แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมาธิสั้น

1,282 views

Published on

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมาธิสั้น , http://www.thaipediatrics.org/cpg_file/CPG_ADHD_Final.pdf

Published in: Health & Medicine

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมาธิสั้น

  1. 1. ชื่อหนังสือ : แนวทางการดูแลผูปวยสติปญญาบกพรอง ออทิสติก สมาธิสั้นและภาวะบกพรองทางการเรียน สําหรับระบบเครือขายบริการสาธารณสุข บรรณาธิการ : แพทยหญิงอนัญญา สินรัชตานันท เภสัชกรหญิงธีรารัตน แทนขํา พิมพครั้งที่ 1 : กุมภาพันธ 2556 จํานวนพิมพ : 4,000 เลม ผลิตโดย : กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข… โดย  โรงพยาบาลยุวประสาทไวทโยปถัมภ จ.สมุทรปราการ โทร. 0 2384 3381-3  สถาบันราชานุกูล โทร. 0 2245 4601-5  สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร จ.เชียงใหม โทร. 0 5389 0238 -44  สถาบันสุขภาพจิตเด็กและวัยรุนราชนครินทร โทร. 0 2248 8999 สงวนลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติ หามลอกเลียนแบบสวนหนึ่งสวนใดของหนังสือเลมนี้ โดยไมไดรับอนุญาตจากเจาของลิขสิทธิ์ พิมพที่ : โรงพิมพฟาสตบุคส
  2. 2. ก คํานํา แนวทางการดูแลผูปวยจิตเวชเด็ก 4 โรค ไดแก พัฒนาการลาชาและสติปญญาบกพรอง ภาวะออทิสติก โรคสมาธิสั้น และภาวะบกพรองทางการเรียนรูเฉพาะดาน สําหรับระบบเครือขายบริการสาธารณสุข ชุดนี้ จัดทําขึ้นเพื่อใหแพทย พยาบาลและบุคลากรทางการแพทยที่ทําหนาที่ในการดูแลผูปวยเด็กนําไปใชเปนการ เพิ่มพูนความรูและทักษะในการดูแลผูปวยทั้ง 4 โรค ชวยใหผูปวยเด็กสามารถเขาถึงบริการไดงายขึ้น การดูแล ติดตามผูปวยหลังไดรับการวินิจฉัยสามารถดําเนินการไดในหนวยบริการสาธารณสุขใกลบาน ซึ่งจะทําใหเด็ก และวัยรุนของประเทศไทยไดรับการดูแลชวยเหลือและแกไขภาวะที่เปนผลกระทบตอสติปญญาและ ความสามารถในการเรียนไดอยางทันทวงที ชวยลดปญหาพฤติกรรมในวัยรุนที่เปนผลเกี่ยวเนื่องจากกลุมโรค ทั้ง 4 โรค ผูจัดทําแนวทางชุดนี้ยังหวังวาแนวทางชุดนี้จะทําใหเกิดการพัฒนางานการดูแลผูปวยจิตเวชเด็กตามแนว ทางการพัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวชที่มีคุณภาพและมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศอีกดวย คณะผูจัดทํา มกราคม 2556
  3. 3. ข สารบัญ หนา คํานํา ก สารบัญ ข กรอบแนวคิดการสงเสริมพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด – 5 ป 1 แผนภูมิการใหบริการเด็กหรือวัยรุนที่มีปญหาบกพรองทางสติปญญาอายุ 6-18 ป 2 ตารางแสดงแผนการสงเสริมพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด-5 ป 3 ภาวะบกพรองทางสติปญญา / ภาวะปญญาออน (Intellectual Disabilities / Mental Retardation ) 7 แผนภูมิการใหบริการออทิสติก 25 ตารางแสดงแผนการบําบัดรักษาผูปวยออทิสติก 26 กลุมอาการออทิสติก (Autistic Spectrum Disorder) 29 แผนภูมิการดูแลเด็กที่มีปญหาพฤติกรรมและการเรียน 65 ตารางแสดงแผนการบําบัดรักษาเด็กที่มีปญหาสมาธิสั้น (ADHD) 66 โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity disorder) 69 ตารางแสดงแผนการบําบัดรักษาเด็กที่มีปญหาการเรียน (LD) 80 ภาวะบกพรองทางการเรียน (Learning Disability ) 83 ภาคผนวก 89 - แบบคัดกรอง KUS-SI Rating Scales: ADHD/LD/Autism (PDDs) 91 - แบบสอบถาม ADHD Rating Scale-IV 101 - แบบคัดกรองภาวะเสี่ยงตอโรคออทิซึมในเด็กอายุ 1-5 ป 102 - แบบสํารวจพัฒนาการเด็ก(PDDSQ) ชวงอายุ 1-4 ป(12 เดือน - 47 เดือน) 103 คณะทํางาน 105
  4. 4. พัฒนาการไมสมวัย  1 กรอบแนวคิดการสงเสริมพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด  – 5  ป หนวยบริการ กระบวนการ Technology หนวยบริการสาธารณสุข (รพ.สต.) ทั่วประเทศ - พยาบาลใน รพ.สต. - พยาบาลใน รพ.สต. - ผูปกครอง - พยาบาลใน รพ.สต. - พยาบาลใน รพ.สต. - แนวปฏิบัติของกรมอนามัย - 2ก 2ล (กรมอนามัยและกรม สุขภาพจิต) หนวยบริการสาธารณสุข (รพช.ทั่วประเทศ) - พยาบาลใน รพช. - กุมารแพทย(ถามี) - พยาบาลใน รพช. หนวยบริการสาธารณสุข (รพท./รพศ. ทั่วประเทศ) - กุมารแพทย - จิตแพทยเด็กและวัยรุน (ถามี) - ทีมสหวิชาชีพ (ถามี) หนวยบริการสาธารณสุข (รพจ. กรมสุขภาพจิต) - จิตแพทยเด็กและวัยรุน - ทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวของ อนามัย 55 หมายถึง แบบคัดกรองพัฒนาการอนามัย 55 กรมอนามัย TDSI 70 ขอ หมายถึง แบบคัดกรองและสงเสริมพัฒนาการเด็กแรกเกิดถึง 5 ป (TDSI) กรมสุขภาพจิต DSI = Developmental Skills Inventory สงเสริมพัฒนาการ ตามวัย ประเมินและปองกันพัฒนาการลาชา (TDSI 70 ขอ) ระยะเวลา 1 เดือน : รหัสโรค H9348 ประเมินและแกไขพัฒนาการ (DSI 300 ขอ) ระยะเวลา 3 เดือน: รหัสโรค H9348 และ หรือวินิจฉัยเพิ่มเติม/อื่นๆ สงกลับ รพ.สต. ดูแลตอเนื่อง วินิจฉัยและประเมิน และแกไขพัฒนาการ (DSI 300 ขอ) และหรือใหการรักษาเพิ่มเติม คัดกรองพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด ถึง 5 ป (อนามัย 55) รหัสโรค Z 00.1 วินิจฉัย/ตรวจพิเศษ/ประเมิน และแกไข พัฒนาการอยางละเอียด (DSI 643 ขอ) และหรือใหการรักษาเพิ่มเติม(เฉพาะทาง) พัฒนาการ สมวัยหรือไม สมวัย ไมสมวัย (รหัสโรคR62) - คูมือประเมินและปองกันพัฒนาการ ลาชาเด็กแรกเกิด-5 ป สําหรับ บุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ขอ) กรมสุขภาพจิต - คูมือสงเสริมพัฒนาการเด็กแรก เกิด-5 ปสําหรับผูปกครอง (TDSI : 70 ขอ) กรมสุขภาพจิต พัฒนาการดีขึ้น - คูมือประเมินและแกไข/ฟนฟู พัฒนาการเด็กแรกเกิด-5 ปสําหรับ บุคลากรสาธารณสุข (DSI : 300 ขอ) กรมสุขภาพจิต ดีขึ้น ไมดีขึ้น พัฒนาการดีขึ้น - ตรวจวินิจฉัยและแกไขปญหา เพิ่มเติมตามปญหาที่สงตอ - CPG รายโรค - คูมือประเมินและแกไข/ฟนฟู พัฒนาการเด็กแรกเกิด-5 ปสําหรับ บุคลากรสาธารณสุข (DSI: 300 ขอ) กรมสุขภาพจิตดีขึ้น พัฒนาการดีขึ้น - แบบประเมินและแกไขปญหาของ แตละวิชาชีพ - CPG รายโรค - คูมือประเมินและแกไข/ฟนฟู พัฒนาการเด็กแรกเกิด-5 ปสําหรับ บุคลากรสาธารณสุข (DSI : 643 ขอ) กรมสุขภาพจิต ไมใช ดีขึ้น ไมดีขึ้น ลาชาเฉพาะ ภาษา  สังคม ดูแผนภูมิการ ใหบริการออทิสติก ใช ไมดีขึ้น สงกลับ รพช. ดูแลตอเนื่อง ประเมินซ้ํา
