Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

1,759 views

Published on

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

  1. 1. 1ก ISBN : 978-616-11-1839-6 พิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม)
  2. 2. แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 พิมพ์ครั้งที่ 1 กันยายน 2555 จำ�นวน 5,000 เล่ม พิมพ์ครั้งที่ 2 กันยายน 2556 จำ�นวน 5,000 เล่ม (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม) จัดทำ�โดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ตึกอำ�นวยการชั้น 2 โรงพยาบาลโรคปอด ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สมาคมปราบวัณโรคในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค 116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝั่งขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 บรรณาธิการ แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต หน่วยงานจัดพิมพ์ กลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ออกแบบปก นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท พิมพ์ที่ สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถัมภ์ ISBN 978-616-11-1839-6 ข
  3. 3. แม้ความเจริญก้าวหน้าทางวิชาการในวงการแพทย์จะรุกหน้าไปไกลแต่วัณโรคก็ยังเป็นปัญหาใหญ่ สำ�หรับวงการสาธารณสุขไทย ไม่ว่าด้านการค้นหาผู้ป่วยใหม่ การควบคุมโรค และผลการรักษาให้ได้ ตามเป้าตามที่องค์การอนามัยโลกตั้งไว้ ปัจจัยหลายประการที่ทำ�ให้ความรุดหน้าด้านการดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคเป็นไปอย่างช้าได้แก่ ความเรื้อรังของโรคที่ต้องใช้เวลาในการติดตามรักษานาน และคุณลักษณะของโรค ซึ่งต้องพึ่งบุคลากรที่มีความชำ�นาญในการตรวจยืนยันวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติ การ อีกทั้งปัญหาจากแพทย์ที่ให้การรักษา ซึ่งมาจากหลายสาขาวิชาทำ�ให้การตัดสินใจรักษา และการ ใช้ยาไม่อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน เป็นที่น่ายินดีว่าคณะกรรมการร่างคู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับใหม่นี้ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญ จากหลายสาขาที่เกี่ยวข้องในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเนื้อหาในคู่มือจึงเป็นข้อสรุปที่เห็นพ้องต้องกัน ทุกฝ่าย และสอดคล้องกับความเป็นจริงที่สามารถปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบัน คำ�แนะนำ�การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในคู่มือฉบับนี้จึงเป็นคำ�แนะนำ�ที่นำ�ไปใช้ได้ในวงกว้าง ทั้งใน สถานพยาบาลระดับภูมิภาคและในโรงเรียนแพทย์ ในนามของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ดิฉันหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับนี้จะเป็นฉบับที่สามารถปฏิบัติได้จริงและนำ�ไปสู่การยกระดับการรักษา และควบคุมวัณโรคของประเทศไทยที่ได้มาตรฐาน คำ�นิยม ศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุมาลี เกียรติบุญศรี นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ค
  4. 4. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ มีบทบาทสำ�คัญในการเป็น หน่วยงานอาสาสมัครด้านการควบคุมวัณโรคในประเทศไทย ซึ่งมีประวัติการริเริ่มก่อตั้งและ ดำ�เนินการสืบต่อกันมาเป็นระยะเวลาอันยาวนานถึง 77 ปี โดยได้รับความสนับสนุนร่วมมือทั้งจาก ภาครัฐและเอกชนตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าวัณโรคเป็นโรคซึ่งเป็นที่ หวาดกลัวของประชาชนและเป็นที่รังเกียจของสังคมเป็นอย่างมาก ในประเทศไทยวัณโรคจัดเป็น โรคที่ระบาดแพร่หลายมากในชุมชนตั้งแต่ในอดีตจนถึงในปี พ.ศ. 2463 ได้มีการริเริ่มทำ�การต่อต้าน และปราบวัณโรคขึ้นในประเทศไทยเป็นครั้งแรก แล้วหยุดชะงักไปชั่วคราวในระหว่างเกิดกรณีพิพาท อินโดจีนและสงครามโลกครั้งที่ 2 ปัจจุบันสมาคมมีวัตถุประสงค์เพื่อดำ�เนินการและสนับสนุน ร่วมมือกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แพทย์ และองค์การอื่นที่มีวัตถุประสงค์คล้ายคลึงกันในการป้องกัน รักษา ควบคุม และกำ�จัดวัณโรคให้หมดไป ปัจจุบันวัณโรคเป็นโรคติดต่อที่สำ�คัญและยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสืบเนื่องมาโดยตลอด จากการป่วยและการตายในหลายประเทศทั่วโลก การแพร่ระบาดของโรคเอดส์เป็นสาเหตุหลัก สาเหตุหนึ่งที่ทำ�ให้วัณโรคกลับมาเป็นปัญหาใหม่ทั่วโลก สืบเนื่องจากความยากจน การอพยพย้ายถิ่น และแรงงานเคลื่อนย้าย ตลอดจนการละเลยปัญหาวัณโรคของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในระดับต่างๆ ส่งผลให้การแพร่ระบาดของวัณโรคมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น และองค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้ วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วนตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ.2536 สืบเนื่องจนมาถึงปัจจุบันเป็นระยะเวลาถึง 19 ปี จากรายงานขององค์การอนามัยโลกเมื่อปี พ.ศ. 2553 ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคโดยประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยทั่วโลกอยู่ใน 22 ประเทศ ดังกล่าว ซึ่งประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาการระบาดของวัณโรคสูงด้วย ในนามนายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ขอแสดงความชื่นชม กับสำ�นักวัณโรค และทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านวัณโรคและโรคปอด จากหน่วยงานทั้งภาครัฐ และเอกชนได้ร่วมกันอุทิศ และเสียสละเวลาในการศึกษาค้นคว้าและร่วมกันพัฒนาคู่มือเวชปฏิบัติ ในการดูแลรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ขึ้นเป็นรูปเล่มที่สมบูรณ์ถูกต้อง เป็นประโยชน์แก่แพทย์ และบุคลากร ที่เกี่ยวข้องที่จะนำ�ไปเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคต่อไป คำ�นิยม พลอากาศโทนายแพทย์มานพ จิตต์จรัส นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ฆ
