Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
บทที่ 1 บทนำ

สถำนกำรณ์ผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำยชนิดที่มี ST Elevation
้
ในประเทศไทย
นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศม...
การจัดทาโครงการลงทะเบียนผู้ป่ วย Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR ครั้งที่ 1)
จัดทาโดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ งป...
อาการของโรควิธปฏิบัติตัวตลอดจนให้ ทราบว่าเมื่อมีอาการจะต้ องไปสถานพยาบาลแห่งใด รวมถึงการ
ี
มีทีมงานซึ่งประกอบด้ วย แพทย์ ผ...
บทที่

กำรวินิจฉัยกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยชนิดเอสทียก
(ST segment elevation myocardial infarction)
นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี
น...
10 นาทีจะช่ วยในการวินิจ ฉัย STEMI โดยข้ อกาหนดลักษณะของ คลื่ นไฟฟ้ าหัวใจจาก European
society of cardiology, American Col...
กำรส่งตรวจและสืบค้นเพิมเติม(2, 3)
่
1. การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ หรือ Electrocardiography (12-lead ECG) มีความสาคัญมากและ
จา...
regurgitation, ruptured septal ventricular septal defect ในรายที่การวินิจฉัยโรคจาก ECG ไม่
แน่ชัด การตรวจคลื่นเสียงสะท้ อน...
รูปที่ 1. แสดงกำรเปลียนแปลงของ ECG ในผูป่วย anterior wall MI
่
้
(ST elevation ใน lead V1-V6)

Left

รูปที่ 2. แสดงการเปลี...
รูปที่ 3. แสดงการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในผู้ป่วย lateral wall MI
(ST elevation ใน lead I, aVL, V5-V6)

บรรณำนุกรม
1. Antman E...
Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-157.
6....
บทที่
ด้วยยำละลำยลิมเลือด
่
กำรให้ยำละลำยลิมเลือด (Thrombolytic Therapy) ในภำวะ STEMI
่
นายแพทย์บุญจง แซ่จึง
รองศาสตราจารย...
ชนิดของยำละลำยลิมเลือด(2)
่
คุณสมบัติและวิธการบริหารยาละลายลิ่มเลือดแต่ละชนิดรวมถึงขนาดของยาแสดงไว้ ในตาราง
ี
ที่ 2 ยาในกล...
ลดอุบัติการณ์ของการเกิด recurrent ischemia ได้ ดีกว่าการเลือกทาเฉพาะ rescue PCI ดังนั้นการ
พัฒนาเครือข่ายส่งต่อผู้ป่วยหลัง...
ตำรำงที่ 2 คุณสมบัติและวิธีกำรบริหำรยำละลำยลิมเลือดแต่ละชนิด
่
เปรียบเทียบ Thrombolytics
Streptokinase
ขนาดยา

1.5 million...
ตำรำงที่ 3 ข้อห้ำมใช้ยำละลำยลิมเลือด
่

Contraindications to thrombolytic or Fibrinolytic therapy in STEMI
Absolute contra...
ตำรำงที่ 4 ขนำดของยำ Anticoagulant ทีให้ร่วมกับยำละลำยลิมเลือด
่
่

Doses of Antithrombin Co-therapies
With Fibrinolytic T...
ข้อบ่งชี้ กำรให้ยำละลำยลิมเลือด
่
ผู้ ป่ วยที่มีอ าการเจ็บ เค้ น หกที่ได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ยเป็ นโรคกล้ า มเนื้ อหั ว ใจ...
2. ต้ องติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 Lead ทุกๆ 30 นาทีภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังให้
ยาละลายลิ่มเลือด เพื่อประเมินการเปิ ดห...
5.

6.

7.

8.

9.

10.

Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000
Patients. Lanc...
บทที่ 4 กำรรักษำด้วยกำรขยำยหลอดเลือด

การ

แดงหัวใจในผู้ป่วย
(Percutaneus coronary intervention in STEMI patients)
นายแพทย...
(percutaneous
intervention - PCI)
STEMI
embolization
(stable angina)

coronary

ปี ค.ศ.1970
และ

STEMI
การทา PCI ในผู้ป่วย...
PCI
Meta-analysis
STEMI

23
25%

95%
stroke
streptokinase
0.53 (p = 0.0005)
0.80 (p = 0.02)
(

PCI

prospective control tr...
door-to-needle

time

114
65

65

2
anterior wall

anterior wall
179
2

40
STEMI
primary PCI
30

primary PCI
(door-to-ball...
6

IABP
early invasive

75
Primary PCI
primary PCI
(embolization)
(capillary)
epicardial artery
slow flow

no-reflow

coro...
Ticlopidine (Ticlid)

Clopidogrel (Plavix)
STEMI

Clopidogrel
/
loading dose
dose

30
primary PCI
Clopidogrel

600

2. Gly...
thrombosis

very late stent thrombosis
STEMI
/

thrombus

DES

DES
healing
DES
primary PCI
BMS
DES

BMS
เนื้ อหำบทสรุป กำร...
2. กำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจผ่ำนสำยสวนในผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำย
้
ชนิดทีมี ST elevation (STEMI หรือ STE-acute...
2. กำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI หลังกำรให้ยำละลำยลิ่ม เลือดมีกี่อย่ำงและผลดี ผลเสีย
้
อย่ำงไร?
มีท้งหมด 4 อย่างได้ แก่
ั
2.1 R...
4. สรุปกำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI
้
ผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 2-12 ชั่วโมง หลัง Onset ของ STEMI ให้ ทา Primary PCI
ผู้ป่ วยมาพบแ...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” น...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack”

โดย นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี

  • Login to see the comments

โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute coronary syndrome , ACS) หรือ “Heart Attack” นายแพทย์เกรียงไกร