  5. 5. 2 |ภาวะบกพรองทางสติปญญา แผนภูมิการใหบริการเด็กหรือวัยรุนที่มีปญหาบกพรองทางสติปญญาอายุ  6-18  ป หนวยบริการ กระบวนการ Technology and Information รพ. สต. 1. แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน ในการดํารงชีวิต การรายงานขอมูล 1. การคัดกรองพัฒนาการ Z00.1 รพช. F1-F3 รพช. M2 และ รพท. M1 1. คูมือฝกสมรรถนะพื้นฐาน 2. คูมือฝกทักษะการดํารงชีวิต ประจําวัน (ADL) การรายงานขอมูล 1. การสงเสริมพัฒนาการรายบุคคล (H9348) รพท. S และ รพศ. A 1.คูมือฝกสมรรถนะพื้นฐาน 2.คูมือฝกทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน (ADL) การรายงานขอมูล 1. การสงเสริมพัฒนาการรายบุคคล (H9348) 2.รายงานภาวะโรครวม( Co-morbidity) - ตรวจวินิจฉัย และรักษาเบื้องตน - ใหคําแนะนําและแกไขพัฒนาการ (ฝก ADL) ในกรณีผูบกพรองฯระดับ Moderate, Severe ID แตไม ยุงยากซับซอน (ไมมีปญหาพฤติกรรมรุนแรง) -ตรวจวินิจฉัย และรักษา -ใหคําแนะนําและแกไขพัฒนาการ (ฝก ADL) ผูบกพรองฯระดับ Moderate, severe ID ที่มีโรครวม ใช สงเสริมพัฒนาการ รายบุคคลระดับ รพช. ใช ติดตาม พัฒนาการและ ระดับ ADL ไมใช พัฒนาการไมสมวัย ใหการวินิจฉัยเบื้องตนดวยแบบประเมิน ความสามารถพื้นฐานในการดํารงชีวิตประจําวัน สงสัยภาวะบกพรองทางสติปญญา ใหคําแนะนําเบื้องตน สงตอขอมูล ไมดีขึ้น /มีปญหา พฤติกรรม หรือมีโรครวม ไมดีขึ้น /มีปญหาพฤติกรรม หรือมีโรครวมที่รุนแรง ไมใช
  6. 6. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 3 หนวยบริการ กระบวนการ Technology and Information รพ. จิตเวช 1.คูมือฝกสมรรถนะพื้นฐาน 2.คูมือฝกทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน (ADL) การรายงานขอมูล 1. การสงเสริมพัฒนาการรายบุคคล (H9348) 2.รายงานภาวะโรครวม ( Co-morbidity) สงเสริมพัฒนาการ ในระดับ รพช. พัฒนาการดีขึ้น ปญหาพฤติกรรม หรือ Co- morbidity ลดลง -วินิจฉัย/ตรวจพิเศษ/ประเมินความสามารถ/ - แกไขปญหาพัฒนาการ และใหการรักษาเฉพาะ ทาง แกผูบกพรองฯระดับ severe ที่มีปญหา ยุงยากซับซอน โดยทีมสหวีชาชีพ ใช
  7. 7. 4 ตารางแสดงแผนการสงเสริมพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด-5  ป Service Plan Health Workforce Instrument Knowledge and Technology Information รพ.สต. และ well child clinic พยาบาล/นักวิชาการ สาธารณสุข  แบบคัดกรองพัฒนาการ (อนามัย55)  แบบประเมินและปองกัน พัฒนาการลาชาเด็กวัยแรก เกิด-5 ป สําหรับบุคลากร สาธารณสุข (TDSI-70)  แนวปฏิบัติของกรมอนามัย  2 ก 2 ล (กรมอนามัย+กรมสุขภาพจิต)  คูมือประเมินและปองกันพัฒนาการลาชาเด็กแรกเกิดถึง 5 ป สําหรับบุคากรสาธารณสุข (TDSI-70 ขอ) กรมสุขภาพจิต  คูมือประเมินและปองกันพัฒนาการลาชาเด็กแรกเกิดถึง 5 ป สําหรับผูปกครอง (TDSI-70 ขอ) กรมสุขภาพจิต  การตรวจวัดพัฒนาการดวย DSI-300  ระบบการสงตอและรับกลับ  พัฒนาการไมสมวัย R62.0 delayed milestone  การประเมินพัฒนาการ Z001  สงเสริมพัฒนาการ H9348 รพช. F1-3 รพช. M2 รพท. M1  แพทย/กุมารแพทยที่ ผานการอบรม พยาบาล  DSI 300 ขอ  คูมือประเมินและแกไขพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด- 5 ป สําหรับบุคลากรสาธารณสุข (DSI 300 ขอ) กรมสุขภาพจิต  ความสามารถในการประเมินและแกไขพัฒนาการเด็ก  ความสามารถในการระบุและจําแนกผูปวยมีปญหาพัฒนาการ และสามารถวินิจฉัยไดในระดับ ICD หรือ DSM  ความสามารถในการติดตามและประเมินผลการรักษาดวยยา  ระบบฐานขอมูลสงตอ-รับกลับผูปวย  พัฒนาการไมสมวัย R62.0 delayed milestone  การประเมินพัฒนาการ Z001  สงเสริมพัฒนาการ H9348 รพท. S รพศ. A กุมารแพทยที่ผานการ อบรม จิตแพทยเด็กและ วัยรุน (ถามี) พยาบาล PG เด็ก  DSI 300 ขอ  CPG รายโรค  คูมือประเมินและแกไขพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด- 5 ป สําหรับบุคลากรสาธารณสุข (DSI 300 ขอ) กรมสุขภาพจิต  ความสามารถในการประเมิน วินิจฉัยใหการบําบัดรักษาผูปวย ที่มีปญหาพัฒนาการ และปญหาสุขภาพที่เกี่ยวของกับ พัฒนาการ  การวินิจฉัยโรคโดยกุมาร แพทย/จิตแพทย
  8. 8. 5 Service Plan Health Workforce Instrument Knowledge and Technology Information ทีมสหวิชาชีพที่ เกี่ยวของ (ถามี)  สามารถใหการวินิจฉัย Common disease ที่เกี่ยวของกับ พัฒนาการ และใหการบําบัดรักษา ติดตามและประเมิน ผลการรักษา  ความสามารถในการติดตามและประเมินผลการรักษาดวยยา  ความสามารถในการใชเครื่องมือคัดกรองมาตรฐาน  ระบบฐานขอมูลสงตอ-รับกลับผูปวย รพ.จิตเวช จิตแพทยเด็กและ วัยรุนหรือกุมารแพทย ดานพัฒนาการ พยาบาล PG เด็ก นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห สหวิชาชีพ  นักอรรถบําบัด  นักกายภาพ/ กิจกรรมบําบัด อนามัย55 TDSI-70 DSI-300 DSI-643 แบบประเมินและแกไขปญหา ของแตละวิชาชีพ CPG รายโรค  หลักสูตรการใหคําปรึกษา และ Behavior Modification  สามารถใหการวินิจฉัย บําบัดรักษา และติดตามผลการรักษา โรคทางจิตเวชที่เกี่ยวของกับปญหาพัฒนาการ  สามารถประเมินพัฒนาการดวยเครื่องมือที่ไดมาตรฐานสากล โดยนักจิตวิทยาคลินิก  ความสามารถในการใชเครื่องมือคัดกรอง/ประเมินมาตรฐาน  ระบบฐานขอมูลสงตอ-รับกลับผูปวย  การวินิจฉัยโรคโดยจิตแพทย
  9. 9. 6 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า บันทึก