  5. 5. นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค คำ�นิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่าง ถูกต้องคือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คน รอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มี ปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปีพ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วย วัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้น ในระดับโลก การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐาน สำ�คัญยิ่งที่จะนำ�ไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อนำ�ไปปฏิบัติร่วมกับการกำ�กับ ติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะทำ�ให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะสำ�เร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิจากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจำ�นวนมาก สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทาง เวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะเป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะทำ�ให้เมืองไทย ปลอดวัณโรคได้สำ�เร็จในอนาคต 5 ค�านิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�าคัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่างถูกต้อง คือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกัน การดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปี พ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 86,000 ราย ต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 124 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก การจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐานส�าคัญยิ่งที่ จะน�าไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อน�าไปปฏิบัติร่วมกับการก�ากับติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะท�าให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะส�าเร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิ จากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจ�านวนมาก ส�านักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะ เป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะท�าให้เมืองไทยปลอดวัณโรคได้ส�าเร็จในอนาคต ง นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อ�ำนวยกำรส�ำนักวัณโรค ง
  6. 6. หลักการ • ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ แตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีข้อจำ�กัดของสถานบริการ และทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ วัตถุประสงค์ • เป็นแนวทางดูแลรักษาผู้ใหญ่ที่สงสัยหรือป่วยเป็นวัณโรคที่ไม่มีความซับซ้อนมากนัก • ให้เข้าใจคำ�นิยามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนรักษาและผลการรักษา เพื่อลงทะเบียน ติดตามและ ประเมินผลการทำ�งานด้านวัณโรคตามมาตรฐานสากล กลุ่มเป้าหมาย • แพทย์พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ด้านการรักษา (เน้นผู้มีประสบการณ์ไม่มาก) รูปแบบการเขียน • ไม่ใช่ตำ�รา เน้นคำ�แนะนำ�เพื่อใช้ขณะปฏิบัติงาน เขียนทฤษฎีอย่างสั้นเฉพาะบางเรื่องที่สำ�คัญ เท่านั้น • คำ�แนะนำ�ส่วนใหญ่อ้างอิงจากองค์การอนามัยโลก แต่พิจารณาและปรับให้เข้ากับบริบทของ ประเทศไทย ข้อจำ�กัด • ไม่ครอบคลุมวัณโรคในเด็ก วัณโรคดื้อยา ผู้สัมผัสใกล้ชิด หรือหลักการป้องกันวัณโรค • ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยทุกรายในกรณีที่มีข้อสงสัยควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นรายๆไป • จัดทำ�ด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ในขณะจัดทำ� ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนในอนาคต การดำ�เนินงาน • แต่งตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ • แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเพื่อประชุมจัดทำ�ร่างแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 • จัดทำ�ประชาพิจารณ์(ตัวแทนจากโรงพยาบาลทุกระดับและทุกภาคและนักวิชาการสำ�นักงาน ควบคุมป้องกันโรคระดับเขตของกรมควบคุมโรค) • ประชุมและประมวลความคิดเห็นคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ สำ�นักวัณโรค เพื่อพิจารณาเนื้อหาที่จัดทำ�ขึ้น (เป็นระยะ) รวมถึงผลประชาพิจารณ์ เพื่อสรุปแนวทาง เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 เล่มนี้ จ
  7. 7. 1. คณะกรรมการที่ปรึกษา ประกอบด้วย 1.1 อธิบดีกรมควบคุมโรค ประธาน 1.2 รองอธิบดีกรมควบคุมโรค กรรมการ 1.3 นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.4 นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย กรรมการ 1.5 นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.6 นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.7 นายแพทย์นัดดา ศรียาภัย กรรมการ 1.8 แพทย์หญิงประมวญ สุนากร กรรมการ 1.9 ศาสตราจารย์เกียรติคุณแพทย์หญิงคุณนันทา มาระเนตร์ กรรมการ 1.10 ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ชัยเวช นุชประยูร กรรมการ 1.11 ศาสตราจารย์นายแพทย์บัญญัติ ปริชญานนท์ กรรมการ 1.12 ศาสตราจารย์นายแพทย์สงคราม ทรัพย์เจริญ กรรมการ 1.13 ศาสตราจารย์นายแพทย์ประพาฬ ยงใจยุทธ กรรมการ 1.14 ศาสตราจารย์นายแพทย์ขจรศักดิ์ ศิลปโภชากุล กรรมการ 1.15 ศาสตราจารย์นายแพทย์วิศิษฎ์ อุดมพาณิชย์ กรรมการ 1.16 รองศาสตราจารย์(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ กรรมการ 1.17 นายแพทย์มนูญ ลีเชวงวงศ์ กรรมการ 1.18 แพทย์หญิงดารณี วิริยกิจจา กรรมการ 1.19 นายแพทย์ยุทธิชัย เกษตรเจริญ กรรมการ 1.20 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค กรรมการและเลขานุการ 1.21 หัวหน้ากลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2. คณะกรรมการวิชาการ ประกอบด้วย 2.1 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค ประธาน 2.2 ศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ กรรมการ 2.3 รองศาสตราจารย์นายแพทย์นิธิพัฒน์ เจียรกุล กรรมการ 2.4 รองศาสตราจารย์พันเอกนายแพทย์พิรังกูร เกิดพานิช กรรมการ 2.5 รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงเพณณินาท์ โอเบอร์ดอร์เฟอร์ กรรมการ 2.6 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์กมล แก้วกิติณรงค์ กรรมการ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ
