ผิวหนา 4. มีภาวะหรือโรคที่อาจจะเลวลงจากการไดรับฮอรโมน เชน Malignant melanoma , เนื้องอกกลามเนื้อ มดลูก ( Myoma uteri ) , เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ( Endometriosis ) , เปนมะเร็งชนิด Adenocarcinoma เปนตน ( จากการศึกษาของศจ.เกียรติคุณ พญ.อุรุษา เทพพิสัย และคณะ ไดรายงานใน XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics , Washington , D.C. , September 2000 ศึกษาในสตรีวัยทองอายุระหวาง 44-63 ป พบความสัมพันธของคาตาง ๆ กับความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติดังนี้ - เสนรอบเอวตอความสูง ( WTH ) > 0.49 มี dyslipidemia รอยละ 66 - เสนรอบเอวตอสะโพก ( WHR ) > 0.8 มี dyslipidemia รอย 58 - เสนรอบเอว > 78.0 ซม. มี dyslipidemia รอยละ 57.6 คาตางๆ เหลานี้สามารถใชเปนเครื่องชี้วัดในการตรวจคัดกรองหญิงวัยทองที่มีระดับไขมันในเลือดสูงได )
  4. 4. 4 การตรวจทางหองปฏิบัติการ 1. ตรวจมะเร็งปากมดลูก 2. ตรวจหาไขขาวและน้ําตาลในปสสาวะ 3. CBC, FBS , BUN/Cr. , LFT , Lipid profile การตรวจพิเศษอื่น ๆ EKG เมื่ออายุมากกวา 50 ป หรือมีอาการเกี่ยวกับโรคหัวใจ Chest X-ray Mammogram ควรตรวจกอนเริ่มใชฮอรโมน และควรตรวจติดตามทุกป ( แนะนํา ) ตรวจวัดความหนาแนนของกระดูกเฉพาะกลุมเสี่ยง(ดู CPG เรื่อง menopausal osteoporosis) หลักการใชฮอรโมนรักษาแนวใหมในสตรีวัยทอง พิจารณาตามความประสงคและความเหมาะสมในแตละบุคคล ใชปริมาณฮอรโมนนอยที่สุดที่ยังคงประสิทธิภาพและประสิทธิผลของยา ถามีอาการทาง Urogenital อยางเดียวเทานั้นใหเริ่มบําบัดดวยฮอรโมนเฉพาะที่กอน ใชระยะสั้นที่สุดเทาที่จําเปน และไมควรติดตอกันเกิน 5 ป สวนในรายที่ใชระยะยาวเชน เพื่อปองกันกระดูกพรุนหรือกระดูกหักในรายที่มีความเสี่ยงสูง เมื่อใชไปนาน 4-5 ป ควรกลับมาทบทวนถึงประโยชน และความเสี่ยงในการใชฮอรโมนตอไป การลดปริมาณฮอรโมน สามารถกระทําได 3 วิธี คือ 1. ลด dose ลงทีละนอย ( dose taper ) เชน เคยให CEE วันละ 0.625 มก. ใหลดลงเหลือวันละ 0.3 มก. แลวในที่สุดก็หยุดให เมื่อผูปวยไมมีอาการผิดปกติแลว 2. ลดชวงใหฮอรโมน ( dosing interval taper ) เชน เคยใหทุกวัน ใหเปลี่ยนเปนวันเวนวัน ตอมา เปลี่ยนเปนทุก ๆ 3 วัน และคอย ๆ ลดจํานวนนี้เรื่อย ๆ ไป จนหยุดได 3. ลดจํานวนวันตอสัปดาห ( day taper ) เชน เคยให 7 วันตอสัปดาห ใหลดลงเปน 6 วัน ตอ สัปดาห และคอย ๆ ลดจํานวนวันลงทํานองนี้ตอไปจนหยุดได
  5. 5. 5 การใหฮอรโมนรักษา HT ให Estrogen อยางเดียว ทางเลือกที่ 1 Estrogen ทางผิวหนัง - รูปแบบ gel ( Divigel ) - รูปแบบ ( Climara ) - Premorin 0.3 , 0.625 - Estradiol 1 มก. ( Estrofem ) - Estradiol valerate 1 มก. ( Progynova ) ทางเลือกที่ 2 Estrogen รับประทาน กรณีตัดมดลูกแลว • ถาการให Estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทานแลวยังไมสามารถระงับ Urogenital Symptoms ได ใหเพิ่ม Estrogen เฉพาะที่ • ถามี Urogenital Symptoms อยางเดียวให Estrogen เฉพาะที่
  6. 6. 6 การใหฮอรโมนรักษา ( HT ) ให Estrogen + Progestogen Cyclic sequential ( CSR ) Continuous Combined ( CCR ) Perimenopause หรือ Early postmenopause Postmenopause - ให estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทาน 28 วัน + progestogen 12 วันทาย หลังหยุด ยาประจําเดือนมา 4-5 วัน แลวเริ่มยาชุดใหม - หรือยาทุกเม็ดมีฮอรโมน estrogen เทากัน 21 เม็ด และมี Progestogen 10-14 เม็ดหลัง เชน cycloprogynova หยุดยา 7 วัน จึงจะเริ่มชุดใหม - ให estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทาน รวมกับ progestogens ขนาดเทากันทุกวัน รับประทานยาทุกวันเชน - Premarin ( 0.3 – 0.625 ) + MPA 2.5 มก. หรือฮอรโมนสําเร็จรูป เชน - Premarin 0.3 มก. + MPA 1.5 มก. ( Premelle lite ) - estradiol 1 มก. + NETA 0.5 มก. ( Activelle ) - Tibolone 2.5 มก. ( Livial ) กรณียังมีมดลูกอยู
  7. 7. 7 Dose ของ progesterone และ progestogens ที่สามารถควบคุม endomotrium วันละ ( มิลลิกรัม ) Progesterone + Progestogens ใหเปนชวง ( Cyclic sequential ) ใหทุกวัน ( Continuous Combined ) Progesterone microniszed Dydrogesterone Medroxyprogesterone acetate Norethisterone Cyproterone acetate 200-300 10-20 5-10 1 1 100 5-10 1.5-2.5 0.5 - การปฏิบัติขณะใหฮอรโมนและการติดตาม 1. หลังจากเริ่มใหฮอรโมน 1-2 เดือน ควรนัดตรวจติดตาม ถาไมมีปญหาอาจนัดครั้งตอไปทุก 3-4 เดือน 2. แนะนําใหผูปวยหมั่นตรวจเตานมดวยตนเอง ตลอดจนสุขภาพโดยทั่วไป เชน น้ําหนักตัว ความดันโลหิต 3. ใหการรักษาโรคที่ผูปวยมีอยูกอนแลว เพื่อลดความเสี่ยงจากการรักษาดวยฮอรโมน เชน ไขมันผิดปกติ ความดันโลหิตสูง และงดสูบบุหรี่ และใหออกกําลังกายเปนประจํา 4. ในกรณีที่มี Osteoporosis คอนขางรุนแรง อาจให Bisphosphonates รวมดวย 5. ถามีเลือดออกผิดปกติทางชองคลอดระหวางรักษาดวยฮอรโมนควรตรวจสอบความหนาของเยื่อยุโพรงมดลูก 6. เมื่อครบรอบป ควรตรวจรางกายทั่วไป , EKG , PV + pap smear , transvaginal ultrasound และ mammogram การรักษาทางเลือก ( Alternative therapy ) ในกรณีที่มีขอหามหรือมีอาการขางเคียงจากการรักษาดวยฮอรโมนอาจใชการรักษาทางเลือก เพื่อบําบัด หรือบรรเทาปญหาตาง ๆ ไดบางพอสมควร ไดแก 1. การปรับเปลี่ยนการดํารงชีวิตประจําวัน เพื่อบรรเทา hot flushes - สวมใสเสื้อผาบาง ๆ - ลดอุณหภูมิในหองทํางานหรือหองนอนใหเย็นลงอีก - หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด หรือรสเผ็ดรอน แอลกอฮอล และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน - ผอนคลาย - ออกกําลังกายสม่ําเสมอ
