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(Clinical Guidance for Acute Pain Management)
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Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
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Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
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Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน

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Clinical Guidance for Acute Pain Management
เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน

http://www.hospital.tu.ac.th/doc/workshop/CPG%20Acute%20Pain.pdf

Published in: Health & Medicine

Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน

  1. 1. (Clinical Guidance for Acute Pain Management) ©∫—∫∑’Ë 1 æ.». 2552 (æ‘¡æå§√—Èß∑’Ë 1) ISBN: 978-974-8285-72-6 ®—¥∑”‚¥¬  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ ACUTEPAIN ·π«∑“ßæ—≤π“ °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π
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  6. 6. v „ππ“¡¢Õß ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ ¢Õ¢Õ∫§ÿ≥μ—«·∑π®“° √“™«‘∑¬“≈—¬μà“ßʉ¥â·°à √“™«‘∑¬“≈—¬«‘ —≠≠’·æ∑¬å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬√“™«‘∑¬“≈—¬»—≈¬·æ∑¬å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √“™«‘∑¬“≈—¬·æ∑¬åÕÕ√å‚∏ªî¥‘° å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √“™«‘∑¬“≈—¬ Ÿμ‘π√’·æ∑¬å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √“™«‘∑¬“≈—¬ ‚ μ »Õ π“ ‘°·æ∑¬å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √“™«‘∑¬“≈—¬®—°…ÿ·æ∑¬å·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √“™«‘∑¬“≈—¬·æ∑¬å ‡«™»“ μ√åøóôπøŸ·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ ·≈– ™¡√¡‡«™»“ μ√å©ÿ°‡©‘π·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ √«¡∑—Èßμ—«·∑π®“° ‚√ß欓∫“≈„π°√–∑√«ß “∏“√≥ ÿ¢Õ’° ’Ë·Ààß ‰¥â·°à √æ.¡À“√“™π§√√“™ ’¡“ √æ.À“¥„À≠à √æ.æ√–π—Ë߇°≈â“ ·≈– ∂“∫—π ÿ¢¿“懥Á°·Ààß™“μ‘¡À“√“™‘π’∑’˙૬μ√«® Õ∫§«“¡∂Ÿ°μâÕß·≈–‡À¡“– ¡¢Õß·π«∑“ß„π§√—Èßπ’È °‘μμ‘°√√¡ª√–°“»
  7. 7.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ vi  “√∫—≠ ∫∑π” 1 Õÿ∫—μ‘°“√≥å¢Õߧ«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 1 §”®”°—¥§«“¡ 1 °≈ÿࡇªÑ“À¡“¬ 2 ·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 2 §”Õ∏‘∫“¬·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π : ë °“√√—°…“ “‡Àμÿ∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß°—∫Õ“°“√ª«¥ 4 ë °“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥ 4 ë °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 5 ë °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ 6 ë °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“ 7 ë °“√√–ß—∫ª«¥·∫∫º ¡º “π 11 ë «‘∏’°“√√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπ 11 ¿“§ºπ«° : ë  “‡Àμÿ·≈–°“√√—∫√Ÿâ‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 13 ë ‡§√◊ËÕß¡◊Õ ”À√—∫ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥ 14 ë μ“√“ß√“¬≈–‡Õ’¬¥°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ 23 ë μ“√“ß√“¬≈–‡Õ’¬¥°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“ 32 ‡Õ° “√Õâ“ßÕ‘ß 36 ·À≈àߢâÕ¡Ÿ≈‡æ‘Ë¡‡μ‘¡∑’Ëπà“ π„® 38
  8. 8. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 1 ∫∑π” ‡ªìπ∑’Ë∑√“∫¥’«à“Õ“°“√ª«¥∑”„À⇰‘¥º≈‡ ’¬μàÕºŸâªÉ«¬À≈“¬Õ¬à“߇™àπ∑”„À≡à ÿ¢ ∫“¬ ¡’Õ“°“√·∑√°´âÕπ μàÕ√–∫∫μà“ßÊ ¢Õß√à“ß°“¬ ·≈–‡ ’¬§à“„™â®à“¬„π°“√√—°…“¡“°¢÷Èπ ªí®®ÿ∫—πÀπ૬ߓπμà“ßÊ ∑—Ë«‚≈°∑’Ë¡’ à«π„π °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π¡’§«“¡μâÕß°“√∑’Ë®–æ—≤π“°“√∫√‘°“√„À≥â§ÿ≥¿“æÕ¬à“ßμàÕ‡π◊ËÕß ·≈–¡’À≈—°∞“π∑’Ë  “¡“√∂μ√«® Õ∫‰¥â ¥â«¬‡Àμÿπ’È®÷߉¥â¡’°“√®—¥∑”·π«∑“ßæ—≤π“ (Clinical Guidance: „π∑’Ëπ’È®–¢Õ‡¢’¬π —ÈπÊ «à“ ç·π«∑“ßé) ¢Õß·μà≈–·Ààß ‡™àπ The American Society of Anesthesiologists (ASA:2004)1 , The American Pain Society (2005)2 , Australian and New Zealand College of Anaesthetists (2005)3 , British Pain Society (2007)4 , Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI:2008)5 ·≈–·π«∑“ß Õ◊ËπÊ Õ’°À≈“¬·Ààß ·¡â«à“„πÀ≈“¬ª√–‡∑»®–¡’°“√®—¥∑”·π«∑“ß°“√√–ß—∫ª«¥¡“‡°◊Õ∫ 20 ªï·≈â«°Áμ“¡ ·μà„πª√–‡∑»‰∑¬ ¬—߉¡à¡’°“√®—¥∑”·π«∑“ߥ—ß°≈à“«¡“°àÕπ ¥—ßπ—Èπ ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ ®÷߉¥â®—¥∑” ·π«∑“ßæ—≤π“π’È¢÷Èπ ‚¥¬¡’«—μ∂ÿª√– ß§å ‡æ◊ËÕ‡ªìπ·π«∑“ß„π°“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’§«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π·≈– “¡“√∂ „™âÕâ“ßՑ߉¥âμàÕ‰ª‚¥¬À«—ß«à“·π«∑“ßπ’È®–™à«¬„Àâ§ÿ≥¿“æ™’«‘μ¢ÕߺŸâªÉ«¬¥’¢÷Èπ à߇ √‘¡„À⺟âªÉ«¬øóôπμ—«·≈– “¡“√∂ °≈—∫¡“∑”Àπâ“∑’ˉ¥âμ“¡ª°μ‘‡√Á«¢÷Èπ≈¥‚Õ°“ ‡°‘¥Õ“°“√·∑√°´âÕπ·≈–Õ“®™à«¬„À⺟âªÉ«¬ÕÕ°®“°‚√ß欓∫“≈‰¥â ‡√Á«¢÷Èπ Õÿ∫—μ‘°“√≥å¢Õߧ«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ¡’°“√»÷°…“Õÿ∫—μ‘°“√≥å¢ÕßÕ“°“√ª«¥À≈—ߺà“μ—¥¢Õß ∂“∫—πμà“ßÊ „πª√–‡∑»‰∑¬ æ∫Õÿ∫—μ‘°“√≥å∑’Ë ·μ°μà“ß°—π‰ª ‡™àπ ºŸâªÉ«¬„πÀâÕßæ—°øóôπ∑’Ë¡’Õ“°“√ª«¥¡“°°«à“ 5 §–·ππ æ∫√âÕ¬≈– 246 ºŸâªÉ«¬À≈—ߺà“μ—¥∑“ß ÕÕ√å‚∏ªî¥‘° å∑’Ë¡’Õ“°“√ª«¥ >7 §–·ππ æ∫√âÕ¬≈– 28.77 ºŸâªÉ«¬ºà“μ—¥§≈Õ¥∑“ßÀπâ“∑âÕß¡’Õ“°“√ª«¥¡“°„π ¢≥–¢¬—∫μ—«√âÕ¬≈– 228 ·μଗ߉¡à¡’√“¬ß“π∑’Ë™—¥‡®π‡°’ˬ«°—∫§«“¡™ÿ°¢Õߧ«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π∑’Ëπ”ºŸâªÉ«¬¡“æ∫ ·æ∑¬å∑’Ë‚√ß欓∫“≈ §”®”°—¥§«“¡ §«“¡ª«¥·∫àßμ“¡√–¬–‡«≈“ÕÕ°‡ªìπ Õߪ√–‡¿∑ §◊Õ §«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π (acute pain) ·≈–§«“¡ ª«¥‡√◊ÈÕ√—ß (chronic pain) °“√√–ß—∫ª«¥μ“¡·π«∑“ß∑’Ë®—¥∑”π’È ®”°—¥‡©æ“–§«“¡ª«¥™π‘¥‡©’¬∫æ≈—π ´÷ËßÀ¡“¬∂÷ߧ«“¡ª«¥∑’ˇ°‘¥ ¢÷Èπ„πªí®®ÿ∫—π‡ªìπ¡“‰¡à‡°‘π 6 ‡¥◊Õ𠇪ì𧫓¡ª«¥∑’Ë¡’ “‡Àμÿ®“°°“√∫“¥‡®Á∫À√◊Õ°“√Õ—°‡ ∫‡ªìπ à«π„À≠à √–¬– ‡«≈“∑’˪«¥®–Õ¬Ÿà‰¡àπ“π ‚¥¬Õ“°“√ª«¥®–∑ÿ‡≈“‡¡◊ËÕ “‡Àμÿ‰¥â√—∫°“√·°â‰¢À√◊ÕÀ“¬·≈â« μ—«Õ¬à“ߢÕߧ«“¡ª«¥ ‡©’¬∫æ≈—𠇙à𠧫“¡ª«¥®“°°“√ºà“μ—¥ Õÿ∫—쑇Àμÿ ‰ø‰À¡â πÈ”√âÕπ≈«° ‰ âμ‘ËßÕ—°‡ ∫ ·≈–Õ◊ËπÊ „π∑ÿ°‡æ»·≈– ∑ÿ°°≈ÿà¡Õ“¬ÿ «‘∏’°“√√–ß—∫ª«¥‚¥¬„™â¬“μ“¡·π«∑“ßπ’È ®–‡πâπ‡©æ“–«‘∏’°“√∑’Ë¡’„™â°—π∑—Ë«‰ª ‡™àπ °“√©’¥¬“∑“ßÀ≈Õ¥ ‡≈◊Õ¥¥” ©’¥„μ⺑«Àπ—ßÀ√◊Õ‡¢â“°≈â“¡ √«¡∑—Èß«‘∏’°“√√—∫ª√–∑“π  ”À√—∫‡∑§π‘§Õ◊ËπÊ ∑’ËμâÕßÕ“»—¬∑—°…–摇»… ‡™àπ
  9. 9.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***2 °“√∑” epidural block √«¡∑—Èß°“√„™â‡§√◊ËÕß¡◊Õμà“ßÊ „π°“√√–ß—∫ª«¥ ‡™à𠇧√◊ËÕß patient-controlled analge- sia (PCA) ®–‰¡à‰¥â°≈à“«∂÷ß„π∑’Ëπ’È °≈ÿࡇªÑ“À¡“¬ °≈ÿࡇªÑ“À¡“¬ ”À√—∫ºŸâ„™â·π«∑“ßπ’È ‰¥â·°à ·æ∑¬å ·≈–欓∫“≈ ∑’˪ؑ∫—μ‘ß“π„π‚√ß欓∫“≈∑ÿ°√–¥—∫„π ª√–‡∑»‰∑¬ ∑’Ë„Àâ°“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬´÷Ëß¡’Õ“°“√ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ºŸÈªË«¬¡’Õ“°“√ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥ ¡’ “‡Àμÿ∑’Ë∑”„Àȇ°‘¥ Õ“°“√ª«¥√Ë«¡¥È«¬ 1 2 √—°…“ “‡Àμÿ ¢ÕßÕ“°“√ª«¥ Õ“°“√ª«¥μÈÕß°“√°“√√—°…“ °“√√–ß—∫ª«¥‰¥Èº≈¥’ ª√–‡¡‘π´È”·≈–∫—π∑÷° ‡°‘¥Õ“°“√·∑√°´ÈÕπ ®“°°“√√—°…“À√◊Õ‰¡Ë ‰¡Ë„™Ë „™Ë „™Ë ‰¡Ë„™Ë „™Ë ‰¡Ë„™Ë √—°…“Õ“°“√·∑√°´ÈÕπ ‡≈◊Õ°«‘∏’°“√√—°…“∑’ˇÀ¡“– ¡ À√◊Õª√÷°…“ºŸÈ‡™’ˬ«™“≠ (∂È“¡’) °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π : ë °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ ë °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“ ë °“√√–ß—∫ª«¥·∫∫º ¡º “π 3 5 8 6 7 4 ·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 1 ·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π
