Htn

502 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
502
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
15
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Htn

  1. 1. รายงานฉบับที่ 6 ของคณะกรรมการแหงชาติในการปองกัน, ตรวจหา, ประเมิน, และ รักษาโรคความดันโลหิตสูง (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; JNC VI) อ.ภก.อภิรกษ วงศรัตนชัย ั ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร ม.นเรศวร รายงานฉบับนีมวตถุประสงคเพือเปนแนวทางแกแพทยในการบริบาลเบืองตน รายงานฉบับนีไดเนนยํ้า (มากกวา ้ีั ่ ้ ้ รายงานฉบับกอนๆ) ถึงการใชประโยชนจากความเสียงของผูปวยมาเปนสวนหนึงของกลยุทธการรักษา แลวยังเนนหนักถึงการ ่  ่ ปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันความดันโลหิตสูง (ใชเปนการรักษาในขอบเขตจํากัดในผูปวยบางราย และใชเปนการรักษา ่ ่  เสริมในผูปวยความดันโลหิตสูงทุกราย) บนพืนฐานของขอมูลผลลัพธจากการทดลองแบบ randomized controlled trials  ้ และยังแนะนําใหเริมใชยา Diuretics และ β-blockers สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่ไมมีภาวะแทรกซอน ่ (uncomplicated hypertension) ิ • การวัดความดันโลหิตและการประเมินทางคลินก ความดันโลหิตสูง คือภาวะที่มีความดันตัวบน 140 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป, ความดันตัวลาง 90 มิลลิเมตรปรอท ้ ขึนไป, หรือผูทกําลังไดรบยาลดความโลหิต วัตถุประสงคของการตรวจหาและรักษาความดันโลหิตสูง ก็เพือลดความเสียงตอ ้  ่ี ั ่ ่ โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราความพิการและเสียชีวิต พบวา คาความดันทั้งตัวบนและลาง มีสวนสัมพันธดานบวกกับ ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป ่  ้ึ ตารางที่ 1 แสดงการแบงความดันโลหิตของผูใหญอายุ 18 ปขนไป*  ้ึ ระดับ ความดันโลหิต, มิลลิเมตรปรอท ความดันตัวบน ความดันตัวลาง เหมาะสม+ <120 และ <80 ปกติ <130 และ <85 คอนขางสูง 130-139 หรือ 85-89 ความดันโลหิตสูง+ ระยะ 1 140-159 หรือ 90-99 ระยะ 2 160-179 หรือ 100-109 ระยะ 3 >180 หรือ >110 Isolated systolic hypertension >140 และ <90 * ไมไดรับยาลดความดันโลหิตสูง และไมมีความเจ็บปวยเฉียบพลัน (acutely ill) ถาผูปวยมีคาความดันตัวบนและลางอยูใน ระดับทีตางกัน ใหใชระดับที่สูงกวาในการแบงภาวะความดันโลหิตของผูปวย ่ + ความดันโลหิตเหมาะสมทีสมพันธกบความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ นอยกวา 120/80 มิลลิเมตรปรอท แตคาที่ ่ั ั ่ อานไดถาตํ่าผิดปกติควรไดรับการประเมินเพื่อดูนัยสําคัญทางคลินก  ิ + เปนคาเฉลียทีไดจากการวัด 2 ครังขึนไปในแตละครังทีมาพบแพทย (2 ครั้งขึ้นไป) หลังจากไดรบการตรวจคัดกรองเบืองตน ่ ่ ้ ้ ้ ่ ั ้ แลว
  2. 2. การแบงความดันโลหิตจะตางไปจากรายงานฉบับที่ 5 (JNC V) เล็กนอย โดยยุบรวมความดันโลหิตสูงระยะ 3 และ 4 เขาดวยกัน เพราะวา ความดันโลหิตระยะ 4 พบไดคอนขางไมบอยนัก   การตรวจวัดและยืนยัน แนะนําใหใชเทคนิคตอไปนี้ในการวัดคาความดันโลหิต 1. ผูปวยควรนังอยูบนเกาอีทมพนักพิงหลัง ไมมีสิ่งปกปดแขนและวัดในระดับหัวใจ ควรละเวนการสูบบุหรี่หรือดื่ม  ่  ้ ่ี ี กาแฟกอนวัดคา 30 นาที 2. บางสภาวะอาจตองวัดคาในทานอนหรือยืน 3. ควรเริมวัดคาหลังพักอยางนอย 5 นาที กระเปาะภายในเครื่องวัด (cuff) ควรหุมแขนอยางนอย 80% ่ 4. ควรใชเครื่องวัดชนิด mercury sphygmomanometer แตกอาจใชเครืองวัดชนิด calibrated aneroid ็ ่ manometer หรือ validated electronic device 5. บันทึกทั้งคาความดันตัวบนและลาง 6. การวัดคาแตละครั้ง (2 ครั้งขึ้นไป) ควรเวนชวงหางกันเฉลี่ย 2 นาที ถาคาทีอานได 2 ครังตางกันเกิน 5 ่ ้ มิลลิเมตรปรอท ควรวัดคาอีกและหาคาเฉลี่ย 7. แพทยควรอธิบายใหผปวยทราบถึงความหมายของคาความดันโลหิตทีอานได และแนะนําถึงความจําเปนทีตอง ู  ่ ่ ตรวจวัดคาใหมเปนระยะ ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได ่ ่ั ตารางที่ 2 แสดงคําแนะนําสําหรับตรวจติดตามคาความดันโลหิตเริมตนทีวดได ่ ่ั ความดันโลหิตเริมตน, มิลลิเมตรปรอท* ่ คําแนะนําสําหรับตรวจติดตาม+ ความดันตัวบน ความดันตัวลาง <130 <85 ตรวจซํ้าภายใน 2 ป 130-139 85-89 ตรวจซํ้าภายใน 1 ป+ 140-159 90-99 ตรวจยืนยันภายใน 2 เดือน+ 160-179 100-109 ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลภายใน 1 เดือน >180 >110 ประเมินหรือนําสงโรงพยาบาลทันที หรือภายใน 1 สัปดาห ขึนกับอาการทางคลินก ้ ิ * ถาคาความดันตัวบนและลางอยูตางระดับกัน ใหใชการตรวจติดตามในเวลาทีสนกวา ่ ้ั + เปลียนแปลงตารางการตรวจติดตามใหสอดคลองกับคาความดันโลหิตในอดีต, ปจจัยของโรคหัวใจและหลอดเลือดอืนๆ, ่ ่ หรือโรคของอวัยวะเปาหมาย + แนะนําใหปรับเปลียนพฤติกรรมดวย ่ การแบงระดับความเสียง ่ ความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง ไมไดถูกตัดสินโดยระดับความดันโลหิตเทานั้น ่  แตยงขึนกับวาอวัยวะปลายถูกทําลาย หรือมีปจจัยเสียงอืนๆ หรือไม เชน สูบบุหรี,่ ไขมันในเลือดสูง, และเบาหวาน ดังแสดง ั ้  ่ ่ ในตารางที่ 3 ปจจัยเหลานีเ้ ปลียนแปลง (ไมขึ้นแกกัน) ความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดตามมา ถายึดพื้นฐาน ่ ่ ่ การประเมินผูปวยและระดับความดันโลหิตจะสามารถแบงกลุมเสี่ยงของผูปวยออกไดดังแสดงในตารางที่ 4 นอกจากนัน โรค ้ อวนและผูทไมไดออกกําลังกายยังเปนเครืองวัดความเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีปฏิสมพันธกบปจจัยเสียงอืนๆ  ่ี ่ ่ ั ั ่ ่ แตเปนสิงทีมนยสําคัญนอยในการเลือกยาลดความดันโลหิต ่ ่ีั 2