  1. 1. บทที่ 1 บทนำ สถำนกำรณ์ผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำยชนิดที่มี ST Elevation ้ ในประเทศไทย นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี เนื้ อหำ  ข้ อมูลสถานการณ์ของโรค  ความสาคัญของโรค โรคกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction ชื่อย่อ AMI หรือ Acute coronary syndrome ชื่อย่อ ACS) หรือ “Heart Attack” เป็ นโรคที่เป็ นปั ญหาทางสาธารณสุขของ ประเทศไทยและของโลก จากข้ อมูลสถิติขององค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ.2553 พบว่ ามีผ้ ูเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด หัวใจเป็ นจานวนถึง 7.2 ล้ านคนหรือคิดเป็ น 12.2 % ของสาเหตุการตายทั้งหมด สาหรับอัตราตายจาก โรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดสมองในไทยประมาณปี ละ 37,000 ราย เปรียบเทียบกับในสหรัฐอเมริกาซึ่งมีผ้ ูป่วยใหม่ท่เป็ น Acute MI มากกว่า 1 ล้ านคนต่อปี ประมาณว่า ี คนอเมริกามีอุบัติการณ์ Acute MI ทุก 25 วินาที (1) ในระหว่างปี พ.ศ.2548-2552 คนไทยป่ วยเป็ น โรคหัวใจต้ องนอนโรงพยาบาลวันละ 1,185 รายต่อวันโดยเป็ นกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดประมาณ 470 รายต่อวัน เสียชีวิตชั่วโมงละ 2 คน การเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจหรือ Sudden cardiac death (SCD) คือการเสียชีวิตที่ เกิดขึ้นภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการของโรคหัวใจเช่น อาการแน่ นหน้ าอก หอบเหนื่อย ใจสั่น ผู้ป่วยโรคหัวใจจานวนประมาณ 48-63%หรือประมาณครึ่งหนึ่งจะเสียชีวิตแบบเฉียบพลัน ในประเทศ ไทยมีการศึกษาพบว่าประมาณ 45% ของการเสียชีวิตเฉียบพลันเป็ นจากโรคหลอดเลือดหัวใจ อย่างไรก็ ตามจากการรวบรวมรายงานจากต่างประเทศพบว่า 80% มีสาเหตุจากโรคหลอดเลือดหัวใจ 15% มี สาเหตุจากโรคกล้ ามเนื้อหัวใจพิการและหัวใจเต้ นผิดจังหวะแต่กาเนิดและอีก 5% ไม่ร้ ูสาเหตุ SCD จะ พบอุบัติการณ์ในผู้สงวัยมากกว่าและในรายที่เป็ นโรคหลอดเลือดหัวใจพบว่า 50% ของผู้ชายและ 63% ู ของผู้หญิงที่เสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจไม่เคยมีอาการมาก่อน สาหรับผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลันจะมีอตราตายเฉียบพลันสูงกว่าคนอื่นประมาณ 4-6 เท่า ั โรคกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดจากการตีบหรื ออุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดแดง หั ว ใ จ มี ก า ร จ า แ น ก เ ป็ น 2 ช นิ ด โ ด ย ดู จ า ก ผ ล ก า ร ต ร ว จ ค ลื่ น ไ ฟ ฟ้ า หั ว ใ จ ห รื อ ECG (Electrocardiography)เป็ นแบบ ST elevation MI (STEMI) ซึ่งหลอดเลือดมีการอุดตัน 100% และ แบบ Non-ST elevation MI (NSTEMI และ Unstable angina) ซึ่งหลอดเลือดมีการตีบที่รุนแรง จาก มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 1 สถาบันโรคทรวงอก
  2. 2. การจัดทาโครงการลงทะเบียนผู้ป่ วย Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR ครั้งที่ 1) จัดทาโดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่ งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ซึ่งได้ ลงตีพิมพ์ ในวารสาร จดหมายเหตุก ารแพทย์ แพทยสมาคมแห่ งประเทศไทยฯ ในปี พ.ศ. 2550 (2) โดยมีการเก็บข้ อมู ล ผู้ ป่ วยตั้ ง แต่ เดื อ นสิ ง หาคม พ.ศ. 2545 ถึ ง 31 ตุ ล าคม 2548 เป็ นเวลาประมาณ 3 ปี จาก โรงพยาบาลทั้งหมด 17 แห่ ง ในประเทศไทย มีจานวนผู้ป่วยทั้งหมด 3,973 คน จาแนกเป็ นผู้ป่วย STEMI 40.9% และNSTEMI 34.9% และ Unstable Angina 21.2% พบว่าอัตราตายของผู้ป่วย STEMI ในไทยสูงถึง 17% เทียบกับ 7-10% จากการลงทะเบียนผู้ป่วยในยุโรปและอเมริกาสาหรับ รายละเอียดผู้ป่วย STEMI ในการศึกษานี้มีอายุน้อยกว่ากลุ่มอื่นเป็ นเพศชายมากกว่าเพศหญิง ซึ่ง แตกต่างจากข้ อมูลในต่างประเทศ เช่น ข้ อมูลของ GRACE (3) คนไข้ ใน TACSR (2) มีอาการมากกว่า และมีภาวะช็อค มากกว่า (16.3% เทียบกับ 7%) อาการผู้ป่วย AMI ส่วนใหญ่ จะมาพบแพทย์ด้วยอาการแน่ นอกที่รุนแรง มีเหงื่อออก ใจสั่น ปวดร้ าวไปกราม สะบักหลัง แขนซ้ าย จุกคอหอย บางรายมาด้ วยจุ กใต้ ล้ ินปี่ คล้ ายโรคกระเพาะหรือกรด ไหลย้ อน ถ้ ามีอาการดังกล่าวให้ ท่านไปโรงพยาบาลที่ใกล้ ท่สุด ถ้ าเป็ นโรงพยาบาลที่มีอายุรแพทย์หัวใจ ี ได้ ย่ิงดี เมื่อไปถึงโรงพยาบาลการตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจในเวลาที่รวดเร็วจะนาไปสู่การวินิจฉัยและรักษา ที่ถูกต้ องในเวลาอันรวดเร็วโดยการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ภายในเวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมงหลังมีอาการ หรือ การใช้ สายสวนหลอดเลือดหัวใจชนิดพิ เศษดู ดเอาลิ่มเลื อดออกพร้ อมกับการขยายหลอดเลือดด้ วย บอลลูนและตามด้ วยการใส่ขดลวดคายัน (Primary percutaneous coronary intervention หรือ PPCI) ้ ภายในเวลาไม่เกิน 12 ชั่ วโมงหลั งมีอาการ การเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จนั้ นได้ ผลดีมากถ้ า ให้ ยายา ละลายลิ่มเลือด ภายในเวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมงหลังมีอาการหรือการขยายหลอดเลือดด้ วยบอลลูนและตาม ด้ วยการใส่ขดลวดคายัน ภายในเวลาไม่เกิน 3 ชั่วโมงหลังมีอาการ ข้ อมูลด้ านการรักษาผู้ป่วย STEMI ้ ในไทย (Thai Registry of ACS II) ผู้ป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือด 30.4% ได้ รับการทา Primary PCI 22.2% ถ้ าสามารถเปิ ดหลอดเลื อดได้ สาเร็จ ไม่ ว่ าด้ วยยาหรื อ บอลลู น ในเวลาที่รวดเร็ว จะช่ วยรั ก ษา กล้ ามเนื้อหั วใจไม่ให้ ตายหรื อขาดเลื อดเป็ นบริ เวณกว้ าง ทาให้ ลดอั ตราตายและผลแทรกซ้ อน เช่ น หัวใจล้ มเหลว ดังตัวอย่างที่สถาบั นโรคทรวงอกโดยกลุ่ มงานอายุ รศาสตร์ หัวใจได้ ทาโครงการ “Fast track STEMI” ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2552 รักษาผู้ป่วย STEMI โดยการทา Primary PCI เฉลี่ยปี ละ ประมาณ 100 กว่ ารายได้ ผลมากกว่ า 95%และมีอัตราตายประมาณ 3% แม้ ว่า จะมีการทา Primary