  10. 10. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 3  √ÿª§”·π–π” ”À√—∫°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—πμ“¡·π«∑“ß·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 1 1. °≈àÕß∑’Ë 1: ºŸâªÉ«¬¡’‚√§ª√–®”μ—«∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß°—∫Õ“°“√ª«¥À√◊Õ‰¡à §”·π–π”: §«√ª√–‡¡‘π ¿“æºŸâªÉ«¬‡æ◊ËÕÀ“ “‡Àμÿ∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß·≈–„Àâ°“√√—°…“Õ“°“√ª«¥μ“¡ “‡Àμÿ 2. °≈àÕß∑’Ë 2: °“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥¢ÕߺŸâªÉ«¬ (pain assessment) §”·π–π”: 1) §«√‡≈◊Õ°„™â‡§√◊ËÕß¡◊Õ„π°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥„Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬ 2) ∑”°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥°àÕπ°“√√—°…“·≈–À≈—ß„Àâ°“√√—°…“Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õ 3) §«√∫—π∑÷°§«“¡ª«¥„Àâ‡ÀÁπ™—¥‡®π 3. °≈àÕß∑’Ë 3: Õ“°“√ª«¥μâÕß°“√°“√√—°…“À√◊Õ‰¡à §”·π–π”: §«√„À⧫“¡√Ÿâ·°àºŸâªÉ«¬‡√◊ËÕß°“√√–ß—∫ª«¥·≈–„À⺟âªÉ«¬‰¥â¡’ à«π√à«¡„π°“√μ—¥ ‘π„®‡≈◊Õ° «‘∏’°“√√–ß—∫ª«¥¥â«¬μ—«‡Õß 4. °≈àÕß∑’Ë 4: °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π (acute pain treatment) 4.1 °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ (pharmacological therapy) §”·π–π”: 1) ºŸâ„Àâ°“√√—°…“§«√¡’§«“¡√Ÿâ‡°’ˬ«°—∫¬“·°âª«¥ª√–‡¿∑μà“ßÊ ∑—Èß°≈‰°°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï ¢π“¥¬“ ¢âÕ§«√√–«—ß ¢âÕÀâ“¡ Õ“°“√·∑√°´âÕπ œ≈œ 2) ‡≈◊Õ°„™â¬“·°âª«¥μ“¡√–¥—∫§«“¡√ÿπ·√ߢÕßÕ“°“√ª«¥∑’ˇ°‘¥¢÷Èπ®√‘ßÀ√◊Õ§“¥«à“ ®–‡°‘¥¢÷Èπ 3) „™â«‘∏’°“√º ¡º “π„π°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π (multimodal pain therapy) 4) §«√¡’·π«∑“ß„π°“√∫√‘À“√¬“·°âª«¥ (opioid) ‰¡à«à“®–∫√‘À“√∑“ß IM À√◊Õ IV 4.2 °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“ (non-pharmacological therapy) §”·π–π”:1) °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“¡’®ÿ¥¡ÿàßÀ¡“¬‡æ◊ËÕ π—∫ πÿπ„Àâ°“√√—°…“§«“¡ ª«¥®“°°“√„™â¬“‰¥âº≈¥’¢÷Èπ‚¥¬‰¡à¡’®ÿ¥¡ÿàßÀ¡“¬∑’Ë®–∑¥·∑π°“√„™â¬“·°âª«¥ 5. °≈àÕß∑’Ë 5: Õ“°“√ª«¥¥’¢÷ÈπÀ√◊Õ‰¡àÀ≈—߉¥â√—∫°“√√—°…“ §”·π–π”:∑”°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥À≈—ß„Àâ°“√√—°…“Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õ‡æ◊ËÕª√–‡¡‘πª√– ‘∑∏‘¿“æ¢Õß °“√√—°…“ 6. °≈àÕß∑’Ë 6: °“√ª√–‡¡‘πÕ“°“√·∑√°´âÕπ®“°°“√√–ß—∫ª«¥ §”·π–π”:§«√¡’°“√‡ΩÑ“√–«—ßÕ“°“√·∑√°´âÕπ ·≈–¡’§” —Ëß°“√√—°…“ ”À√—∫Õ“°“√·∑√°´âÕπ„π ºŸâªÉ«¬∑ÿ°√“¬Õ¬à“ß™—¥‡®π 7. °≈àÕß∑’Ë 7: «‘∏’°“√√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕ𠧔·π–π”: 1)  “¡“√∂„À⬓√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπ‰¥âμ—Èß·μà‡√‘Ë¡¡’Õ“°“√ 2) À“°„™â¬“¢π“π‡¥’¬«‰¡à‰¥âº≈ “¡“√∂„™â¬“∑’Ë¡’°≈‰°ÕÕ°ƒ∑∏‘Ïμà“ß°—π¡“„™â‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ï°—π‰¥â 8. °≈àÕß∑’Ë 8: °“√ª√–‡¡‘πÕ“°“√ª«¥´È”·≈–°“√∫—π∑÷°º≈°“√ª√–‡¡‘𠧔·π–π”: ∑”°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥À≈—ß„Àâ°“√√—°…“Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õ·≈–∫—π∑÷°§«“¡ª«¥„Àâ‡ÀÁπ™—¥‡®π (¥Ÿ§”·π–π”∑’Ë 2, 3 „π°≈àÕß∑’Ë 2)
  11. 11.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***4 §”Õ∏‘∫“¬·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 1. °“√√—°…“ “‡Àμÿ∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß°—∫Õ“°“√ª«¥ (°≈àÕß∑’Ë 1) §”·π–π”: §«√ª√–‡¡‘π ¿“æºŸâªÉ«¬‡æ◊ËÕÀ“ “‡Àμÿ∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß·≈–„Àâ°“√√—°…“Õ“°“√ª«¥μ“¡ “‡Àμÿ °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π„À≥âº≈¥’ μâÕß√—°…“ “‡Àμÿ∑’Ë∑”„À⇰‘¥«“¡ª«¥π—Èπ‚¥¬μ√ß ‡™à𠪫¥∑âÕß®“° ·º≈„π°√–‡æ“–Õ“À“√μâÕß¡’¬“√—°…“·º≈„π°√–‡æ“–Õ“À“√À√◊Õª«¥·º≈∑’Ëμ‘¥‡™◊ÈÕμâÕß√—°…“°“√μ‘¥‡™◊ÈÕ‡ªìπμâπ °√≥’∑’Ë¡’§«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ‚¥¬ºŸâªÉ«¬Õ¬Ÿà„π ¿“æ∑’ˉ¡à¡’¿“«–§ÿ°§“¡μàÕ√–∫∫ ¡ÕßÀ√◊Õ°“√‰À≈‡«’¬π ¢Õ߇≈◊Õ¥ ·≈–Õ¬Ÿà„π√–À«à“ß°“√√—°…“ “‡Àμÿ¢Õߧ«“¡ª«¥ §«√„Àâ°“√√–ß—∫§«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π®πÕ“°“√ª«¥ ∫√√‡∑“‰ª°àÕπ‡æ◊ËÕ≈¥§«“¡∑ÿ°¢å∑√¡“π¢ÕߺŸâªÉ«¬ 2. °“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥ (°≈àÕß∑’Ë 2)9 §”·π–π”: 1) §«√‡≈◊Õ°„™â‡§√◊ËÕß¡◊Õ„π°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥„Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬ 2) ∑”°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õμ“¡·π«ªØ‘∫—μ‘¢Õß·μà≈–·Ààß √«¡∑—Èß°àÕπ·≈– À≈—ß„Àâ°“√√—°…“ 3) §«√∫—π∑÷°§«“¡ª«¥„Àâ‡ÀÁπ™—¥‡®π °“√√–ß—∫ª«¥„À≥âº≈¥’μâÕ߇√‘Ë¡®“°°“√ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥¢ÕߺŸâªÉ«¬„Àâ∂Ÿ°μâÕß°àÕπ ‚¥¬μâÕߪ√–‡¡‘π μ—Èß·μà‡√‘Ë¡μâπ√—°…“·≈–ª√–‡¡‘πÀ≈—ß„Àâ°“√√—°…“∑—Èߢ≥–ºŸâªÉ«¬æ—°·≈–¢≥–¡’°“√¢¬—∫μ—«´÷Ëߧ«“¡ª«¥‡ªì𧫓¡ √Ÿâ ÷° à«π∫ÿ§§≈ ·≈–‰¡à‡À¡◊Õπ°—π∑ÿ°§π ·μà≈–∫ÿ§§≈®–¡’ªí®®—¬Õ◊Ëπ‡¢â“¡“‡°’ˬ«¢âÕß ‡™àπ Õ“√¡≥å ª√– ∫°“√≥å ‡¥‘¡¥—ßπ—Èπ°“√∫Õ°√–¥—∫§«“¡ª«¥¥â«¬μ—«¢ÕߺŸâªÉ«¬®÷߇ªìπ«‘∏’ª√–‡¡‘π∑’ˇÀ¡“– ¡∑’Ë ÿ¥‡§√◊ËÕß¡◊Õ ”À√—∫ª√–‡¡‘𠧫“¡√ÿπ·√ߢÕߧ«“¡ª«¥¥Ÿ„π√Ÿª∑’Ë 1 3. Õ“°“√ª«¥μâÕß°“√°“√√—°…“À√◊Õ‰¡à (°≈àÕß∑’Ë 3) §”·π–π”: §«√„À⧫“¡√Ÿâ·°àºŸâªÉ«¬‡√◊ËÕß°“√√—°…“Õ“°“√ª«¥·≈–„À⺟âªÉ«¬‰¥â¡’ à«π√à«¡„π°“√μ—¥ ‘π„® ‡≈◊Õ°«‘∏’°“√√—°…“Õ“°“√ª«¥¥â«¬μ—«‡Õß ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’§«“¡ª«¥·¡â‡≈Á°πâÕ¬·μà∂â“μâÕß°“√°“√√–ß—∫ª«¥ „Àâæ‘®“√≥“‡≈◊Õ°«‘∏’°“√μ“¡§«“¡‡À¡“– ¡ „π°√≥’∑’˺ŸâªÉ«¬¡’ªí≠À“‡√◊ËÕß°“√ ◊ËÕ “√μâÕ߉¥â√—∫°“√¥Ÿ·≈‡ªìπ摇»…´÷Ëß„π·π«∑“ßπ’Ȭ—߉¡à‰¥â√«∫√«¡‰«â ·æ∑¬åºŸâ „Àâ°“√√—°…“§«√æ‘®“√≥“°“√¥Ÿ·≈‡ªìπ√“¬Ê ‰ª °√≥’∑’Ë∑√“∫≈à«ßÀπâ“«à“®–¡’§«“¡ª«¥‡°‘¥¢÷Èπ‡™à𧫓¡ª«¥®“°°“√ºà“μ—¥°“√„À⧫“¡√Ÿâ‡°’ˬ«°—∫§«“¡ª«¥ ·°àºŸâªÉ«¬μ—Èß·μà°àÕπºà“μ—¥  “¡“√∂™à«¬„À⧫“¡ª«¥¢ÕߺŸâªÉ«¬≈¥≈ß ºŸâªÉ«¬§≈“¬§«“¡«‘μ°°—ß«≈ ·≈–‡æ‘Ë¡§«“¡ æ÷ßæÕ„®μàÕ°“√√—°…“‰¥â  ”À√—∫°√≥’∑’˺ŸâªÉ«¬¡’Õ“°“√ª«¥‡°‘¥¢÷Èπ·≈â« °“√„À⧔·π–π”¬—ß§ß¡’ª√–‚¬™πå ‚¥¬ ™à«¬„À⺟âªÉ«¬‡¢â“„®·≈–„À⧫“¡√à«¡¡◊Õ„π°“√√—°…“¡“°¢÷ÈπºŸâ„Àâ°“√√—°…“®÷ߧ«√„À⧔·π–π”ºŸâªÉ«¬‡°’ˬ«°—∫°“√ √—°…“Õ“°“√ª«¥¥—ßμàÕ‰ªπ’È ºŸâªÉ«¬§«√‰¥â√—∫°“√Õ∏‘∫“¬∂÷ߧ«“¡ª«¥À≈—ߺà“μ—¥ «à“§«“¡ª«¥¢Õß·μà≈–§π®–‰¡à‡À¡◊Õπ°—π ¢÷Èπ°—∫™π‘¥ À√◊Õ¢π“¥¢Õß·º≈ºà“μ—¥ ·μà∂÷ß·¡â«à“®–‰¥â√—∫°“√ºà“μ—¥™π‘¥‡¥’¬«°—π°ÁÕ“®®–ª«¥‰¡à‡À¡◊Õπ°—π‰¥â·≈–§«“¡ª«¥