  10. 10. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 7 ภาวะบกพรองทางสติปญญา  /  ภาวะปญญาออน   (Intellectual Disabilities / Mental Retardation ) คําจํากัดความ ภาวะบกพรองทางสติปญญา / ภาวะปญญาออน (Intellectual Disabilities / Mental Retardation) เปนภาวะที่มีพัฒนาการบกพรองซึ่งทําใหมีขอจํากัดดานสติปญญา การเรียนรูและการปรับตัวในการดํารงชีวิต ประจําวัน ในปจจุบันเริ่มมีการใชคําวา “บกพรองทางสติปญญา” แทน “ภาวะปญญาออน” มากขึ้นใน องคกรระดับนานาชาติ เชน IASSID (International Association for the Scientific Study of Intellectual Disabilities) WHO (World Health Organization) WPA (World Psychiatry Association) รวมทั้ง AAMR (The American Association on Mental Retardation ) หรือสมาคมบุคคลปญญาออนแหง สหรัฐอเมริกา ซึ่งประกอบดวยสหวิชาชีพจากทั่วโลกและกอตั้งมาเปนเวลานาน 130 ป ก็ไดเปลี่ยนชื่อเปน The American Association of Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) เมื่อ 1 มกราคม พ.ศ. 2550 เพื่อเสนอแนวทางที่จะทําใหสังคมยอมรับบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญามากขึ้น คําจํากัดความของภาวะบกพรองทางสติปญญาหรือภาวะปญญาออน ตามเกณฑของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM- IV-TR) โดย American Psychiatric Association (APA) ในป พ.ศ. 2543 ภาวะ บกพรองทางสติปญญาหรือภาวะปญญาออน หมายถึง ภาวะที่มี 1. ระดับเชาวนปญญาต่ํากวาเกณฑเฉลี่ย 2. พฤติกรรมการปรับตนบกพรองตั้งแต 2 ดานขึ้นไป จากทั้งหมด 10 ดาน 3. อาการแสดงกอนอายุ 18 ป ระดับเชาวนปญญาต่ํากวาเกณฑเฉลี่ย หมายถึงระดับเชาวนปญญาต่ํากวาเกณฑเฉลี่ยของคนปกติอยางมี นัยสําคัญคือ 2 คาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (Standard deviation : SD) โดยทั่วไประดับเชาวนปญญาของคนปกติมี คาอยูระหวาง 90-109 คาเฉลี่ยคือ 100 และคาเบี่ยงเบนมาตรฐานมีคาเทากับ 15 พฤติกรรมการปรับตน หมายถึง การปฏิบัติตนในชีวิตประจําวันทั่วๆ ไป ซึ่งเปนความสามารถของ บุคคลนั้นที่จะสามารถดํารงชีวิตไดดวยตนเองในสังคม ประกอบดวย 1. การสื่อความหมาย (Communication) 2. การดูแลตนเอง (Self-care) 3. การดํารงชีวิตภายในบาน (Home living) 4. การปฏิสัมพันธกับผูอื่นในสังคม (Social and Interpersonal Skills) 5. การใชแหลงทรัพยากรในชุมชน (Use of Community Resources) 6. การควบคุมตนเอง (Self- direction) 7. การนําความรูมาใชในชีวิตประจําวัน (Functional Academic Skills)
  11. 11. 8 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า 8. การใชเวลาวาง (Leisure) 9. การทํางาน (Work) 10. การมีสุขอนามัยและความปลอดภัยเบื้องตน (Health and Safety) AAMR หรือ AAIDD ในปจจุบัน ไดเปลี่ยนเกณฑการวินิจฉัยและจําแนกภาวะบกพรองทางสติปญญา มาแลวทั้งหมด 10 ครั้ง ในครั้งที่ 9 เมื่อป พ.ศ. 2535 เปลี่ยนการจําแนกภาวะบกพรองทางสติปญญาตาม คะแนนระดับเชาวนปญญาซึ่งแบงความรุนแรงเดิมเปน 4 ระดับ ไดแก เล็กนอย (mild) ปานกลาง (moderate) รุนแรง (severe) และรุนแรงมาก (profound) มาเปนเพียง 2 ระดับ คือ เล็กนอย (ระดับเชาวน ปญญาเทากับ 50-70) และ มาก (ระดับเชาวนปญญานอยกวา 50) โดยเนนที่ระดับความชวยเหลือที่บุคคลที่มี ภาวะบกพรองทางสติปญญาตองการ การแบงระดับความรุนแรงแบบนี้ เพื่อออกแบบและจัดหาบริการสนับสนุนสําหรับแตละบุคคลโดยแยก กลุมที่ระดับเชาวนปญญาสูงกวา 50 ซึ่งถือวาเปนกลุมที่เรียนได (educable) ใหไดรับประโยชนจากโปรแกรม การศึกษา สวนกลุมที่ระดับเชาวนปญญาต่ํากวา 50 จะเนนที่การฝกทักษะที่จําเปนตองใชในการดํารงชีวิต (trainable) ความชุก โดยทั่วไปพบบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญารอยละ 1-3 ของประชากร ในประเทศไทยพบ ความชุกของภาวะบกพรองทางสติปญญาประมาณรอยละ 0.4-4.7 ตามแตละรายงานซึ่งมีความแตกตางกันใน ระเบียบวิธีวิจัยและเกือบทั้งหมดศึกษาดวยการวัดระดับเชาวนปญญาโดยที่ไมมีการประเมินพฤติกรรมการปรับ ตนรวมดวย Dr.Allen Stroller จากองคการอนามัยโลกสํารวจไวเมื่อ ป พ.ศ. 2500 พบบุคคลที่มีภาวะบกพรอง ทางสติปญญารอยละ 1 ของประชากร หลังจากนั้นในป พ.ศ.2531-2532 โรงพยาบาลราชานุกูล สํารวจใน 4 ภาค ของประเทศไทย จํานวนประชากร 221,928 คน พบบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา รอยละ 0.4 ของประชากร ป พ.ศ. 2541 อนุรักษ บัณฑิตชาติและคณะ ไดศึกษาระบาดวิทยาของความผิดปกติทางจิตของ ประชากรไทย จากกลุมตัวอยางจํานวน 7,157 คน พบความชุกของภาวะบกพรองทางสติปญญารอยละ 1.3 ป พ.ศ. 2542 กวี สุวรรณกิจและคณะ ไดศึกษาปญหาการเรียนของนักเรียนชั้นประถมศึกษาใน กรุงเทพมหานคร จากกลุมตัวอยางจํานวน 1,057 คน พบความชุกของภาวะบกพรองทางสติปญญารอยละ 4.47 ป พ.ศ.2550 สํานักงานสถิติแหงชาติไดสํารวจประชากร 65,566,359 คน ในกลุมคนพิการ 1,319,832 คน พบเปนกลุมปญญาออน 57,193 คน (ไมรวมกลุมสมองพิการและบกพรองทางการเรียนรูอีกประมาณ 58,000 คน) คิดเปนรอยละ 0.09 ของประชากร
  12. 12. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 9 สาเหตุของภาวะบกพรองทางสติปญญา เกิดจากปจจัยตางๆในดานชีวภาพ สังคมจิตวิทยา หรือหลายๆปจจัยรวมกัน ภาวะบกพรองทาง สติปญญาในบางรายอาจไมทราบสาเหตุโดยเฉพาะในภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับเล็กนอย ประมาณรอย ละ 50 ของภาวะบกพรองทางสติปญญา มีสาเหตุมากกวาหนึ่งอยาง สาเหตุของภาวะบกพรองทางสติปญญา แสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 สาเหตุของภาวะบกพรองทางสติปญญา สาเหตุ ตัวอยาง รอยละ ที่พบ กอนคลอด (Prenatal causes) ความผิดปกติทางพันธุกรรม - โครโมโซมผิดปกติทั้งโครโมโซมหรือ บางสวน การผาเหลาของยีน ความผิดปกติจากการขาดหายไป ของยีนบนโครโมโซม ( microdeletions หรือ Subteleomeric deletions) กลุมอาการดาวน (Down syndrome), tuberous sclerosis, phenylketonuria และความผิดปกติทาง เมแทบอลิกอื่นๆ, กลุมอาการโครโมโซมเอกซเปราะ (fragile x syndrome), Prader-Willi syndrome, Williams syndrome, Angelman syndrome 4-28 ความผิดปกติแตกําเนิด  ความผิดปกติของระบบประสาท สวนกลาง กลุมอาการที่มีความผิดปกติหลายระบบ (multiple malformation syndromes) อื่นๆ  การติดเชื้อในครรภ ไดรับสารพิษ ครรภพิษ หรือรกผิดปกติ หลอดประสาทไมปด (Neural tube defects), Cornelia de Lange’s syndrome การติดเชื้อหัดเยอรมัน (Congenital rubella), การ ติดเชื้อเอชไอวี (Human Immunodeficiency Virus: HIV), fetal alcohol syndrome, การเกิดกอน กําหนด, ไดรับรังสีหรือภยันตรายระยะเกิด 7-17 5-13 ปริกําเนิด (Perinatal causes) การติดเชื้อ ปญหาระหวางการคลอด และอื่นๆ เยื่อหุมสมองอักเสบ ภาวะขาดออกซิเจน bilirubin ในเลือดสูง 2-10 หลังคลอด (Postnatal causes) การติดเชื้อ ไดรับสารพิษ ปญหาทางจิต สังคม และอื่นๆ สมองอักเสบ พิษจากตะกั่ว ภยันตรายหลังเกิด เนื้องอก ในสมอง เศรษฐานะยากจน การเจ็บปวยทางจิตเวช 3-12 ไมทราบสาเหตุ (Unknown causes) 30-50