  3. 3. ตารางที่ 3 แสดงระดับความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยความดันโลหิตสูง* ่  ปจจัยเสียงสําคัญ ่ สูบบุหรี่ ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน อายุมากกวา 60 ป เพศ (ผูชาย และสตรีหลังหมดประจําเดือน)  ประวัติครอบครัวเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด: สตรีอายุนอยกวา 65 ป หรือผูชายอายุนอยกวา 55 ป    อวัยวะปลายทางถูกทําลาย/เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจ หัวใจหองลางซายโต Angina หรือกลามเนือหัวใจตายมากอน ้ กอนเกิด coronary revascularization หัวใจวาย Stroke หรือ transient ischemic attack โรคไต (nephropathy) โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease) โรคตา (retinopathy) * ดูตารางที่ 4 ตารางที่ 4 แสดงระดับความเสียงและการรักษา* ่ กลุมเสียงระดับ ซี  ่ กลุมเสียงระดับ บี  ่ กลุมเสียงระดับ เอ  ่ (มีปจจัยเสียง 1 อยางขึนไป, (มี TOD/CCD และ/หรือ  ่ ้ ความดันโลหิต (ไมมปจจัยเสียง; ี ่ ไมรวมเบาหวาน; ไมมี เบาหวาน, มีหรือไมมปจจัย ี (มิลลิเมตรปรอท) ไมมี TOD/CCD+) TOD/CCD) เสียงอืนๆ) ่ ่ คอนขางสูง (130-139/85-89) ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ใชยาζ ระยะ 1 (140-159/90-99) ปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ปรับเปลียนพฤติกรรม+ ่ ใชยา (ไมเกิน 12 เดือน) (ไมเกิน 6 เดือน) ระยะ 2 และ 3 (>160/>100) ใชยา ใชยา ใชยา * เชน ผูปวยเบาหวานและมีความดันโลหิต 142/94 มิลลิเมตรปรอท รวมกับหัวใจหองลางซายโต ควรถูกจัดวามี ความดัน โลหิตสูงระยะ 1 รวมกับมีโรคอวัยวะสวนปลาย (หัวใจหองลางซายโต) และมีปจจัยเสียงสําคัญอืน (เบาหวาน) ดังนั้น ผูปวย  ่ ่  รายนีจะถูกจัดอยูในกลุม “ระยะ 1, กลุมเสียงระดับ ซี” แนะนําใหเริมใชยารักษาทันที สวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมควรเปน ้    ่ ่ การรักษาเสริมสําหรับผูปวยทุกรายทีแนะนําใหใชยา  ่ + TOD/CCD: โรคของอวัยวะเปาหมาย/โรคของหัวใจและหลอดเลือด (target organ disease/clinical cardiovascular disease) (ดูตารางที่ 3) + ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาใชยารวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรม   ่ ่ ζ สําหรับผูปวยหัวใจวาย, ไตบกพรอง (renal insufficiency), หรือเบาหวาน  3
  4. 4. กลุมเสียงระดับ เอ เปนกลุมผูปวยทีมความดันโลหิตคอนขางสูง หรือมีความดันโลหิตสูงระยะ 1, 2 หรือ 3 ที่ไมมีโรคหัวใจ  ่   ่ี และหลอดเลือด, อวัยวะเปาหมายถูกทําลาย, หรือปจจัยเสียงอืนๆ ผูปวยระดับนีควรทดลองปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเขม ่ ่  ้ ่ งวดเปนเวลานาน (ไมเกิน 1 ป) พรอมกับตรวจวัดติดตามความดันโลหิตอยางระวัง ถาความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ควร ใชยารวมดวย สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงระยะ 2 หรือ 3 ควรใชยารักษา  กลุมเสียงระดับ บี เปนกลุมผูปวยทีไมมโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลาย แตมปจจัยเสียง 1 อยางขึน  ่   ่ ี ี ่ ้ ไปดังแสดงในตารางที่ 3 แตไมรวมเบาหวาน ถาผูปวยมีปจจัยเสียงหลายอยาง แพทยควรพิจารณาการรักษาเริ่มตนดวยยาลด   ่ ความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลียนพฤติกรรมและขจัดปจจัยเสียง ่ ่ กลุมเสียงระดับ ซี เปนกลุมผูปวยทีมโรคหัวใจและหลอดเลือด หรืออวัยวะเปาหมายถูกทําลายดังแสดงในตารางที่ 3 ผูปวย  ่   ่ี  บางรายทีมความดันโลหิตคอนขางสูงทังยังมีหวใจวาย, ไตบกพรอง, หรือเบาหวาน ควรไดรับยารักษาทันที และเสริมดวยการ ่ี ้ ั ปรับเปลียนพฤติกรรมอยางเหมาะสม ่ • การปองกันและรักษาความดันโลหิตสูง เปาหมาย เปาหมายของการปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูงคือ ลดอัตราความพิการและเสียชีวิต โดยรักษาระดับคา ความดันตัวบนใหต่ากวา 140 มิลลิเมตรปรอท และ ความดันตัวลางตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท (ตํ่าเทาทีผปวยทนได) พรอม ่ ู  ํ ่ กับควบคุมปจจัยเสียงทีเ่ ปลียนแปลงไดของโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาความดันโลหิตใหตาตามเกณฑดงกลาวชวย ่ ่ ่ํ ั ปองกันโรค stroke, คงสภาพการทํางานของไต, และปองกันหรือหนวงหัวใจวายใหชาลง เพือใหไดตามเปาหมายอาจใชวธปรับ  ่ ิี เปลียนพฤติกรรมอยางเดียว หรือรวมกับการใชยา ่ การปรับเปลียนพฤติกรรม ่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ตารางที่ 5) อาจชวยปองกันความดันโลหิตสูง (มีประสิทธิผลในการลดความดันโลหิต) และชวยลดปจจัยเสียงอืนๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเสียคาใชจายเล็กนอยและมีความเสียงตํา แมวาเมื่อใชการปรับ ่ ่  ่ ่ เปลียนพฤติกรรมอยางเดียวแลวไมสามารถควบคุมความดันโลหิตสูงใหไดตามตองการ แตกอาจชวยลดจํานวนและขนาดยา ่ ็ เพือควบคุมความดันโลหิตสูง ่ ตารางที่ 5 แสดงการปรับเปลียนพฤติกรรมเพือปองกันและควบคุมความดันโลหิตสูง ่ ่ ลดนํ้าหนักถามีน้ําหนักตัวมากเกิน จํากัดการดืมแอลกอฮอลไมใหมากเกิน 30 มิลลิลตร (เชน เบียร 720 มิลลิลตร, ไวน 300 มิลลิลตร, หรือวิสกี้ 60 มิลลิลตร) ่ ิ ิ ิ ิ ออกกําลังมากขึน (aerobic) (วันละ 30-45 นาที) ้ จํากัดการไดรบโซเดียมไมใหเกินวันละ 100 มิลลิโมล (โซเดียม 2.4 กรัม หรือ โซเดียมคลอไรด 6 กรัม) ั ควรไดรับโปแตสเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ (ประมาณวันละ 90 มิลลิโมล) ควรไดรับแคลเซียมและแมกนีเซียมจากอาหารอยางเพียงพอ เพือสุขภาพโดยทัวไป ่ ่ หยุดสูบบุหรีและลดการบริโภคไขมันอิมตัวและโคเลสเตอรอลจากอาหาร เพือสุขภาพโดยรวมของหัวใจและหลอดเลือด ่ ่ ่ การลดนํ้าหนักตัว นําหนักตัวมากเกิน (ดัชนีมวลนํ้าหนัก > 27 กิโลกรัม/ตารางเมตร) มีสวนสัมพันธใกลชิดกับความดันโลหิต ้ ทีสงขึ้น นอกจากนัน การสะสมไขมันสวนเกินทีชองทอง (ดูจากเสนรอบวงเอว >34 นิว [85 เซนติเมตร] ในสตรี หรือ >39 นิ้ว ู่ ้ ่ ้ [98 เซนติเมตร] ในผูชาย) ยังมีสวนสัมพันธกบความเสียงตอการเสียงชีวตจากความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน,   ั ่ ่ ิ และโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ผูปวยความดันโลหิตสูงทีมนาหนักตัวมากเกิน การลดนํ้าหนักจะชวยเพิมฤทธิลดความดันโลหิตของยาลดความดัน  ่ ี ้ํ ่ ์ ทีใชรวม และชวยลดปจจัยเสียงของโรคหัวใจและหลอดเลือดทีจะเกิดรวมดวยอยางมีนยสําคัญ เชน เบาหวาน และไขมันใน ่  ่ ่ ั เลือดสูง 4