  12. 12. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 5 À≈—ߺà“μ—¥®–≈¥≈߇¡◊ËÕ‡«≈“ºà“π‰ª °“√√–ß—∫ª«¥ “¡“√∂∑”‰¥â∑—Èß°“√„™â¬“·≈–‰¡à„™â¬“ ºŸâªÉ«¬§«√∫Õ°·æ∑¬å∑’Ë¥Ÿ·≈«à“ μπ¡’ª√– ∫°“√≥å μàÕ°“√∫”∫—¥§«“¡ª«¥À≈—ߺà“μ—¥Õ¬à“߉√∫â“ß·≈–¡’¿“«–·∑√°´âÕπÕ¬à“߉√°“√√–ß—∫ª«¥∑’Ë¥’®–∑”„À⺟âªÉ«¬øóôπ μ—«‰¥â‡√Á«¢÷Èπ ºŸâªÉ«¬¡’ ‘∑∏‘·≈–§«“¡™Õ∫∏√√¡„π°“√√—∫°“√∫”∫—¥§«“¡ª«¥Õ¬à“߇μÁ¡∑’Ë·μà∂÷ß·¡â«à“§«“¡ª«¥À≈—ߺà“μ—¥ ®–‰¥â√—∫°“√∫”∫—¥Õ¬à“ߥ’·≈â« ºŸâªÉ«¬Õ“®¡’§«“¡ª«¥Õ¬Ÿà∫â“ß´÷Ëߧ«√®–Õ¬Ÿà„π√–¥—∫∑’ˬա√—∫‰¥â ºŸâªÉ«¬§«√‡ªìπºŸâª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥À≈—ߺà“μ—¥¥â«¬μπ‡Õß ¬°‡«âπºŸâ∑’ˉ¡à “¡“√∂ª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥‰¥â „Àâ „™â‡§√◊ËÕß¡◊Õ∑’ˇÀ¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–§π·≈–„À⺟âªÉ«¬∫Õ°√–¥—∫§«“¡ª«¥‡¡◊ËÕ‰¥â√—∫°“√ Õ∫∂“¡®“°‡®â“Àπâ“∑’Ë ºŸâªÉ«¬‰¡à§«√«‘μ°°—ß«≈‡°’ˬ«°—∫§«“¡‡ ’ˬ߄π°“√μ‘¥¬“·°âª«¥ ‡π◊ËÕß®“°√–¬–‡«≈“„π°“√„À⬓‡ªìπ√–¬– ‡«≈“ —Èπ ·μຟâªÉ«¬Õ“®¡’¿“«–·∑√°´âÕπ®“°°“√„™â¬“‰¥â ‡™àπ ∑âÕߺŸ° §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π ·≈–¿“«–ßà«ß´÷¡ ∂⓺ŸâªÉ«¬¡’Õ“°“√ª«¥¡“°¢÷Èπ·≈–‰¡à “¡“√∂∫”∫—¥‰¥â¥â«¬¬“∑’ˉ¥â√—∫À√◊Õ¡’¿“«–·∑√°´âÕπ§«√·®âß„Àâ·æ∑¬å ºŸâ¥Ÿ·≈∑√“∫∑—π∑’ 4. °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π (°≈àÕß∑’Ë 4) §«√™’È·®ß„À⺟âªÉ«¬∑√“∫«à“μ—«ºŸâªÉ«¬¡’§«“¡ ”§—≠¡“°„π°“√√–ß—∫ª«¥„À≥âº≈¥’ ‚¥¬ºŸâªÉ«¬μâÕß„À⧫“¡ √Ÿª∑’Ë 1 °“√‡≈◊Õ°„™â‡§√◊ËÕß¡◊Õª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥μ“¡§«“¡ “¡“√∂„π°“√ ◊ËÕ “√¢ÕߺŸâªÉ«¬ (¥—¥·ª≈ß®“° European society of regional anaesthesia and pain therapy ·≈– Newman CJ10 ) ‰¡àª«¥ ª«¥ª“π°≈“ß ‰¡àª«¥ ª«¥ ‡≈Á°πâÕ¬ ª«¥ ª“π°≈“ß ª«¥¡“° ª«¥ ¡“°∑’Ë ÿ¥ ‰¡àª«¥ ª«¥¡“°∑’Ë ÿ¥ ‰¡àª«¥ 0 ª«¥¡“°∑’Ë ÿ¥ ª«¥¡“°∑’Ë ÿ¥ Face pain assessment scale ºŸâªÉ«¬ ◊ËÕ “√ ‰¥â®”°—¥ ‡§√◊ËÕß¡◊Õ ª√–‡¡‘π √–¥—∫ §«“¡ª«¥ 2 4 6 8 10 Numerical rating scale (NRS) Verbal rating scale (VRS) ºŸâªÉ«¬ ◊ËÕ “√ ‰¥â¥’ Visual analog scale (VAS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  13. 13.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***6 √à«¡¡◊Õ„π°“√„Àâª√–«—쑧«“¡ª«¥·≈–‚√§μà“ßÊ∑’ˇªìπÕ¬à“ß≈–‡Õ’¬¥√«¡∑—Èß¡’ à«π√à«¡„π°“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ √ÿπ·√ߢÕߧ«“¡ª«¥∑’Ë°”≈—ߪ√– ∫·≈–·®âß„Àâ·æ∑¬åÀ√◊Õ欓∫“≈∑√“∫‡¡◊ËÕ°“√√–ß—∫ª«¥¬—߉¥âº≈‰¡à¥’æÕÀ√◊Õ ¡’¿“«–·∑√°´âÕπ‡°‘¥¢÷Èπ ‡æ◊ËÕ„Àâ°“√¥Ÿ·≈√—°…“∑”‰¥â∑—π∑à«ß∑’ °“√«“ß·ºπ°“√√—°…“„À⧔π÷ß∂÷ßªí®®—¬μàÕ‰ªπ’ȥ⫬‡™à𧫓¡‡™◊ËÕ¢ÕߺŸâªÉ«¬·≈–¢π∫∏√√¡‡π’¬¡ª√–‡æ≥’ §«“¡°≈—«¢ÕߺŸâªÉ«¬ (‡™àπ °≈—«μ‘¥¬“) º≈°√–∑∫¢Õߧ«“¡ª«¥ (‡™àπ μàÕ™’«‘짫“¡‡ªìπÕ¬Ÿà ·≈–Õ“√¡≥å) ®ÿ¥¡ÿàßÀ¡“¬¢ÕߺŸâªÉ«¬ (‡™àπ √–¥—∫§«“¡ª«¥∑’˺ŸâªÉ«¬¬Õ¡√—∫‰¥â) °“√„™â«‘∏’°“√√—°…“Õ◊Ëπ∑’ˉ¡à„™â¬“·≈–§«“¡√Ÿâ ¢ÕߺŸâªÉ«¬‡°’ˬ«°—∫‚√§·≈–§«“¡ª«¥ ‡ªìπμâπ À≈—°°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ª√–°Õ∫¥â«¬ ë √—°…“ “‡Àμÿ∑’Ë∑”„À⪫¥·≈–√–ß—∫Õ“°“√ª«¥‡©’¬∫æ≈—π (°≈àÕß∑’Ë 1) ë ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡√ÿπ·√ߢÕߧ«“¡ª«¥°àÕπ·≈–À≈—ß°“√√—°…“ (°≈àÕß∑’Ë 2) ë „™â«‘∏’°“√√–ß—∫ª«¥∑—Èß°“√„™â¬“·≈–/À√◊Õ√à«¡°—∫°“√‰¡à„™â¬“ ·≈–/À√◊Õ „™â«‘∏’°“√√–ß—∫ª«¥·∫∫ º ¡º “π (multimodal analgesia) μ“¡·μà‚Õ°“  °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ (Pharmacological therapy) ¬“∑’Ë„™â„π°“√√–ß—∫ª«¥ ‰¥â·°à¬“„π°≈ÿà¡ paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, opioids, local anesthetic ·≈–¬“„π°≈ÿà¡ adjuvants æ‘®“√≥“°“√„™â¬“·°âª«¥¥—ßπ’È 1. ‡≈◊Õ°„™â™π‘¥¢Õ߬“·≈–°“√∫√‘À“√¬“μ“¡§«“¡√ÿπ·√ߢÕߧ«“¡ª«¥ (√Ÿª∑’Ë 2) √Ÿª∑’Ë 2 ∫—π‰¥ 3 ¢—Èπ  ”À√—∫‡≈◊Õ°„™â™π‘¥¢Õ߬“·≈–°“√∫√‘À“√¬“μ“¡§«“¡√ÿπ·√ߢÕߧ«“¡ª«¥  “¡“√∂„™â¬“‡ √‘¡ ·≈–¬“™“‡©æ“–∑’Ë ‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ϭ“·°âª«¥‰¥â 3 1 2 3 1 2
  14. 14. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 7 2. ¢π“¥¢Õ߬“∑’ˇÀ¡“– ¡ §◊Õ¢π“¥∑’Ë “¡“√∂·°âª«¥‰¥â¥’‚¥¬¡’º≈¢â“߇§’¬ßπâÕ¬∑’Ë ÿ¥ 3. °√≥’∑’Ë∑√“∫«à“¡’°“√∫“¥‡®Á∫≈à«ßÀπâ“ ‡™àπ °“√ºà“μ—¥  “¡“√∂„À⬓·°âª«¥°àÕπ°“√ºà“μ—¥ ‡æ◊Ëՙ૬ ≈¥°“√√—∫√Ÿâ§«“¡ª«¥·≈–Õ“® “¡“√∂≈¥ª√‘¡“≥°“√„™â¬“·°âª«¥≈߉¥â 4. §«√„™â¬“·°âª«¥À≈“¬¢π“π∑’Ë¡’°≈‰°°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ïμà“ß°—πº ¡º “π°—π ‡æ◊ËÕ„Àâº≈√–ß—∫ª«¥¥’¢÷Èπ ≈¥¢π“¥¢Õ߬“·≈–≈¥º≈¢â“߇§’¬ß¢Õ߬“·°âª«¥·μà≈–¢π“π≈ß °“√∫√‘À“√¬“ Opioid °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ßÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” (IV) ·≈–∑“ß°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ√◊Õ„μ⺑«Àπ—ß (IM/SC) · ¥ß„π·ºπ¿Ÿ¡‘ ∑’Ë 2, 3 ·≈– 4 °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“ (Non-pharmacological therapy) °“√√–ß—∫ª«¥‚¥¬‰¡à„™â¬“ Õ“®·∫à߉¥â‡ªìπ psychological therapy ·≈– physical therapy Psychological therapy ‰¥â·°à 1. °“√„Àâ¢âÕ¡Ÿ≈ (Provision of information) 2. °“√ºàÕπ§≈“¬·≈–°“√¡ÿà߇πâ𧫓¡ π„® (Relaxation and attention strategies) 3. °“√ –°¥®‘μ (Hypnosis) 4. °“√ª√—∫‡ª≈’Ë¬π§«“¡§‘¥·≈–æƒμ‘°√√¡ (Cognitive-behavioral therapy) ‡ªÑ“À¡“¬¢Õß°“√„™â psychological therapy §◊Õ°“√ª√—∫‡ª≈’ˬπ°“√√—∫√Ÿâ§«“¡ª«¥ °“√ª√—∫‡ª≈’Ë¬π §«“¡§‘¥·≈–æƒμ‘°√√¡¢ÕߺŸâªÉ«¬ ´÷Ëß®–™à«¬„À⺟âªÉ«¬ “¡“√∂§«∫§ÿ¡§«“¡ª«¥‰¥â¥’¢÷Èπ Physical therapy ‰¥â·°à 1. °“√ª√–§∫√âÕπ·≈–‡¬Áπ (Applications of heat and cold) 2. °“√°¥®ÿ¥·≈–°“√π«¥ (Manual and massage therapy) 3. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 4. °“√Ωí߇¢Á¡ (Acupuncture) ‡ªÑ“À¡“¬¢Õß°“√„™âphysicaltherapy§◊ՙ૬„À⺟âªÉ«¬ ∫“¬·°â‰¢§«“¡º‘¥ª°μ‘„π°“√∑”ß“π¢Õß√à“ß°“¬ ∑“ß°“¬¿“æ ‡™àπ -°≈â“¡‡π◊ÈÕ·≈–‡ª≈’ˬπ·ª≈ß°“√μÕ∫ πÕß∑“ß √’√«‘∑¬“ √«¡∑—Èß≈¥§«“¡°≈—«§«“¡ª«¥ ®“°°“√‡§≈◊ËÕπ‰À«‡æ◊ËÕ„À⺟âªÉ«¬‡§≈◊ËÕπ‰À«‰¥â‡√Á«¢÷Èπ ¥—ßπ—Èπ°“√„™â non-pharmacological therapy „π°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π®÷ß¡’®ÿ¥¡ÿàßÀ¡“¬‡æ◊ËÕ π—∫ πÿπ „Àâ°“√√—°…“§«“¡ª«¥®“°°“√„™â¬“‰¥â¥’¢÷Èπ‚¥¬‰¡à¡’®ÿ¥¡ÿàßÀ¡“¬∑’Ë®–∑¥·∑π°“√„™â¬“·°âª«¥ °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“‡À¡“–°—∫ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’≈—°…≥–¥—ßμàÕ‰ªπ’ȧ◊Õ 1.  π„®°“√√—°…“«‘∏’π’È 2. °≈—«À√◊Õ°—ß«≈¡“° 3. ¡’Õ“°“√¢â“߇§’¬ß®“°¬“·°âª«¥¡“° ‡æ◊ËÕ®–™à«¬≈¥ª√‘¡“≥°“√„À⬓·°âª«¥ 4. §«“¡ª«¥¬—ß¡’Õ¬Ÿà¥â«¬°“√√—°…“μ“¡ª°μ‘
  15. 15.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***8 ·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 2 °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ßÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥”·∫∫§√—Èߧ√“« (IV titration)3 „ÀȬ“ 0.5 ¡≈. „ÀȬ“ 1 ¡≈. ºŸÈªË«¬μÈÕß°“√¬“·°Èª«¥ ‰¥È¬“ < 3 §√—Èß „π 15 π“∑’ Sedation score < 2 RR > 10/min1 ‰¡Ë¡’ hypotension ¬—ß¡’Õ“°“√ª«¥ ª√–‡¡‘π´È” լ˓ߠ¡Ë”‡ ¡Õ ª«¥¡“° pain score ≥ 7 „ÀȬ“ 1 ¡≈. Õ“¬ÿ < 70 ª’ „ÀȬ“ 2 ¡≈. À¡“¬‡Àμÿ 1. RR = respiratory rate À“°≈¥≈ßπÈÕ¬°«Ë“ 10 §√—Èß/π“∑’ Õ“®‡ªÁπÕ—πμ√“¬μËÕºŸÈªË«¬‰¥ÈßË“¬ Sedation score 0-3 (0 = √ŸÈ ÷°μ—«¥’, 1 = ß˫߇≈Á°πÈÕ¬, 2 = ßË«ß¡“°·μ˪≈ÿ°μ◊ËπßË“¬, 3 = ª≈ÿ°μ◊Ë𬓰, S = πÕπÀ≈—∫ª°μ‘) °“√‡μ√’¬¡¬“ ë Morphine ‡μ√’¬¡‡ªìπ 1 mg/ml ë Pethidine ‡μ√’¬¡‡ªìπ 10 mg/ml ߥ¬“¡◊ÈÕμËÕ‰ª√Õ®π°«Ë“ Sedation score < 2 ·≈– RR > 10/min Õ“®μÈÕß„ÀȬ“ naloxone §√—Èß≈– 0.1 mg IV √“¬ß“π ·æ∑¬Ï ‰¡Ë„™Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ªØ‘∫—μ‘μ“¡·π«∑“ßæ—≤π“ °“√√–ß—∫ª«¥¢Õß TASP (·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 1) √“¬ß“π ·æ∑¬Ï ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë §Õ¬ ~ 5 π“∑’ ª«¥¡“° pain score ≥ 7