  8. 8. 2.7 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต คณิตทรัพย์ กรรมการ 2.8 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต กรรมการ 2.9 นายแพทย์เจริญ ชูโชติถาวร กรรมการ 2.10 นายแพทย์ไพรัช เกตุรัตนกุล กรรมการ 2.11 แพทย์หญิงศรีประพา เนตรนิยม กรรมการ 2.12 แพทย์หญิงเพชรวรรณ พึ่งรัศมี กรรมการ 2.13 นายแพทย์เฉลียว พูลศิริปัญญา กรรมการ 2.14 แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ กรรมการ 2.15 แพทย์หญิงเปี่ยมลาภ แสงสายัณย์ กรรมการ 2.16 นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ กรรมการและเลขานุการ 2.17 นางสาวจันทิมา จารณศรี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.18 นางสาวสายใจ สมิทธิการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.19 นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.20 นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 3. บรรณาธิการและกองบรรณาธิการ 3.1 บรรณาธิการ 1) แพทย์หญิงนาฎพธู สงวนวงศ์ 2) ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต 3.2 กองบรรณาธิการ 1) นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ สำ�นักวัณโรค 2) นางสุคนธ์ โลศิริ สำ�นักวัณโรค 3) นางสุภาษร สุริยะวงศ์ไพศาล สำ�นักวัณโรค 4) นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ สำ�นักวัณโรค 5) นางสาวสายใจ สมิทธิการ สำ�นักวัณโรค 6) นางสาวจันทิมา จารณศรี สำ�นักวัณโรค 7) นางสาวสงวนลักษณ์ สุขสวัสดิ์ สำ�นักวัณโรค 8) นายปรีชา ปาลกูล สำ�นักวัณโรค 9) นายอรรถกร จันทร์มาทอง สำ�นักวัณโรค 10) นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา สำ�นักวัณโรค 11) นางสาวอุษณี กิตติธนะบูรณ์ สำ�นักวัณโรค 12) นางสาวชวัลพัชร โลศิริ สำ�นักวัณโรค 13) นางสาววราพร สีหามาตย์ สำ�นักวัณโรค ช
  9. 9. AFB Acid-fast bacilli AIDS Acquired immunodeficiency syndrome ALT Alanine transaminase ART Antiretroviral therapy AST Aspartate transaminase Cs D-cycloserine CSF Cerebrospinal fluid CXR Chest X-ray DOT Directly observed therapy DST Drug susceptibility testing DR TB Drug-resistant tuberculosis E, EMB Ethambutol Eto Ethionamide EPTB Extrapulmonary tuberculosis FDC Fixed-dose combination FLDST First-line drug susceptibility testing H, INH Isoniazid HIV Human immunodeficiency virus INF Interferon IGRA Interferon-gamma release assay Km Kanamycin Lfx Levofloxacin MDR TB Multidrug-resistant tuberculosis MTB Mycobacterium tuberculosis NNRTIs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors NRTIs Nucleoside reverse transcriptase inhibitors NTM Non-tuberculous mycobacterium NTP National tuberculosis control programme PAS Para-aminosalicylic acid PCR Polymerase chain reaction คำ�ย่อ (Abbreviation) ซ
  10. 10. PIs Protease inhibitors PMN Polymorphonuclear cell PTB Pulmonary tuberculosis PTB + Sputum smear positive pulmonary tuberculosis PTB neg. Sputum smear negative pulmonary tuberculosis Rapid DST Rapid drug susceptibility testing R, RMP Rifampicin RT-PCR Real-time PCR SLDST Second-line drug susceptibility testing S, SM Streptomycin SSC Standard short-course chemotherapy (2HRZE/4HR) TAD Treatment after default TAF Treatment after failure TB Tuberculosis TB/HIV HIV-related TB TST Tuberculin skin test WHO World health organization XDR TB Extensively drug-resistant tuberculosis Z, PZA Pyrazinamide ฌ
  11. 11. นํ้าหนักคำ�แนะนำ� (strength of recommendation) นํ้าหนัก ++ “ควรทำ�” (strongly recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าว มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) นํ้าหนัก + “น่าทำ�” (recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจำ�เพาะ นํ้าหนัก +/- “อาจทำ�หรือไม่ทำ�” (neither recommend nor against) หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำ�แนะนำ� เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังไม่มีหลักฐาน เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรือไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อ ให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำ�ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ นํ้าหนัก - “ไม่น่าทำ�” (against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่าหากไม่จำ�เป็น นํ้าหนัก - - “ไม่ควรทำ�” (strongly against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษต่อผู้ป่วย คุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) ประเภท I หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ สุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (randomize-controlled clinical trials) หรือ • หลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อย่างน้อย 1 ฉบับ ประเภท II หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ ไม่สุ่มตัวอย่างแต่ มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ • มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบไม่สุ่มตัวอย่างแต่มีกลุ่มควบคุม เปรียบเทียบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน (Strength of Recommendation and Quality of Evidence) ญ