PCI ซึ่ งพบว่ าสามารถลดอัตราตายได้ แต่ ผ้ ู ป่วยส่วนหนึ่ง ประมาณ 30-50% เสียชีวิ ตก่อนมา โรงพยาบาล เนื่องจากอาจจะเสียชีวิ ตที่บ้าน ที่ทางาน หรื อในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถทา Primary PCI ปัจจุบันนี้มีผ้ ูป่วยสูงอายุและเป็ น AMI มีจานวนเพิ่มมากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราการตายสูง และมีข้อจากัดในการใช้ ยาละลายลิ่มเลือด การทา Primary PCI จึงมีประโยชน์อย่างมากในผู้ป่วยสูงอายุ ซึ่งจะมีจานวนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การป้ องกันและรั กษาโรคหรื อภาวะที่เป็ นปั จจั ยเสี่ยงต่ อโรคหลอดเลื อดหั ว ใจทั้ง 9 อย่ างจาก การศึกษา Interheart study (4) ซึ่งได้ แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การสู บ บุ ห รี่ ความเครี ย ด การไม่ อ อกก าลั ง กาย การไม่ กิ น ผั ก ผลไม้ โรคอ้ ว นลงพุ ง (Metabolic Syndrome) จะช่วยลดอุบัติการณ์ STEMI นอกจากนั้นการประชาสัมพันธ์ให้ ความรู้กับประชาชนถึง สถาบันโรคทรวงอก 2 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  3. 3. อาการของโรควิธปฏิบัติตัวตลอดจนให้ ทราบว่าเมื่อมีอาการจะต้ องไปสถานพยาบาลแห่งใด รวมถึงการ ี มีทีมงานซึ่งประกอบด้ วย แพทย์ ผู้ช่วย พยาบาลห้ องสวนหัวใจ พยาบาลห้ องผู้ป่วยหนักหัวใจ และ ระบบเครือข่ายการส่งตัวผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ อาจทาให้ ผ้ ูป่วย STEMI มีอัตราตายและผลแทรกซ้ อน ลดลง กระทรวงสาธารณสุ ข โดยกรมการแพทย์ แ ละส านั ก งานปลั ด กระทรวงสาธารณสุ ข เห็น ความสาคัญของโรค STEMI จึงได้ จัดทา “โครงการ ๑0,000 ดวงใจ ปลอดภัย ด้ วยพระบารมี” ขึ้นเพื่อ น้ อมเกล้ าน้ อมกระหม่อม ถวายเป็ นพระราชกุศลแด่พระบาทสมเด็จพระเจ้ าอยู่หัว เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555-31 มีนาคม 2556 เพื่ อ ให้ คนไทยได้ เข้ าถึงการรั กษาโรคกล้ า มเนื้ อหั วใจขาดเลื อดหรื อตาย เฉี ย บพลั น ได้ อ ย่ า งมี ม าตรฐาน ทั่ว ถึ ง และเป็ นธรรม โดยการพั ฒ นาศั ก ยภาพโรงพยาบาลศู น ย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน ให้ มีความพร้ อมในการตรวจวินิจฉัยและรักษา STEMI โดยจัด ให้ มีความพร้ อมของแพทย์ พยาบาล บุ คลากรทางสาธารณสุข เครื่ องมือที่จาเป็ น ตลอด 24 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยโรคกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตายเฉียบพลันถือเป็ นการเจ็บป่ วยกรณีฉุกเฉิน สามารถเข้ า รับการรักษาได้ ทุกโรงพยาบาลภาครัฐและเอกชน เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินโทรสอบถามที่หมายเลข 1669 ได้ ตลอด 24 ชั่วโมง บรรณำนุกรม 1. Statistics of Cardiovascular diseases from American Heart Association 2007 2. Suphot Srimahachota, Rungsrit Kanjanavanit, Smonporn Boonyaratavej et al, Demographic, Management Practices and In-Hospital Outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TASCR). J Med assoc Thai 2007;90 (Suppl 1):1-11 3. Steg PG, Goldberg RJ, Gore GM et al. Baseline characteristics, management practices and In-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am J Cardiol 2002;90:358-63 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet.2004;364:937-952 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 3 สถาบันโรคทรวงอก
  4. 4. บทที่ กำรวินิจฉัยกล้ำมเนื้ อหัวใจตำยชนิดเอสทียก (ST segment elevation myocardial infarction) นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี นายแพทย์บุญจง แซ่จึง เนื้ อหำ  อาการและอาการแสดงทางคลินิก  การส่งตรวจและสืบค้ นเพิ่มเติม  การวินิจฉัยแยกโรค เมื่ อ เกิ ดการอุ ด ตั น ของหลอดเลื อ ดแดงที่ไปเลี้ ยงหั ว ใจแบบเฉี ยบพลั น จะเกิด การตายของ กล้ ามเนื้อหัวใจมากขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไป การวินิจฉัยโรค STEMI ได้ อย่างรวดเร็วแม่นยาและ ถูกต้ องจึงเป็ นสิ่งที่สาคัญเพื่ อนาไปสู่การรักษาเปิ ดหลอดเลือดหัวใจของผู้ป่วย (reperfusion therapy) ให้ ได้ เร็วที่สุด(1,2) โดยส่วนใหญ่การวินิจฉัยรอยโรค STEMI อาศัยประวัติเจ็บแน่ นหน้ าอกที่เข้ าได้ (angina pectoris) ร่วมกับการตรวจพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (Electrocardiography or ECG) และการเพิ่มขึ้นของค่า cardiac muscle enzymes ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตามระยะเวลาที่ผ่านไป หลังจากอาการเจ็บอก (onset of chest pain) นอกจากนี้ยังต้ องนึกถึงโรคที่มีอาการและอาการแสดง คล้ ายคลึงแต่ไม่ใช่ ภาวะ STEMI ด้ วยเสมอเนื่องจากมีวิธีการรั กษาที่แตกต่างกันไป นอกจากนี้การให้ การรักษาด้ วยวิธี reperfusion therapy อาจก่อให้ เกิดอันตรายในรายที่ได้ รับการวินิจฉัยโรคที่ผิดพลาด ได้ อำกำรและอำกำรแสดงทำงคลินก(2, 3) ิ อาการเจ็บแน่ น หน้ า อกด้ านซ้ า ยเป็ นอาการแสดงที่พ บได้ บ่อ ย อาการเจ็บ แน่ นหน้ าอกชนิ ด angina pectoris เป็ นอาการเจ็บอกที่จาเพาะต่อโรคโดยจะมีอาการเจ็บแบบแน่นๆ หนักๆเหมือนมีของ หนักทับบริเวณอกซ้ าย อาจมีอาการแน่นอึดอัดรู้สกหายใจไม่ออก พบอาการเจ็บ ร้ าว (refer pain) ไปยัง ึ บริ เวณแขนซ้ ายด้ านใน ร้ าวขึ้นกรามหรื อลาคอได้ อาการเจ็บอกมักเป็ นขณะพั กหรื อออกแรงเพี ยง เล็กน้ อยและเป็ นอยู่นานมากกว่า 15-20 นาที ในรายที่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมาก่อนอาจ พบลักษณะอาการเจ็บอกที่มีความรุนแรงและความถี่มากขึ้นกว่าปกติ ผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นๆร่วมด้ วย เช่น อาการเหนื่อย หายใจไม่เต็มปอด นอนราบไม่ได้ จากภาวะหัวใจล้ มเหลว พบว่ามีอาการใจสั่นใจเต้ น ผิดปกติจากภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ ในรายที่มีอาการรุนแรงจะตรวจพบภาวะช็อคร่วมด้ วย เมื่อผู้ป่วยมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินด้ วยอาการแน่นหน้ าอกมาก เหงื่อแตก ใจสั่น เป็ นมานานเกิน 15-20 นาทีโรคที่ต้อ งนึ ก ถึ งคื อ กล้ า มเนื้ อหั ว ใจตายหรื อ ขาดเลื อ ดเฉี ยบพลั น (acute myocardial infarction หรือ acute coronary syndrome) การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (Electrocardiography) ภายใน สถาบันโรคทรวงอก 4 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  5. 