  13. 13. 10 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า การแบงประเภทของภาวะบกพรองทางสติปญญา อาจแบงตามระดับความรุนแรง สาเหตุหรือความชวยเหลือบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาตองการ ตารางที่ 2 การแบงระดับภาวะบกพรองทางสติปญญาตาม DSM IV และความชุก ระดับ IQ ระดับความรุนแรงของภาวะ บกพรองทางสติปญญา รอยละที่พบ 55-69 นอย (Mild) 85 40-54 ปานกลาง (Moderate) 10 25-39 รุนแรง (Severe) 3-4 <25 รุนแรงมาก (Profound) 1-2 การแบงระดับภาวะบกพรองทางสติปญญา ตามความชวยเหลือที่บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาตองการ เปนการแบงตาม American of Mental Retardation (AAMR) ซึ่งไมไดเนนที่ระดับเชาวนปญญา แตพิจารณาพฤติกรรมการปรับตน 10 ขอ แตการแบงวิธีนี้ก็ยังมีความสัมพันธกับความรุนแรงของภาวะ บกพรองทางสติปญญา ไดแก • ตองการความชวยเหลือเปนครั้งคราว (intermittent) • ตองการความชวยเหลือปานกลาง (limited) • ตองการความชวยเหลือมาก (extensive) • ตองการความชวยเหลือตลอดเวลา (pervasive) อาการและอาการแสดง ไดแก พัฒนาการชา สวนใหญมักมาดวยเรื่องพูดชา ภาวะบกพรองทางสติปญญายิ่งรุนแรงมากเทาใด พัฒนาการชายิ่งปรากฏใหเห็นเร็วขึ้นเทานั้น โดยเฉพาะภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับรุนแรงจะพบวาเด็กมี พัฒนาการชาทุกดานภายใน 2 ปแรก สวนกลุมบกพรองทางสติปญญาระดับเล็กนอย อาจพบพัฒนาการชาเมื่อ อายุประมาณ 3–4 ป หรือพบปญหาการเรียนเมื่อเริ่มเขาเรียนในโรงเรียน บางรายมาดวยปญหาพฤติกรรม เชน ซน สมาธิสั้น บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาบางรายอาจมีลักษณะผิดปกติตางๆ (dysmorphic features) ใหเห็นชัดเจนตั้งแตแรกเกิด เชน กลุมอาการดาวน
  14. 14. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 11 ลักษณะทางคลินิก แบงตามระดับไดดังนี้ 1. ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับรุนแรงมาก พัฒนาการลาชาชัดเจนตั้งแตเล็กๆ ทั้งในดาน ประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว อาจจะฝกการชวยเหลือตนเองไดบาง แตตองอาศัยการฝกอยางมาก สวน ใหญพบวามีพยาธิสภาพ ตองการการดูแลตลอดเวลา ตลอดชีวิต แมจะเปนผูใหญแลวก็ตาม 2. ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับรุนแรง พบความผิดปกติของพัฒนาการตั้งแตขวบปแรก มักมี พัฒนาการลาชาทุกดาน โดยเฉพาะพัฒนาการดานภาษา สื่อความหมายไดเพียงเล็กนอยหรือพูดไมไดเลย บาง รายเริ่มพูดไดเมื่อเขาสูวัยเรียน มีปญหาในการเคลื่อนไหว ในบางรายพบพยาธิสภาพมากกวา 1 อยาง มีทักษะ การปองกันตนเองนอย มีความจํากัดในการดูแลตนเอง ทํางานงายๆได สวนใหญตองการการดูแลอยางใกลชิด หรือตองชวยในทุกๆดานอยางมาก ตลอดชีวิต 3. ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับปานกลาง มักไดรับการวินิจฉัยตั้งแตวัยกอนเรียน เมื่ออายุ ประมาณ 2- 3 ป โดยพบวาอาจมีความแตกตางของระดับความสามารถในดานตางๆ เชน กลุมอาการดาวน ลาชาในดานการใชภาษา กลุมอาการวิลเลี่ยม (Williams syndrome) บกพรองในทักษะการเรียนรูที่เกี่ยวของ กับมิติสัมพันธ (visuo-spatial processing skills) และบางรายมีความสามารถทางภาษาเดน ในบางรายพบ พยาธิสภาพชัดเจน สามารถเรียนไดถึงชั้นประถมศึกษาปที่ 2-3 ในวัยเรียนมักตองการการจัดการศึกษาพิเศษ สามารถเรียนรูการเดินทางตามลําพังไดในสถานที่ที่คุนเคย ใชชีวิตในชุมชนไดดีทั้งการดํารงชีวิตและการงาน แตตองการความชวยเหลือปานกลาง ตลอดชีวิต ประมาณรอยละ 20 ดํารงชีวิตอยูไดดวยตนเอง 4. ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับเล็กนอย มักไดรับการวินิจฉัยเมื่อเด็กเขาสูวัยเรียนแลว เนื่องจากในวัยกอนเรียนพัฒนาทักษะทางสังคมและการสื่อความหมายไดเพียงพอ สวนใหญเรียนไดถึงชั้น ประถมศึกษาปที่ 6 หรือสูงกวา เมื่อเปนผูใหญสามารถทํางาน แตงงาน ดูแลครอบครัวได แตอาจตองการความ ชวยเหลือบางเปนครั้งคราวเมื่อมีปญหาชีวิตหรือหนาที่การงาน มักไมพบสาเหตุทางพยาธิสภาพ สวนใหญจะ สัมพันธกับปจจัยทางสังคมและเศรษฐสถานะยากจนหรือดอยโอกาส ซึ่งแสดงใหเห็นถึงความสําคัญของปจจัย ดานสิ่งแวดลอมและวัฒนธรรมที่มีผลตอภาวะบกพรองทางสติปญญา 6. ความผิดปกติที่พบรวมดวย พบความผิดปกติทางจิตเวชในบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาไดถึงรอยละ 45 ซึ่งสูงกวา ประชากรทั่วไป ความผิดปกติเหลานี้จะพบบอยขึ้นเมื่อความรุนแรงของภาวะบกพรองทางสติปญญามากขึ้น สวนใหญเปนปญหาพฤติกรรม ความผิดปกติที่พบ ไดแก ซน สมาธิสั้น พบรอยละ 8-15 พฤติกรรมทําราย ตนเอง รอยละ 3-15 นอกจากนี้ยังพบพฤติกรรมกาวราว กระตุนตนเอง เชน ตบมือ เขยงเทา ดื้อ เกเร พบโรค อารมณสับสนแปรปรวนรอยละ 1-3.5 และโรคจิต (schizophrenia) รอยละ 3 การรักษาโดยการปรับ พฤติกรรมและการใชยา การทําจิตบําบัดมักไมคอยไดผล บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาจะพบอาการชักไดบอยกวาบุคคลทั่วไปประมาณ 10 เทา โดยเฉพาะในบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาในระดับรุนแรงถึงรุนแรงมาก พบไดถึงรอยละ 30 อาการ ชักมักควบคุมไดยาก เนื่องจากมีความผิดปกติจากกลุมอาการตางๆ มีพยาธิสภาพของระบบประสาทสวนกลาง และในผูปวยแตละรายอาจพบอาการชักไดหลายรูปแบบ