  12. 12. • มีหลักฐานการศึกษาไปข้างหน้าแบบติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาแบบ วิเคราะห์ย้อนหลังจากผลมายังเหตุ (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็น อย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ • มีหลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ�เนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึง ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนำ�ยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. 2480 ประเภท III หมายถึง 1) มีหลักฐานการศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรือ 2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพพอใช้ที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท IV หมายถึง 1) มีหลักฐานรายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ 2) มีหลักฐานรายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่มและผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย 2 ฉบับ ประเภท V หมายถึง เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) หรือความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะราย ฎ
  13. 13. สารบัญ หน้า แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 จ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ คำ�ย่อ (ABBREVIATION) ซ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน ญ (STRENGTH OF RECOMMENDATION AND QUALITY OF EVIDENCE) บทนำ� 1 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 2 วัณโรคปอด 5 2.1 การวินิจฉัยโรค 5 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก 5 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก 5 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 6 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assays (IGRA) 7 2.2 การรักษาวัณโรค 10 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา 10 2.2.2 สูตรยา 10 2.2.3 การติดตามการรักษา 13 2.2.4 การพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 18 (treatment after interruption) 2.2.5 การจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรค 19 (organization of tuberculosis treatment unit , TB Clinic) บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด 23 3.1 การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 23 3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด 26 ฏ
  14. 14. บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 29 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 4.2 หลักการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 30 4.3 ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา 31 4.4 ปฏิกิริยาระหว่างยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งกับยาอื่นๆ ที่สำ�คัญ 35 บทที่ 5 การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 37 5.1 วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ 37 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ 40 5.3 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต 40 5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 41 ภาคผนวก 43 ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม 44 ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา 44 ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา 47 ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส 48 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing 49 ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียน 51 ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556 ฐ
  15. 15. สารบัญตาราง ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 - 2012 1 และ อัตราป่วยวัณโรคทั่วโลกในปี ค.ศ. 2011 ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน 12 ตารางที่ 3 การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่ 13 ตารางที่ 4 การติดตามการรักษาผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 16 (Re-treatment regimen with first-line drugs) ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์วัณโรคนอกปอดชนิดต่างๆ กับการพบรอยโรคในปอด 23 ตารางที่ 6 โอกาสในการย้อมหรือเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 24 ตารางที่ 7 ลักษณะจำ�เพาะของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 25 ตารางที่ 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น 26 (Standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด ตารางที่ 9 การพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด 27 ตารางที่ 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 32 ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ 39 (Primary prophylaxis) และยาต้านไวรัส ตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรค ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง และยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า 41 creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที หรือได้รับการล้างไต (hemodialysis) ตารางที่ 14 สรุปการจำ�แนกผู้ป่วยตามอวัยวะ และผลเสมหะแบบย่อ 45 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยจำ�แนกตามผลการรักษาในอดีต 46 ตารางที่ 16 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา 47 ตารางที่ 17 สรุปเงื่อนไขการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา 54 ตารางที่ 18 ระยะเวลาการส่งข้อมูลมายังสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 58 ฑ
  16. 16. สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะทางคลินิก 8 เข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอาการผิดปกติ 9 แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 3 แนวทางการพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 19 แผนภูมิที่ 4 ลำ�ดับการพิจารณาการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) 31 แผนภูมิที่ 5 กระบวนการและขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา ปี 2556 57 ฒ