  16. 16. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 9 ·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 3 °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ßÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥”·∫∫μ“¡‡«≈“ (IV around the clock)3 ∂÷߇«≈“©’¥¬“μ“¡‡«≈“∑’Ë°”Àπ¥ ºŸÈªË«¬μÈÕß°“√¬“·°Èª«¥ ª√–‡¡‘π´È” լ˓ߠ¡Ë”‡ ¡Õ §” —Ëß°“√√—°…“ Morphine IV (μ“¡‡«≈“∑’Ë°”Àπ¥) (æ‘®“√≥“μ“¡Õ“¬ÿ πÈ”Àπ—°μ—« ·≈–√–¥—∫§«“¡ª«¥) ë 1-2 mg iv 2 hr ë 2-3 mg iv 3 hr ë 3-4 mg iv 4 hr Sedation score < 2, RR > 10/min1 ‰¡Ë¡’ hypotension ©’¥¬“μ“¡§” —Ëß°“√√—°…“2 ª√–‡¡‘πºŸÈªË«¬´È”À≈—ß©’¥¬“ 5-10 π“∑’ Sedation score < 2 RR > 10/min √“¬ß“π ·æ∑¬Ï ºŸÈªË«¬¢Õ¬“Õ’° Sedation score < 2 RR > 10/min §√∫‡«≈“©’¥¬“μ“¡§” —Ëß°“√√—°…“ μ“¡§” —Ëß „ÀȬ“´È”„π¢π“¥‡¥‘¡ ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë √“¬ß“π ·æ∑¬Ï ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ª√–‡¡‘π´È” լ˓ߠ¡Ë”‡ ¡Õ √“¬ß“π·æ∑¬Ï ∂È“ºŸÈªË«¬¢Õ¬“‡°‘π 2 §√—Èß„π‡«≈“∑’Ë°”Àπ¥ ë §” —Ëß BTP √–À«à“ß¡◊ÈÕ3 ë ‡æ‘Ë¡¢π“¥¬“Õ’° 50% „π§√—ÈßμàÕ‰ª ≈¥¢π“¥¬“≈ß 25% „π§√—ÈßμËÕ‰ª ߥ¬“¡◊ÈÕμËÕ‰ª √Õ®π°«Ë“ Sedation score < 2 ·≈– RR > 10/min Õ“®μÈÕß„ÀȬ“ naloxone §√—Èß≈– 0.1 mg IV „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë À¡“¬‡Àμÿ 1. RR = respiratory rate À“°≈¥≈ßπâÕ¬°«à“ 10 §√—Èß/π“∑’ Õ“®‡ªìπÕ—πμ√“¬μàÕºŸâªÉ«¬‰¥âßà“¬ 2. ¥Ÿ§” —Ëß°“√√—°…“ ”À√—∫ opioid IV μ“¡‡«≈“∑’Ë°”Àπ¥ 3. BTP = breakthrough pain (Õ“°“√ª«¥∑’ˇ°‘¥¢÷Èπ√–À«à“ß¡◊ÈÕ Õ“® —Ë߬“„Àâ„π¢π“¥ 25-50% ¢Õߪ°μ‘) Sedation score 0-3 (0 = √Ÿâ ÷°μ—«¥’, 1 = ßà«ß‡≈Á°πâÕ¬, 2 = ßà«ß¡“°·μàª≈ÿ°μ◊Ëπßà“¬, 3 = ª≈ÿ°μ◊Ë𬓰, S = πÕπÀ≈—∫ª°μ‘)
  17. 17.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***10 ·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 4 °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ß°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ√◊Õ„μ⺑«Àπ—ß (IM/SC PRN)3 ºŸÈªË«¬μÈÕß°“√¬“·°Èª«¥ Sedation score < 2 RR > 10 /min1 §” —Ëß°“√√—°…“ IM prn q 2 hr Õ“¬ÿ (ª’) Morphine (mg) Pethidine (mg) 20-59 5.0-10.0 50-100 60-85 2.5-5.0 25-50 > 85 2.0-3.0 20-30©’¥¬“μ“¡¢π“¥∑’Ë°”Àπ¥2 Sedation score < 2 RR > 10 /min √“¬ß“π ·æ∑¬Ï √“¬ß“π ·æ∑¬Ï ª√–‡¡‘π´È” լ˓ߠ¡Ë”‡ ¡Õ ߥ¬“¡◊ÈÕμËÕ‰ª √Õ®π°«Ë“ Sedation score < 2 ·≈– RR > 10 /min Õ“®μÈÕß„ÀȬ“ naloxone §√—Èß≈– 0.1 mg IV ºŸÈªË«¬¢Õ¬“Õ’° Sedation score < 2 RR > 10 /min ©’¥¬“§√—Èß ÿ¥∑È“¬ ‡°‘π 2 ™—Ë«‚¡ß·≈È« ª√–‡¡‘πºŸÈªË«¬´È”À≈—ß©’¥¬“ 30 π“∑’ „ÀȬ“´È”‰¥È„π¢π“¥‡¥‘¡®π∑ÿ‡≈“ √“¬ß“π·æ∑¬Ï ∂È“ºŸÈªË«¬¢Õ¬“‡°‘π 2 §√—Èß„π 2 ™¡. „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë „™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë ‰¡Ë„™Ë À¡“¬‡Àμÿ 1. RR = respiratory rate À“°≈¥≈ßπÈÕ¬°«Ë“ 10 §√—Èß/π“∑’ Õ“®‡ªÁπÕ—πμ√“¬μËÕºŸÈªË«¬‰¥ÈßË“¬ 2. ¥Ÿ§” —Ëß°“√√—°…“ ”À√—∫ opioid IM prn q 2 hr (¢π“¥¬“μ“¡Õ“¬ÿºŸÈªË«¬) Sedation score 0-3 (0 = √ŸÈ ÷°μ—«¥’, 1 = ß˫߇≈Á°πÈÕ¬, 2 = ßË«ß¡“°·μ˪≈ÿ°μ◊ËπßË“¬, 3 = ª≈ÿ°μ◊Ë𬓰, S = πÕπÀ≈—∫ª°μ‘) ≈¥¢π“¥¬“≈ß 25% „π§√—ÈßμËÕ‰ª ‡æ‘Ë¡¢π“¥¬“Õ’° 50% „π§√—ÈßμËÕ‰ª
  18. 18. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 11 °“√√–ß—∫ª«¥·∫∫º ¡º “π (Multimodal analgesia) °“√„À⬓·°âª«¥‡æ’¬ß¢π“π‡¥’¬«Õ“®√–ß—∫ª«¥‰¥â‰¡à¥’‡∑à“∑’˧«√ °“√‡æ‘Ë¡¢π“¥¬“·°âª«¥∑’Ë„™â„Àâ¡“°¢÷Èπ ‡æ◊ËÕ欓¬“¡√–ß—∫ª«¥„À≥âº≈‡μÁ¡∑’Ë °ÁÕ“®‡°‘¥Õ“°“√·∑√°´âÕπ®“°¬“π—Èπ‰¥â ‡™àπ Õ“°“√§≈◊Ëπ‰ â Õ“‡®’¬π ∑âÕßÕ◊¥ ·≈–°¥°“√À“¬„® ‡ªìπμâπ11 ®÷ß¡’°“√„™â¬“·°âª«¥‚¥¬«‘∏’º ¡º “πÀ√◊Õ„™â¬“À≈“¬¢π“π√à«¡°—π¢÷Èπ12 ‚¥¬¡’«—μ∂ÿª√– ß§å‡æ◊ËÕ„Àâ°“√√–ß—∫ª«¥‰¥âº≈¥’¢÷Èπ‚¥¬°“√‡≈◊Õ°„™â¬“À≈“¬¢π“π∑’ËÕÕ°ƒ∑∏‘ϥ⫬«‘∏’°“√∑’Ëμà“ß°—π À√◊ÕÕÕ°ƒ∑∏‘Ïμà“ß∑’Ë°—π ‚¥¬∑’ˬ“·μà≈–¢π“π®–‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ï°—π ·≈–≈¥¢π“¥¬“¢Õß·μà≈–¢π“π≈ß Õ’°∑—È߬—ߙ૬ ≈¥Õ“°“√·∑√°´âÕπ∑’ËÕ“®®–‡°‘¥®“°¬“·μà≈–¢π“π≈߉¥â¥â«¬11 μ—«Õ¬à“ß ‡™àπ °“√„™â¬“™“√à«¡°—∫ NSAIDs ·≈– opioids ‡ªìπμâπ ‚¥¬∑’ˬ“™“ ·≈– opioids ®–¬—∫¬—Èß°“√π” àß —≠≠“≥ª«¥∑—Èß∑’Ë√–¥—∫ peripheral, spinal ·≈– supraspinal  à«π NSAIDs ®–¬—∫¬—Èß —≠≠“≥ª«¥∑’Ë peripheral À√◊Õ∑’Ë∫√‘‡«≥·º≈ºà“μ—¥ ·≈– NSAIDs ∫“ß™π‘¥ “¡“√∂ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï∑’Ë√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß‚¥¬‡©æ“–∑’Ë√–¥—∫ spinal cord ‰¥â¥â«¬ 5. Õ“°“√ª«¥¥’¢÷ÈπÀ√◊Õ‰¡àÀ≈—߉¥â√—∫°“√√—°…“ (°≈àÕß∑’Ë 5) §”·π–π”: ∑”°“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥À≈—ß„Àâ°“√√—°…“Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õ‡æ◊ËÕª√–‡¡‘πº≈°“√√—°…“ º≈°“√√–ß—∫ª«¥Õ“®¡’°“√ª√–‡¡‘π‰¥âÀ≈“¬√Ÿª·∫∫‡™àπ‡¥’¬«°—∫°“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡√ÿπ·√ߢÕßÕ“°“√ ª«¥ μ—«Õ¬à“ß°“√ª√–‡¡‘πº≈°“√√–ß—∫ª«¥‡ªìπ 5 √–¥—∫ ‰¥â·°à: none (0), slight (1), moderate (2), good or lots (3) ·≈– complete (4) À√◊Õª√–‡¡‘πº≈°“√√–ß—∫ª«¥¥â«¬ numeric rating scale (0-10): 0 À¡“¬∂÷ß √–ß—∫ª«¥‰¡à‰¥â‡≈¬ ·≈– 10 À¡“¬∂÷ß√–ß—∫ª«¥‰¥â∑—ÈßÀ¡¥ À√◊Õ®–ª√–‡¡‘π‚¥¬„Àâ∑”‡§√◊ËÕßÀ¡“¬∫π visual analogue scale ‡™àπ‡¥’¬«°—∫°“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥°Á‰¥â º≈°“√√–ß—∫ª«¥®–¡’§«“¡ —¡æ—π∏å‚¥¬μ√ß°—∫√–¥—∫§«“¡æ÷ßæÕ„®„π°“√√–ß—∫ª«¥¢ÕߺŸâªÉ«¬ ‚¥¬æ∫«à“ ºŸâªÉ«¬®–¡’§«“¡æ÷ßæÕ„®¡“°À“°°“√√–ß—∫ª«¥‰¥âº≈¥’·≈–¡’√–¥—∫§«“¡ª«¥πâÕ¬°«à“ 4 §–·ππ13 6. Õ“°“√·∑√°´âÕπ∑’ˇ°‘¥®“°°“√√–ß—∫ª«¥ (°≈àÕß∑’Ë 6) §”·π–π”: §«√¡’°“√‡ΩÑ“√–«—ßÕ“°“√·∑√°´âÕπ ·≈–¡’§” —Ëß°“√√—°…“ ”À√—∫Õ“°“√·∑√°´âÕπ„πºŸâªÉ«¬ ∑ÿ°√“¬Õ¬à“ß™—¥‡®π (¥Ÿ√“¬≈–‡Õ’¬¥„π°≈àÕß∑’Ë 7) Õ“°“√·∑√°´âÕπ∑’Ëæ∫∫àÕ¬ ‡™àπ §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π «‘߇«’¬π»’√…– ∑âÕßÕ◊¥ ßà«ß´÷¡ §«“¡¥—π‡≈◊Õ¥≈¥≈ß ·≈–§—π  à«πÕ“°“√·∑√°´âÕπ∑’Ëæ∫πâÕ¬·μà√ÿπ·√ß ‡™àπ °¥°“√À“¬„® ‡ªìπμâπ 7. «‘∏’°“√√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπ (°≈àÕß∑’Ë 7) §”·π–π”: 1)  “¡“√∂„À⬓√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπ‰¥âμ—Èß·μà‡√‘Ë¡¡’Õ“°“√ 2) À“°„™â¬“¢π“π‡¥’¬«‰¡à‰¥âº≈ “¡“√∂„™â¬“∑’Ë¡’°≈‰°ÕÕ°ƒ∑∏‘Ïμà“ß°—π¡“„™â‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ï°—π‰¥â «‘∏’°“√√—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπ „π∑’Ëπ’È®–°≈à“«∂÷߇©æ“–Õ“°“√·∑√°´âÕπ®“° opioid ‡∑à“π—Èπ  à«π°“√ √—°…“Õ“°“√·∑√°´âÕπÕ◊ËπÊ  “¡“√∂¥Ÿ√“¬≈–‡Õ’¬¥‰¥â„π¿“§ºπ«°