  15. 15. 12 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า ภาวะประสาทสัมผัสบกพรอง ไดแก การไดยินบกพรองหรือมีปญหาในการมองเห็นนั้นพบไดบอยใน บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา โดยเฉพาะในกลุมอาการที่มีความผิดปกติของใบหนาและศีรษะ (craniofacial syndromes) ประมาณรอยละ 50 ของบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาในระดับรุนแรงจะ มีปญหาในการมองเห็น ที่พบบอยไดแก ตาเขและสายตาผิดปกติ ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับเล็กนอยและรุนแรงพบความบกพรองในดานการเคลื่อนไหวซึ่งเขา ไดกับสมองพิการ (cerebral palsy :CP) ประมาณรอยละ 10 และ 20 ตามลําดับ และประมาณรอยละ 50 ของเด็กสมองพิการ จะพบวามีภาวะบกพรองทางสติปญญาในระดับความรุนแรงตางๆรวมดวย โดยเฉพาะใน กลุม spastic CP จะพบภาวะบกพรองทางสติปญญามากกวากลุม dyskinetic CP ประมาณรอยละ 50-75 ของเด็กออทิสติกมีภาวะบกพรองทางสติปญญารวมดวย พฤติกรรมแบบ ออทิสติก ไดแก พฤติกรรมซ้ําๆ หรือทํารายตนเองอาจพบไดในบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา โดยเฉพาะในระดับรุนแรง แนวทางการประเมินวินิจฉัย การวินิจฉัยภาวะบกพรองทางสติปญญาทําไดโดยการซักประวัติ ตรวจรางกาย ตรวจประเมิน พัฒนาการ ประเมินระดับเชาวนปญญาและพฤติกรรมการปรับตน ในการประเมินพัฒนาการ ระดับเชาวน ปญญา และพฤติกรรมการปรับตนนั้นมีแบบประเมินมาตรฐานหลายชนิด แบบประเมินพัฒนาการและระดับเชาวนปญญา  Bayley Scales of Infant Development  Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III  Stanford-Binet Intelligence Scale (5th Ed)  Kaufman Assessment Battery for Children II  Wechsler Intelligence Scale for Children (WICS-IV) แบบประเมินพฤติกรรมการปรับตน  Vineland Adaptive Behavior Scale II (VBAS II)  AAMR Adaptive Behavior Scales-School (ABS-s II) แบบประเมินระดับเชาวนปญญาที่นิยมใชเปนมาตรฐานในประเทศไทย ไดแก Stanford-Binet Intelligence Scale และ Wechsler Intelligence Scale for Children สวนแบบประเมินพฤติกรรมการ ปรับตนที่ใช ไดแก Vineland Adaptive Behavior Scales
  16. 16. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 13 การประเมินเพื่อหาสาเหตุของภาวะบกพรองทางสติปญญา มีวัตถุประสงคเพื่อ 1. คนหาความผิดปกติแบบ progressive หรือ degenerative เชน Rett syndrome, Cockayne syndrome 2. คนหาโรคที่รักษาได เชน phenylketonuria, ภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน (hypothyroidism) 3. ใหคําแนะนําปรึกษาผูปกครองเกี่ยวกับอาการ อาการแสดง ภาวะแทรกซอน ความเสี่ยงในการเกิด ซ้ํา เตรียมการแกไขปญหาที่พบรวมดวย 4. อาจชวยใหทราบพยากรณโรค 5. ลดการสืบคนทางหองปฏิบัติการอื่นๆ ที่ไมจําเปน ตารางที่ 3 ขอมูลสําคัญในการประเมินภาวะบกพรองทางสติปญญา ประวัติ  กอนคลอด การคลอด และหลังคลอด พงศาวลีของครอบครัว 3 รุน  ปญหาการเรียน ความผิดปกติทางจิตเวช ภาวะบกพรองทางสติปญญา ความผิดปกติทางระบบ ประสาท หรือพัฒนาการถดถอย การตรวจรางกาย  ประเมินลักษณะผิดปกติ minor physical anomalies  การเจริญเติบโตและพัฒนาการดานรางกาย  เสนรอบศีรษะเทียบกับคาปกติ  ลักษะณะของใบหนา เชน คางเล็ก (micrognathia), ตาหาง (hypertelorism) หรือ ริมฝปากบนบาง (thin upper lip) เปนตน  ใชรูปถายหรือวิดีทัศนเพื่อดูลักษณะรางกายและทาเดิน (gait)  ตรวจทางระบบประสาท  ลักษณะพฤติกรรมที่แสดงออก (Behavior phenotypes)  Wood’s light และ dermatoglyphic ตามขอบงชี้ ความผิดปกติที่พบรวมดวย  ตรวจการไดยิน ตรวจตาและประเมินทางจิตวิทยา การสืบคนทางหองปฏิบัติการตามขอบงชี้  ถายภาพรังสีกระดูก  ตรวจทางเมตาบอลิกเพื่อหา lysosomal, perioxisomal และ mitochondrial disorders  Muscle biopsies  ตรวจ ดีเอ็นเอ และอณูพันธุศาสตร
  17. 17. 14 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า  วิเคราะหโครโมโซม  ตรวจ Fluorescence in situ hybridization  ตรวจหากลุมอาการโครโมโซมเอกซเปราะ  ตรวจ organic and amino acids  ตรวจทางรังสีระบบประสาท (magnetic resonance imaging : MRI and computed tomography : CT) การตรวจทางเมทาบอลิกทําในกรณีมีประวัติการแตงงานในเครือญาติ มีสมาชิกในครอบครัวที่มีปญหา คลายๆกัน พัฒนาการถดถอย ตรวจรางกายพบกลามเนื้อออนนิ่ม การเจริญเติบโตชา หรือตับมามโต เปนตน การใชเทคนิค Fluorescence in situ hybridization (FISH) สามารถตรวจพบความผิดปกติของ โครโมโซมสวนปลาย (Subtelomeric region rearrangements) ไดประมาณรอยละ 5–10 ของภาวะ บกพรองทางสติปญญาที่ไมทราบสาเหตุ โดยเฉพาะกลุมบกพรองทางสติปญญาระดับปานกลางและรุนแรง ขอ บงชี้ในการตรวจความผิดปกติของโครโมโซมสวนปลาย คือ 1. มีประวัติบกพรองทางสติปญญาในครอบครัว 2. การเจริญเติบโตชาตั้งแตอยูในครรภ หลังคลอด หรือเจริญเติบโตเร็วผิดปกติ 3. มีลักษณะใบหนาผิดปกติตั้งแต 2 อยางขึ้นไป 4. มีความผิดปกติที่ไมใชบริเวณใบหนา และ/หรือ ความผิดปกติแตกําเนิดตั้งแต 1 อยางขึ้นไป แนวทางการดูแลรักษาและฟนฟูสมรรถภาพ แมวาเมื่อเกิดภาวะบกพรองทางสติปญญาแลว จะไมอาจรักษาสมองสวนที่เสียไปใหกลับคืนมาทํางาน ไดตามปกติก็ตาม แตก็สามารถจะคงสภาพหรือฟนฟูสภาพทางสมองสวนที่คงเหลืออยูใหทํางานไดเต็มที่ ดังนั้น การดูแลรักษาภาวะบกพรองทางสติปญญา จึงเนนการฟนฟูสมรรถภาพของสมองและรางกายมากกวาการ รักษาดวยยาเพียงอยางเดียว การวินิจฉัยใหไดเร็วที่สุดและการฟนฟูสมรรถภาพทันทีที่วินิจฉัยได จะชวย หยุดยั้งความพิการมิใหเพิ่มขึ้น เปาหมายของการรักษาภาวะบกพรองทางสติปญญาจึงมิใชมุงรักษาใหหายจาก โรค แตเพื่อใหสามารถดําเนินชีวิตในสังคมไดใกลเคียงกับคนปกติมากที่สุด ใหชวยตัวเองได ไมเปนภาระแก ครอบครัวและสังคมมากเกินไป และสามารถประกอบอาชีพได การฟนฟูสมรรถภาพในบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา มีดังนี้ 1. การฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทย (Medical Rehabilitation) การฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทย ไดแก การรักษาโรคที่เกิดรวมกับภาวะบกพรองทางสติปญญา การแกไขความพิการและการฟนฟูสภาพทางรางกาย เชน โรคลมชัก, Cretinism, Phenylketonuria (PKU), cerebral palsy นอกจากการใชยารักษาตามอาการแลว ยังตองการบําบัดรักษาดวย ดังนี้