  17. 17. บทนำ� วัณโรคเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่มีความสำ�คัญมีการคาดประมาณว่าปัจจุบันทั่วโลกมีจำ�นวน ผู้ติดเชื้อวัณโรคมากกว่าร้อยละ 30 ในปีพศ. 2554 มีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ (new case) รวมถึงรายที่ กลับเป็นซํ้า (relapse) จำ�นวนถึง 8.6 ล้านคน และมีผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตจำ�นวนมากถึง 1.3 ล้านคน โดยภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้* เป็นภูมิภาคที่มีจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่เกิดขึ้นมากที่สุด องค์การอนามัยโลกได้จัดประเทศไทยอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูง 22 ประเทศ (High TB burden countries) ได้แก่ อัฟกานิสถาน บังคลาเทศ บราซิล กัมพูชา จีน คองโก เอธิโอเปีย อินเดีย อินโดนีเซีย เคนยา โมซัมบิก เมียนมาร์ ไนจีเรีย ปากีสถาน ฟิลิปปินส์ รัสเซีย แอฟริกาใต้ ไทย ยูกานดา แทนซาเนีย เวียดนาม และซิมบับเว ซึ่งในปัจจุบันผู้ป่วยวัณโรครายใหม่รวมกลับเป็นซํ้า ในกลุ่มประเทศนี้คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของโลก จากรายงานขององค์การอนามัยโลก ได้คาดประมาณจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคในประเทศต่างๆ ใน ปี พ.ศ. 2555 พบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตรา อุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหา วัณโรคดื้อยามีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 – 2012 และอัตราป่วยวัณโรคทั่วโลก * ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ในที่นี้แบ่งตามพื้นที่ความรับผิดชอบขององค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย 11 ประเทศ ได้แก่ บังคลาเทศ ภูฏาน เกาหลีเหนือ อินเดีย อินโดนีเซีย มัลดีฟส์ เมียนมาร์ เนปาล ศรีลังกา ไทย และติมอร์-เลสเต ** อัตราต่อประชากรแสนคน ประเทศไทย ทั่วโลก ค.ศ.2011 อัตรา** 128 178 15 13 อุบัติการณ์การป่วยวัณโรค ความชุกการป่วยวัณโรค ผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิต ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่ ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 94,000 137 86,000 124 80,000 119 130,000 182 110,000 161 110,000 159 11,000 16 9,800 14 9,200 14 15,000 22 13,000 18 12,000 18 ค.ศ. 2010 ค.ศ. 2011 ค.ศ. 2012 จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** 1
  18. 18. จำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียนรักษาในโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเครือข่ายการ รายงานมีประมาณปีละ 60,000 ราย ยังมีผู้ป่วยวัณโรคบางส่วนที่รักษากับโรงพยาบาลภาคเอกชน อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่อาจจะไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยและรักษาประเทศไทยมีการดำ�เนิน มาตรการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงและการให้ความรู้เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ว่า วัณโรคมีอาการอะไร บ้าง เมื่อใดควรสงสัยว่าเป็นวัณโรคและควรไปรับการตรวจวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การรักษาวัณโรคอย่างมีคุณภาพ คือวิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุด เพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคด้วย ความพยายามในการควบคุมวัณโรคในระยะที่ผ่านมาถึงแม้จะประสบความสำ�เร็จในระดับหนึ่ง แต่ก็ยัง ต้องการการเร่งรัดดำ�เนินงานอีกมากเพื่อจะให้วัณโรคลดลงจนไม่เป็นปัญหาสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคฉบับนี้ได้นำ�แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลก มาพิจารณามีการเปลี่ยนแปลงจากในอดีตที่สำ�คัญหลายประการในระยะสิบปีที่ผ่านมามีความก้าวหน้า ในการพัฒนาเทคโนโลยีการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาวัณโรค การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติจะ ใช้การพิจารณาอย่างรอบด้านโดยผู้เชี่ยวชาญสถาบันต่างๆ เพื่อให้การรักษาวัณโรคของประเทศไทยมี ความเหมาะสมที่สุด เอกสารอ้างอิง 1. รายงานข้อมูลวัณโรคปีงบประมาณ 2553. สำ�นักวัณโรค. กรมควบคุมโรค. 2. รายงานผลการดำ�เนินงาน โครงการเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก เครือข่ายเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก แห่งประเทศไทย ปี 2548-2552 ศูนย์ความร่วมมือ ไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข พ.ศ. 2554. 3. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16) Geneva: WHO Press;2011. 4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6) Geneva: WHO Press;2012. 5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. (WHO/HTM/TB/2013.11) Geneva: WHO Press;2013. 2
  19. 19. บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ สาเหตุ เชื้อวัณโรคจัดอยู่ใน Genus Mycobacterium เชื้อวัณโรคที่ก่อโรคในคนได้รวมเรียกว่า M. tuberculosis complex ได้แก่ M. tuberculosis (เชื้อวัณโรคของคน), M. africanum (เชื้อวัณโรคของคน),M.bovis(เชื้อวัณโรคของวัว/ควายแต่ก่อโรคในคนได้),M.canettiและM.microti (เชื้อวัณโรคของสัตว์ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะคล้ายหนู), M. pinnipedii, M. caprae และ M. mungi ซึ่งทั้ง 3 species นี้ มี DNA sequence คล้ายคลึงกัน จึงถูกจัดในกลุ่มเดียวกัน วัณโรคในคนส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ M. tuberculosis (MTB) การติดต่อ วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบairborne-transmittedinfectiousdisease สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม การติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรค (TB infection and TB disease) การติดเชื้อวัณโรค (TB infection) คือ การรับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายหลังมีการสัมผัสใกล้ชิด ผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในระยะแพร่เชื้อ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้สัมผัสใกล้ชิด