5. 10 นาทีจะช่ วยในการวินิจ ฉัย STEMI โดยข้ อกาหนดลักษณะของ คลื่ นไฟฟ้ าหัวใจจาก European society of cardiology, American College of Cardiology และ American Heart Association มีดังนี้ 1. ST segment elevation อย่างน้ อย 1 มิลลิเมตรใน lead avL-III-avR, V4-V6 2. ST segment elevation อย่างน้ อย 2 มิลลิเมตรใน lead V1-V3 3. New left bundle branch block (LBBB) การส่งตรวจเลือดหาระดับ Troponin และ CK-MB ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของการวินิจฉัยแต่มีส่วนช่วย ในราย unstable angina หรือ Non ST elevation myocardial infarction History ประวัติผ้ ูป่วยที่ต้องถามขณะที่ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (PQRST) ได้ แก่ 1. PQ= pain quality ลักษณะของอาการแน่ นหน้ าอก ปวดเสียดแทง แน่ น อาการคลื่นไส้ อาเจียน หอบเหนื่อย หายใจไม่เต็มอิ่ม 2. R = radiation ตาแน่งที่ปวดร้ าว จุกคอหอย ร้ าวไปกราม ร้ าวไปท้ องแขนซ้ ายด้ านใน ร้ าวไปสะบัก 3. S=severity ความรุนแรง (Score เต็ม 10) 4. T = time เวลาที่เริ่ มแน่ นหน้ าอก เวลาที่แน่ นหน้ าอกที่รุนแรงที่สุด ระยะเวลาที่แน่ นหน้ าอกที่ต่อเนื่อง มากกว่า 20-30 นาที ระยะเวลาจากบ้ านหรือสถานที่แน่นหน้ าอกถึงโรงพยาบาล 5. ประวัติอ่น ื มีปัจจัยเสี่ยงอันได้ แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การสูบบุหรี่ โรคอ้ วนลงพุง(Metabolic syndrome) ประวัติโรคหัวใจ การเสียชีวิตจากโรคหัวใจของพ่อ แม่ หรื อ พี่ น้ องก่ อ นวั ย อั น ควร (ผู้ ช ายอายุ น้ อยกว่ า 45 ปี และผู้ ห ญิ ง อายุ น้ อยกว่ า 55 ปี ) ในครอบครัว กำรตรวจร่ำงกำยทีสำคัญ ่ 1. สัญญาณชีพ อาจพบความผิดปกติจากการตรวจสัญญาณชีพเช่นความดันโลหิตต่า จังหวะ การเต้ นของหัวใจและการหายใจผิดปกติ 2. การตรวจทาง Cardiovascular system เพื่อวินิจฉัยผลหรือภาวะแทรกซ้ อน บางรายอาจ ตรวจพบเสียงจากลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว (Mitral regurgitation) หรือ ผนังกั้นหัวใจห้ องล่างซ้ าย รั่วทะลุ (Ventricular septal defect caused by ruptured ventricular septum) ซึ่งเป็ น ภาวะแทรกซ้ อนขั้นรุนแรง ฟังได้ S3 gallop, S4 หรือ summation gallop 3. ตรวจพบเสียง Crepitation ที่ชายปอดทั้งสองข้ างจากภาวะนาท่วมปอด ้ ประมาณ 1-5% ตรวจไม่พบความผิดปกติ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 5 สถาบันโรคทรวงอก
  6. 6. กำรส่งตรวจและสืบค้นเพิมเติม(2, 3) ่ 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ หรือ Electrocardiography (12-lead ECG) มีความสาคัญมากและ จาเป็ นต้ องส่งตรวจในผู้ป่วยทุกราย การเปลี่ยนแปลงเริ่มที่ภาวะ hyper acute T-wave ก่อน ตามมาด้ วยการเปลี่ยนแปลงของ ST-segment elevations มากกว่า 1 มิลลิเมตร ใน leads ที่ อยู่ติดกันมากกว่า 2 leads ขึ้นไปร่ วมกับการเปลี่ยนแปลงของ reciprocal ST depression ใน leads ที่อยู่ตรงกันข้ าม เมื่อเวลาผ่านไปเรื่อยๆจะพบ Q waveปรากฏให้ เห็น ตามมาด้ วยการลด ระดับของส่วน ST segment เมื่อเวลาผ่านไปนานความผิดปกติท่หลงเหลือไว้ ให้ เห็นเพียงอย่าง ี เดียวคือ Q wave เท่านั้น อาจตรวจพบความผิดปกติชนิด new onset LBBB ได้ นอกจากนี้ อาจพบความผิดปกติของจังหวะการเต้ นของหัวใจร่วมด้ วยโดยเฉพาะการเกิดภาวะ Complete heart block ในผู้ป่วย inferior wall MI ควรทาการตรวจ Right-sided ECG leads ร่ วมด้ วยในรายที่มี inferior wall MI เพื่อสืบค้ นภาวะ RV infraction ในรายที่มีอาการเจ็บหน้ าอกแต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่าง ชัดเจนของคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ ควรทาการตรวจ ECG ซาเป็ นระยะ ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของ ้ STEMI ได้ บ่อยขึ้นในผู้ป่วยอายุน้อยและไม่เคยมีอาการใดๆนามาก่อน จึงควรนึกถึงและทาการ ตรวจ ECG ไว้ เพื่อคัดกรองโรคด้ วย ตัวอย่างของ ECG แสดงไว้ ในรูปภาพที่ 1-3 2. การตรวจเลือดเพื่อตรวจระดับ Cardiac enzymes ที่นิยมส่งตรวจคือ CK-MB และ troponinT หรือ troponin-I ระดับของ cardiac enzyme ที่สูงเกินค่าปกติเป็ นตัวบ่งบอกว่ามีการตายของ เซลล์กล้ ามเนื้อหัวใจจากการขาดเลือด การเพิ่มขึ้นของระดับ enzymes ดังกล่าวหลัง STEMI ต้ องใช้ เวลาถึง 3-6 ชั่งโมงสาหรับ troponins และ 4-6 ชั่วโมงสาหรับ CK-MB ภายหลังการ อุดตันของหลอดเลือดจึงสามารถตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzymes ดังนั้นในผู้ป่วย STEMI ที่มาเร็วอาจตรวจไม่พบความผิดปกติของ cardiac enzymes ได้ ไม่ควรรอผลระดับ cardiac enzymes จะทาให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการรักษาที่ล่าช้ าเกินไป ในรายที่การตรวจครั้งแรกแล้ วไม่ พบความผิดปกติควรได้ รับการตรวจซาอีกภายใน 4-6 ชั่วโมง ระดับของ CK-MB จะกลับสู่ ้ ระดับปกติภายใน 2-3 วันในขณะที่ระดับ troponins จะลดลงสู่ระดับปกติใน 1-2 อาทิตย์จึง ไม่สามารถใช้ troponins ในการวินิจฉัยภาวะ recurrent MI นอกจากนี้ควรตระหนักว่าระดับของ cardiac enzymes ทั้งสองยังพบได้ ในภาวะอื่นที่ไม่ใช้ ACS อีกมากมายเช่น ภาวะหัวใจล้ มเหลว โรคไตวายเรื้อรัง เป็ นต้ น จงควรระลึกถึงภาวะ false positive เหล่านี้ไว้ ด้วย 3. การตรวจอื่นๆ สามารถส่งตรวจตามความเหมาะสมเช่นการส่งตรวจ basic laboratory tests การตรวจ X-ray ในที่ท่สามารถทาการตรวจคลื่นเสียงสะท้ อนหัวใจ (echocardiography) ได้ ี ควรท าการตรวจเพื่ อ ประเมิ น การบี บ ตัว ของหั ว ใจและดู ภ าวะแทรกซ้ อนอื่น ๆ เช่ น Mitral สถาบันโรคทรวงอก 6 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  7. 