  19. 19.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***12 º≈‰¡àæ÷ߪ√– ß§å¢Õß opioids ∑’Ë ”§—≠ ¡’¥—ßπ’È 1. Õ“°“√√ÿπ·√ß·μàæ∫‰¡à∫àÕ¬ §◊Õ°“√°¥°“√À“¬„® æ∫‰¥â„π°√≥’„À⬓‡°‘π¢π“¥ À√◊Õ¡’°“√„™â¬“ seda- tive Õ◊Ëπ√à«¡¥â«¬ √—°…“‚¥¬°“√„À⬓ naloxone 0.001-0.004 mg/kg ‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” ∑ÿ° 2-3 π“∑’ ®π°«à“ ®–¥’¢÷Èπ À√◊Õ„ÀâÀ¬¥μàÕ‡π◊ËÕß„π¢π“¥ 0.003-0.005 mg/kg/hr ®÷ßμâÕß¡’°“√‡ΩÑ“√–«—ß°“√À“¬„®¿“¬À≈—ß°“√‰¥â √—∫¬“°≈ÿà¡ opioids √à«¡°—∫ª√–‡¡‘π sedation scores (¥ŸÀ—«¢âÕÕ“°“√ßà«ß´÷¡) 2. Õ“°“√‰¡à√ÿπ·√ß·μàæ∫∫àÕ¬ 2.1 ßà«ß´÷¡ §«√‡ΩÑ“√–«—ß‚¥¬ª√–‡¡‘π sedation scores (0-3) ¥—ßπ’È 0 = √Ÿâ ÷°μ—«¥’, 1 = ßà«ß‡≈Á°πâÕ¬, 2 = ßà«ß¡“°·μàª≈ÿ°μ◊Ëπßà“¬, 3 = ª≈ÿ°¬“°À√◊Õ‰¡àμ◊Ëπ 2.2 §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬πºŸâªÉ«¬∑’ˉ¥âopioids®–‡°‘¥Õ“°“√§≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬πßà“¬À“°‡ªìπºŸâªÉ«¬À≠‘ß¡’ª√–«—μ‘ ‡¡“√∂ßà“¬ ‰¡à‡§¬ Ÿ∫∫ÿÀ√’Ë ºŸâªÉ«¬‡À≈à“π’È®÷ߧ«√‰¥â√—∫¬“·°âÕ“‡®’¬π„π¢π“¥∑’ˇ撬ßæÕ ‚¥¬„Àâμ“¡‡«≈“ ·≈–Õ“® μâÕß„™â¬“·°âÕ“‡®’¬π√à«¡°—π¡“°°«à“ 1 ™π‘¥ ‡™àπ ondansetron √à«¡°—∫ metoclopramide ®÷ß®– “¡“√∂ √—°…“·≈–ªÑÕß°—πÕ“°“√§≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π®“° opioids ‰¥âº≈¥’ 2.3 Õ“°“√Õ◊ËπÊ ‰¥â·°à ∑âÕßÕ◊¥ Õ“°“√§—π ·≈– ªí  “«–‰¡àÕÕ°  “¡“√∂„Àâ°“√√—°…“μ“¡Õ“°“√‰¥â 8. °“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥À≈—ß„Àâ°“√√—°…“·≈–°“√∫—π∑÷°º≈°“√ª√–‡¡‘π (°≈àÕß∑’Ë 8) §”·π–π”: ∑”°“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥À≈—ß„Àâ°“√√—°…“Õ¬à“ß ¡Ë”‡ ¡Õ·≈–∫—π∑÷°§«“¡ª«¥„Àâ‡ÀÁπ ™—¥‡®π (¥Ÿ§”·π–π”∑’Ë 2, 3 „π°≈àÕß∑’Ë 2) °“√ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥´È” ·π–π”„Àâª√–‡¡‘π‡ªìπ√–¬– À≈—ß®“°‰¥â„Àâ°“√√—°…“§«“¡ª«¥ ‡™àπ °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ßÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” (IV) §«√ª√–‡¡‘π´È”¿“¬„π 5-10 π“∑’ °“√∫√‘À“√¬“ opioid ∑“ß °≈â“¡‡π◊ÈÕÀ√◊Õ„μ⺑«Àπ—ß (IM/SC) §«√ª√–‡¡‘π´È”¿“¬„π 30 π“∑’  ”À√—∫¬“√—∫ª√–∑“π·≈–°“√√–ß—∫ª«¥ ∑’ˉ¡à„™â¬“ §«√ª√–‡¡‘π´È”¿“¬„π 60 π“∑’ À“° “¡“√∂∑”‰¥â §«√ª√–‡¡‘π·≈–∫—π∑÷°√–¥—∫§«“¡ª«¥‡ªìπ√–¬– ‡™àπ‡¥’¬«°—∫ —≠≠“≥™’æÕ◊ËπÊ ‚¥¬ °”Àπ¥„Àâ√–¥—∫§«“¡ª«¥‡ªìπ —≠≠“≥™’æ∑’ËÀâ“ ·≈–§«√∫—π∑÷°ªí®®—¬Õ◊ËπÊ ∑’ˇ°’ˬ«¢âÕß°—∫§«“¡ª«¥¢ÕߺŸâªÉ«¬ ‰¥â·°à μ”·Àπàß·≈–≈—°…≥–¢Õߧ«“¡ª«¥ Õ–‰√∑”„Àâ√–¥—∫§«“¡ª«¥¡“°¢÷Èπ ∂⓪√–‡¡‘π·≈â«æ∫«à“√–¥—∫§«“¡ª«¥¬—߉¡à¥’¢÷Èπ 欓∫“≈§«√ª√÷°…“·æ∑¬å‡æ◊ËÕª√—∫·ºπ°“√√—°…“μàÕ‰ª
  20. 20. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 13 ¿“§ºπ«°  “‡Àμÿ·≈–°“√√—∫√Ÿâ‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π14 §«“¡ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ‡°‘¥®“°°√–∫«π°“√Õ—°‡ ∫ ¡’ “‡ÀμÿÀ≈“¬Õ¬à“ß ‡™àπ ‡°‘¥®“°§«“¡√âÕπ °“√∫“¥‡®Á∫ ·≈– “√‡§¡’ °√–∫«π°“√Õ—°‡ ∫∑”„Àâ√à“ß°“¬À≈—Ëß “√‡§¡’À≈“¬™π‘¥ (‡™àπ prostaglandin, substance-P, histamine, H+ ‡ªìπμâπ)ÕÕ°¡“ “√‡§¡’‡À≈à“π’È®–°√–μÿâπª≈“¬ª√– “∑√—∫√Ÿâ§«“¡√Ÿâ ÷°·≈–∂Ÿ°·ª≈߇ªìπ —≠≠“≥ §«“¡ª«¥‡°‘¥¢÷È𠧫“¡ª«¥∑’ˇ°‘¥¢÷Èπ®–∂Ÿ°∂à“¬∑Õ¥‰ªμ“¡‡ âπª√– “∑ C fiber ·≈– Aδ fiber ‡¢â“ Ÿà‰¢ —πÀ≈—ß ∫√‘‡«≥ dorsal horn ·≈–∂à“¬∑Õ¥°√–· ª√– “∑´÷Ë߇ªìπ —≠≠“≥§«“¡ª«¥π’È „Àâ°—∫‡´≈≈åª√– “∑μ—«∑’Ë 2 ‡æ◊ËÕ àß —≠≠“≥§«“¡ª«¥ºà“π∑“ß spinothalamic tract ‰ª¬—ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß·≈– ¡Õß„π√–¥—∫μà“ßÊ ‡™àπ thalamus ·≈– cerebral cortex ‡æ◊ËÕ„Àâ¡’°“√√—∫√Ÿâ·≈–μÕ∫ πÕßμàÕ§«“¡ª«¥∑’ˇ°‘¥¢÷ÈπμàÕ‰ª (√Ÿª∑’Ë 3) √Ÿª∑’Ë 3 μ”·Àπàß„π°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï¢Õ߬“·°âª«¥™π‘¥μà“ßÊ (NSAIDs = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, COXIBs = COX-II specific inhibitors)
  21. 21.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***14 °√–∫«π°“√Õ—°‡ ∫∑’ˇ°‘¥¢÷Èπ∑’˪≈“¬‡ âπª√– “∑ À“°¡’°“√À≈—Ëß “√‡§¡’ÕÕ°¡“Õ¬à“ßμàÕ‡π◊ËÕß ®–∑”„Àâ Õ“°“√ª«¥·≈–∫«¡¢¬“¬«ß‰ª√Õ∫Ê ∫√‘‡«≥∑’ˉ¥â√—∫∫“¥‡®Á∫ ·≈–∑”„Àâ∫√‘‡«≥√Õ∫Ê °“√∫“¥‡®Á∫¡’Õ“°“√ª«¥ ¡“°°«à“ª°μ‘ ‡√’¬°°√–∫«π°“√π’È«à“ peripheral sensitization „π¢≥–‡¥’¬«°—π∑’Ë∫√‘‡«≥ dorsal horn ¢Õß ‰¢ —πÀ≈—ß°Á®–‰¥â√—∫ —≠≠“≥§«“¡ª«¥‡¢â“¡“Õ¬à“ßμàÕ‡π◊ËÕß ·≈–‡°‘¥°√–∫«π°“√∂à“¬∑Õ¥ —≠≠“≥§«“¡ª«¥ ‰ª¬—ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“߇æ‘Ë¡¢÷Èπ ‡√’¬°°√–∫«π°“√π’È«à“ central sensitization ¥—ßπ—Èπ„π°“√√—°…“Õ“°“√ ª«¥‡©’¬∫æ≈—π®÷ßμâÕß欓¬“¡≈¥·≈–ªÑÕß°—π‰¡à„À⇰‘¥°√–∫«π°“√ peripheral ·≈– central sensitization ¢÷È𠇧√◊ËÕß¡◊Õ ”À√—∫ª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥ (√Ÿª∑’Ë 1) 1. Numerical rating scale (NRS) ‡ªìπ‡§√◊ËÕß¡◊Õ∑’Ëπ‘¬¡„™â„π∑“ߧ≈‘π‘°‡æ√“– –¥«° „À⺟âªÉ«¬∫Õ° §–·π𧫓¡ª«¥‡ªìπμ—«‡≈¢ ‚¥¬ 0 §–·ππ À¡“¬∂÷߉¡àª«¥ 1-9 §–·ππ À¡“¬∂÷ߪ«¥¡“°¢÷Èπμ“¡≈”¥—∫ ·≈–10 §–·ππ À¡“¬∂÷ߪ«¥¡“°∑’Ë ÿ¥‡∑à“∑’Ë®–§‘¥‰¥â 2. Verbal rating scale (VRS) „™â ”À√—∫ºŸâªÉ«¬∑’ˉ¡à “¡“√∂∫Õ°√–¥—∫§«“¡ª«¥‡ªìπμ—«‡≈¢‰¥â ‚¥¬ Õ“® ·∫àßÕÕ°‡ªìπ 5 √–¥—∫§◊Õ 0 §–·ππ À¡“¬∂÷߉¡àª«¥, 1-3 §–·ππ À¡“¬∂÷ߪ«¥πâÕ¬, 4-6 §–·ππ À¡“¬ ∂÷ߪ«¥ª“π°≈“ß, 7-9 §–·ππ À¡“¬∂÷ߪ«¥¡“° ·≈– 10 §–·ππ À¡“¬∂÷ߪ«¥¡“°∑’Ë ÿ¥‡∑à“∑’Ë®–§‘¥‰¥â 3. Visual analog scale (VAS) „™â‰¡â∫√√∑—¥À√◊Õ‡ âπμ√ß∑’Ë¡’§«“¡¬“« 10 ‡´π쑇¡μ√ ‚¥¬‡√‘Ë¡®“° 0 ‡´π쑇¡μ√ À¡“¬∂÷߉¡àª«¥ ∂÷ß 10 ‡´π쑇¡μ√ À¡“¬∂÷ߪ«¥¡“°∑’Ë ÿ¥‡∑à“∑’Ë®–§‘¥‰¥â ‚¥¬„À⺟âªÉ«¬°“°∫“∑ (X) ∫π‡ âπμ√ß μ“¡√–¥—∫§«“¡ª«¥®√‘ߢÕߺŸâªÉ«¬ 4. Face pain scale ‡ªìπ visual pain analogue „™â√Ÿª· ¥ß§«“¡√Ÿâ ÷°∑“ß„∫Àπâ“ ‡À¡“– ”À√—∫ ‡¥Á°Õ“¬ÿ 5-8 ªï À√◊ÕºŸâªÉ«¬∑’ˉ¡à “¡“√∂∫Õ°§«“¡ª«¥‡ªìπμ—«‡≈¢‰¥â ¢âÕ·π–π” * °“√„À⧖·ππ‰¡à„™à¥Ÿ≈—°…≥– ’Àπâ“¢Õ߇¥Á°‡∑’¬∫°—∫„∫Àπâ“„π√Ÿª ·μà„À⺟âªÉ«¬™’È√ŸªÀπâ“∑’Ë· ¥ß √–¥—∫§«“¡ª«¥¢Õßμπ‡Õß „À⧖·ππμ“¡√ŸªÀπâ“∑’ˇ≈◊Õ° 0, 2, 4, 6, 8, 10 μ“¡≈Ì“¥—∫ * μ—«Õ¬à“ß°“√ Õ𠇙àπ ç√ŸªÀπâ“μàÕ‰ªπ’È®–· ¥ß„Àâ‡ÀÁπ«à“¡’§«“¡ª«¥¡“°‡∑à“‰√ √Ÿª´â“¬ ÿ¥· ¥ß «à“ ‰¡àª«¥‡≈¬ √ŸªÀπâ“∂—¥¡“· ¥ß«à“ª«¥¡“°¢÷Èπ¡“°¢÷Èπ (™’È√ŸªÀπâ“®“°´â“¬¡“¢«“) ®π∂÷ß√Ÿª¢«“ ÿ¥· ¥ß«à“ ª«¥¡“°Ê „ÀâÀπŸ™’È√ŸªÀπâ“∑’Ë· ¥ß«à“ μÕππ’ÈÀπŸª«¥¡“°·§à‰Àπé * „Àâ„™â§Ì“«à“ 燮Á∫é À√◊Õ çª«¥é μ“¡§«“¡‡À¡“– ¡·°àºŸâªÉ«¬‡¥Á°·μà≈–§π 5. ‡§√◊ËÕß¡◊Õª√–‡¡‘π√–¥—∫§«“¡ª«¥Õ◊ËπÊ ‰¥â·°à 5.1 The FLACC behavioral pain scale (μ“√“ß∑’Ë 1) ‡À¡“– ”À√—∫‡¥Á°‡≈Á°À√◊ÕºŸâªÉ«¬∑’ˉ¡à‡¢â“„® ¿“…“ ª√–°Õ∫¥â«¬ 5  à«π ‰¥â·°à °“√ª√–‡¡‘π°“√· ¥ßÕÕ°∑“ß„∫Àπâ“ °“√¢¬—∫¢Õߢ“ °“√‡§≈◊ËÕπ‰À« (activity) √âÕ߉Àâ ·≈–°“√μÕ∫ πÕßμàÕ°“√ª≈Õ∫‚¬π (consolability) ´÷Ëß·μà≈– à«π¡’§–·ππ 0-2 √«¡∑—ÈßÀ¡¥ 10 §–·ππ 5.2 The CHEOPS behavioral pain scale15 (μ“√“ß∑’Ë 2) ‡À¡“– ”À√—∫‡¥Á°‡≈Á°À√◊ÕºŸâªÉ«¬∑’ˉ¡à ‡¢â“„®¿“…“ ‡§√◊ËÕß¡◊Õ¡’§–·ππμ—Èß·μà 4-13
  22. 22. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 15 6. ‡§√◊ËÕß¡◊Õª√–‡¡‘𧫓¡ª«¥ ”À√—∫ºŸâªÉ«¬∑’ˉ¡à “¡“√∂ ◊ËÕ “√¥â«¬μ—«‡Õ߉¥â „πÀÕ«‘°ƒμ À√◊ÕºŸâªÉ«¬ √–¥—∫§«“¡√Ÿâ ÷°μ—«πâÕ¬≈ߧ«√„™â°“√ª√–‡¡‘π®“°°“√ —߇°μæƒμ‘°√√¡·≈–°“√‡ª≈’ˬπ·ª≈ߢÕß —≠≠“≥™’懪ìπ √“¬Ê ‰ª √âÕ߉Àâ 1=‰¡à√âÕß 2=§√“ß/√âÕ߉Àâ 3=À«’¥√âÕß μ“√“ß∑’Ë 2 The CHEOPS behavioral pain scale15  ’Àπâ“ 0=¬‘È¡ 1=‡©¬ 2=‡∫â °“√ à߇ ’¬ß 0=查  πÿ°√à“‡√‘ß À√◊Õ‰¡à查 1=∫àπÕ◊ËπÊ ‡™àπ À‘«, À“·¡à 2=∫à𪫥 + ∫àπ Õ◊ËπÊ ∑à“∑“ß(≈”μ—«) 1=∏√√¡¥“  ∫“¬Ê 2=¥‘Èπ/‡°√Áß/  —Ëπ/¬◊π/¥‘Èπ ®π∂Ÿ°®—∫μ√÷ß ‰«â  —¡º— ·º≈ 1=‰¡à —¡º—  2=‡Õ◊ÈÕ¡¡◊Õ¡“/ ·μ–‡∫“Ê/μ–ª∫ /‡Õ◊ÈÕ¡¡◊Õ¡“®π μâÕß®—∫¡◊Õ À√◊Õ ·¢π‰«â ‡«≈“ ¢“ 1=∑à“ ∫“¬ 2=∫‘¥μ—«/‡μ–/¥÷ß ¢“Àπ’/‡°√Áß/ ¬◊π/¥‘Èπ®π∂Ÿ° ®—∫μ√÷߉«â §–·ππ √«¡ 06.00 10.00 14.00 Categories Definition Scoring  ’Àπâ“ ‡©¬ ‰¡à¬‘È¡ 0 Àπâ“쓇∫– À√◊Õ¢¡«¥§‘È« ∂Õ¬Àπ’ 1 ‰¡à π„® ‘Ëß·«¥≈âÕ¡‡ªìπ∫“ߧ√—Èß §“ß —Ëπ °—¥øíπ·πà𠇪ìπ∫àÕ¬Ê À√◊Õμ≈Õ¥‡«≈“ 2 ¢“ Õ¬Ÿà„π∑à“ª°μ‘ À√◊Õ∑à“ ∫“¬Ê 0 Õ¬Ÿà„π∑à“‰¡à ∫“¬ °√– —∫°√– à“¬ ‡°√Áß 1 ‡μ–À√◊ÕßÕ¢“¢÷Èπ 2 °“√‡§≈◊ËÕπ‰À« πÕπ‡ß’¬∫Ê ∑à“ª°μ‘ ‡§≈◊ËÕπ‰À« ∫“¬Ê 0 ∫‘¥μ—«‰ª¡“ ·ÕàπÀπâ“·ÕàπÀ≈—ß ‡°√Áß 1 μ—«ßÕ ‡°√Áß®πμ—«·¢Áß À√◊Õ —Ëπ°√–μÿ° 2 √âÕ߉Àâ ‰¡à√âÕß (μ◊ËπÀ√◊ÕÀ≈—∫°Á‰¥â) 0 §√“ߌ◊ÕÊ À√◊Õ§√“߇∫“Ê ∫àπ‡ªìπ∫“ߧ√—Èß 1 √âÕ߉Àâμ≈Õ¥ À«’¥√âÕß  –Õ÷° –Õ◊Èπ ∫àπ∫àÕ¬Ê 2 °“√μÕ∫ πÕßμàÕ°“√ª≈Õ∫‚¬π ‡™◊ËÕøíߥ’  ∫“¬Ê 0  “¡“√∂ª≈Õ∫‚¬π¥â«¬°“√ —¡º—  ‚Õ∫°Õ¥ 查§ÿ¬¥â«¬ 1 ‡æ◊ËÕ¥÷ߥŸ¥§«“¡ π„®‡ªìπ√–¬–Ê ¬“°∑’Ë®–ª≈Õ∫‚¬πÀ√◊Õ∑”„Àâ ∫“¬ 2 μ“√“ß∑’Ë 1 The FLACC behavioral pain scale15