  5. 5. จํากัดการดืมแอลกอฮอล การดืมแอลกอฮอลมากเกินเปนปจจัยเสียงทีสาคัญตอความดันโลหิตสูง ทําใหยาลดความดันโลหิต ่ ่ ่ ่ํ ใชไมไดผล และเปนปจจัยเสียงตอโรค stroke สตรีไมควรดื่มแอลกอฮอลเกินวันละ 15 มิลลิลตร เพราะวาสตรีดูดซึม ่ ิ เอธานอลไดมากกวาผูชาย และมีนํ้าหนักตัวนอยกวา จึงไวตอผลของแอลกอฮอลไดมากกวา ซึงแอลกอฮอลในปริมาณทีแนะ  ่ ่ นํานีจะไมทาใหความดันโลหิตสูงขึ้น และมีสวนสัมพันธกบการลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด ้ ํ  ั ่ การออกกําลังกาย การออกกําลังกายอยางสมําเสมอ (ระดับปานกลางขึนไป เชน เดินเร็ววันละ 30-45 นาที) ชวยเพิมการลด ่ ้ ่ นําหนักตัวและสมรรถภาพของรางกาย และชวยลดความเสียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดและสาเหตุทงหมดทีทาใหเสียชีวต ้ ่ ้ั ่ํ ิ จํากัดการบริโภคโซเดียมจากอาหาร โซเดียม (รูปของโซเดียมคลอไรด) มีสวนสัมพันธกับระดับของความดันโลหิต ผูปวย  กลุม African Americans, ผูสงอายุ, และผูปวยความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน พบวา ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงไวมาก  ู  ตอโซเดียมคลอไรดในอาหารทีเ่ ปลียนไป ่ นอกจากนั้น การจํากัดการบริโภคโซเดียมอาจกอใหเกิดผลดีหลายอยาง เชน ชวยลดความตองการยาลดความดัน โลหิต, ลดการสูญเสียโปแตสเซียมจากยาขับปสสาวะ, อาจชวยลดภาวะหัวใจหองลางซายโต, และปองกันกระดูกพรุนและนิ่วที่ ไต เพราะลดการขับออกแคลเซียมทางปสสาวะ การบริโภคโปแตสเซียม การบริโภคอาหารทีมโปแตสเซียมสูงอาจชวยปองกันการเกิดความดันโลหิตสูง และควบคุมความดัน ่ี ไดดีขึ้นในผูปวยความดันโลหิตสูง การขาดโปแตสเซียมอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึน ดังนั้น ควรบริโภคโปแตสเซียมใหเพียง ้ พอ (จากผลไมสดและผัก) ถาเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดตํ่าระหวางใชยาขับปสสาวะ อาจจําเปนตองใหโปแตสเซียมเพิมขึน ่ ้ โดยใชเกลือทีมสวนประกอบของโปแตสเซียม, โปแตสเซียมเสริม, หรือยาขับปสสาวะทีเ่ ก็บกักโปแตสเซียม ซึงวิธการเหลานี้ ่ี ่ ี ตองระวังในผูทไวตอภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง เชน ผูทไตทํางานผิดปกติ (renal insufficiency) หรือไดรบยากลุม  ่ี  ่ี ั  angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockers การบริโภคแคลเซียม การศึกษาทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา การบริโภคอาหารที่มีแคลเซียมตํ่ามีสวนสัมพันธกับความชุก ของความดันโลหิตสูง การบริโภคแคลเซียมมากขึ้นอาจชวยลดความดันโลหิตในผูปวยความดันโลหิตสูงบางราย แตผลโดย รวมแลวนอยมาก แมวาการคงระดับการบริโภคแคลเซียมใหเพียงพอเปนสิงสําคัญสําหรับสุขภาพโดยทัวไป แตไมเหมาะสมที่  ่ ่ จะแนะนําใหใชแคลเซียมเสริมเพือลดความดันโลหิต ่ การบริโภคแมกนีเซียม แมวาจะมีหลักฐานที่บงถึงความสัมพันธระหวาง ผูที่บริโภคอาหารที่มีแมกนีเซียมตํากับความดันโลหิต  ่ ทีสงขึน แตยงไมมขอมูลทีเ่ ชือถือไดทแนะนําอยางเหมาะสมใหบริโภคแมกนีเซียมมากขึ้นเพื่อลดความดันโลหิต ู่ ้ ั ี ่ ่ี ปจจัยจากอาหารอืนๆ ไขมันในอาหาร ภาวะไขมันในเลือดสูงเปนปจจัยเสียงอิสระทีสําคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้น ่ ่ ่ การจํากัดอาหารและใชยาลดไขมันในเลือดเมือจําเปน เปนการรักษาเสริมทีสําคัญตอการรักษาความดันโลหิตสูง ่ ่ คาเฟอีน คาเฟอีนอาจทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นโดยเฉียบพลัน จากการสํารวจทางระบาดวิทยาสวนใหญพบวา ความทน (tolerance) ตอผลทีทาใหหลอดเลือดหดตัวจะเกิดขึนอยางรวดเร็ว โดยไมมีสวนสัมพันธโดยตรงระหวางการ ่ํ ้ บริโภคคาเฟอีนกับความดันโลหิตที่สูงขึ้น  ปจจัยอืนๆ แมวาการศึกษาทางระบาดวิทยาในขณะนี้พบความสัมพันธตรงขามกันระหวาง การบริโภคอาหารที่มี ่ โปรตีนกับความดันโลหิต แตผลทีไดยงมีความไมแนนอนอยู (คารโบไฮเดรต, กระเทียม, หรือหอม ก็ใหผลเชนเดียวกัน) ่ ั การผอนคลายและ biofeedback ยังไมมเี อกสารอางอิงฉบับไหนทีสนับสนุนการรักษาดวยวิธผอนคลาย (relaxation ่ ี therapies) เพือรักษาหรือปองกันความดันโลหิตสูง จากการศึกษาหนึงพบวา การควบคุมความเครียดไมมีผลใดๆ ตอการ ่ ่ ปองกันความดันโลหิตสูง หลีกเลียงบุหรีเพือลดความเสียงโดยรวมตอโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะวาการสูบบุหรีเ่ ปนปจจัยเสียงอยางมากตอโรคหัว ่ ่ ่ ่ ่ ใจและหลอดเลือด ดังนันการงดบุหรีจงเปนสิงสําคัญ การสูบบุหรีทําใหความดันโลหิตสูงขึนอยางมาก ฉะนันผูทยงสูบบุหรีอยู ้ ่ึ ่ ่ ้ ้  ่ี ั ่ อาจไดรับผลปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจากยาลดความดันโลหิตไดไมเต็มที่ พบวาหลังเลิกบุหรีจะเกิดผลดีตอหัวใจและ ่  หลอดเลือดภายในเวลา 1 ปในทุกกลุมอายุ  5
  6. 6. การรักษาดวยยา ประสิทธิผล ยาทีชวยลดความดันโลหิตจะลดอัตราความพิการและเสียชีวตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ชวยปองกันโรค ่ ิ stroke, หลอดเลือดหัวใจตีบ, หัวใจวาย, การรุกลามของโรคไต, การรุกลามสูความดันโลหิตสูงที่รุนแรงขึ้น, และทุกสาเหตุท่ี ทําใหเสียชีวต ิ การพิจารณาการรักษาดวยยา การพิจารณาเลือกยา ผูปวยสวนใหญควรเริ่มใชยาในขนาดตํ่ากอน แลวจึงคอยๆ ปรับขนาดยา ขึนไปตามอายุ, ความตองการ, และการตอบสนอง รูปแบบยาทีเ่ หมาะสมควรมีประสิทธิผลตลอด 24 ชัวโมงเมือใชยาวันละ ้ ่ ่ ครัง โดยควรมีฤทธิอยางนอย 50% ของฤทธิสงสุดเมือสินสุดเวลา 24 ชั่วโมง รูปแบบยาทีออกฤทธินาน (ประสิทธิผลตลอด ้ ์ ์ู ่ ้ ่ ์ 24 ชัวโมง) ควรเลือกใชมากกวายาทีออกฤทธิสนดวยเหตุผลหลายประการคือ (1) ความรวมมือในการใชยาดีกวา; (2) ยาบาง ่ ่ ์ ้ั ตัวยิงนอยเม็ดจะยิงราคาถูก; (3) ควบคุมความดันโลหิตไดสมํ่าเสมอและราบเรียบกวา; และ (4) ปองกันความเสียงทีจะเกิด ่ ่ ่ ่ เสียชีวิตฉับพลัน, หัวใจวาย (heart attack), และ stroke เนืองจากความดันโลหิตสูงขึนทันทีทนใดหลังเขานอนเวลากลางคืน ่ ้ ั ยาทีมระยะออกฤทธิเ์ กิน 24 ชัวโมงเปนสิงทีนาสนใจ เพราะวาผูปวยจํานวนมากมักลืมกินยาโดยไมตงใจอยางนอย 1 ครังใน ่ี ่ ่ ่  ้ั ้ แตละสัปดาห แตอยางไรก็ตาม ยาทีใชวนละ 2 ครั้งก็อาจควบคุมความดันไดคลายคลึงกันและราคาตํ่า ่ ั สูตรตํารับยาใหมๆ ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาทําใหมตวเลือกยามากขึน เชน ยาสูตรผสมขนาดตํ่าของยา 2 ชนิดทีตางกลุม ีั ้ ่  กันเพือเสริมประสิทธิผลของฤทธิลดความดันโลหิต และลดผลไมพงประสงคทขนกับขนาดยา ยาขับปสสาวะขนาดตํ่ามากๆ ่ ์ ึ ่ี ้ึ (เชน 6.25 มิลลิกรัม ของ Hydrochlorothiazide) จะชวยเสริมฤทธิยาอืนๆ โดยปราศจากผลเสียตอการเผาผลาญพลังงาน ์ ่ (metabolic effects) ยาสูตรผสมระหวางยาขับปสสาวะขนาดตํ่ากับยากลุม ACE inhibitor หรือ nondihydropyridine  calcium antagonist อาจชวยลดภาวะมีโปรตีนในปสสาวะ (proteinuria) ไดมากกวาใชยาเดียวๆ ยาสูตรผสมระหวาง ่ dihydropyridine calcium antagonist กับ ACE inhibitor ทําใหอาการบวมนํ้าทีเ่ ทาเกิดนอยกวาใช calcium antagonist เดี่ยวๆ ในบางสถานการณพบวา ยาทีออกฤทธิคลายกันอาจเสริมฤทธิกนได (additive effects) เชน ่ ์ ์ั Metolazone กับ Loop diuretic ในผูปวยไตวาย  Angiotensin-converting enzyme inhibitors มีผลดีตอผูปวยหัวใจวายจากความบกพรองของการหดตัวของ   หัวใจ (systolic dysfunction) และผูทมพยาธิสภาพทีไต (nephropathy) สวนยาทีเ่ พิงออกใหมกลุม angiotensin II  ่ี ี ่ ่  receptor blockers มีผลตอการไหลเวียนเลือด (hemodynamic) คลายคลึงกับ ACE inhibitors แตไมเกิดผลขางเคียงที่ พบบอยทีสดคือ ไอแหงๆ อยางไรก็ตาม การขาดขอมูลถึงผลดี (protection) ตอหัวใจและไตในระยะยาว ทําใหควรใช ุ่ angiotensin II receptor blockers เฉพาะในรายทีผปวยไมสามารถทนยากลุม ACE inhibitors ได ่ ู   ยาลดความดันโลหิตบางตัว เชน กลุมทีขยายหลอดเลือดโดยตรง (direct-acting smooth-muscle  ่ vasodilators), central ∝2-agonist, และ peripheral adrenergic antagonists ไมเหมาะทีจะใชเริมตนการรักษาแบบ ่ ่ เดียวๆ เพราะวา เกิดผลไมพงประสงครบกวนผูปวยเปนจํานวนมาก โดย Reserpine มีฤทธิรกษายาวนานมากและผูปวยทน ่ ึ  ์ั  ยาไดดในขนาดยาตําๆ (วันละ 0.05-0.10 มิลลิกรัม) แตผูปวยและครอบครัวควรไดรับคําเตือนถึงอาการซึมเศราทีอาจเกิดขึน ี ่ ่ ้ ได สวนยาขยายหลอดเลือดโดยตรง (เชน Hydralazine HCl, Minoxidil) บอยครังทีกระตุนใหเกิด reflex sympathetic ้ ่  ของระบบหัวใจและหลอดเลือด และทําใหเกิดนํ้าคั่ง Nifedipine ในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediate-release) จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และเมือใชหลายๆ ครั้ง ่ อาจเพิมอัตราเสียชีวต (coronary mortality) ในผูปวยทีมกลามเนือหัวใจตาย ดังนั้น ควรใชระวังอยางมาก มีรายงานที่ขัดกัน ่ ิ  ่ี ้ เองถึงผลไมพงประสงคตอสุขภาพในผูทไดรบยาในรูปออกฤทธิสน (short-acting) หรือในรูปออกฤทธิเ์ ร็ว (immediateึ   ่ี ั ์ ้ั release) ของ Nifedipine, Diltiazem HCl, และ Verapamil HCl คําแนะนําในการใชยาดูไดในตารางที่ 6 และตารางที่ 7 ิ และแผนภูมท่ี 1 ขอพิจารณาพิเศษ ขอพิจารณาพิเศษเพือเลือกการรักษาเริมแรก เชน ขอมูลเบืองตนของผูปวย, โรคที่เปนรวมซึ่งอาจไดรับ ่ ่ ้  ประโยชนหรือแยลงจากยารักษาความดันโลหิตทีเ่ ลือก (ตารางที่ 6), คุณภาพชีวิต, ราคา, และปฏิกริยากับยาอืน (ตารางที่ 8) ิ ่ 6
  7. 7. ้  ขอมูลเบืองตน ปกติแลวทังเพศและอายุจะไมสงผลกระทบตอการสนองตอบตอยาตางๆ ้ ้ึ โรคที่เปนรวมและการรักษา ยาลดความดันโลหิตอาจทําใหบางโรคแยลงและบางโรคดีขน (ตารางที่ 6) จึงควรเลือก ยาลดความดันโลหิตที่รักษาโรครวมนั้นดวย ซึงจะชวยลดคารักษาพยาบาลไดอกทางหนึง ่ ี ่  ึ  ู  ุ คุณภาพชีวิต แมวายาลดความดันโลหิตอาจกอใหเกิดผลไมพงประสงคในผูปวยบางราย แตก็ควรทําใหผปวยมีคณ ภาพชีวิตที่ดี โดยเฉพาะยาเริมตนทีเ่ ลือกใช ่ การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมี แพทยบางทานพบวา การวัดสรีรวิทยาและชีวเคมีบางอยาง (เชน นํ้าหนักตัว, อัตราการ เตนหัวใจ, plasma renin activity, การไหลเวียนเลือด [hemodynamic]) ชวยใหเลือกวิธรักษาอยางเฉพาะเจาะจงได ี ้ ขอพิจารณาทางเศรษฐกิจ ราคาของการรักษาอาจเปนปจจัยขวางกันตอการควบคุมความดันโลหิตสูง และเปนขอ พิจารณาสําคัญในการเลือกยาลดความดันโลหิต ตํารับยาทีใชชอสามัญทางยาเปนสิงทียอมรับได ยาใหมๆ ทีใชชอการคาปกติ ่ ่ื ่ ่ ่ ่ื จะแพงกวา Diuretics หรือ β-blockers ถายาใหมๆ ไดรบการพิสจนในทายทีสดวามีประสิทธิภาพเทาเทียมกัน ก็ควร ั ู ุ่ พิจารณาเรื่องราคาเพื่อเริ่มตนการรักษา แตถาพิสูจนแลววามีประสิทธิภาพมากกวา ราคายาจึงถือเปนสิงทีควรพิจารณาอันดับ ่ ่ รองลงไป คาใชจายของการรักษาไมเฉพาะคายาแตรวมถึงคาตรวจประจําหรือตรวจพิเศษทางหองปฏิบตการ, การรักษาเสริม, ัิ คาใชจายในการมาพบแพทยแตละครัง, และเวลางานทีเ่ สียไปเพือมาพบแพทย คารักษาพยาบาลอาจลดลงโดยใชยาเม็ดสูตร  ้ ่ ผสมทีขายโดยใชชอสามัญทางยา เม็ดยาทีมขนาดใหญสามารถแบงได ซึงจะชวยทุนเงิน เพราะราคาขนาดยาที่ใหญกวาจะถูก ่ ่ื ่ี ่  กวาขนาดยาทีเ่ ล็กกวาอยูบาง   ขนาดยาและการติดตาม การรักษาผูปวยสวนใหญ (ความดันโลหิตสูงระยะ 1 และ 2 ที่ไมมีภาวะแทรกซอน) ควร เริมตนดวยขนาดยาตํ่าทีสด เพือปองกันผลไมพงประสงคในการลดความดันโลหิตทีมากเกินไป หรือลดมากฉับพลัน ถาไม ่ ุ่ ่ ึ ่ สามารถควบคุมความดันโลหิตหลังใชยา 1-2 เดือน จึงควรสังเพิมยาในขนาดตอมา อาจตองบริโภคยาเปนเวลาหลายเดือน ่ ่ เพือควบคุมความดันโลหิตสูงพรอมกับหลีกเลียงผลไมพงประสงคของการรักษาไปดวย ยาลดความดันโลหิตสวนใหญสามารถ ่ ่ ึ ใหไดวนละครั้ง ซึงควรจะถือเปนเปาหมายเพือความรวมมือในการใชยาของผูปวย การตรวจวัดความดันโลหิตในตอนเชาตรู ั ่ ่  กอนบริโภคยาเพือใหแนใจวาความดันโลหิตทีเ่ ปลียนแปรไปหลังตืนนอนมีคาเหมาะสมหรือไม สวนการวัดความดันในตอน ่ ่ ่  บายแกๆ หรือเย็นจะชวยตรวจติดตามการควบคุมความดันไดตลอดวันหรือไม การเริมตนรักษาดวยยา ถาไมมขอบงใชของยาประเภทอืนๆ ควรเลือกใช Diuretic หรือ β-blocker เพราะวา จากการศึกษา ่ ี ่ แบบ randomized controlled trials จํานวนมากพบวา ยาทัง 2 กลุม ชวยลดอัตราความพิการและเสียชีวิต ้  เมือเริมตนใชยาในจนเต็มขนาดแลว แตยังคุมความดันโลหิตไมได มี 2 แนวทางใหเลือกเพือการรักษาตอไป (ดู ่ ่ ่ แผนภาพที่ 1): (1) ถาผูปวยทนยาตัวแรกไดดี ใหเพิมยาตางกลุมตัวที่ 2 เขาไป (2) ถาผูปวยเกิดผลไมพึงประสงคมากหรือไม  ่  ตอบสนองตอยา ใหใชยาตางกลุมแทนทียาเดิม  ่ ถาไมมการเลือกใช Diuretic ในขันแรกของการรักษา ก็มกจะถูกเลือกใชในขันทีสอง เพราะวาชวยเพิมผลของยา ี ้ ั ้ ่ ่ อืนๆ เมือยาตัวทีสองทีเ่ พิมเขาไปสามารถคุมความดันโลหิตจนเปนทีนาพอแลว อาจพิจารณาถอนยาตัวแรกออกไป ่ ่ ่ ่ ่ กอนดําเนินการตามแตละขันตอนของรักษาทีตอเนืองกันไป แพทยควรพิจารณาหาเหตุผลทีอาจเปนไปไดทผปวยไม ้ ่ ่ ่ ่ี ู  ตอบสนองการรักษา รวมถึงรายการแสดงในตารางที่ 9 ผูปวยทีมความเสียงสูง ควรลดชวงเวลาระหวางเปลียนตารางใหยา และขนาดยาสูงสุดของยาบางตัวอาจสูงขึน ผูปวยทีความ  ่ี ่ ่ ้  ่ ดันตัวบนเฉลี่ย 200 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป และความดันตัวลางเฉลี่ย 120 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป ตองการการรักษาทันที ้ ้ และถามีอาการอวัยวะเปาหมายถูกทําลายอาจตองรับไวในโรงพยาบาล การรักษาแบบปรับขนาดยาลงตามขันตอน (step-down therapy) ควรมีการพิจารณาลดขนาดยาและจํานวนยาลดความดัน ้ โลหิตหลังควบคุมความดันโลหิตอยางมีประสิทธิภาพไมนอยกวา 1 ป การลดขนาดยาควรทําในลักษณะคอยเปนคอยไป, ชาๆ, และมากขึนเรือยๆ บอยครังทีการรักษาโดยวิธนสาเร็จในผูปวยทีมการปรับเปลียนพฤติกรรม ้ ่ ้ ่ ี ้ี ํ  ่ี ่ 7