วินิจฉัยได้ด้วย การทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (tuberculin skin test; TST) หรือการตรวจวัดระดับ interferon gamma (ที่เป็นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรค) จากเลือดโดยตรง โดยวิธี interferon-gamma release assay (IGRA) โดยทั่วไปหลังติดเชื้อวัณโรค คนส่วนใหญ่จะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ เลยตลอดชีวิต เรียกว่า การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไม่ใช่การป่วยเป็นวัณโรค และไม่สามารถ แพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่นได้ มีเพียงประมาณร้อยละ 10 ของ LTBI เท่านั้นที่ป่วยเป็นวัณโรคในภายหลัง (บางรายอาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อวัณโรคนานนับสิบปี) เรียกว่าวัณโรคกำ�เริบ (reactivated TB) สำ�หรับวัณโรคปฐมภูมิ (primary TB) คือ การป่วยเป็นวัณโรคหลังมีการติดเชื้อ ซึ่งอาจเกิดได้ ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการติดเชื้อมักเกิดในเด็กเล็ก หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า ภายหลังการรักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคมาตรฐานประมาณ 2 สัปดาห์ จำ�นวนเชื้อและอาการไอ ของผู้ป่วยจะลดลง ทำ�ให้การแพร่เชื้อของผู้ป่วยวัณโรคลดลงด้วย เชื้อวัณโรคที่เจือปนในสิ่งแวดล้อมถูกทำ�ลายได้ง่ายด้วยแสงแดด
  20. 20. บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 4 คำ�แนะนำ�ในการลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค • ไม่จำ�เป็นต้องรับตัวผู้ป่วยวัณโรคไว้รักษาในโรงพยาบาลในช่วง 2 สัปดาห์แรก ยกเว้นแต่มีข้อ บ่งชี้ทางการแพทย์หรือมีข้อจำ�เป็นอื่นๆที่มีเหตุผลสมควรขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ (++, I) • กรณีที่เป็นวัณโรคปอดเสมหะบวก แนะนำ�ให้แยกผู้ป่วยจากบุคคลอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แรกของการรักษาด้วย SSC เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (+, II) • แนะนำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคปอดใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับ ผู้อื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษาด้วย SSC หรือจนกว่าไม่ไอหรือไอน้อยลงมาก หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคแล้ว เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (++, II) • ใช้กระดาษเช็ดหน้าปิดปากและจมูกขณะไอหรือจามในช่วงที่ยังตรวจเสมหะพบเชื้อ ทิ้งกระดาษในภาชนะที่มีฝาปิดแล้วล้างมือทุกครั้ง (++, II) หรือบ้วนเสมหะใส่ชักโครกหรืออ่างล้างมือ ทำ�ความสะอาดบริเวณดังกล่าว แล้วล้างมือทุกครั้ง (+, IV) • แนะนำ�ให้บุคคลในครอบครัวหรือผู้อาศัยร่วมบ้านกับผู้ป่วยทุกคน มารับการตรวจคัดกรอง หาวัณโรค ที่โรงพยาบาล โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (++, II) ดูตัวอย่างแบบคัดกรองผู้อาศัย ร่วมบ้านผู้ป่วยวัณโรค ในภาคผนวกที่ 2 เอกสารอ้างอิง 1. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. วัณโรค. พิมพ์ครั้งที่ 5 กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2546. 2. สถาบันพระบรมราชชนก.คู่มือแนวทางการปฏิบัติงานเพื่อการป้องกันและควบคุม การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล. สำ�นักปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2553, กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด, 2553.
  21. 21. วัณโรคปอด 5 บทที่ 2 บทที่ 2 วัณโรคปอด 2.1 การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยวัณโรคปอด ใช้องค์ประกอบด้านต่างๆ ดังนี้ 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก อาการของวัณโรคปอด ไม่ค่อยมีความจำ�เพาะ ได้แก่ ไอเรื้อรัง ไอเป็นเลือด เหนื่อยง่ายเจ็บหน้าอกอ่อนเพลียไข้ตํ่าๆซึ่งมักเป็นตอนบ่ายเหงื่อออกตอนกลางคืนหลังไข้ลดเบื่ออาหาร นํ้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจฟังได้ยินเสียงralesขณะหายใจเข้าตรงบริเวณรอยโรคเมื่อฟังด้วยstethoscope โดยจะได้ยินชัดขึ้น เมื่อให้ผู้ป่วยไอแรงๆ (post-tussive rales) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยวัณโรคในระยะ เริ่มต้นอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ เลย คำ�แนะนำ� • ผู้มีอาการไอนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ไม่ว่าจะมี อาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ ควรได้รับการตรวจคัดกรองวัณโรคทุกราย • ผู้ที่มีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้กับวัณโรคปอดควรปฎิบัติตามแนวทางดังแผนภูมิที่1(ท้ายบท) 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรค เช่นรอยโรคลักษณะreticulonodular หรือ cavity ที่ตำ�แหน่งปอดกลีบบน เป็นต้น อย่างไรก็ตามรอยโรคเหล่านี้อาจเป็นรอยโรคเก่าของ วัณโรคที่ไม่จำ�เป็นต้องให้การรักษา หรือมีลักษณะคล้ายกับที่พบในโรคอื่นก็ได้ เช่นเนื้องอก ปอดอักเสบ จากการติดเชื้อชนิดอื่น เป็นต้น ดังนั้นภาพถ่ายรังสีทรวงอกแม้ว่ามีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค แต่มีความจำ�เพาะตํ่า คำ�แนะนำ� • ไม่ควรใช้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยวัณโรค เมื่อพบความผิดปกติ ของภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรค ต้องตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคร่วมด้วยเสมอ (++, I) • ในกรณีที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้ กับวัณโรค การนำ�ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเดิมมาเปรียบเทียบ จะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรค ดังแผนภูมิที่ 2 (ท้ายบท)