  23. 23.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***16 °“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ (Pharmacological therapy) ¬“·°âª«¥™π‘¥μà“ßÊ ∑’Ë “¡“√∂‡≈◊Õ°„™â ¡’¥—ßπ’È 1. Paracetamol À√◊Õ Acetaminophen Paracetamol ‡ªì𬓷°âª«¥·≈–≈¥‰¢â (·μà‰¡à≈¥°“√Õ—°‡ ∫) ∑’Ë¡’„™â°—πÕ¬à“ß·æ√àÀ≈“¬‡π◊ËÕß®“°¡’§«“¡ª≈Õ¥¿—¬ Ÿß  “¡“√∂„™â‰¥â∑ÿ°°≈ÿà¡Õ“¬ÿ paracetamol ¡’ƒ∑∏‘Ï√–ß—∫ª«¥∑’ËÕàÕπ ®÷ߧ«√‡≈◊Õ°„™â„π°√≥’∑’Ë¡’Õ“°“√ª«¥‡≈Á°πâÕ¬ À√◊Õª«¥ª“π°≈“ß Paracetamol ¬—߉¡à∑√“∫°≈‰°°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï∑’Ë·πà™—¥ ªí®®ÿ∫—π‡™◊ËÕ«à“ÕÕ°ƒ∑∏‘Ϻà“π∑“ß descending serotonergic pathways16 ‚¥¬°≈‰°À≈—°§◊Õ¬—∫¬—Èß°“√ √â“ß prostaglandins „π ¡Õß ®“°°“√ √â“ß “√ AM404 (´÷Ëß¡’ƒ∑∏‘Ϭ—߬—È߇Õπ‰´¡å COX ‚¥¬μ√ß) ´÷ËßμâÕß¡’ fatty acid amide hydrolase (FAAH) ‡ªìπμ—«°√–μÿâπ°“√  √â“ß πÕ°®“°π’Ȭ—ßæ∫«à“ AM404 ¬—߉ª°√–μÿâπ TRPV1 receptor ´÷Ëß¡’ ligand √à«¡°—∫ CB1 receptor  àß º≈„À⇰‘¥°“√¬—∫¬—Èß anadamide (‡ªìπ endogenous canabinoid) ‡¢â“‡´≈≈å ‡°‘¥°“√‡æ‘Ë¡¢÷Èπ¢Õß endoge- nous canabinoid ´÷Ë߇™◊ËÕ«à“‡ªìπ°≈‰°Àπ÷Ëß„π°“√Õ∏‘∫“¬º≈¢â“߇§’¬ß‡√◊ËÕßßà«ßπÕπ„πºŸâ„™â¬“∫“ß√“¬ Paracetamol¥Ÿ¥´÷¡∑“ß√–∫∫∑“߇¥‘πÕ“À“√‰¥â¥’·≈–‡√Á«‚¥¬√–¥—∫¬“„π‡≈◊Õ¥ Ÿß ÿ¥®–‡°‘¥¢÷Èπ¿“¬„π §√÷Ëß™—Ë«‚¡ß ®“°π—Èπ®–∂Ÿ°∑”≈“¬∑’Ëμ—∫·≈–¢—∫ÕÕ°∑“ßªí  “«–μàÕ‰ª ‡¡◊ËÕ¡’°“√„™â¬“μ—«π’Èμ‘¥μàÕ°—π‡ªìπ‡«≈“π“π À√◊Õ‰¥â√—∫¬“π’Ȫ√‘¡“≥¡“° Õ“®∑”„À⇰‘¥μ—∫«“¬‰¥â paracetamol ¡’§à“§√÷Ëß™’«‘μª√–¡“≥ 2 ™—Ë«‚¡ß «‘∏’„™â¬“: ºŸâ„À≠à √—∫ª√–∑“π§√—Èß≈– 500-1,000 ¡°. ∑ÿ° 4-6 ™—Ë«‚¡ß ‡¡◊ËÕ¡’Õ“°“√ª«¥À√◊Õ¡’‰¢â ‰¡à §«√√—∫ª√–∑“π‡°‘π 4 °√—¡/«—π À√◊Õ 8 ‡¡Á¥ (¢π“¥ 500 ¡°.)/«—𠇥Á°„Àâ√—∫ª√–∑“π§√—Èß≈– 10-20 ¡°.μàÕ πÈ”Àπ—°μ—« 1 °°. ∑ÿ° 4-6 ™—Ë«‚¡ß À√◊Õμ“¡¢π“¥∑’Ë·π–π”„πμ“√“ß∑’Ë 3 paracetamol  “¡“√∂„™â‰¥â∑—Èß„Àâ ¬“‡æ’¬ß¢π“π‡¥’¬« À√◊Õ„Àâ„π√Ÿª·∫∫º ¡°—∫¬“™π‘¥Õ◊Ë𠇙àπ codeine, NSAIDs ·≈– tramadol √Ÿª·∫∫¬“∑’Ë¡’®”Àπà“¬ ¬“‡¡Á¥ ¢π“¥ 325 ¡°. ·≈– 500 ¡°. ¬“πÈ” ”À√—∫‡¥Á°·≈–∑“√° ™π‘¥ πÈ”‡™◊ËÕ¡ ¡’‡π◊ÈÕ¬“ 120 ·≈– 125 ¡°./ 5 ¡≈. ™π‘¥À¬¥ 60 ¡°./0.6 ¡≈. §”‡μ◊Õπ·≈–¢âÕ§«√√–«—ß ‰¡à§«√√—∫ª√–∑“π¬“π’Èμ‘¥μàÕ°—ππ“π‡°‘π 7 «—π ‰¡à„™â‡°‘πª√‘¡“≥∑’Ë°”Àπ¥ ‰¡à§«√¥◊Ë¡‡À≈â“√–À«à“ß ∑’Ë„™â¬“π’È ·≈–‰¡à§«√„™â¬“π’È°—∫ºŸâªÉ«¬‚√§μ—∫  “¡“√∂„™â¬“π’È°—∫ μ√’¡’§√√¿å·≈– μ√’∑’Ë°”≈—ß„Àâπ¡∫ÿμ√‰¥â μ“√“ß∑’Ë 3 ¢π“¥¬“ paracetamol „π‡¥Á°·μà≈–™à«ßÕ“¬ÿ17 ¢π“¥¬“∑’Ë„™â„π‡¥Á° Õ“¬ÿ 0 - 3 ‡¥◊Õπ 4 - 11 ‡¥◊Õπ 1 - 2 ªï 2 - 3 ªï 4 - 5 ªï ¢π“¥ (¡°.) 40 80 120 160 240 Õ“¬ÿ 6 - 8 ªï 9 - 10 ªï 11 ªï 12 - 14 ªï > 14 ªï ¢π“¥ (¡°.) 320 400 480 640 650
  24. 24. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 17 º≈¢â“߇§’¬ß¢Õ߬“ ‡°‘¥πâÕ¬¡“° ·μà„Àâ√–«—ß„π§π∑’Ë¡’Õ“°“√·æâ ‚¥¬Õ“®¡’º◊Ëπ·¥ß∑’˺‘«Àπ—ß §—π À√◊Õ¡’§≈◊Ëπ‰ â Õ“‡®’¬π ¬“π’È®–‰¡à‡°‘¥Õ“°“√¢â“߇§’¬ß„¥Ê À“°√—∫ª√–∑“πÕ¬à“ß∂Ÿ°μâÕß„π√–¬–‡«≈“ —ÈπÊ  ”À√—∫ ºŸâªÉ«¬∑’ˇªìπ‚√§μ—∫§«√≈¥¢π“¥¬“≈ß ‡æ√“–Õ“®∑”„À⇰‘¥æ‘…®“°¬“‰¥âßà“¬ 2. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) °“√„™â¬“NSAIDs„π°“√√–ß—∫ª«¥À≈—ß°“√ºà“μ—¥Õ“®„™â‡æ’¬ß¢π“π‡¥’¬«„π°√≥’∑’˧«“¡ª«¥‰¡à√ÿπ·√ß À√◊Õ„™â√à«¡°—∫¬“·°âª«¥Õ◊ËπÊ ∂ⓧ«“¡ª«¥√ÿπ·√ß¡“° NSAIDs πÕ°®“°¡’ƒ∑∏‘Ï√–ß—∫ª«¥·≈⫬—ß¡’ƒ∑∏‘Ïμâ“π°“√Õ—°‡ ∫·≈–≈¥‰¢â¥â«¬°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï¥—ß°≈à“« ‡°‘¥®“°°“√¬—∫¬—Èß°“√ √â“ß prostaglandins ‚¥¬¬—∫¬—Èß°“√∑”ß“π¢Õ߇Õπ‰´¡å cyclooxygenase ∑’Ë∫√‘‡«≥ ‡π◊ÈÕ‡¬◊ËÕ∑’ˉ¥â√—∫°“√∫“¥‡®Á∫ ∑’Ë√–∫∫ª√– “∑∑—Èß∑’Ë à«πª≈“¬·≈– à«π°≈“ß ‡Õπ‰´¡å cyclooxygenase ¡’ 2 isoenzymes §◊Õ cyclooxygenase-1 (COX-1) ·≈– cyclooxy- genase-2 (COX-2) ‚¥¬‡Õπ‰´¡å COX-1 ®–æ∫„π¿“«–ª°μ‘„π‡π◊ÈÕ‡¬◊ËÕÀ≈“¬™π‘¥ ‡™à𠇬◊ËÕ∫ÿ°√–‡æ“–Õ“À“√ ‡¬◊ËÕ∫ÿÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥·≈–‰μ ´÷Ë߇Õπ‰´¡å COX-1 ®–∑”Àπâ“∑’˧«∫§ÿ¡ ¡¥ÿ≈¢Õß√à“ß°“¬  à«π‡Õπ‰´¡å COX-2 ®– ∂Ÿ°°√–μÿâπ„Àâ √â“ߢ÷Èπ‡¡◊ËÕ¡’°√–∫«π°“√Õ—°‡ ∫‡°‘¥¢÷Èπ®–æ∫‰¥â„π‡¡Á¥‡≈◊Õ¥¢“«À≈Õ¥‡≈◊Õ¥·≈–‡π◊ÈÕ‡¬◊ËÕª√– “∑ NSAIDs ·μà≈–™π‘¥¡’§«“¡ “¡“√∂„π°“√¬—∫¬—È߇Õπ‰´¡å COX-1 ·≈– COX-2 ‰¥â‰¡à‡∑à“°—πÕ—μ√“ à«π °“√¬—∫¬—È߇Õπ‰´¡å COX-1 μàÕ COX-2 πÕ°®“°®–¡’º≈μàÕ°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï·≈â« ¬—ß®–∫Õ°∂÷ß‚Õ°“ ‡°‘¥¿“«– ·∑√°´âÕπ¥â«¬ „π∑’Ëπ’È®–·∫àß NSAIDs ÕÕ°‡ªìπ Õß°≈ÿà¡„À≠àÊ §◊Õ°≈ÿà¡ conventional NSAIDs ‡™àπ diclofenac, aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, mefenamic, piroxicam ·≈– meloxicam ·≈–°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors18 ‡™àπ celecoxib, valdecoxib, parecoxib, ·≈– etoricoxib ‚¥¬∑’Ë°≈ÿà¡ conventional NSAIDs π—Èπ„π¢π“¥∑’Ë„™â„π°“√√—°…“ ®–¬—∫¬—Èß°“√∑”ß“π¢Õ߇Õπ‰´¡å COX-1 ·≈– COX-2 ¥â«¬‡ ¡Õ „π ¢≥–∑’Ë°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors ¢π“¥¢Õ߬“∑’Ë„™â„π°“√√—°…“®–¬—∫¬—Èß°“√∑”ß“π¢Õ߇Õπ‰´¡å COX-2 ‚¥¬‰¡à¡’º≈¬—∫¬—Èß°“√∑”ß“π¢Õ߇Õπ‰´¡åCOX-1®“°°≈‰°∑’ËÕÕ°ƒ∑∏‘Ïμà“ß°—π∑”„Àâconventional NSAIDs ¡’¢âÕ®”°—¥À≈“¬ª√–°“√∑’Ë®–π”¡“„™â‡æ◊ËÕ√–ß—∫ª«¥√–À«à“ß·≈–À≈—ߺà“μ—¥ „π¢≥–∑’Ë°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors ¡’¢âÕ¥’°«à“ conventionalNSAIDs„π‡√◊ËÕߺ≈¢â“߇§’¬ßμàÕ√–∫∫∑“߇¥‘πÕ“À“√·≈–‰¡à¬—∫¬—Èß°“√∑”ß“π ¢Õ߇°≈Á¥‡≈◊Õ¥ ·μà¡’º≈‰¡àæ÷ߪ√– ß§åÀ≈“¬Õ¬à“ß∑’Ë∑”„À⺟ℙâμâÕß√–¡—¥√–«—߇™àπ‡¥’¬«°—π °“√‡≈◊Õ°„™â NSAIDs ‡π◊ËÕß®“°°“√„™âNSAIDs‡æ◊ËÕ≈¥Õ“°“√ª«¥À≈—ß°“√ºà“μ—¥¡—°„Àâ„π√–¬–‡«≈“ —ÈπÊ∂Ⓡªìπ°“√ºà“μ—¥‡≈Á° Õ“®„À⬓‡æ’¬ß§√—È߇¥’¬« ·μà∂Ⓡªìπ°“√ºà“μ—¥„À≠àÕ“®„À⬓‰¡à‡°‘π 3-7 «—π °“√‡≈◊Õ°™π‘¥¢Õ߬“®÷ߧ«√‡≈◊Õ°¬“ ∑’Ë¡’ª√– ‘∑∏‘¿“æ „™âßà“¬ ÕÕ°ƒ∑∏‘χ√Á« ·≈–¡’¿“«–·∑√°´âÕππâÕ¬ §«√‡≈◊Õ°„™â¬“‡æ’¬ß¢π“π‡¥’¬«„π°“√„™â¬“ ·μà≈–§√—Èß ·≈–À≈’°‡≈’ˬ߰“√„™â¬“À“°ºŸâªÉ«¬¡’ª√–«—μ‘°“√·æ⬓„π°≈ÿà¡ NSAIDs ¢π“¥·≈–«‘∏’∫√‘À“√¬“ ª√‘¡“≥°“√„™â¬“®”‡ªìπμâÕߪ√—∫„Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬ ‚¥¬¥Ÿ®“° °“√μÕ∫ πÕߢÕߺŸâªÉ«¬‡ªìπÀ≈—° °“√„À⬓§«√„Àâμ“¡™à«ß‡«≈“∑’Ë°”Àπ¥®–√–ß—∫ª«¥‰¥â¥’°«à“„À⬓‡¡◊ËÕºŸâªÉ«¬ ¡’Õ“°“√ª«¥·≈â« «‘∏’∫√‘À“√¬“¢÷Èπ°—∫™π‘¥°“√ºà“μ—¥ «‘∏’°“√√–ß—∫ª«¥„π°“√ºà“μ—¥ ·≈–√Ÿª·∫∫¢Õ߬“∑’Ë¡’„™â
  25. 25.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***18 ´÷Ëß·∫àßÕÕ°‡ªìπ °“√©’¥ ‡ªìπ«‘∏’°“√∫√‘À“√¬“∑’ˉ¥âº≈¥’∑’Ë ÿ¥ ¡’∑—Èß©’¥‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥”·≈–©’¥‡¢â“°≈â“¡ °“√©’¥‡¢â“°≈â“¡ ‡ªìπ«‘∏’∑’Ë„™â¡“°∑’Ë ÿ¥‡π◊ËÕß®“°¬“ à«π„À≠àº≈‘μ¡“„π√Ÿª¢Õ߬“©’¥‡¢â“°≈â“¡ ·μà¢âÕ‡ ’¬§◊Õª«¥¢≥–©’¥¬“ ®÷߉¡à ‡À¡“– ”À√—∫°“√„™â„π‡¥Á° ¬“∑’Ë “¡“√∂„™â«‘∏’©’¥ ‰¥â·°à diclofenac, ketoprofen, ketorolac, piroxicam, tenoxicam ·≈– parecoxib °“√√—∫ª√–∑“π‡ªìπ«‘∏’∑’Ë„™âßà“¬·≈–√∫°«πºŸâªÉ«¬πâÕ¬∑’Ë ÿ¥NSAIDs à«π„À≠à “¡“√∂„™â«‘∏’√—∫ª√–∑“π‰¥â  ”À√—∫ºŸâªÉ«¬À≈—ߺà“μ—¥∑’Ë¡’Õ“°“√§≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π À√◊Õ®”‡ªìπμâÕßߥՓÀ“√·≈–πÈ”®–‰¡à “¡“√∂„™â«‘∏’π’ȉ¥â °“√‡ÀπÁ∫∑«“√ ‡ªìπ«‘∏’∑’ˇÀ¡“– ”À√—∫‡¥Á° „πºŸâªÉ«¬ºŸâ„À≠àÕ“®‰¡à™Õ∫«‘∏’π’È·≈–Õ“®‡°‘¥ªí≠À“°“√ Õ—°‡ ∫¢Õß∑«“√Àπ—° (‡¡◊Õ߉∑¬‰¡à¡’¬“‡ÀπÁ∫∑«“√) º≈¢â“߇§’¬ß º≈¢â“߇§’¬ß¢Õß NSAIDs  à«π„À≠à®–æ∫¡“°„π°√≥’∑’Ë„™âμàÕ‡π◊ËÕß√–¬–¬“« °“√„™â‡æ◊ËÕ√–ß—∫ª«¥À≈—ß ºà“μ—¥‡ªìπ°“√„™â„π™à«ß —ÈπÊ ·μà°Á¬—ßæ∫º≈¢â“߇§’¬ß‰¥â ‡™àπ √–∫∫∑“߇¥‘πÕ“À“√ Õ“®∑”„À⇰‘¥°“√√–§“¬‡§◊Õß μàÕ°√–‡æ“–Õ“À“√ ‚¥¬‡©æ“–„πºŸâ ŸßÕ“¬ÿ∑’ˇ§¬¡’·º≈„π°√–‡æ“–Õ“À“√ À√◊Õ‡§¬μ°‡≈◊Õ¥„π°√–‡æ“–Õ“À“√ À√◊Õ°”≈—߉¥â√—∫¬“ ‡μ’¬√Õ¬¥å ®–¡’‚Õ°“ ‡°‘¥º≈¢â“߇§’¬ßπ’ȉ¥â ¬“„π°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors ∑”„Àâ ‡°‘¥¿“«–·∑√°´âÕπμàÕ√–∫∫π’ÈπâÕ¬°«à“°≈ÿà¡ conventional NSAIDs19 º≈μàÕ‰μ º≈¢Õß conventional NSAIDs ·≈– COX-2 specific inhibitors μàÕ°“√∑”ß“π¢Õß‰μ·ª√ μ“¡ª√‘¡“≥·≈–√–¬–‡«≈“¢Õß°“√„™â¬“ ‡¡◊ËÕÀ¬ÿ¥°“√„™â¬“ ƒ∑∏‘Ï¢Õ߬“°Á®–À¡¥‰ª¥â«¬ „πºŸâªÉ«¬∑’Ë°“√∑”ß“π ¢Õß‰μª°μ‘  à«π„À≠à®–‰¡à‡°‘¥º≈¢â“߇§’¬ß®“°°“√„™â¬“20 ·μà∂â“°“√∑”ß“π¢Õ߉μ∫°æ√àÕß ¡’°“√‡ ’¬‡≈◊Õ¥¡“° À√◊Õ¡’¿“«–¢“¥πÈ” ·≈–„πºŸâªÉ«¬ ŸßÕ“¬ÿÕ“®∑”„Àâ°“√∑”ß“π¢Õ߉μ∫°æ√àÕßÀ√◊Õ‡°‘¥¿“«–‰μ«“¬‡©’¬∫æ≈—π‰¥â º≈μàÕ√–∫∫°“√·¢Áßμ—«¢Õ߇≈◊Õ¥ ‡π◊ËÕß®“°¬“°≈ÿà¡ conventional NSAIDs ¡’ƒ∑∏‘Ϭ—∫¬—Èß°“√‡°“–μ—«¢Õß ‡°≈Á¥‡≈◊Õ¥´÷ËßÕ“»—¬‡Õπ‰´¡å COX-1 ‡ªìπÀ≈—° ∑”„À⺟âªÉ«¬∫“ß°≈ÿà¡ ‡™àπ ºŸâªÉ«¬ºà“μ—¥°√–¥Ÿ° ºŸâªÉ«¬ºà“μ—¥∑Õπ´‘≈ ºŸâªÉ«¬ºà“μ—¥ ¡Õß ºŸâªÉ«¬∑’ˉ¥â√—∫¬“μâ“π°“√·¢Áßμ—«¢Õ߇≈◊Õ¥¡“°àÕπ ‡¡◊ËÕ‰¥â√—∫¬“·°âª«¥°≈ÿà¡ conventional NSAIDs ®–¡’‚Õ°“ ‡≈◊Õ¥ÕÕ°‰¥âßà“¬21 „π¢≥–∑’Ë°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors ¡’‚Õ°“ ∑’Ë®–∑”„À⇰‘¥ thrombosis ¥—ßπ—Èπ§«√‡≈’ˬ߰“√„™â¬“°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors „πºŸâªÉ«¬∑’˺à“μ—¥‡°’ˬ«°—∫À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¢ÕßÀ—«„®·≈– ¡Õß22 º≈μàÕ√–∫∫°“√À“¬„®·≈–¿Ÿ¡‘·æâ °“√„™â¬“ conventional NSAIDs „πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’ª√–«—μ‘ÀÕ∫À◊¥À√◊Õ ‚√§¿Ÿ¡‘·æâÕ“®∑”„À⇰‘¥Õ“°“√ÀÕ∫À◊¥‰¥â ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’ª√–«—μ‘ aspirin-exacerbated respiratory disease Àâ“¡„™â¬“ conventional NSAIDs √–ß—∫ª«¥ ·μà„™â°≈ÿà¡ COX-2 specific inhibitors ‰¥â23 NSAIDs ∑—Èß 2 °≈ÿà¡ ¡’ª√– ‘∑∏‘¿“楒„π°“√√–ß—∫ª«¥À≈—ߺà“μ—¥ Õ’°∑—È߇¡◊ËÕ„™â√à«¡°—∫¬“°≈ÿà¡ opioid °Á ®–‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ï„π°“√√–ß—∫ª«¥¡“°¢÷Èπ ·≈–≈¥º≈¢â“߇§’¬ß¢Õß opioid ‡æ√“–„™â opioid πâÕ¬≈ß24,25 ·μàº≈¢â“ß ‡§’¬ß¢Õß NSAIDs ∑—Èß 2 °≈ÿà¡°Á‡ªìπ¢âÕ®”°—¥„π°“√„™â¬“ μâÕß„™â¥â«¬§«“¡√–¡—¥√–«—ß·≈–‡≈’ˬ߰“√„™â„π°≈ÿà¡ ‡ ’ˬß∑—ÈßÀ≈“¬
  26. 26. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 19 3. Opioids ‡ªìπ¬“∑’Ë„™â„π°“√√–ß—∫ª«¥√ÿπ·√ß ·μà¡’º≈‰¡àæ÷ߪ√– ß§å‰¥â (¥Ÿ√“¬≈–‡Õ’¬¥°≈àÕß∑’Ë 7) opioid ·∫àßÕÕ°‡ªìπ 2 °≈ÿà¡ §◊Õ opioid ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘ÏÕàÕπ·≈–∑’Ë¡’ƒ∑∏‘Ï·√ß A. Opioids ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘ÏÕàÕπ A1.Codeine Codeine ‡ªìπμâπ·∫∫¢Õß opioid ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘ÏÕàÕπ5 ∂Ÿ°¥Ÿ¥´÷¡‰¥â¥’®“°∑“߇¥‘πÕ“À“√ ¡’§«“¡ ·√߇ªìπ 1/10 ¢Õß morphine26 ª√–¡“≥√âÕ¬≈– 10 ¢Õß codeine ∂Ÿ°‡ª≈’ˬπ√Ÿª∑’Ëμ—∫ ‰¥â‡ªìπ morphine27 ¢π“¥¬“∑’Ë„™â§◊Õ 30-120 ¡°. „Àâ´È”‰¥â∑ÿ° 4 ™—Ë«‚¡ß26 °“√„À⬓√à«¡°—π√–À«à“ß codeine 60 ¡°. °—∫ paracetamol 600-1,000 ¡°. „Àâº≈√–ß—∫ª«¥∑’Ë¥’°«à“ paracetamol Õ¬à“߇¥’¬«28 °“√√–ß—∫ª«¥®“° codeine ¢÷Èπ°—∫¢π“¥¬“∑’ˉ¥â√—∫28 ·μà‰¡à§«√„™â¬“‡°‘π°«à“¢π“¥∑’Ë·π–π” ‡π◊ËÕß®“°®–‡°‘¥º≈¢â“߇§’¬ß‡æ‘Ë¡¢÷Èπ ´÷Ë߉¥â·°à ∑âÕߺŸ° §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π ·≈– —∫ π A2.Tramadol Tramadol ‡ªì𬓷°âª«¥∑’ËÕÕ°ƒ∑∏‘Ϻà“π 2 °≈‰° °≈‰°·√°§◊Õ ®—∫°—∫ μ-opioid receptor  à«π°≈‰°∑’Ë 2 §◊Õ ¬—∫¬—Èß°“√π”°≈—∫¢Õß serotonin ·≈– norepinephrine „π√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß29,30 ƒ∑∏‘Ï√–ß—∫ª«¥  à«π„À≠à¢Õß tramadol ºà“π¡“∑“ß°≈‰°∑’Ë 2 tramadol ¡’§«“¡·√߇ªìπ 1/20-1/5 ¢Õß mor- phine º≈¢â“߇§’¬ß∑’Ëæ∫∫àÕ¬¢Õß tramadol §◊Õ §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π26  à«πº≈¢â“߇§’¬ßÕ◊Ëπæ∫‰¥âπâÕ¬ ‡™àπ °¥°“√ À“¬„®·≈–∑âÕߺŸ°26,31 ¢π“¥¬“∑’Ë·π–π”„Àâ„™â§◊Õ 50-100 ¡°. „Àâ´È”‰¥â∑ÿ° 4 ™—Ë«‚¡ß26 ·μà‰¡à§«√‡°‘π 400 ¡°. μàÕ«—π ·≈–„πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’ªí≠À“¢Õßμ—∫À√◊Õ‰μ§«√≈¥¢π“¥≈ß ‚¥¬„Àâ‰¡à‡°‘π 200 ¡°. μàÕ«—π B.Opioids ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘Ï·√ß Opioids ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘Ï·√ß ‰¥â·°à morphine, pethidine ·≈– fentanyl ¬“„π°≈ÿà¡π’È∑ÿ°μ—«„Àâº≈°“√ √–ß—∫ª«¥‡∑à“°—π∂â“„Àâ„π¢π“¥∑’ˇ√’¬°«à“ çequianalgesic doseé (μ“√“ß∑’Ë 4) ®÷ߧ«√ª√—∫¢π“¥¬“ opioids „Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬ ‡™àπ ª√—∫μ“¡ Õ“¬ÿ ‚√§μà“ßÊ ∑’˺ŸâªÉ«¬‡ªì𠬓μà“ßÊ ∑’˺ŸâªÉ«¬‰¥â√—∫ ·≈–«‘∏’ °“√„À⬓ ”À√—∫ºŸâªÉ«¬Õ“¬ÿμ—Èß·μà20ªï¢÷Èπ‰ª§«√§‘¥¢π“¥¬“morphineμ“¡Õ“¬ÿ¥’°«à“§‘¥μ“¡πÈ”Àπ—°μ—«3 ‡æ√“– §«“¡μâÕß°“√ morphine ¡’§«“¡·μ°μà“ß°—π¡“°„π·μà≈–™à«ßÕ“¬ÿ (Õ“® Ÿß∂÷ß 10 ‡∑à“) „πºŸâ ŸßÕ“¬ÿ§«“¡ μâÕß°“√¢π“¥¢Õß morphine ≈¥≈ß·≈–√–¬–‡«≈“°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ïπ“π¢÷Èπ  à«π„πºŸâªÉ«¬‡¥Á°§«√„™âπÈ”Àπ—°μ—«‡ªìπ μ—«°”Àπ¥¢π“¥¢Õß morphine μ“√“ß∑’Ë 4 Equianalgesic doses of opioids5 Opioids Morphine Pethidine Fentanyl Tramadol ™π‘¥©’¥ (Parenteral) 10 mg 100 mg 100 microgram 100 mg
  27. 27.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***20 À≈—߉¥â√—∫ opioids §«√¡’°“√μ‘¥μ“¡ª√–‡¡‘πº≈°“√μÕ∫ πÕߢÕߺŸâªÉ«¬ ‡æ◊ËÕª√—∫¢π“¥·≈– §«“¡∂’ËÀà“ߢÕß°“√∫√‘À“√¬“ opioids „Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬3 √«¡∑—Èߪ√–‡¡‘πÕ“°“√·∑√°´âÕπ∑’Ë Õ“®‡°‘¥®“° opioids ¥â«¬ μ“¡§”·π–π”„π·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 2, 3 ·≈– 4 B1.Morphine Morphine ‡ªìπ opioid ¡“μ√∞“π  “¡“√∂∫√‘À“√‰¥âÀ≈“¬∑“ß morphine ∑’Ë∫√‘À“√¥â«¬«‘∏’ ©’¥‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” °≈â“¡‡π◊ÈÕ ·≈–„μ⺑«Àπ—ß ¡’√–¬–‡«≈“°“√‡√‘Ë¡ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï ¥—ßπ’È 5-20 π“∑’, 20-60 π“∑’ ·≈– 20-60 π“∑’ μ“¡≈”¥—∫ morphine ¡’√–¬–‡«≈“°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ïπ“π 2-4 ™¡. Morphine ∂Ÿ°∑”≈“¬∑’Ëμ—∫‰¥â‡ªìπ morphine-3-glucuronide (M3G) ·≈– morphine-6-glu- curonide (M6G) ´÷Ëß M6G ¡’ƒ∑∏‘Ï„π°“√√–ß—∫ª«¥‡™àπ‡¥’¬«°—∫ morphine °“√∑”≈“¬¢Õß morphine ∑’Ëμ—∫ Õ“®¡’°“√‡ª≈’ˬπ·ª≈ß„π°√≥’∑’Ë°“√∑”ß“π¢Õßμ—∫∫°æ√àÕßÕ¬à“ß√ÿπ·√ß  à«π°“√∑”ß“π¢Õ߉μ∑’Ë∫°æ√àÕß®– ∑”„Àâ°”®—¥ morphine ·≈– metabolites (M6G) ÕÕ°®“°√à“ß°“¬‰¡à‰¥â ®÷ßÕ“®¡’º≈°¥°“√À“¬„®‰¥â32 B2.Pethidine ‡ªìπ opioid  —߇§√“–Àå∑’Ë¡’ƒ∑∏‘Ï anticholinergic √à«¡¥â«¬§◊ÕÕ“®∑”„ÀâÀ—«„®‡μâπ‡√Á« ª“°§Õ·Àâß pethidine ¡’§à“§√÷Ëß™’«‘μ 2-2.5 ™¡. ·≈–√–¬–‡«≈“°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï 2-4 ™¡. pethidine ∂Ÿ°∑”≈“¬∑’Ëμ—∫‰¥â meta- bolite ∑’Ë ”§—≠ §◊Õ norpethidine ´÷ËßÕÕ°ƒ∑∏‘Ï°√–μÿâπ√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ßÕ¬à“ß¡“° ∑”„À⇰‘¥Õ“°“√ °√– —∫°√– à“¬ ¡◊Õ —Ëπ °≈â“¡‡π◊ÈÕ‡°√Áß °√–μÿ° ·≈–™—°‰¥â ®÷߉¡à§«√„™â pethidine „πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’°“√∑”ß“π¢Õß ‰μÀ√◊Õμ—∫∫°æ√àÕß32 B3.Fentanyl ‡ªìπ opioid  —߇§√“–Àå ÕÕ°ƒ∑∏‘χ√Á«¿“¬„π 2-3 π“∑’À≈—ß©’¥‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” √–¬–‡«≈“ °“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï —Èπª√–¡“≥ 30-60 π“∑’ fentanyl ∂Ÿ°∑”≈“¬∑’Ëμ—∫‰¥â‡ªìπ norfentanyl ·≈–∂Ÿ°¢—∫ÕÕ°∑“ßªí  “«– ‚¥¬¡’¬“∫“ß à«π (‰¡à‡°‘π√âÕ¬≈– 7) ∂Ÿ°¢—∫ÕÕ°∑“ßªí  “«–‚¥¬‰¡à‡ª≈’ˬπ√Ÿª32 4. Local