  18. 18. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 15 การสงเสริมพัฒนาการ (Early Intervention) การสงเสริมพัฒนาการ หมายถึง การจัดโปรแกรมการฝกทักษะที่จําเปนในการเรียนรู เพื่อนําไปสู พัฒนาการปกติตามวัยของเด็ก จากการวิจัยพบวา เด็กที่ไดรับการฝกทักษะที่จําเปนในการพัฒนาแตเยาววัย จะ สามารถเรียนรูไดดีกวาการฝกเมื่อเด็กโตแลว ทันทีที่วินิจฉัยวาเด็กมีภาวะบกพรองทางสติปญญา เชน เด็กกลุม อาการดาวน หรือเด็กที่มีอัตราเสี่ยงสูงวาจะมีภาวะบกพรองทางสติปญญา เชน เด็กคลอดกอนกําหนด มารดาตก เลือดคณะตั้งครรภ เปนตน สามารถจัดโปรแกรมสงเสริมพัฒนาการใหเด็กกลุมนี้ไดทันที โดยไมตองนําเด็กมาไวที่ โรงพยาบาล โปรแกรมการสงเสริมพัฒนาการ คือ การจัดสภาพแวดลอมใหเอื้ออํานวยตอการเรียนรูของเด็ก บิดามารดา และคนเลี้ยงดูมีบทบาทสําคัญยิ่งในการฝกเด็กใหพัฒนาไดตามโปรแกรมอยางสม่ําเสมอ ผลสําเร็จ ของการสงเสริมพัฒนาการจึงขึ้นอยูกับความรวมมือ และความตั้งใจจริงของบุคคลในครอบครัวของเด็กมากกวาผู ฝกที่เปนนักวิชาชีพ (Professional staff) กายภาพบําบัด บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญามักจะมีพัฒนาการดานการเคลื่อนไหวรางกาย (motor development) ชากวาวัย นอกจากนี้บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาขนาดหนักและหนักมาก สวนใหญ ก็จะมีความผิดปกติของระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) ทําใหมีการเกร็งของแขน ขา ลําตัว จึงจําเปนตองแกไขการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เพื่อชวยลดการยึดติดของขอตอ และการสูญเสียกลามเนื้อ เด็กจะชวยตัวเองไดมากขึ้น เมื่อเจริญวัยขึ้น กิจกรรมบําบัด เปนการฝกการใชกลามเนื้อมัดเล็ก ไดแก การใชมือหยิบจับสิ่งของ ฝกการทํางานของตา และมือ ให ประสานกัน(eye-hand co-ordination) สามารถหยิบจับสิ่งของ เชน จับถวยกินน้ํา จับแปรงสีฟน หยิบชอน กินขาวซึ่งจะชวยใหการดําเนินชีวิตประจําวัน เปนไปอยางราบรื่นและสะดวกขึ้น การแกไขการพูด บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาเกินกวารอยละ 70 มีปญหาการพูดและการสื่อความหมาย กระบวนการฝกในเรื่องนี้ มิใชเพื่อใหเปลงสําเนียงเปนภาษาที่คนทั่วไปเขาใจเทานั้น แตจะเริ่มจากการฝกใช กลามเนื้อชวยพูด บังคับกลามเนื้อเปลงเสียง ออกเสียงใหถูกตอง ซึ่งการฝกพูดตองกระทําตั้งแตเด็กอายุต่ํากวา 4 ป จึงจะไดผลดีที่สุด 2. การฟนฟูสมรรถภาพทางการศึกษา (Educational Rehabilitation) ควรเปดโอกาสใหบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาเรียนรวมกับบุคคลปกติมากที่สุด การจัดการ ศึกษาพิเศษเฉพาะบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาลวนๆ (Special Education) จะจัดใหเทาที่จําเปน จริงๆเทานั้นแตจะสงเสริมการจัด การเรียนรวม และ การเรียนรวม (Integration and Inclusion Education) ใหมากที่สุด 3. การฟนฟูสมรรถภาพทางอาชีพ (Vocational Rehabilitation) การเตรียมฝกอาชีพใหแกบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา อายุ 15-18 ป เปนสิ่งจําเปนมากตอ การประกอบอาชีพในวัยผูใหญ ไดแก ฝกการตรงตอเวลา รูจักรับคําสั่งและนํามาปฏิบัติเอง โดยไมตองมีผูเตือน
  19. 19. 16 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า การปฏิบัติตนตอผูรวมงานและมารยาทในสังคม เมื่อเขาสูวัยผูใหญควรไดรับการชวยเหลือใหมีอาชีพที่ เหมาะสม อาชีพที่บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาสามารถทําไดดี ไดแก อาชีพงานบาน งานบริการ งาน ในโรงงาน งานในสํานักงาน เชน การรับสงหนังสือ ถายเอกสาร เปนตน การฟนฟูสมรรถภาพของบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา 1. การเตรียมความพรอม การจัดกิจกรรมการสอนตองคํานึงถึงความสามารถของแตละบุคคล เนื่องจากมีการเรียนรูชา การสอนจึงควรทําซ้ํา ๆ การจัดกิจกรรมการเรียนการสอน ควรมีหลากหลายแตกตาง กันไปเพื่อไมใหเบื่อ การสอนควรเริ่มจากสิ่งที่งาย ๆ ไปหายาก และใหเรียนกิจกรรมที่เรียนรูไดงายกอน สิ่ง สําคัญคือ ควรใหมีความพรอมในพัฒนาการในทุกดาน ไดแก ดานการเคลื่อนไหว สติปญญา การใชภาษาพูด และสื่อความหมาย รวมไปถึงดานสังคม 2. การจัดนันทนาการ การจัดกิจกรรมนันทนาการ ทําใหเกิดความสนุกสนานผอนคลาย และทําให เกิดประโยชนตอพัฒนาการ เพื่อการบําบัดความบกพรองการจัดกิจกรรมตองคํานึงถึงบุคคลที่มีภาวะบกพรอง ทางสติปญญาเปนศูนยกลาง และพัฒนาทางดานสังคมใหสามารถเลนกับเพื่อนได รูกฎกติกาของเกมการเลน และการปฏิบัติตน สามารถนําไปปรับใชในการดําเนินชีวิตประจําวันตอไป 3. การปรับพฤติกรรม เปนกระบวนการในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจากพฤติกรรมที่ไมพึง ประสงค ตลอดจนการสรางพฤติกรรมใหม การปรับพฤติกรรมมีหลายวิธี เชนการใชแรงเสริม การเปน แบบอยางที่ดี การใหรางวัล การสะสมเหรียญ หรือคะแนนเพื่อนํามาแลกรางวัล อยางใดอยางหนึ่ง 4. การจัดศิลปะบําบัด ศิลปะบําบัดเปนการนําศิลปะมาเชื่อมตอกันโดยตางเพิ่มคุณคาใหแกกันและ กัน ความสวยงามจากสิ่งที่เปนจริงกับความคิด ความรู ศิลปะบําบัด เปนวิธีการบําบัดจากสิ่งที่เปนจริง เกี่ยวกับ ความคิด ความรู ความรูสึก เพื่อใหเกิดงานสรางสรรค การสอนบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา 1. ใชหลักการสอนแบบ 3R’ S คือ - Repetition คือ การสอนแบบซ้ําไปซ้ํามา- Relaxation คือ การสอนแบบไมตึงเครียดนัก- Routine คือ การสอนใหเปนกิจวัตรประจําวัน 2. สอนทีละขั้นจากสิ่งใกลตัวไปหาสิ่งไกลตัว หรือจากงายไปหายาก 3. สอนโดยการกระทําจริง 4. สอนสิ่งที่มีความหมายจริง ๆ 5. ตองพยายามจัดการเรียนการสอนใหบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา ไดมีประสบการณใหม ๆ 6. สอนโดยใชของจริง หรืออุปกรณประกอบทุกครั้ง 7. ตองใหเวลาพอสมควรในการเปลี่ยนกิจกรรมอยางหนึ่งไปสูกิจกรรมอีกอยางหนึ่ง 8. การสอนตองอาศัยแรงจูงใจ (Motivation) ทําใหอยากเรียนโดยการใหแรงเสริมทั้งทางบวก และ ทางลบ 9. ตองคํานึงถึงความพรอมของแตละบุคคล 10. ตองสอนตามความสามารถ และความตองการของแตละบุคคล