7. regurgitation, ruptured septal ventricular septal defect ในรายที่การวินิจฉัยโรคจาก ECG ไม่ แน่ชัด การตรวจคลื่นเสียงสะท้ อนหัวใจเพื่ อดู regional wall motion abnormality จะมี ประโยชน์มากในการวินิจฉัยโรค กำรวินจฉัยแยกโรค(2, 3) ิ การวินิจฉัยแยกโรคที่สาคัญคือ 1. Acute aortic dissection อาการปวดจะมากสุดตอนแรกและร้ าวไปสะบักหลัง 2. Pneumothorax ตรวจร่างกายเคาะโปร่งหน้ าอกข้ างที่ลมรั่ว 3. Acute pulmonary embolism มักจะมาด้ วยอาการเหนื่อยหอบ ใจเต้ นเร็ว 4. Arrhythmia 5. Myocarditis เหมือน MI ทุกอย่างมักได้ ประวัติไข้ ร่วมด้ วย 6. Pericarditis with or without cardiac tamponade 7. Takotsubo cardiomyopathy (Apical ballooning of the left ventricle) เหมือน MI ทุก อย่างมักจะมาด้ วย acute pulmonary edema แต่ฉีดสี Coronary angiogram แล้ วปกติ ตรวจ Echo พบว่ามี left ventricular systolic function 8. Esophageal rupture or spasm 9. Hypertensive urgency or emergency 10. Gastro esophageal reflux disease 11. Intercostal muscle strain 12. Costochondritis อาการและอาการแสดงของภาวะ STEMI อาจคล้ ายคลึงกับโรคอื่นๆ โรคที่ต้องนึกถึงไว้ เสมอ และเป็ นข้ อห้ ามของการให้ ยาละลายลิ่มเลือดคือ aortic dissection ให้ สงสัยในกรณีท่ีมีอาการเจ็บ เหมือนโดนมีดแทงทะลุ ร้าวไปที่หลั ง โรคอื่นๆที่ต้องนึ กถึงได้ แก่ acute aortic dissection ภาวะ acute pulmonary embolism, PU perforation, pneumothorax, acute pericarditis และ mediastinitis เป็ นต้ น การซักประวัติท่ละเอียด การเปลี่ยนแปลงของ ECG ที่จาเพาะรวมถึงการส่ง ี การวินิจฉัยอื่นเพิ่มเติมตามความสงสัยจะช่วยในการวินิจฉัยโรคต่างๆ เหล่านี้ได้ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 7 สถาบันโรคทรวงอก
  8. 8. รูปที่ 1. แสดงกำรเปลียนแปลงของ ECG ในผูป่วย anterior wall MI ่ ้ (ST elevation ใน lead V1-V6) Left รูปที่ 2. แสดงการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในผู้ป่วย inferior wall MI (ST elevation ใน lead II, III, and aVF) Right สถาบันโรคทรวงอก 8 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  9. 9. รูปที่ 3. แสดงการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในผู้ป่วย lateral wall MI (ST elevation ใน lead I, aVL, V5-V6) บรรณำนุกรม 1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087 – 1110. 2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction : Fuster V, editors. The AHA Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009. 46 -90. 3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1076 – 1086. 4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction: Collaborative Overview of Early Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000 Patients. Lancet 1994; 343:311-322. 5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 9 สถาบันโรคทรวงอก
  10. 10. Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-157. 6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction: A Quantitative Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003; 361:13-20. 7. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1886-94. 8. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention versus Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction: Is Timing (Almost) Everything? Am J Cardiol 2003; 92:824-826. 9. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205-41. 10. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: the Mineapolis Heart Institute Level 1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation 2005; 112(Suppl):U682. สถาบันโรคทรวงอก 10 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  11. 11. บทที่ ด้วยยำละลำยลิมเลือด ่ กำรให้ยำละลำยลิมเลือด (Thrombolytic Therapy) ในภำวะ STEMI ่ นายแพทย์บุญจง แซ่จึง รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สรพันธุ์ สิทธิสุข ุ เนื้ อหำ      การเลือกวิธี Reperfusion therapy ชนิดของยาละลายลิ่มเลือด ภาวะแทรกซ้ อนจากการให้ ยาละลายลิ่มเลือด การดูแลผู้ป่วยหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือด บทสรุปในการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ในภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลันชนิด STEMI จะเกิดการตายของกล้ ามเนื้อหัวใจมาก ขึ้นเรื่อยๆ ตามระยะเวลาที่ผ่านไป เวลาจึงมีความสาคัญต่อการรักษาโรค STEMI มาก วิธีการรักษาที่ เป็ นมาตรฐานในปัจจุบันคือ การรักษาเพื่อให้ หลอดเลือดเปิ ด หรือ reperfusion therapy ให้ เร็วที่สุด ภายในเวลา 12 ชั่วโมงแรกหลังอาการเจ็บอก ในปั จจุ บันเป็ นที่ยอมรับกันว่ าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic หรือ thrombolytic drugs) เป็ นอีกทางเลือกหนึ่งนอกจากการทา primary PCI โดยยา สามารถลดอัตราตายของผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวได้ ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันถึงประโยชน์ของการ ให้ ยาภายหลัง onset ของ MI มากกว่า 12 ชั่วโมง(1, 2, 3, 4) ถึงแม้ ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิด NSTEMI จะมีพยาธิสภาพการเกิดโรคคล้ ายคลึงกับ STEMI เมื่อมีการนาเอายาละลายลิ่มเลือดมาใช้ พบว่าไม่มีประโยชน์และอาจเกิดโทษได้ (5) กำรเลือกวิธี Reperfusion therapy ในปัจจุบันการทา primary PCI เป็ นอีกการรักษาหนึ่งในการเปิ ดหลอดเลือดที่ได้ รับการยอมรับ ว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้ อนได้ มากกว่า(6) แต่ยังมีข้อจากัดหลายประการโดยเฉพาะความพร้ อมของบุคลากรและโรงพยาบาลที่สามารถ ทา primary PCI ได้ อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถให้ บริการได้ ตลอดเวลา การศึกษาในผู้ป่วย STEMI ที่มาถึงโรงพยาบาลได้ เร็วภายใน 3 ชั่งโมงแรกหลังเจ็บหน้ าอก (early presenters) พบว่า วิธการรักษาทั้งสองรูปแบบให้ ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน(7) ดังนั้นในกรณีท่เป็ นโรงพยาบาลที่ห่างไกล ี ี ไม่มีระบบเครือข่ายควรรีบให้ ยาผู้ป่วยมากกว่าการเสียเวลาในการติดต่อส่งตัวผู้ป่วย หรือกรณีท่มีการ ี คานวณเวลาแล้ วพบว่าค่า door to needle แตกต่างจากเวลา door to balloon เกินกว่า 60 นาทีจะมีผล ทาให้ ลดประสิทธิภาพของการรักษาด้ วยวิธี primary PCI(8) ข้ อบ่งชี้อ่นๆในการเลือกวิธีการ reperfusion ื therapy แสดงในตารางที่ 1 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 11 สถาบันโรคทรวงอก