  22. 22. วัณโรคปอด 6 บทที่ 2 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 2.1.3.1 การย้อมเสมหะและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นวิธีการวินิจฉัยโรคที่ง่าย ได้ผลเร็ว และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย คำ�แนะนำ� • อธิบายการเก็บเสมหะที่มีคุณภาพ ให้ผู้ป่วยพยายามไอแรงๆ เพื่อให้ได้เสมหะจาก ส่วนลึกของหลอดลม (true sputum) เสมหะที่ได้ควรมีปริมาตรมากกว่า 2 มิลลิลิตร (ครึ่งช้อนชา) และ ส่งห้องปฏิบัติการทันที (++, II) • กรณีไม่สามารถนำ�เสมหะมาส่งทุกวัน ให้เก็บไว้ในตู้เย็น (ไม่ใส่ในช่องแช่แข็ง) แต่ไม่ควร เก็บนาน เกินกว่า 1 สัปดาห์ (++, II) ในกรณีไม่มีตู้เย็นให้วางไว้ที่ร่ม เย็น ไม่โดนแสงแดด และ รีบส่งตรวจให้เร็วที่สุดไม่ควรเก็บนานเกินกว่า 3 วัน (+, III) • ตรวจเสมหะที่มีคุณภาพอย่างน้อย 2 ครั้ง วันแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ (spot sputum) และ วันต่อมาต้องเป็นเสมหะตอนตื่นนอนเช้า (collected sputum) (++, II) • ในกรณีที่เสมหะไม่มีคุณภาพ เช่นนํ้าลายปนเสมหะหรือนํ้าลาย/เสมหะปนเลือด ควรส่งตรวจ ซํ้ามากกว่า 2 ครั้ง (++, IV) • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้หรือไม่มีเสมหะ อาจพิจารณาเก็บเสมหะ โดยวิธีต่างๆ ดังต่อไปนี้ (ทั้งนี้แล้วแต่ดุลพินิจของแพทย์และศักยภาพของสถานพยาบาล) o สูดดมละอองนํ้าเกลือเข้มข้น (3% saline via nebulization) เพื่อให้ไอเอาเสมหะ ส่งย้อมและเพาะเชื้อ(ทำ�ในบริเวณที่ไม่เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อในสถานพยาบาลเท่านั้นเช่นในห้อง เฉพาะที่มีระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคผ่านละอองฝอย หรือบริเวณโล่งที่มีการถ่ายเทอากาศ ตามธรรมชาติ เป็นต้น)แต่การตรวจนี้ไม่แนะนำ�ให้ทำ�ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดลมตีบเฉียบพลัน เช่น ผู้ที่มีภาวะภูมิไวเกินของหลอดลม ผู้ป่วยโรคหืด ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองหรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (+/-, IV) o ส่องกล้องตรวจหลอดลมเพื่อดูดนํ้าล้างหลอดลมส่งย้อมและ เพาะเชื้อวัณโรค และ/หรือ ตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ส่งตรวจพยาธิวิทยาร่วมด้วย (+/-, III) 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา การเพาะเชื้อวัณโรคถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค (goldstandard) และสามารถวินิจฉัยแยกโรคมัยโคแบคทีเรียมอื่นที่ไม่ใช่วัณโรค(non-tuberculous mycobacterium; NTM) ออกจากวัณโรคได้ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาสามารถช่วยในการวินิจฉัยวัณโรค ดื้อยาชนิดต่างๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยต่อไป ก่นอแปรงฟัน
  23. 23. วัณโรคปอด 7 บทที่ 2 คำ�แนะนำ� • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่ม การรักษาทุกราย (ไม่ว่าผู้ป่วยรายใหม่หรือรักษาซํ้า และไม่ว่าผลย้อมเสมหะก่อนการรักษาพบเชื้อ หรือไม่) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อวัณโรคดื้อยา กรณีต่อไปนี้ (++, II) o ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา o ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน เช่น มีประวัติขาดการรักษาติดต่อกัน 2 เดือน ขึ้นไป (default) เคยรักษาหายแล้วกลับเป็นซํ้า (relapse) เป็นต้น (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม) o ผู้ป่วยที่มีผลการรักษาล้มเหลว (treatment failure) (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.2) o กลุ่มเฉพาะอื่น เช่น ผู้ที่อยู่ในเรือนจำ� ผู้อพยพชายแดน ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเอดส์ เป็นต้น • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชื้อ NTM เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หรือผู้ป่วยเอดส์ ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในปอดเดิม เช่น ถุงลมโป่งพอง, bronchiectasis เป็นต้น (++, II) • สำ�หรับผู้ป่วยรายใหม่กรณีอื่น ยังไม่แนะนำ�ให้ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาทุกราย เนื่องจากความชุกของวัณโรคดื้อยาในผู้ป่วยรายใหม่ของ ประเทศไทยยังไม่สูง ให้พิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป (+, IV) 2.1.3.3 การตรวจทางอณูชีววิทยาเพื่อการวินิจฉัยวัณโรคปอดและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาบางชนิด (nucleic acid amplification test; NAAT) เช่น PCR, real-time PCR เป็นต้น เป็นการตรวจที่ได้ผลรวดเร็ว (rapid molecular testing) อาจนำ�มาช่วย ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดบางชนิด วินิจฉัยแยกโรคจาก NTM หรือช่วยในการ วินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคดื้อยาได้ 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assay (IGRA) ไม่สามารถนำ�มาใช้ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดเนื่องจากเป็นเพียงการตรวจทดสอบ ว่ามีภูมิต้านทานต่อเชื้อวัณโรคหรือไม่ ถ้าผลการทดสอบเป็นบวกบอกได้เพียงว่าเคยมีการติดเชื้อวัณโรค ในร่างกายเท่านั้น ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการติดเชื้อวัณโรคระยะสงบ หรือกำ�ลังป่วยเป็นวัณโรค
  24. 24. วัณโรคปอด 8 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะท�งคลินิกเข้�ได้กับวัณโรคปอด * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
  25. 25. วัณโรคปอด 9 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอ�ก�รผิดปกติ แต่ภ�พถ่�ยรังสีทรวงอก พบคว�มผิดปกติเข้�ได้กับวัณโรคปอด * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