  20. 20. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 17 11. สอนตามระดับสติปญญา 12. ยอมรับความสามารถ และพยายามสงเสริมความสามารถ 13. พยายามฝกใหชวยเหลือตนเองมากที่สุด 14. สอนโดยการแบงตามหมูตามตารางสอน 15. เมื่อฝกใหเด็กทํากิจกรรมตาง ๆ ตองพยายามแทรกการฝกหลาย ๆ ดานไปดวย 16. ตองชวยใหพัฒนาความเชื่อมั่นในตนเอง 17. ตองมีการวิเคราะหงาน (Task analysis ) 18. มีการประเมินผลความกาวหนาอยูตลอดเวลา วิธีการสอนเพื่อสรางพฤติกรรมที่เหมาะสม 1. ใชการแนะนําโดยการกระทํา คือการชวยใหเกิดการกระทําโดยจับมือใหทําตามพรอม ทั้งการใชคําสั่ง แลวใหรางวัลหรือชมเชย การจับมือทํานี้จะคอย ๆ ลดการชวยเหลือเมื่อบุคคลที่มีภาวะ บกพรองทางสติปญญาเริ่มพยายามทําดวยตนเอง 2. ใชวิธีการเลียนแบบ โดยการทําใหดูเปนตัวอยางแลวใหทําตาม ชมเชยหรือใหรางวัลเมื่อทําได การ สอนใหเลียนแบบจะตองทําเปนขั้น ๆ เพื่อเปนการงาย จึงควรแบงงานออกเปนขั้นยอย ๆ จากงายไปหายาก ให รางวัลชมเชย เมื่อทําไดดีในแตละขั้นแลวจึงสอนเพิ่มขึ้นในขั้นตอไปจนสําเร็จทั้งหมด 3. ใชแรงจูงใจ ใหบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาไดใชความสามารถที่มีอยูใหเต็มที่ มีการ ปรับพฤติกรรมที่ไมเหมาะสม การรักษาดวยยา บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาอาจไดรับการรักษาดวยยาในกรณีที่มีโรคทางกายที่จําเปนตอง ไดรับการรักษาดวยยา เชน ผูที่มีโรคลมชักรวมดวยก็จะไดรับยากันชัก หรือในกรณีที่มีปญหาพฤติกรรมหรือโรค ทางจิตเวชรวมดวยก็จะไดรับการรักษาดวยยาทางจิตเวช ตารางที่ 4 ยาที่ใชในบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาที่มีปญหาทางจิตเวช ประเภทของยา ตัวอยาง ขอบงชี้ Short-acting stimulants Methylphenidate (Ritalin) สมาธิสั้น ไมอยูนิ่ง การนอนผิดปกติ Long-acting stimulants Methylphenidate (Concerta) สมาธิสั้น ไมอยูนิ่ง Antipsychotics: - Convetional - Atypical Haloperidol (Haldol) Clozapine (Clozaril), Risperidone (Risperdal) โรคจิตเภท กาวราว พฤติกรรมทําราย ตนเอง โรคอารมณสองขั้ว (bipolar disorders)
  21. 21. 18 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า ประเภทของยา ตัวอยาง ขอบงชี้ Antidepressants Fluoxetine (Prozac) ซึมเศรา วิตกกังวล โรคย้ําคิดย้ําทํา ความอยากอาหารมากผิดปกติ (bulimia) ตื่นตกใจรุนแรง (panic disorder) กาวราว premenstrual dysphoric disorder sertraline (Zoloft) ซึ ม เ ศ ร า ตื่ น ต ก ใ จ รุ น แ ร ง premenstrual dysphoric disorder โรคย้ําคิดย้ําทํา วิตกกังวล กาวราว fluvoxamine โรคย้ําคิดย้ําทํา Mood stabilizers Lithium โรคอารมณสองขั้ว กาวราว ซึมเศรา - Sodium valproate (Depakine) - carbamazepine (Tegretol) - Oxcarbazepine (Trileptal) - Lamotrigine (Lamictal) - topiramate (Topamax) ชัก โรคอารมณสองขั้ว กาวราว พฤติกรรมทํารายตนเอง Other medications Antihypertensives: clonidine (Catapress) ความดันโลหิตสูง สมาธิสั้น ไมอยูนิ่ง ควบคุมอารมณไมได การวางแผนดูแลตอเนื่อง การติดตามการดูแลบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาตามวัยตางๆควรไดรับการวางแผนและ ทบทวนเปนระยะๆรวมกับครอบครัว และประสานงานกับเครือขายบริการตางๆในชุมชนโดยติดตามระดับ ความสามารถที่กาวหนาขึ้น ภาวะของความผิดปกติที่พบรวมดวย ปญหาการเรียน การปรับตัวในครอบครัว สังคม ปญหาพฤติกรรม อาการทางจิตเวช การรับประทานยาสม่ําเสมอและผลขางเคียงจากยา ผลที่คาดวาจะไดรับ   1. บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาไดรับการวินิจฉัย ประเมิน ดูแลรักษา และฟนฟูสมรรถภาพให สามารถดํารงชีวิตไดอยางอิสระ (independent living) พึ่งพาตนเองได และสามารถใชชีวิตในสังคมได ใกลเคียงกับคนปกติ (normalization) 2. ผูปกครองและครอบครัวไดรับคําแนะนําในการดูแลบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา
  22. 22. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 19 การสงตอ 1. สงตอเพื่อการตรวจหาความผิดปกติที่พบรวมดวยและไมมีบริการนั้นๆในหนวยบริการ เชน การสงตอเพื่อ ตรวจตา การตรวจคลื่นสมองไฟฟา เปนตน 2. สงตอเพื่อรับบริการอื่นๆ เชน การศึกษาในโรงเรียน บริการในชุมชน เปนตน การใหคําแนะนําและความรู ผูดูแลบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาควรไดรับคําแนะนําในการฝกสอนบุคคลที่มีภาวะบกพรอง ทางสติปญญาซึ่งมีจุดมุงหมายสูงสุด เพื่อใหไดมีความเปนอยูใกลเคียงคนปกติ และจะประสบความสําเร็จ หรือไมเพียงใดนั้น ขึ้นอยูกับตัวแปรตอไปนี้ คือ 1. ระดับของภาวะบกพรองทางสติปญญา ผูที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาขนาดนอย มีโอกาสจะ พัฒนาใหสามารถดําเนินชีวิต ใกลเคียงบุคคลปกติไดดีกวา ผูที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาขนาด ปานกลางหรือขนาดหนัก 2. อาการแทรกซอนตางๆ ที่เปนอุปสรรคตอการฟนฟูสมรรถภาพ ทําใหไมประสบผลดีเทาที่ควร 3. การสงเสริมพัฒนาการ ถาเด็กไดรับการสงเสริมพัฒนาการในวัยเยาว จะมีความพรอมในการเรียน รวมกับเด็กปกติในโรงเรียนทั่วไป มากกวาการฝกเมื่อเด็กโตแลว 4. ความรวมมือของครอบครัว ครอบครัวมีความสําคัญตอบุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญา มากที่สุด ตั้งแตแรกเกิดจนตลอดชีวิต จึงควรจะเตรียมครอบครัวใหเขาใจความบกพรอง ขอจํากัด ของความสามารถ ความตองการพิเศษ ความคาดหวัง ตลอดจนวิธีการอบรมเลี้ยงดูและฝกสอนใน ทิศทางที่ถูกตอง บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาสามารถเรียนรู และดําเนินชีวิตอยางทัดเทียมและมีความสุขใน สังคมไดเชนเดียวกับบุคคลปกติ ถาสังคมเปดโอกาสและใหความชวยเหลือที่เหมาะสม อันจะเอื้ออํานวยให บุคคลที่มีภาวะบกพรองทางสติปญญาไดใชชีวิตอยางมีศักดิ์ศรีและมีคุณคา เอกสารอางอิง 1. นพวรรณ ศรีวงศพานิช. แนวเวชปฎิบัติเรื่องภาวะบกพรองทางสติปญญา สถาบันราชานุกูล กรมสุขภาพจิต, 2551.