  8. 8. ตารางที่ 6 แสดงการเลือกใชยาลดความดันโลหิตตามลักษณะของผูปวย  ขอบงใช ยาที่ใชรักษา ขอบงใชตามเกณฑ เวนแตมีขอหามใช เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE I หัวใจวาย ACE I, Diuretics Isolated systolic hypertension (ผูสูงอายุ) Diuretics (เลือกใชกอน), CA (DHP ออกฤทธิ์นาน)  กลามเนื้อหัวใจตาย β-blockers (non-ISA), ACE I (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง) อาจกอผลดีตอโรคที่เปนรวม Angina β-blockers, CA หัวใจหองบนเตนเร็วผิดปกติและสั่น β-blockers, CA (non-DHP) ความดันโลหิตสูงจากยา Cyclosporin CA เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2) พรอมกับมีโปรตีนในปสสาวะ ACE I (เลือกใชกอน), CA  เบาหวาน (ชนิดที่ 2) Diuretics ขนาดตํ่า ไขมันในเลือดสูง α-blockers Essential tremor β-blockers (non-CS) หัวใจวาย Carvediol, Losartan K ตอมไทรอยดทํางานมากเกินไป β-blockers ปวดศีรษะไมเกรน β-blockers (non-CS), CA (non-DHP) กลามเนื้อหัวใจตาย Diltiazem HCl, Verapamil HCl กระดูกพรุน Thiazides ความดันโลหิตสูงกอนผาตัด β-blockers ตอมลูกหมากโต α-blockers ไตทํางานผิดปกติ (ระวังใน renovascular hypertension และระดับ ACE I creatinine > 3 มิลลิกรัม/เดซิลตร) ิ อาจกอผลเสียตอโรคทีเปนรวม+ ่ โรคที่มีการหดเกร็งของหลอดลม β-blockers+ ซึมเศรา β-blockers, central α-agonists, reserpine+ เบาหวาน (ชนิดที่ 1 และ 2) β-blockers, Diuretics ขนาดสูง ไขมันในเลือดสูง β-blockers (non-ISA), Diuretics (ขนาดสูง) เกาท Diuretics 2° หรือ 3° heart block β-blockers+, CA (non-DHP)+ หัวใจวาย β-blockers (ยกเวน Carvediol), CA (ยกเวน Amlodipine besylate; Felodipine) โรคตับ Labetalol HCl, Methyldopa+ โรคหลอดเลือดสวนปลาย β-blockers หญิงมีครรภ ACE I+, angiotensin II receptor blockers+ ไตทํางานผิดปกติ Potassium-sparing agents โรคหลอดเลือดเลียงไต (renovascular) ้ ACE I, angiotensin II receptor blockers *ACE I - angiotensin-converting enzyme inhibitors; CA – calcium antagonists; DHP – dihydropyridine; ISA – intrinsic sympathomimetic activity; non-CS - noncardioselective + อาจใชยาเหลานีไดถาไมมขอหามใช ้  ี + หามใช 8
  9. 9. ตารางที่ 7 แสดงยาฉีดทีใชรกษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) ่ ั ยา ขนาดยา ระยะ เริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลา ออกฤทธิ์ ผลไมพึงประสงค* ขอบงใชพิเศษ คลื่นไส, อาเจียน, กลาม เนื้อกระตุก, เหงือออก, ่ พิษของ thiocyanate และ cyanide หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, หลอดเลือดดําอักเสบ, หนาคอแดง ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ระวังผูที่มีความ ดันในกะโหลกศีรษะสูง หรือ azotemia ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย เฉียบพลัน; ระวังโรคหัว ใจขาดเลือดไปเลียง ้ ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ระวังโรคตอหิน โรคหัวใจขาดเลือดไป เลียง ้ • ขยายหลอดเลือด Na nitroprusside 0.25-10 µg/kg/min IV infusion+ (maximal dose for 10 min only) 5-15 mg/h IV ทันที 1-2 นาที 5-10 นาที 1-4 ชัวโมง ่ 0.1-0.3 µg/kg/min IV infusion 5-100 µg/min IV infusion+ < 5 นาที 30 นาที 2-5 นาที 3-5 นาที Enalapril 1.25-5 mg q 6 h IV 15-30 นาที 6 ชัวโมง ่ Hydralazine HCl 10-20 mg IV 10-50 mg IM 10-20 นาที 20-30 นาที 3-8 ชัวโมง ่ Diazoxide 50-100 mg IV bolus repeated, or 15-30 mg/min infusion 2-4 นาที 6-12 ชัวโมง ่ 20-80 mg IV bolus q 10 min 0.5-2.0 mg/min IV infusion 250-500 µg/kg/min for 1 min, then 50100 µg/kg/min for 4 min; may repeat sequence 5-15 mg IV 5-10 นาที 3-6 ชัวโมง ่ 1-2 นาที 10-20 นาที 1-2 นาที 3-10 นาที Nicardipine HCl Felodipine mesylate Nitroglycerin หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, หนาคอแดง ปวดศีรษะ, คลืนไส, ทน ่ ยาเมือใชนาน, ่ methemoglobinemia ความดันลดเร็วในผูมี  หัวใจหองลางซายวาย renin สูง; ตอบสนองตาง เฉียบพลัน; เลียงใชใน ่ กันไป กลามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน หัวใจเตนเร็ว, ปวดศีรษะ, Eclampsia หนาคอแดง, อาเจียน, angina รายแรงขึ้น คลืนไส, หัวใจเตนเร็ว, ่ เลิกใชไปแลวในปจจุบัน; ปวดหนาอก หนาคอแดง เมื่อไมมีการตรวจติด ตามที่ดี • Adrenergic inhibitors Labetalol HCl Esmolol HCl Phentolamine อาเจียน, แสบคอ, วิง เวียน, คลืนไส, heart ่ block, orthostatic hypotension ความดันโลหิตตํา, ่ คลืนไส ่ ความดันโลหิตสูงฉุก เฉิน; ยกเวนหัวใจวาย เฉียบพลัน หัวใจเตนเร็ว, หนา คอแดง, ปวดศีรษะ Catecholamine มาก เกินไป Aortic dissection; เมือทําผาตัด ่ *อาจเกิดความดันโลหิตตํ่ากับยาทุกตัว + ตองการเครื่องมือพิเศษ 9