  12. 12. ชนิดของยำละลำยลิมเลือด(2) ่ คุณสมบัติและวิธการบริหารยาละลายลิ่มเลือดแต่ละชนิดรวมถึงขนาดของยาแสดงไว้ ในตาราง ี ที่ 2 ยาในกลุ่ม fibrin specific agents มีประสิทธิภาพในการเปิ ดหลอดเลือดได้ ดีกว่ายา streptokinase (SK) แต่มีราคาแพงกว่า อาจพบภาวะ hypotension ได้ ในระหว่างการบริหารยา SK ซึ่งสามารถแก้ ไข ได้ ด้วยการหยุดให้ ยาชั่วขณะและให้ ผ้ ูป่วยนอนในลั กษณะหัวต่าและยกเท้ าให้ สูง อาจพิจารณาให้ IV fluid ได้ ไม่แนะนาให้ ยา hydrocortisone ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้ รับยา SK ไม่ควรให้ ยา SK ซาในผู้ป่วยที่ ้ มีประวัติได้ รับยาตัวนี้มาก่อนเนื่องจากยาทาให้ เกิด antibodies ขึ้นมาทาให้ ประสิทธิภาพของยาลดลง และเกิดอาการแพ้ ยาได้ การบริหารยา Reteplase และ Tenecteplase ทาได้ ง่ายกว่าเนื่องจากเป็ นการให้ ยาแบบ bolus dose ยาที่มีการบริ หารยาง่ายเหมาะกับการพิจารณานายามาใช้ ในรูปแบบ prehospital จากการศึกษา GUSTO trial พบว่าการให้ ยา accelerated infusion of fibrin-specific agent-t-PA (alteplase) ตามด้ วยการให้ ยา heparin สามารถลดอัตราตายได้ มากกว่าการใช้ ยา streptokinase 10 รายต่อการรักษาด้ วยยา 1000 รายแต่ทาให้ เกิด strokes ได้ มากขึ้น 3 รายต่อผู้ป่วย 1000 ราย ยา Reteplase มีประสิทธิภาพทัดเทียมยา Alteplase ในขณะที่ยา Tenecteplase ให้ ผลการรักษาในการลด อัตราตายเท่ายา Alteplase แต่มีอุบัติการณ์เลือดออกต่ากว่า ข้ อห้ ามใช้ ของยาละลายลิ่มเลือดแสดงไว้ ใน ตารางที่ 3 ในปัจจุบันมีข้อกาหนดแนวทางการรักษาว่าระยะเวลาหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลจนได้ รับ ยาละลายลิ่มเลือด (door to needle time) ไม่ควรเกิน 30 นาที ผู้ป่วยควรได้ รับยาต้ านเกร็ดเลือดร่วม ด้ วยทั้ง ASA และ clopidogrel โดยทาการ loading ยา clopidogrel จานวน 300 mg ในรายที่ผ้ ูป่วย อายุน้อยกว่า 75 ปี และให้ ขนาด 75 mg ในรายที่ผ้ ูป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี สาหรับชนิดและ ขนาดของยา anticoagulant ที่ให้ ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือดแสดงไว้ ในตารางที่ 4 ภำวะแทรกซ้อนจำกกำรให้ยำละลำยลิมเลือด(2) ่ ภาวะแทรกซ้ อนที่สาคัญของยาละลายลิ่มเลือดคือการเกิด Hemorrhagic stroke โดยเฉพาะ ในช่วงวันแรกของการรักษาอันเป็ นผลมาจากการเกิดเลือดออกในสมอง พบอุบัติการณ์การเกิดที่ 0.9% - 1% โดยมีปัจจัยส่งเสริมการเกิดได้ แก่ ผู้ป่วยสูงอายุ นาหนักตัวน้ อย ประวัติโรคทางหลอดเลือดสมอง ้ (cerebrovascular disease) และโรคความดันโลหิตสูง อุบัติการณ์การเกิด major non-cerebral bleeding อยู่ท่ี 4-13% โดยพบมากที่สดในบริเวณที่มีการทาหัตถการ (procedure related bleeding) ุ กำรดูแลผูป่วยหลังได้รบยำละลำยลิมเลือด ้ ั ่ ปั จ จุ บั น มี แ นวทางการปฏิบั ติในผู้ ป่ วยที่ได้ รั บ ยาละลายลิ่ มเลื อ ดที่เ ปลี่ ยนแปลงไปเดิ มทีจ ะ พิจารณาส่งผู้ป่วยที่ failed thrombolysis ไปทาการสวนหัวใจต่อ(rescue PCI) โดยพิจารณาจากอาการ เจ็บแน่นหน้ าอกร่วมกับ persistent ST elevation โดยมีการยกลงของ ST segment ใน lead ที่มีการยก ตัวสูงที่สดก่อนให้ ยาน้ อยกว่า 50% ภายหลังการให้ ยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ ว 60-90 นาที ในปัจจุบันมี ุ ข้ อแนะนาให้ มีการสวนหัวใจผู้ป่วยทุกรายที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 3-24 ชั่วโมงหลังได้ ยา (pharmacoinvasive approach) และทา PCI ในรายที่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากมีหลักฐานพบว่าสามารถ สถาบันโรคทรวงอก 12 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  13. 13. ลดอุบัติการณ์ของการเกิด recurrent ischemia ได้ ดีกว่าการเลือกทาเฉพาะ rescue PCI ดังนั้นการ พัฒนาเครือข่ายส่งต่อผู้ป่วยหลังได้ ยาจึงเป็ นสิ่งจาเป็ นต่อไป(9, 10,) ตำรำงที่ 1 แนวทำงในกำรเลือกวิธี reperfusion therapy If presentation is < 3 hours and there is no delay to an invasive strategy, there is no preference for either strategy – but: Fibrinolysis is generally preferred if:  Early presentation (≤ 3 hours from symptom onset and delay to invasive strategy)  Invasive strategy is not an option Catheterization lab occupied/not available Vascular access difficulties No access to skilled PCI lab  Delay to Invasive Strategy Prolonged transport Door-to-balloon time > 90 minutes > 1 hour delay vs. immediate fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ An Invasive Strategy is generally preferred if:  Late presentation (> 3 hours since symptom onset)  Skilled PCI lab available with surgical backup Operator experience: > 75 PCI cases/year Team experience: > 36 primary PCI cases/year  Medical Contact-to-Balloon or Door-to-Balloon < 90 minutes  < 1 hour delay vs. time to fibrinolytic therapy with a fibrin-specific agent  High Risk from STEMI Cardiogenic shock Killip class ≥ 3  Contraindications to fibrinolysis including increased risk of bleeding and ICH  Diagnosis of STEMI is in doubt 13 สถาบันโรคทรวงอก