  23. 23. 20 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า แนวทางการบริการผูบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญา  อายุ  6-18 ป โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล  กิจกรรม 1. ประเมินปญหาความตองการของผูบกพรองฯและสงตอพรอมขอมูล 1.1 สรางสัมพันธภาพดวยทาทีที่นุมนวลเพื่อใหเกิดความไววางใจและการประเมินปญหาและความ ตองการของผูบกพรองทางพัฒนาการและครอบครัว 1.2 ประเมินความสามารถพื้นฐานในการดํารงชีวิตประจําวัน ตามขั้นตอนดังนี้ ขั้นเตรียมการ - เตรียมอุปกรณตามทักษะที่จะประเมิน - เตรียมสถานที่ฝก ขั้นประเมิน - สนทนาเตรียมความพรอม สรางความคุนเคย - จัดทาเด็ก - บอกเรื่องที่จะประเมินและวัตถุประสงคในการประเมิน - บอกใหเด็กทํากิจกรรมโดยไมใหการชวยเหลือ - ภายใน 5 วินาที เมื่อเด็กไมทําหรือทําไมถูกตอง บอกหรือสาธิตวิธีการทํากิจกรรมนั้นใหเด็กดู 1 ครั้ง (เฉพาะทักษะที่เกี่ยวของกับการเลียนแบบ) - บอกใหเด็กทํากิจกรรมนั้นซ้ําอีกครั้ง ดวยคําพูดที่งายๆ กระชับ ชัดเจน โดยไมใหการชวยเหลือ (เฉพาะทักษะที่เกี่ยวของกับการเลียนแบบ) - หยุดการประเมินเมื่อเด็กไมทําหรือทําไมถูกตองภายใน 5 วินาที สังเกตการทํากิจกรรมของเด็กและบันทึกคะแนนในแบบประเมิน ตามเกณฑการประเมิน ดังนี้ 0 = ทําไมได 1 = ทําไดโดยตองชวยทําทุกขั้นตอน 2 = ทําไดโดยตองชวยทําบางสวน 3 = ทําไดแตตองกระตุนดวยวาจา 4 = ทําไดเองทุกขั้นตอน 1.3 วิเคราะหคะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน โดยคํานวณ จากคาคะแนนเฉลี่ยดังนี้ ระดับคะแนน 2.67 - 4.00 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับมาก 1.34 - 2.66 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับปานกลาง 0.0 - 1.33 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับพอใช
  24. 24. ภาวะบกพรองทางสติปญญา | 21 2. แพทยตรวจวินิจฉัยเบื้องตน 3. ใหคําแนะนําในการดูแล และ สงตอพรอมขอมูล 3.1 ใหขอมูลผูปกครองเกี่ยวกับความสามารถของเด็กที่ประเมินได ขอมูลที่ควรมีเพื่อการสงตอ ชื่อ-สกุล อายุ การวินิจฉัยโรค ของเด็ก อาการและอาการแสดง/ลักษณะพัฒนาการ ผลการประเมิน ความสามารถ การรักษาและคําแนะนําเบื้องตน 3.2 ใหความรูเพื่อสรางความเขาใจแกครอบครัวเกี่ยวกับภาวะบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญา แนว ทางการมีสวนรวมในการดูแลผูบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญา 3.3 สงตอผูบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญาพรอมขอมูลแก รพช. รพท. เพื่อรับการดูแลตอเนื่อง  เครื่องมือ - แบบประเมินความสามารถพื้นฐานในการดํารงชีวิตประจําวัน - คูมือการลงคะแนนสรุปผลการประเมินความสามารถ  การติดตามและประเมินผล - นัดติดตาม โรงพยาบาลชุมชน  และ  โรงพยาบาลทั่วไป  กิจกรรม 1. แพทยตรวจวินิจฉัย และรักษาเบื้องตน 2. ใหคําแนะนําและแกไขพัฒนาการ(ฝกทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน) 2.1 รวบรวมขอมูลที่เกี่ยวกับผูบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญา บิดา มารดา หรือผูดูแล ขอมูลที่ รวบรวมประกอบดวย ขอมูลทั่วไป ความคาดหวังของครอบครัว การทําหนาที่ของครอบครัว แบบ แผนการสื่อสารของผูบกพรองทางพัฒนาการและสติปญญา ขอมูลในการประเมินรางกาย ปญหา พฤติกรรม 2.2 ประเมินภาวะสุขภาพที่เกี่ยวกับพัฒนาการดานการดูแลตนเองดานกิจวัตรประจําวัน ดานสติปญญา และการไดรับการศึกษา พัฒนาการทางภาษาและสังคม สุขภาพอนามัยและความปลอดภัย 3. ประเมินความสามารถในการปฏิบัติทักษะดํารงชีวิตประจําวัน ดังนี้ ขั้นเตรียมการ - เตรียมอุปกรณตามทักษะที่จะประเมินเตรียมสถานที่ฝก ขั้นประเมิน - สนทนาเตรียมความพรอม สรางความคุนเคย - จัดทาเด็ก
  25. 25. 22 | ภ า ว ะ บ ก พ ร อ ง ท า ง ส ติ ป ญ ญ า - บอกเรื่องที่จะประเมินและวัตถุประสงคในการประเมิน - บอกใหเด็กทํากิจกรรมโดยไมใหการชวยเหลือ - ภายใน 5 วินาที เมื่อเด็กไมทําหรือทําไมถูกตอง บอกหรือสาธิตวิธีการทํากิจกรรมนั้นใหเด็กดู 1 ครั้ง (เฉพาะทักษะที่เกี่ยวของกับการเลียนแบบ) - บอกใหเด็กทํากิจกรรมนั้นซ้ําอีกครั้ง ดวยคําพูดที่งายๆ กระชับ ชัดเจน โดยไมใหการชวยเหลือ (เฉพาะทักษะที่เกี่ยวของกับการเลียนแบบ) - หยุดการประเมินเมื่อเด็กไมทําหรือทําไมถูกตองภายใน 5 วินาที - สังเกตการทํากิจกรรมของเด็กและบันทึกคะแนนในแบบประเมิน ตามเกณฑการประเมิน ดังนี้ 0 = ทําไมได 1 = ทําไดโดยตองชวยทําทุกขั้นตอน 2 = ทําไดโดยตองชวยทําบางสวน 3 = ทําไดแตตองกระตุนดวยวาจา 4 = ทําไดเองทุกขั้นตอน 2.3 วิเคราะหคะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน โดยคํานวณจากคา คะแนนเฉลี่ยดังนี้ ระดับคะแนน 2.67 - 4.00 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับมาก 1.34 - 2.66 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับปานกลาง 0.00 - 1.33 = มีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม ระดับพอใช 2.4 วางแผนการดูแลรวมกับบิดา มารดา หรือผูดูแลตามปญหาที่ประเมินได 2.5 ใหการดูแลชวยเหลือและแกไขพัฒนาการโดยการฝกทักษะการดํารงชีวิตประจําวัน 2.5.1 ฝกทักษะการดํารงชีวิตประจําวันตามขั้นตอนการฝก 3 ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นนํา - สรางสัมพันธภาพกับเด็ก เชน ชวนพูดคุยเรื่องทั่วๆ ไป - อธิบายเรื่องที่จะฝก เชน บอกเด็กวา “เรามาใสเสื้อกันนะ” - บอกวัตถุประสงคของการฝก เชน บอกเด็กวา “หนูจะไดใสเสื้อไปเที่ยวเองได” - ใหเด็กดูอุปกรณที่ใชในการฝก เชน จับมือเด็กชี้เสื้อและพูดวา “เสื้อ” - จัดทาของเด็กและผูฝกใหเหมาะสม เชน ถาเด็กอยูไมนิ่ง ใหผูฝกนั่งดานหลังของเด็กขณะฝกใสเสื้อ แต ถาฝกพูดใหนั่งตรงขามกับเด็กเพื่อใหเด็กมองเห็นปากขณะผูฝกพูด ขั้นฝก - ผูฝกสาธิตใหเด็กดู - ผูฝกใหเด็กเลียนแบบผูฝกทีละขั้นตอน - ผูฝกใหเด็กปฏิบัติเองตั้งแตขั้นตอนแรกจนขั้นตอนสุดทาย ขณะฝกถาเด็กทําไมไดใหการชวยเหลือโดยจับ

×