anesthetics (¬“™“) ¬“™“ÕÕ°ƒ∑∏‘Ϭ—∫¬—Èß∑’Ë sodium channels ∑’˺π—߇´≈≈å¢Õ߇ âπª√– “∑ ®÷ߢ—¥¢«“ß°“√°√–μÿâπ°“√ ‡°‘¥ depolarization ·≈–°“√π”ª√– “∑ ∑”„Àâ≈¥Õ“°“√ª«¥‰¥â °“√‡≈◊Õ°„™â¬“™“μâÕß∑√“∫¢π“¥ Ÿß ÿ¥∑’Ë„™â‰¥âª≈Õ¥¿—¬ √–¬–°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï «‘∏’°“√„Àâ ‡™àπ °“√æàπ °“√©’¥¬“™“‡©æ“–∑’Ë ©’¥∑’ˇ âπª√– “∑ ©’¥‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥”∑’Ë·¢πÀ√◊Õ¢“ ©’¥∑“ß spinal ·≈– epidural ¬“™“∑’Ë¡’„™â∫àÕ¬33,34 ·∫àßμ“¡√–¬–‡«≈“°“√ÕÕ°ƒ∑∏‘ϧ◊Õ 1. ¬“™“°≈ÿà¡ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï —Èπ „™â∑—Ë«‰ª„π°“√≈¥ª«¥‡©’¬∫æ≈—π ∑’Ë¡’„™â„πªí®®ÿ∫—π‰¥â·°à lignocaine (lidocaine) ·≈– prilocaine (prilocaine ¡’„™âπâÕ¬¡“° ‡æ√“–Õ“®∑”„À⇰‘¥ methemoglobinemia ∂â“„™â‡°‘π¢π“¥ §◊Õ 600 ¡°.) Lidocaine ÕÕ°ƒ∑∏‘ω¥â‡√Á« ®—∫°—∫‚ª√μ’ππâÕ¬®÷ß¡’√–¬–‡«≈“ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï —Èπ √–¬–‡«≈“∑’ËÕÕ°ƒ∑∏‘Ï¢÷Èπ Õ¬Ÿà°—∫«‘∏’°“√„Àâ ∫√‘‡«≥∑’Ë„Àâ·≈–¢π“¥¬“ °“√„Àâ lidocaine ‚¥¬°“√À¬¥μàÕ‡π◊ËÕß (infusion) „πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’§«“¡ ª«¥‡©’¬∫æ≈—πÕ“®æ∫¡’¿“«–¥◊ÈÕ¬“ (tachyphylaxis) ®÷߉¡à§«√„™â
  28. 28. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 21 2. ¬“™“°≈ÿà¡ÕÕ°ƒ∑∏‘Ϭ“« ‰¥â·°à bupivacaine, levobupivacaine ·≈– ropivacaine ´÷Ëß¡’§«“¡‡°’ˬ«¢âÕß°—π§◊Õ bupivacaine ‡ªìπ¬“∑’Ë¡’ à«πº ¡¢Õß racemic ∑—Èß S-enantiomer ·≈– R-enantiomer  à«π levobupivacaine ·≈– ropivacaine ‡ªìπ S-enantiomer ¢Õß bupivacaine ‡¡◊ËÕ„Àâ„π¢π“¥∑’Ë∑”„À⇠âπª√– “∑™“∑’ˇ∑à“°—πæ∫«à“ S-enantiomer ¢Õ߬“™“¡’º≈μàÕ√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß·≈–‡ªìπæ‘…μàÕÀ—«„®πâÕ¬°«à“¬“™“∑’ˇªìπ R-enantio- mer À√◊Õ¬“™“∑’Ë¡’ à«πº ¡ racemic °“√©’¥ bupivacaine „π¢π“¥ Ÿß·∫∫‰¡àμ—Èß„®‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¡’º≈°¥°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®Õ¬à“ß√ÿπ·√ß ·≈–¡’ ventricular fibrillation ™π‘¥¬“°μàÕ°“√√—°…“ ´÷Ë߇°‘¥‡æ√“–°“√ ≈“¬μ—«¢Õß bupivacaine ®“° sodium channel ¢Õß°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®‡ªìπ‰ªÕ¬à“ß™â“Ê ∑”„Àâ bupivacaine ¡’æ‘…¡“°°«à“ levobupivacaine ·≈– ropivacaine35 º≈¢â“߇§’¬ß¢Õ߬“™“ 1. ªØ‘°‘√‘¬“¿Ÿ¡‘·æâ æ∫„𬓙“°≈ÿà¡ ester ®“° “√ para aminobenzoic acid Õ“°“√º◊Ëπ§—π ∫«¡ À“¬„®≈”∫“° À≈Õ¥≈¡‡°√Áß §«“¡¥—π‡≈◊Õ¥μË” À—«„®À¬ÿ¥‡μâπ 2. æ‘…®“°¬“™“‡°‘¥‡¡◊ËÕ„À⇰‘π¢π“¥À√◊Õ©’¥‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥‚¥¬‰¡àμ—Èß„® º≈μàÕ√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß ‡√‘Ë¡®“°«‘߇«’¬π ÀŸÕ◊ÈÕ ™“√Õ∫ª“°·≈–≈‘Èπ μ“æ√à“ °≈â“¡‡π◊ÈÕ°√–μÿ° ·≈â«´÷¡ À¡¥ μ‘ À¬ÿ¥À“¬„® º≈μàÕ√–∫∫ À—«„®·≈–À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ §◊Õ ¢¬“¬À≈Õ¥‡≈◊Õ¥·≈–°¥°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®‡¡◊ËÕ„™â¬“„π¢π“¥ Ÿß «‘∏’°“√„™â¬“™“„π°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π 1. °“√„™â¬“‡©æ“–∑’Ë (topical anesthesia) EMLA cream (eutectic mixture of local anesthetics) ‡ªì𬓙“¡’≈—°…≥–‡ªìπ§√’¡∑’˺ ¡√–À«à“ß 2.5% lidocaine ·≈– 2.5% prilocaine π‘¬¡∑“„ÀâÀπ“∑’˺‘«Àπ—߇æ◊ËÕ≈¥ª«¥®“°°“√·∑߇¢Á¡‡ªî¥À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥” ·π–π”„Àâ„™â 1-2 °√—¡μàÕæ◊Èπ∑’˺‘« 10 μ√.´¡. ‡√‘Ë¡ÕÕ°ƒ∑∏‘Ï„π 45-60 π“∑’ √–¬–‡«≈“§ßƒ∑∏‘Ïπ“π 1-2 ™¡. 2-4% lidocaine, 4-10% cocaine „™âæàπ À√◊Õ∑“∫√‘‡«≥‡¬◊ËÕ‡¡◊Õ° ‡™àπ „π°“√ºà“μ—¥™àÕß®¡Ÿ°·≈–™àÕߪ“° ‡æ◊ËÕ„À♓ ·≈–≈¥Õ“°“√ª«¥®“°°“√∑”À—μ∂°“√ 2. °“√©’¥¬“™“‡©æ“–∑’Ë (local infiltration) „™â¬“™“ 0.5-1% lidocaine, 0.25% bupivacaine, À√◊Õ 0.2-0.5% ropivacaine ©’¥¬“∑’˺‘«Àπ—ß ∫√‘‡«≥∑’Ë∑”°“√ºà“μ—¥À√◊Õ‡¬Á∫·º≈ 3. °“√©’¥¬“™“∑’ˇ âπª√– “∑ (peripheral nerve block) ‡ªìπ°“√©’¥¬“„°≈⇠âπª√– “∑∑’ˉª‡≈’Ȭß∫√‘‡«≥ºà“μ—¥ ‡™àπ brachial plexus block, intercostal nerve block, femoral nerve block ‚¥¬‡ âπª√– “∑°≈ÿà¡„À≠à®”‡ªìπμâÕß„™â¬“¡“°¢÷Èπ·μàμâÕ߉¡à‡°‘π¢π“¥∑’Ë°”Àπ¥ ¬“™“∑’Ë„™â‰¥â·°à 1-1.5% lidocaine, 0.25-0.5% bupivacaine ·≈– 0.5-1% ropivacaine 4. °“√©’¥¬“™“‡¢â“À≈Õ¥‡≈◊Õ¥¥”∑’Ë·¢πÀ√◊Õ¢“ (intravenous regional anesthesia) °“√©’¥¬“™“∑“ß spinal ·≈– epidural  à«π„À≠à„™â„π°“√∑”ºà“μ—¥ ¬°‡«âπ epidural analgesia ∑’Ë„™â√–ß—∫ª«¥À≈—ߺà“μ—¥‰¥â ¥â«¬ °“√©’¥¬“™“¥â«¬‡∑§π‘§‡À≈à“π’ȇªìπÀ—μ∂°“√∑’ËμâÕßÕ“»—¬§«“¡™”π“≠ ´÷Ëß®–‰¡à°≈à“«∂÷ß„π∑’Ëπ’È
  29. 29.  ¡“§¡°“√»÷°…“‡√◊ËÕߧ«“¡ª«¥·Ààߪ√–‡∑»‰∑¬ *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ ***22 5. ¬“Õ◊ËπÊ ∑’Ë¡’ƒ∑∏‘χ √‘¡°“√√–ß—∫ª«¥ (Adjuvants) ‡ªìπ¬“∑’ËÕ“®π”¡“„™â‡ √‘¡ƒ∑∏‘Ï°“√√–ß—∫ª«¥√à«¡°—∫¬“·°âª«¥À≈—°∑’Ë°≈à“«¡“¢â“ßμâπ ‰¡à·π–π”„Àℙ⠬“„π°≈ÿà¡π’ȇ撬ß≈”æ—߇æ√“–‰¡à “¡“√∂√–ß—∫ª«¥‰¥â‡æ’¬ßæÕ¬“„π°≈ÿà¡π’ȉ¥â·°àN-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists (‰¥â·°à ketamine36,37 ·≈– dextromethorphan37,38 ), antidepressant, anticonvul- sant (gabapentin)39 , membrane stabilizers (lidocaine), alpha-2 agonists (clonidine ·≈– dexme- detomidine)38,40 °“√‡≈◊Õ°„™â¬“„π°≈ÿà¡π’ȇæ◊ËÕ„™â√à«¡„π°“√√–ß—∫ª«¥·∫∫‡©’¬∫æ≈—ππ—Èπ μâÕßæ‘®“√≥“∂÷ß ª√– ‘∑∏‘¿“æ §«“¡‡À¡“– ¡ §«“¡®”‡ªìπ ¢âÕ¥’ ·≈–¢âÕ‡ ’¬¢Õ߬“√à«¡¥â«¬ μ“√“ß √ÿª°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π μ“√“ß∑’Ë 5 · ¥ß√“¬≈–‡Õ’¬¥°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“ μ“√“ß∑’Ë 6 · ¥ß√“¬≈–‡Õ’¬¥°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬‰¡à„™â¬“
  30. 30. *** ¢âÕ·π–π”μà“ßÊ „π·π«∑“ßæ—≤π“°“√√–ß—∫ª«¥π’ȉ¡à„™à¢âÕ∫—ߧ—∫¢Õß°“√ªØ‘∫—μ‘ *** 23 μ“√“ß∑’Ë5√“¬≈–‡Õ’¬¥°“√√–ß—∫ª«¥‡©’¬∫æ≈—π‚¥¬„™â¬“(‡√’¬ßμ“¡Õ—°…√) √“¬≈–‡Õ’¬¥·≈–¢âÕ∫àß™’È ‡ªì𬓙“°≈ÿà¡amide, „™â ”À√—∫localinfiltration, epiduralblock·≈– spinalanesthesia duration200-400π“∑’ NSAIDs∑’ˬ—∫¬—Èß®”‡æ“– Cyclooxygenase-II(COX-II) ≈¥º≈¢â“߇§’¬ßμàÕ√–∫∫∑“ß ‡¥‘πÕ“À“√Õ“°“√À≈Õ¥≈¡ μ’∫·≈–‡°≈Á¥‡≈◊Õ¥ Opioid∑’ËÕÕ°ƒ∑∏‘ÏÕàÕπ „™â ”À√—∫Õ“°“√ª«¥‡≈Á°πâÕ¬ ∂÷ߪ«¥ª“π°≈“ß ¥Ÿparacetamol·≈– codeine Õ“°“√·∑√°´âÕπ Toxicity:¡’Õ“°“√ ™“≈‘Èπ√Õ∫ª“° °√–«π°√–«“¬ ÀŸÕ◊ÈÕ™—°À—«„®À¬ÿ¥‡μâπ - §≈◊Ëπ‰ âÕ“‡®’¬π ßà«ß´÷¡ —∫ π‡Õ–Õ– ‚«¬«“¬ ∑âÕߺŸ° ¥Ÿparacetamol·≈– codeine ¢π“¥¬“„π‡¥Á° -Infiltration/Epidural: ¢π“¥·π–π” 2mg/kg,4-hourly -Maxdose¢÷Èπ°—∫ μ”·Àπàß∑’Ë©’¥ ‰¡à·π–π”„Àâ„™â -PO:1mg/kg, 6-hourly -Maxdose3mg/kg/ day - ¢π“¥¬“„πºŸâ„À≠à -Infiltration/Epidural: 2mg/kg,4-hourly -Maxdose¢÷Èπ°—∫ μ”·Àπàß∑’Ë©’¥ -„πª√–‡∑»‰∑¬¡’ “√≈–≈“¬ 0.25-0.5% -PO:400mginitiallyμàÕ ¥â«¬200mgodÀ√◊Õbid -PO:30-60mg,4-hourly -Maxdose240mg/day ¥Ÿparacetamol·≈– codeine ¬“ Bupivacaine Celecoxib Codeine Codeine 15/30mg+ Paracetamol 300mg ¢âÕ§«√√–«—ß/¢âÕÀâ“¡ -¡’cardiotoxicity§àÕπ¢â“ß  Ÿß°«à“¬“™“™π‘¥Õ◊Ëπ -‰¡à§«√„™â∑”IVregional analgesia -¡’°“√º ¡adrenaline -·æâsulfonamideÀ√◊Õ aspirin -‰μ«“¬Õ¬à“ß√ÿπ·√ß -·º≈„π°√–‡æ“–Õ“À“√ -‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥À—«„®·≈–‚√§ À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß -À≈—ß°“√ºà“μ—¥CABG/Stent -À≠‘ß¡’§√√¿å„Àâπ¡∫ÿμ√ °“√‡æ‘Ë¡¢π“¥‚¥¬°“√‡æ‘Ë¡ ®”π«π‡¡Á¥¬“Õ“®∑”„Àâ¬“μ—«„¥ μ—«Àπ÷Ë߇°‘π¢π“¥‰¥â

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