  10. 10. แผนภูมท่ี 1 แสดงแผนการรักษาความดันโลหิตสูง ิ เริมหรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตอเนื่อง ่ ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย (<140/90 มิลลิเมตรปรอท) เปาหมายตํ่ากวานีสําหรับผูปวยเบาหวานหรือโรคไต ้ เริมตนใชยา (เวนแตมขอหามใช) ่ ี ความดันโลหิตสูงทีไมมภาวะแทรกซอน ่ ี Diuretics β-Blockers ขอบงใชตามเกณฑ ขอบงใชเฉพาะสําหรับยาตอไปนี้ เบาหวาน (ชนิดที่ 1) พรอมกับมี Proteinuria (ดูตารางที่ 6) ACE Inhibitors ACE Inhibitors หัวใจวาย Angiotensin II Receptor Blockers ACE Inhibitors α-Blockers β-Blockers α-β-Blockers Isolated Systolic Hypertension (ผูสูงอายุ) β-Blockers Diuretics เลือกใชกอน Calcium Antagonists  Long-acting Dihydropyridine Calcium Diuretics Antagonists กลามเนื้อหัวใจตาย β-Blockers (non-ISA) ACE Inhibitors (เมื่อหัวใจบีบตัวบกพรอง) เริ่มตนใชยาที่ออกฤทธิ์นาน ใชวนละครังในขนาดตํ่า และปรับขนาดยา ั ้ ยาขนาดตํ่าสูตรผสมอาจจะเหมาะสม ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย ไมตอบสนองหรือเกิดปญหากับผลขางเคียง ตอบสนองบางแตทนยาไดดี ใชยากลุมอื่นแทน เพิ่มยาตัวที่สองที่ตางกลุมกัน (Diuretic ถายังไมถกใช) ู ความดันโลหิตไมไดตามเปาหมาย เพิมยากลุมอืนตอไป ่  ่ พิจารณานําสงผูเ ชียวชาญดานความดันโลหิตสูง ่ 10
  11. 11. ตารางที่ 8 แสดงปฏิกิริยาระหวางยาของยาลดความดันโลหิต กลุมยา เพิ่มประสิทธิผล ลดประสิทธิผล ผลตอยาอื่นๆ Diuretics Diuretics ทีออกฤทธิ์ตาง ่ Resin-binding agents Diuretics เพิ่มระดับ Lithium ตําแหนงกัน (เชน NSAIDs Potassium-sparing agents อาจ Furosemide + Thiazides) Steroids ทําใหโปแตสเซียมในเลือดสูงเนือง ่ จาก ACE inhibitors รายแรงขึ้น Propranolol HCl เรงการทํางานเอนไซม Cimetidine, Quinidine, Food NSAIDs β-Blockers ถอนยา Clonidine ที่ตับทําใหเพิ่ม clearance ของยาที่ถูก (ลดการ metabolism สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ metabolism คลายกัน β-Blockers ที่ตับ) เชน Rifampicin และ β-Blockers อาจบดบังอาการและยืด เวลาเกิดนํ้าตาลในเลือดตําจากอินซูลิน ่ Phenobarbital อาจเกิด Heart block เมือใชรวมกับ ่  dihydropyridines calcium antagonists Sympathomimetics กอใหเกิดหลอด เลือดหดตัวผาน α-receptor ่ β-Blockers เพิมโอกาสเกิด angina จาก Cocaine ACE inhibitors Chlorpromazine หรือ NSAIDs ACE inhibitors อาจเพิ่มระดับ Lithium Clozapine Antacids ACE inhibitors อาจทําใหโปแตสเซียมใน Food ลดการดูดซึม (Moexipril) เลือดสูงเนื่องจาก Potassium-sparing diuretics รายแรงขึ้น Calcium antagonists Grapefruit juice (some สารที่เรงการทํางานเอนไซมที่ตับ เพิ่มระดับ Cyclosporin* เมือใชรวมกับ ่  Dihydropyridines) เชน Rifampicin และ Diltiazem HCl, Verapamil HCl, Cimetidine หรือ Ranitidine Phenobarbital Mibefradil dihydrochloride, หรือ (ลดการ metabolism Nicardipine HCl (ยกเวน Felodipine, Calcium antagonists ที่ตับ) Isradipine, หรือ Nifedipine) Nondihydropyridines เพิ่มระดับยาอื่นที่ metabolism ที่ตับคลายกัน เชน Digoxin, Quinidine, Sulfonylureas, และ Theophylline Prazosin HCl อาจลด clearance ของ α-Blockers Verapamil HCl Central α2–agonists Tricyclic antidepressants Methyldopa อาจเพิ่มระดับ Lithium และ peripheral (และอาจรวม Phenothiazines) การถอนยา Clonidine HCl อาจรุนแรง neuronal blockers Monoamine oxidase inhibitors มากขึ้นจาก β-Blockers สารที่ใชทางวิสัญญีอาจถูกเสริมฤทธิ์โดย Sympathomimetics หรือ Clonidine HCl Phenothiazines antagonize Guanethidine monosulfate หรือ Guanadrel sulfate Iron salts อาจลดการดูดซึม Methyldopa *เปนปฏิกิริยาระหวางยาที่มีประโยชนทางคลินิกและในทางเศรษฐกิจ เพราะวาทั้งคูชวยหนวงการเกิด atherosclerosis ในผูที่ไดรับการปลูกถายหัว ใจ และชวยลดขนาดยาของ Cyclosporin 11
  12. 12. สมมุตฐานเสนโคงรูปตัวเจ (j-Curve Hypothesis) กลาววา ความดันตัวลางทีลดลงมากเกินไป อาจเพิมความเสียงของโรค ิ ่ ่ ่ หลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary) อาจพบภาวะ j-Curve ไดบอยขึนในผูปวยความดันโลหิตสูงทีมโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอยู  ้  ่ี กอนแลว และผูที่มีความดันชีพจร (pulse pressure) เกิน 60 มิลลิเมตรปรอท ในทางตรงกันขาม มีขอมูลสนับสนุนการลด  ลงมากขึนเรือยๆ ของทังโรคหลอดเลือดในสมองและโรคไตแมความดันโลหิตจะลดตํ่าลงอยางมากก็ตาม จากหลักฐานทีมอยู ้ ่ ้ ่ี ทังหมดสนับสนุนใหลดคาความดันตัวบนและลางทุกชวงอายุใหอยูในระดับทีมการทดลองทางคลินก (ปกติความดันตัวลางจะ ้  ่ี ิ ตํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท และความดันตัวบนตํากวา 140 มิลลิเมตรปรอท สําหรับผูปวย isolated systolic ่ ่  hypertension) ในการทดลองของผูปวย isolated systolic hypertension ไมพบความพิการและเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเมื่อ  ความดันตัวลางลดตํ่าตอไปอีก ขอพิจารณาสําหรับความรวมมือในการรักษา การติดตามการรักษา ผูปวยสวนใหญควรกลับมาพบแพทยอกครังภายในเวลา 1-2 เดือน หลังเริมตนการรักษา เพื่อดูวาควบ  ี ้ ่ คุมความดันโลหิตไดหรือไม, ระดับความรวมมือในการรักษา, และเกิดผลไมพึงประสงคหรือไม เมื่อใดที่คุมความดันโลหิตคง ทีแลว จึงเหมาะทีจะตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน (ขึนกับสภาพของผูปวย) ่ ่ ้  กลยุทธทีทําใหความรวมมือในการรักษาและควบคุมความดันโลหิตสูงดีขน กลยุทธหลากหลายอาจทําใหความรวมมือในการ ่ ้ึ รักษาดีขนอยางมีนยสําคัญ (ตารางที่ 10) แตละวิธขนกับลักษณะของผูปวย โดยผูดแลสุขภาพไมไดคาดหวังวาตองใชทกวิธี ้ึ ั ี ้ึ  ู ุ หรือใชกบผูปวยทุกราย ั  ความดันโลหิตสูงทีดอตอการรักษา (resistant hypertension) จะถือวาอยูในภาวะนีเ้ มือไมสามารถลดความดันโลหิตใหต่ํา ่ ้ื  ่ กวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในผูปวยทีรวมมือในการรักษาอยางเพียงพอ และไดรับยาที่เหมาะสม 3 ชนิด (รวม Diuretic)   ่ เกือบถึงขนาดยาสูงสุดแลว สวนผูปวยสูงอายุทมี isolated systolic hypertension จะถือวาดือตอการรักษาเมือ ลมเหลวใน  ่ี ้ ่ การลดความดันตัวบนใหตากวา 160 มิลลิเมตรปรอท โดยใชยา 3 ชนิดในปริมาณเพียงพอ ํ่ สาเหตุตางๆ ของภาวะดื้อการรักษาแสดงในตารางที่ 9 ทีพบบอยสุดคือ นํ้าคั่ง (volume overload) เนืองจากใช  ่ ่ Diuretic ไมเพียงพอ แมวาจะไมสามารถคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย (ผูปวยไมสามารถทนผลไมพงประสงคได)  ึ พบวาการลดความดันโลหิตนอยกวาคาเหมาะสมก็ชวยลดความพิการและเสียชีวิตได ผูปวยทีมความดันโลหิตสูงทีดอการ  ่ี ่ ้ื รักษา หรือผูซึ่งไมสามารถทนการรักษาดวยยาลดความดันโลหิต อาจเกิดผลดีเมือสงตอไปยังผูเ ชียวชาญโรคความดันโลหิตสูง ่ ่ 12