  8. 8. 8 2. รับประทานอาหารที่มี Phytoestrogens 3. Nonhormonal therapy - Antidepressants เชน กลุม Tricyclic จะไดผลไมดีเทากลุม SSRI และ SNRI ในการรักษา ความเครียดระยะยาวนอกจากนี้ยังตองใชขนาดยาสูงกวา ทําใหพบอาการขางเคียงไดบอย - Bellergal หรือยา Sedative ขนาดต่ํา เชน Diazepam แตควรใชในระยะสั้น ๆ สรุป การดูแลสตรีวัยทองมีจุดมุงหมายเพื่อสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคหรือความผิดปกติตาง ๆ ที่เกิดขึ้น และ รักษาโรคหรือความผิดปกติที่ตรวจพบ ถึงแมวาการใชฮอรโมนจะมีความเสี่ยงอันตรายอยูบาง แตก็จําเปนตองใช โดยเฉพาะในรายที่มีกลุมอาการของการหมดประจําเดือนมาก ดังนั้นการใชสําคัญอยูที่แพทยที่ใหการรักษาตองมี กฎเกณฑการใชอยางถูกตอง มีขอบงชี้ในการใชและไมมีขอหามใช และมีการปรับเปลี่ยนวิธีหรือขนาดการใช ฮอรโมน เพื่อใหเหมาะสมตามวัตถุประสงคของสตรีในแตละราย ก็จะทําใหผลของการรักษาดวยฮอรโมนไดรับ ประโยชนสูงสุดและมีอันตรายนอยที่สุด ตรวจโดยบุคลากรทางการแพทยการตรวจเตานมดวยตนเอง mammogram - เริ่มตั้งแตอายุ 20 ปขึ้นไป - ตรวจเดือนละครั้งหลังหมดประจําเดือน 1 สัปดาห - หรือทุกวันที่ 1 ของเดือน ถาประจําเดือนหมด - อายุ 20-39 ป ทุก 3 ป - อายุ 40 ป ขึ้นไปทุกป - เริ่มตรวจตั้งแตอายุ 35 ป เปนพื้นฐาน - อายุ 40 ป ทําทุกป - อายุ 50 ป ขึ้นไปทํา 1-2 ป หรือตามแพทยแนะนํา แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเตานมในระยะเริ่มแรก พบแพทยเมื่อสังเกตพบสิ่งผิดปกติ สําหรับผูที่มีประวัติมีคนในครอบครัวเปนมะเร็งเตานม อาจตองทํา mammogram เร็วกวาปกติ
  9. 9. 9 เอกสารอางอิง สํานักงานสถิติแหงชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร www.nso.go.th.2547 อภิชาต จิตติเจริญ . การบริบาลปฐมภูมิในชาย – หญิงวัยทอง . ใน : อุรุษา เทพพิสัย , อภิชาต จิตติเจริญ , จิตติมา มโนนัย บรรณาธิการ . แผนบําบัดแนวใหมในวัยทอง . กรุงเทพ ฯ : สํานักพิมพขาวฟาง จํากัด 2548 : 29-45 หะทัย เทพพิสัย . วิกฤติฮอรโมน ! …. ปรับเปนโอกาสไดอยางไรในวินาทีสุดทายกอนใหฮอรโมนในสตรีวัย หมดประจําเดือน. ใน : อุรุษา เทพพิสัย , อภิชาต จิตติเจริญ , จิตติมา มโนนัย , บรรณาธิการ. แผนบําบัด แนวใหมในวัยทอง . กรุงเทพฯ : สํานักพิมพขาวฟาง จํากัด 2548 : 97-202 มยุรี จิรภิญโญ . The visionary wisdom of the menopause . เอกสารประกอบคําบรรยาย Menopause Academic Conference 2005 ณ โรงแรมเซนตจูรี่ ปารค กรุงเทพฯ . 16-18 กุมภาพันธ 2548 อรรณพ ใจสําราญ . HRT today . เอกสารประกอบคําบรรยาย Menopause Academic Conference 2005 ณ โรงแรมเซนตจูรี่ ปารค กรุงเทพฯ . 16-18 กุมภาพันธ 2548 The writing Group for the Women ‘ s Health Initiative Investigators Risks and Benefits of estrogen plus progestin in Healthy post menopausal women : principle results from the woman ‘ s Health Initiative RCT. JAMA 2002 ; 288:321-33 . นิมิต เตชไกรชนะ . Management of Menopause After WHI . ในเอกสารประกอบคําบรรยาย 2nd Intensive Course on Menopausal Therapy ณ คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย , 4-5 สิงหาคม 2546 . นิมิต เตชไกรชนะ , กอบจิตต ลิมปพยอม .การเปลี่ยนแปลงในวัยหมดระดู . ใน : นิมิต เตชไกรชนะ บรรณาธิการ . ฮอรโมนทดแทนในวัยหมดระดู . กรุงเทพฯ : บียอนด เอ็นเทอรไพรช จํากัด 2543 : 1 - 25 จัดทําโดย แพทยกลุมงานสูติ-นรีเวชกรรมฯ โรงพยาบาลสงขลา 13 มิถุนายน 2548

×