  26. 26. วัณโรคปอด 10 บทที่ 2 2.2 การรักษาวัณโรค 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา คำ�แนะนำ� • พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย (++, I) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� เคยมีประวัติโรคตับ หรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ติดเชื้อเอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น (++, II) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของไตในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวาย เฉียบพลัน เช่น nephrotic syndrome ไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวานที่มีการทำ�หน้าที่ของไตบกพร่อง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่ม aminoglycosides (++, II) • พิจารณาตรวจสายตาในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ที่มีความผิดปกติของสายตาอยู่เดิม (+, III) • ผู้ป่วยที่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกราย ต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) 2.2.2 สูตรยา แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับล่าสุด (พ.ศ. 2552) ยกเลิก ระบบ Category 1 ถึง 4 โดยจัดระบบสูตรยาใหม่เป็น 3 สูตร ดังนี้ สูตรที่ 1: New patient regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยใหม่ที่ยังไม่เคยรักษา หรือเคยรักษามาไม่เกิน 1 เดือน) 2HRZE / 4HR คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 1 • ก่อนเริ่มการรักษาพิจารณาตามคำ�แนะนำ�ในหัวข้อ 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “new case” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียน ผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) • ในผู้ป่วยบางราย(เช่นผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่,ผู้ป่วยวัณโรคต่อมนํ้าเหลือง ที่รักษาครบ 6 เดือนแล้วแต่ต่อมยังไม่ยุบ ผู้ป่วยวัณโรคที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย, ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เป้นต้น)อาจมีความล่าช้าในการตอบสนองต่อการรักษา (delayedtreatmentresponse)สามารถยืด การรักษาในระยะต่อเนื่อง (continuation phase) ให้ระยะเวลาการรักษาด้วย SSC นานทั้งสิ้น 9-12 เดือน แต่ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ ไป (++, II)
  27. 27. วัณโรคปอด 11 บทที่ 2 สูตรที่ 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยา วัณโรคแนวที่หนึ่ง) 2HRZES/ 1HRZE / 5HRE ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ต้องรักษาวัณโรคซํ้าจาก default หรือ relapse (ดูรายละเอียดคำ�นิยามใน ภาคผนวกที่ 1) คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 2 • ก่อนเริ่มการรักษา ส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ก่อนเริ่มการรักษา ต้องตรวจเลือดดูการทำ�งานของหน้าที่ไต เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม • Streptomycin ควรให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 5 วัน ต่อสัปดาห์ • ไม่แนะนำ�ให้ใช้สูตรนี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยาหลายขนาน เช่น ผู้ป่วย treatment failure (ดูรายละเอียดคำ�นิยามในภาคผนวกที่ 1) • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “Relapse, หรือ TAD” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ 1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) สูตรที่ 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS)/ ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) ใช้เป็นสูตรมาตรฐานเริ่มต้นของการรักษาซํ้าในกรณี treatmentfailureหรือมีผลยืนยันวัณโรค ดื้อยาหลายขนาน คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 3 • ก่อนเริ่มการรักษาส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ควรให้การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือมีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หลายขนานมาก่อน (+, III) • ควรได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) ทุกราย เพื่อป้องกันการขาดยา (+, III) • ในกรณียังไม่ทราบผลการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (++, II) o เริ่มการรักษาโดยใช้ยาสูตรมาตรฐานข้างต้น หรือพิจารณาใช้ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมา ก่อน หรือเคยได้รับมาไม่เกิน 1 เดือน รวมกันอย่างน้อย 4 ชนิดขึ้นไป และหนึ่งในนั้นต้องเป็นยาฉีด o ติดตามผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา แล้วพิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม
  28. 28. วัณโรคปอด 12 บทที่ 2 • การรักษาในระยะเข้มข้น (ช่วงฉีดยา) o Kanamycin ควรฉีด 5 วันต่อสัปดาห์จะได้ผลดีที่สุด (++, II) o Kanamycin สามารถปรับลดเหลือ 3 วันต่อสัปดาห์ ในกรณีดังต่อไปนี้ แต่ควรปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ (+, IV) ก. มีเหตุจำ�เป็นที่ทำ�ให้ผู้ป่วยทนฉีดยา 5 วันต่อสัปดาห์ไม่ไหว เช่น ผู้ป่วยที่ผอมมาก เป็นต้น ข.เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาเช่นการทำ�งานของไตแย่ลงทั้งที่ปรับขนาดยาเหมาะสมแล้ว เป็นต้น o สามารถใช้ streptomycin ถ้ามีผลยืนยันว่าไม่ดื้อยา o ระยะเวลาฉีดยาทั้งหมด ต้องไม่น้อยกว่า 6 เดือนติดต่อกัน และต้องไม่น้อยกว่า 4 เดือน หลังผลเพาะเลี้ยงเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว ในระหว่างติดตามการรักษา (++, I) • ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดต้องไม่น้อยกว่า 18 เดือนหลังผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว (++, I) • ติดตามการรักษา โดยย้อมเสมหะและเพาะเชื้อวัณโรค ทุกเดือนจนสิ้นสุดระยะเข้มข้น ของการรักษา (ช่วงที่ฉีดยา) หลังจากนั้นทุก 3 เดือนจนสิ้นสุดการรักษา (ไม่ต้องทดสอบความไวของ เชื้อวัณโรคต่อยาระหว่างติดตามการรักษา ถ้าผู้ป่วยดีขึ้นตามลำ�ดับ) (+, III) ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน จะเลือกใช้สูตรที่ 2 หรือ 3 นั้น ให้พิจารณา ความเป็นไปได้ของการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนานเป็นหลัก (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน การจำ�แนกผู้ป่วยที่รักษาซํ้า ความเป็นไปได้ของการเกิด วัณโรคดื้อยาหลายขนาน สูตรยาเริ่มต้น สูตรยาหลังทราบผล DST Treatment after failure (TAF) สูง Empirical MDR-TB regimen: ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS) / ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) Relapse or treatment after default (TAD) ปานกลางถึงตํ่า Retreatment regimen: 2HRZES/1HRZE/5HRE พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม หรือตามผลการทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (อ่านเพิ่มเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคดื้อยา)

×