  13. 13. ตารางที่ 9 แสดงสาเหตุทผปวยตอบสนองตอการรักษาไมเต็มที่ ่ี ู  ดื้อการรักษาลวง (pseudoresistance) ความดันโลหิตสูงเฉพาะเมื่อมาพบแพทย (white-coat hypertension) ความดันโลหิตลวง (pseudohypertension) ในผูสูงอายุ ใชเครื่องรัดแขน (cuff) ขนาดจํากัดในผูอวนมาก  ไมใหความรวมมือในการรักษา (ดูตารางที่ 10) นํ้าในรางกายมากเกิน (volume overload) บริโภคเกลือมากเกิน มีการรุกลามของการทําลายไต (nephrosclerosis) นํ้าคั่ง (fluid retension) จากการลดลงของความดันโลหิต ไดรบ Diuretic ขนาดไมเหมาะสม ั สาเหตุที่สัมพันธกับยา ขนาดยาตํ่าเกินไป เลือก Diuretic ผิดประเภท ใชยารวมกันอยางไมเหมาะสม ใชยาที่หมดฤทธิ์เร็ว (เชน Hydralazine) การออกฤทธิ์และปฏิกิริยาระหวางยา Sympathomimetics Nasal decongestants Appetite suppressants Cocaine and other illicit drugs Caffeine Oral contraceptives Adrenal steroids Licorice Cyclosporin, Tacrolimus Erythropoietin Antidepressants Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ภาวะทีมสวนสัมพันธ ่ี บุหรี่ อวนมากขึ้น หยุดหายใจขณะนอนหลับ ดืออินซูลน/อินซูลนในเลือดสูง ้ ิ ิ ดืมเอธานอลเกินวันละ 30 มิลลิลตร ่ ิ หายใจลึกและถี่ผิดปกติ (hyperventilation) เนื่องจากความเครียด หรือกลัวและกังวลอยางมาก (panic attack) ปวดเรื้อรัง หลอดเลือดหดตัวอยางมาก (หลอดเลือดแดงอักเสบ) กลุมอาการทางสมองเนื่องจากสาเหตุทางกาย (เชน หลงลืม) สาเหตุที่ทราบไดของความดันโลหิตสูง 13
  14. 14. ตารางที่ 10 แสดงแนวทางทัวไปเพือเสริมความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต ่ ่ ควรทราบอาการแสดงของผูปวยที่ไมใหความรวมมือในการใชยาลดความดันโลหิต สรางเปาหมายของการรักษา: เพือลดความดันโลหิตสูระดับปกติโดยไมเกิดหรือเกิดผลไมพงประสงคนอยทีสด ่  ึ  ุ่ ใหการศึกษาแกผูปวยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค และการรักษา (ใหวัดความดันโลหิตที่บาน) คงการติดตามผูปวย  คงการดูแลทีราคาถูกและไมยงยาก ่ ุ ใหกําลังใจในการปรับเปลียนพฤติกรรม ่ ทําใหการบริโภคยาเปนกิจกรรมที่ทําเปนประจําในแตละวัน จายยาตามฤทธิทางเภสัชวิทยาเปนหลัก โดยพยายามเลือกใชยาทีออกฤทธินาน ์ ่ ์ ควรเต็มใจทีจะหยุดการรักษาเมือไมไดผลและพยายามใชวิธการทีตางออกไป ่ ่ ี ่ คาดการณถงผลไมพงประสงคทจะเกิดขึน, และปรับการรักษาเพื่อปองกัน ลดนอยหรือทําใหผลขางเคียงดีขน ึ ึ ่ี ้ ้ึ เพิมยาทีมประสิทธิภาพตอไปเรือยๆ ทีละขั้นๆ ในขนาดยาทีพอเพียง เพือใหถงเปาหมายการรักษา ่ ่ี ่ ่ ่ ึ สนับสนุนทัศนคติดานบวกเกียวกับเปาหมายการรักษาทีจะไปถึง  ่ ่ พิจารณาใชการดูแลพยาบาลเฉพาะราย ความดันโลหิตสูงวิกฤต: ฉุกเฉินและเรงดวน (emergencies and urgencies) ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) ตองลดความดันโลหิตลงทันที (ไมจําเปนตองใหอยูใน  ชวงคาปกติ) เพือปองกันหรือจํากัดการทําลายอวัยวะเปาหมาย ตัวอยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงเนืองจากมีพยาธิ ่ ่ สภาพของเนือสมอง, เลือดออกในกะโหลกศีรษะ, อาการปวดเคนอกแมในขณะพัก (unstable angina pectoris), กลามเนื้อ ้ หัวใจตายเฉียบพลัน, หัวใจหองลางซายลมเหลวเฉียบพลันรวมกับนํ้าทวมปอด, dissecting aortic aneurysm, หรือ eclampsia สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) ตองลดความดันโลหิตใหไดภายใน 2-3 ชั่วโมง ตัว อยางของภาวะนี้เชน ความดันโลหิตสูงระยะ 3 (ทีมคาสูงมาก), ความดันโลหิตสูงที่มีตาบวมนํ้า (optic disc edema), อาการ ่ี แทรกซอนของอวัยวะเปาหมายรุกลาม, และความดันโลหิตสูงอยางรุนแรงในขณะผาตัด เมือความดันโลหิตสูงขึนเทานัน (ไมมี ่ ้ ้ อาการ หรือไมมการรุกลามหรือเกิดใหมของการทําลายอวัยวะเปาหมาย) แทบไมตองการการรักษาฉุกเฉิน ี ยาฉีดสําหรับความดันโลหิตสูงฉุกเฉินแสดงในตารางที่ 7 ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergencies) สวนใหญจะเริมรักษาดวยยาฉีด สวนความดันโลหิตสูงเรงดวน (hypertensive urgencies) สามารถใชยา ่ รับประทานที่ระยะออกฤทธิ์คอนขางเร็วได กลุมยาทีเ่ ลือกใชกนคือ loop diuretics, β-blockers, ACE inhibitors, α2 ั agonists, calcium antagonists เปาหมายเริ่มตนของการรักษาความดันโลหิตสูงฉุกเฉินคือ ลดความดันในหลอดเลือดแดงเฉลีย (arterial ่ pressure) ลงไมเกิน 25% (ภายในเวลาไมกนาทีถง 2 ชั่วโมง) แลวลดเปน 160/100 มิลลิเมตรปรอท ภายในเวลา 2-6 ชั่วโมง ่ี ึ โดยหลีกเลียงไมใหความดันโลหิตลดลงมากเกินไปเพือไมใหเกิดการขาดเลือดไปเลียงไต, สมอง, หรือหัวใจ แมวารูปยาอมใต ่ ่ ้  ลินของ Nifedipine ทีออกฤทธิเ์ ร็วมีการใชอยางแพรหลายเพือจุดประสงคน้ี แตกมรายงานถึงผลไมพงประสงครนแรงหลาย ้ ่ ่ ็ี ึ ุ อยาง และไมสามารถควบคุมอัตราเร็วหรือระดับความดันโลหิตที่ลดลง ทําใหยานีไมถกยอมรับการใช นอกจากนัน เปนการไม ้ ู ้ เหมาะสมที่จะใช Nifedipine อมใตลนเปนประจําเมือมีความดันโลหิตเกินระดับทียงไมมการกําหนดในผูปวยหลังผาตัด หรือ ้ิ ่ ่ั ี  ผูปวยทีไดรบการดูแลอยูบาน ความดันโลหิตควรถูกตรวจติดตามทุก 15-30 นาที ถายังมีคาเกิน 180/120 มิลลิเมตรปรอท  ่ ั   อาจตองใหยารับประทาน ถาพบวาความดันโลหิตมักสูงบอยๆ ควรไดรบยาทีออกฤทธินานในขนาดยาทีมากพอ ั ่ ์ ่ 14
  15. 15.  • สถานการณและกลุมประชากรพิเศษ ความดันโลหิตสูงในเด็กและวัยรุน  ปจจุบนใช the fifth Korotkoff sound เพือบอกคาความดันตัวลางในทุกชวงอายุ คํานิยามของความดันโลหิตสูง ั ่ จะคิดตามอายุและสวนสูงของเพศ ความดันโลหิตตั้งแต percentile ที่ 95 ขึนไปถือวามีคาสูง (ตารางที่ 11) แมวายาทีเ่ ลือก ้   ใชในเด็กและผูใหญจะคลายกัน แตในเด็กควรใชขนาดยาตํ่ากวาและปรับยาอยางระวังมาก โดยไมควรใช Angiotensin converting enzyme inhibitors และ Angiotensin II receptor blockers ในหญิงมีครรภ ความดันโลหิตสูงในสตรี จากการทดลองทางคลินกกับกลุมประชากรขนาดใหญเปนเวลานานทีใชยาลดความดันโลหิต พบวา ผลลัพธและ ิ  ่ การตอบสนองของความดันโลหิตของทังเพศชายและหญิงตางกันอยางไมนยสําคัญ ้ ั ความดันโลหิตสูงในสตรีมครรภ ความดันโลหิตสูงเรือรังเปนความดันโลหิตสูงทีเ่ กิดขึนกอนตังครรภ หรือถูกวินจฉัยเมืออายุ ี ้ ้ ้ ิ ่ ครรภไมเกิน 20 สัปดาห เปาหมายการรักษาหญิงมีครรภที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ก็เพือลดความเสียงในชวงสันๆ ของการ ่ ่ ้ ทีมความดันโลหิตสูงขึ้นของมารดา และหลีกเลียงการรักษาทีไมกอผลดีตอทารกในครรภ ถากอนตั้งครรภไดรับ Diuretic ่ี ่ ่   และยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blocker อาจใชยาตอไปได โดย Methyldopa ไดรบการประเมินอยางกวางขวางอยางมาก จึงแนะนําใหใชในสตรีที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกวามีความดัน ั โลหิตสูงในระหวางตั้งครรภ สวน β-blockers ใหผลดีเมือเทียบกับ Methyldopa ในแงประสิทธิผลและความปลอดภัยใน ่ หญิงมีครรภในไตรมาสที่สาม แตการใชในไตรมาสทีหนึงอาจมีสวนสัมพันธกบการเจริญเติบโตชาลงของทารกในครรภ (ตาราง ่ ่  ั ที่ 12) และควรหลีกเลียงการใช angiotensin-converting enzyme inhibitors และ angiotensin II receptor blocker ่ เพราะวา อาจกอใหเกิดปญหารุนแรงตอทารกในครรภ เชน ไตวายและเสียชีวต ซึงมีรายงานแลวในมารดาทีไดรบยาเหลานีใน ิ ่ ่ ั ้ ระยะ ไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ การรักษาดวยฮอรโมนทดแทนและการตอบสนองของความดันโลหิต จากการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบวา ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น อยางไมมนยสําคัญในสตรีสวนใหญที่ไดรับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนที่มีหรือไมมีความดันโลหิตสูง แตอยางไรก็ตาม ีั สตรีจานวนไมมากนักอาจเคยมีความดันโลหิตสูงทีเ่ นืองมาจากการรักษาดวยเอสโตรเจน ดังนั้น จึงแนะนําใหสตรีทกรายทีได ํ ่ ุ ่ รับการรักษาดวยฮอรโมนทดแทนควรไดรับการตรวจติดตามความดันโลหิตบอยขึ้นหลังใชฮอรโมนทดแทน ตารางที่ 11 แสดงความดันโลหิตที่ percentile ที่ 95 โดยเลือกกลุมอายุเด็กหญิงและเด็กชายทีมสวนสูงที่ percentile ที่ 50 และ 75  ่ี ความดันตัวบน/ลางของเด็กหญิง ความดันตัวบน/ลางของเด็กชาย อายุ, ป สวนสูงที่ สวนสูงที่ สวนสูงที่ สวนสูงที่ percentile ที่ 50 percentile ที่ 75 percentile ที่ 50 percentile ที่ 75 1 104/58 105/59 102/57 104/58 6 111/73 112/73 114/74 115/75 12 123/80 124/81 123/81 125/82 17 129/84 130/85 136/87 138/88 15
  16. 16. ตารางที่ 12 แสดงยาลดความดันโลหิตทีใชในหญิงมีครรภ* ่ ยา+ ขอสังเกต Central α-agonist Methyldopa (C) ถูกแนะนําใหใชเปนยาตัวแรกโดย NHBPEP Working Group β-Blockers Atenolol (C) และ Metoprolol (C) ปลอดภัยและมีประ สิทธิภาพในหญิงมีครรภไตรมาสสาม สวน Labetalol HCl (C) ก็มีประสิทธิภาพ (α-β-blockers) Calcium antagonists อาจเสริมฤทธิกบ MgSO4 ทําใหเกิดความดันโลหิตตํ่าเร็วขึ้น ์ั (C) ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers สามารถกอใหเกิดความผิดปกติตอทารกในครรภ รวมถึงเสีย ชีวต และไมควรใชในหญิงมีครรภ (D) ิ Diuretics Diuretics (C) แนะนําใหใชสําหรับความดันโลหิตสูงเรือรังถา ้ ถูกสังจายกอนตังครรภ หรือถาผูปวยไวตอเกลือ แตไมแนะ ่ ้  นําใหใชในภาวะ preeclampsia Direct vasodilators Hydralazine HCl (C) เปนยาฉีดทีควรเลือกใช เพราะมี ่ ประวัตยาวนานถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลของยา ิ *คณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาแบงความเสี่ยงในหญิงมีครรภไวตามนี้: C – มีผลไมพงประสงคในสัตวทดลอง ไมมการ ึ ี ทดลองแบบ controlled trials ในมนุษย ใชเมือมีความจําเปน; D – มีหลักฐานดานบวกของความเสี่ยงตอทารกในครรภ ่ +The report of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy แนะนําใหใชยาเหลานี้ (ยกเวน ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers) ในสตรีทมี ่ี ความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีความดันตัวลาง 100 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป (คาจะตํากวานี้ถามีการทําลายของอวัยวะเปาหมายหรือมีโรคไต ้ ่ อยูกอนแลว) และในสตรีที่มีความดันโลหิตสูงเฉียบพลันที่มีความดันตัวลาง 105 มิลลิเมตรปรอท ขึนไป ้ ความดันโลหิตสูงในผูสงอายุ ู เฉพาะผูสงอายุ พบวาคาความดันตัวบนเปนคาทํานายเหตุการณ (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอด ู เลือด, หัวใจวาย, stroke, โรคไตระยะสุดทาย, และสาเหตุการตายทังหมด) ที่ดีกวาคาความดันตัวลาง เมื่อเร็วๆ นี้เปนที่แน ้ ชัดวา คาความดันชีพจรที่สูงขึ้น (ผลตางคาความดันตัวบนและลาง) ซึ่งบงบอกภาวะแทรกซอนที่ลดลงในหลอดเลือดแดงใหญ อาจจะเปนตัวบงชี้ถึงความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดดีกวาคาความดันตัวบนหรือตัวลางเดี่ยวๆ บอยครังทีผสง ้ ่ ู ู อายุมีคาความดันตัวบนสูงขึ้นอยางเดียว (>140 มิลลิเมตรปรอท และคาความดันตัวลาง <90 มิลลิเมตรปรอท) ซึงผูปวย ่  isolated systolic hypertension ระยะ 1 มีความเสียงเพิมขึนอยางมีนยสําคัญตอโรคหัวใจและหลอดเลือด แตยงไมพบ ่ ่ ้ ั ั ประโยชนของการรักษาภาวะนี้ในการทดลองที่มีการควบคุม การวัดคาความดันโลหิตในผูสูงอายุควรไดรับการดูแลเปนพิเศษ เพราะวาบางรายมีความดันโลหิตสูงลวง (คาทีอาน ่ ไดจากเครือง sphygmomanometer สูงลวง) เนืองจากเครืองวัดรัดหลอดเลือดแนนมากเกินไป นอกจากนัน ผูปวยสูงอายุ ่ ่ ่ ้  โดยเฉพาะสตรี อาจมีความดันโลหิตสูงเฉพาะตอนทีมาพบแพทย (white-coat hypertension) และมีคาความดันตัวบน ่ แปรปรวนมากเกิน ความดันโลหิตตํ่าที่เกิดขึ้นเมื่อยืนและความดันโลหิตตํา มักเกิดในผูสงอายุมากกวาวัยอืน ดังนั้น ควรวัด ่ ู ่ ความดันโลหิตในผูสงอายุในทายืน และทานังหรือทานอนหงายเสมอ ู ่ การรักษาความดันโลหิตสูงในผูสงอายุพบวาไดประโยชนอยางมาก การใชยาลดความดันโลหิตในผูปวยอายุเกิน 60 ู  ป จะชวยลดโรค stroke, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, โรคหัวใจและหลอดเลือด, หัวใจวาย, และการเสียชีวต ิ 16

×