  14. 14. ตำรำงที่ 2 คุณสมบัติและวิธีกำรบริหำรยำละลำยลิมเลือดแต่ละชนิด ่ เปรียบเทียบ Thrombolytics Streptokinase ขนาดยา 1.5 million U ภายใน 30-60 นาที Bolus administration antigenic allergic reaction (BP ต่า) Systemic fibrinogen depletion 90 min patency rate TIMI 3 flow สถาบันโรคทรวงอก ไม่ต้อง ใช่ เป็ น Alteplase Reteplase ไม่เกิน 100 mg 10 unit x 2 ใน 90 นาที แต่ละ dose ใช้ เวลา 2 นาทีข้ น ึ ไป ไม่ต้อง ต้ อง ไม่ใช่ ไม่ใช่ ไม่เป็ น ไม่เป็ น TenecteplacetPA 30-50 mg ตามนาหนักตัว ้ ต้ อง ไม่ใช่ ไม่เป็ น marked moderate Minimal 50% 32% 14 mild > 70% 54% > 70% 60% > 70% 63% มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  15. 15. ตำรำงที่ 3 ข้อห้ำมใช้ยำละลำยลิมเลือด ่ Contraindications to thrombolytic or Fibrinolytic therapy in STEMI Absolute contraindications  Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time  Ischemic stroke in preceding 6 months  Central nervous system trauma or neoplasm  Recent major trauma/surgery/head injury (within preceding 3 weeks)  Gastro-intestinal bleeding within the last month  Known bleeding disorder  Aortic dissection  Non-compressible punctures (e.g. liver biopsy, lumbar puncture) Relative contraindications  Transient ischemic attack in preceding 6 months  Oral anticoagulant therapy  Pregnancy or within 1 week post partum  Refractory hypertension (SBP>180 mmHg and/or DBP > 110 mmHg, all effort need to be made to normalize BP with IV Nitrates or beta blockers as appropriate prior initiation of thrombolytics)  Advanced liver disease.  Infective endocarditis  Active peptic ulcer  Refractory resuscitation or traumatic resuscitation (greater than 10 minutes)  History of chronic severe, poorly controlled hypertension ESC guideline 2008 ACC/AHA guideline 2009 NICE guideline for STEMI 2012 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 15 สถาบันโรคทรวงอก
  16. 16. ตำรำงที่ 4 ขนำดของยำ Anticoagulant ทีให้ร่วมกับยำละลำยลิมเลือด ่ ่ Doses of Antithrombin Co-therapies With Fibrinolytic Treatment Enoxaparin: Inpatients < 75 years and creatinine levels ≤ 2.5 mg/mL or ≤ 221 µmol/L (men) or ≤ 2 mg/ml or 177 µmol/L (women): i.v. bolus of 30 mg followed 15 min later by s.c. dose of 1 mg/kg every 12 h until hospital discharge for a maximum of 8 days. The first two S.C. doses should not exceed 100 mg. In patients > 75 years: no i.v. bolus; start with first S.C. dose of 0.75 mg/kg with a maximum of 75 mg for the first two S.C. doses. In patients with creatinine clearance of < 30 mL/min, regardless of age, the S.C. doses are repeated every 24 h Heparin: i.v. bolus of 60 U/kg with a maximum of 4000 U followed by an i.v. infusion of 12 U/kg with a maximum of 1000 U/h for 24 to 48 h. Target aPTT: 50-70 s to be monitored at 3, 6, 12 and 24 h Fondaparinux: 2.5 mg i.v. bolus followed by a s.c. dose of 2.5 mg once daily up to 8 days or hospital discharge if creatinine ≤ 3 mg/mL or 265 µmol/L บทสรุปในกำรให้ยำละลำยลิมเลือด ่ ให้ แพทย์ท่ห้องฉุกเฉินอธิบายผลดีและผลแทรกซ้ อนของยาละลายลิ่มเลือด รวมทั้งเป็ นผู้ให้ ยา ี ละลายลิ่มเลือดโดยเร็วที่สด (หากสามารถให้ ได้ ภายในเวลา 30 นาทีหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลจะ ุ ได้ ผลดี) โดยพิจารณาเลือกใช้ ยา Streptokinase เป็ นอันดับแรก ตามข้ อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ ามใน ขนาด 1.5 ล้ านยูนิ ตในเวลา 60 นาที ยังมีหลักฐานไม่เพี ยงพอในการสนับสนุ น หรื อคัดค้ านการให้ steroid เพื่อป้ องกันปฏิกริยาไม่พึงประสงค์ของ streptokinase ิ การให้ ยาละลายลิ่ ม เลื อ ดมี ค วามปลอดภั ย สู ง ในผู้ ป่ วยที่ มี ข้ อบ่ ง ชี้ และไม่ มี ข้ อห้ าม ภาวะแทรกซ้ อนรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นมีน้อยมากเมื่อเทียบกับประโยชน์ท่ผ้ ูป่วยจะได้ รับ เช่น เลือดออกใน ี สมองพบเพียงร้ อยละ 0.3-1.0 สถาบันโรคทรวงอก 16 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  17. 17. ข้อบ่งชี้ กำรให้ยำละลำยลิมเลือด ่ ผู้ ป่ วยที่มีอ าการเจ็บ เค้ น หกที่ได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ยเป็ นโรคกล้ า มเนื้ อหั ว ใจตายเฉี ยบพลั น ชนิ ด ST-segment elevation ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากมีอาการเจ็บเค้ นอก โดยไม่มีข้อห้ าม ข้อห้ำมในกำรใช้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. มีประวัติเป็ น Hemorrhagic stroke 2. มีประวัติเป็ น Nonhemorrhagic stroke ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา 3. ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกภายในช่อง ท้อง 4. มี ป ระวั ติ เ ป็ นมี ภ าวะเลื อ ดออกง่ า ยผิ ด ปกติ ห รื อ ได้ รั บ ยาต้ า นยาแข็ง ตั ว ของเลื อ ด เช่ น warfarin (INR > 2) 5. เคยได้ รับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผ่าตัดใหญ่ภายในเวลา 3 สัปดาห์ 6. สงสัยว่าอาจมีหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ (Aortic dissection) 7. ความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอทที่ไม่สามารถควบคุมได้ 8. ได้ รับการกู้ชีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที หรือมีการบาดเจ็บรุนแรงจากการกู้ชีพ 9. เป็ นโรคตับที่รุนแรง 10. การติดเชื้อที่ล้ ินหัวใจ (Infective endocarditis) 11. ตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่เกิน 1 สัปดาห์ ข้อควรระวังขณะให้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. ห้ ามให้ ยา Streptokinase ซาอีก ในผู้ ป่วยที่เคยได้ รับยา streptokinase มาก่อน โดยให้ ้ เลือกใช้ ยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่นหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้ อม 2. ควรให้ สารน้า แก่ ผ้ ู ป่ วยให้ เ พี ย งพอ ร่ ว มกับ พิ จ ารณาหยุ ดยาที่มีฤ ทธิ์ลดความดั น โลหิ ต ชั่วคราว และ/หรือพิจารณาให้ ยาเพิ่มความดันโลหิต พร้ อมกับการให้ ยา Streptokinase ในผู้ป่วยที่มี ความดันโลหิตต่า 3. ควรพิจารณาส่งต่อเพื่อทาการขยายหลอดเลือดหัวใจชนิดปฐมภูมิ (Primary percutaneous coronary intervention) ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว หรือผู้ป่วยที่พบหรือคาดว่ าจะเกิดช็อคเหตุหัวใจ (cardiogenic shock) หากผู้ป่วยสามารถรับการขยายหลอดเลือดหัวใจได้ ในเวลาที่เหมาะสม 4. ควรรั ก ษาด้ ว ยการให้ เ ลื อ ดและส่ ว นประกอบของเลื อ ดทดแทนในผู้ ป่ วยที่ เ กิ ด ภาวะ เลือดออกรุนแรงหลังได้ ยาละลายลิ่มเลือด กำรติดตำมผูป่วยทีได้รบยำละลำยลิมเลือด ้ ่ ั ่ 1. ต้ องสังเกตอาการเจ็บหน้ าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วยและอาการทั่วไป ตลอดจนติดตาม สัญญาณชีพ และคลื่นไฟฟ้ าหัวใจอย่างใกล้ ชิด หลังผู้ป่วยได้ รับยาละลายลิ่มเลือด มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 17 สถาบันโรคทรวงอก
  18. 18. 2. ต้ องติดตามคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ 12 Lead ทุกๆ 30 นาทีภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังให้ ยาละลายลิ่มเลือด เพื่อประเมินการเปิ ดหลอดเลือดหัวใจ หากอาการเจ็บเค้ นอกลดลง และคลื่นไฟฟ้ า หัวใจแสดง ST segment ลงต่าลงอย่างน้ อยร้ อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ ยา ละลายลิ่มเลือด แสดงว่าหลอดเลือดหัวใจน่าจะเปิ ด 3. ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้ อมโดยเร็ว ที่สุด หากอาการเจ็บเค้ นอกไม่ดีข้ ึน และมีสัญญาณของการเปิ ดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ ยาละลายลิ่มเลือด เกณฑ์ประเมินกำรเปิ ดหลอดเลือดหัวใจหลังได้ยำละลำยลิมเลือด ่ 1. อาการเจ็บเค้ นอกลดลง หรือหายอย่างรวดเร็ว 2. คลื่นไฟฟ้ าหัวใจส่วนของ ST ที่ยกสูงขึ้นกลับลงมาสู่เกณฑ์ปกติ (ST resolution) ภายใน 120 นาทีหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 3. ภาวะหัวใจเต้ นผิดจังหวะ ได้ แก่ 3.1.Accelerated idioventricular rhythm 3.2. Frequent premature ventricular complexes (พบได้ ถ่ีมากขึ้นกว่าเดิม 2 เท่าภายใน 90 นาทีหลังให้ ยาละลายลิ่มเลือด 3.3. Nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) 4. ระดับ cardiac enzyme CK-MB จะขึ้นสูงสุดประมาณ 12 ชั่วโมงหลังอาการเจ็บหน้ าอก ของผู้ป่วย (ปกติถ้าไม่มี reperfusion ระดับของ CK-MB จะขึ้นสูงสุดที่ 24-36 ชั่วโมง) บรรณำนุกรม 1. Antman EM. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, and Clinical Features. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. 1087 – 1110. 2. Antman EM. ST-Elevation Myocardial Infarction. In : Fuster V, editors. The AHA Guidelines and Scientific Statements Handbook. Singapore: Wiley – Blackwell;2009. 46 -90. 3. Sabatine MS and Cannon CP. Approach to the Patient with Chest Pain. In : Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al.editors. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. China: Elsevier Saunders;2011. 1076 – 1086. 4. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction : Collaborative Overview of Early สถาบันโรคทรวงอก 18 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  19. 19. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mortality and Major Morbidity Results from All Randomised Trials of More Than 1000 Patients. Lancet 1994;343:311-322. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction : A Quantitative Review of 23 Randomised Trials. Lancet 2003;361:13-20. Every NR, Frederick PD, Robinson M, et al. A Comparison of the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 1999;33:1886-94. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous Coronary Intervention Versus Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction : Is Timing (Almost) Everything?.Am J Cardiol 2003;92:824-826. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates : ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41. Henry TD, Sharkey Sw, Graham KJ, et al. Transfer for Direct Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction : the Mineapolis Heart Institute Level 1 Myocardial Infarction Program (Abstract 2930). Circulation 2005;112(Suppl):U682. มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 19 สถาบันโรคทรวงอก
  20. 20. บทที่ 4 กำรรักษำด้วยกำรขยำยหลอดเลือด การ แดงหัวใจในผู้ป่วย (Percutaneus coronary intervention in STEMI patients) นายแพทย์เกรียงไกร เฮงรัศมี นายแพทย์วิรัช เคหสุขเจริญ เนื้ อหำ  Primary percutaneous coronary intervention(PPCI) (Thrombolytics) ใน Primary PCI แบบ Delayed PCI    Primary PCI  Primary PCI  กับการ ด้ วย Primary PCI  Stent Primary PCI  บทสรุปการขยายหลอดเลือดแดงหัวใจในผู้ป่วย STEMI (acute ST elevated myocardial infarction - STEMI) แดง (ischemia) กล้ าม หัวใจ (myocardial infarction) ( ) 6 เกิด (thrombolytic therapy) (coronary angiogram) สถาบันโรคทรวงอก 50-70% 20 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  21. 21. (percutaneous intervention - PCI) STEMI embolization (stable angina) coronary ปี ค.ศ.1970 และ STEMI การทา PCI ในผู้ป่วย STEMI มีหลายรูปแบบดังนี้ 1. Primary PCI PCI 2. PCI 12 “Rescue PCI” 3. การทา PCI ในรายที่ได้ โดยไม่ได้ ดูผลของยาก่อน PCI STEMI “Facilitated PCI” 4. ในระยะเฉียบพลัน STEMI ถ้ าการทา PCI ทาหลัง onset “Delay PCI” STEMI มากกว่า 24 ชั่วโมง PCI PCI (Thrombolytics) STEMI (coronary angiogram) TIMI flow classification STEMI (infarct related artery) PCI STEMI primary PCI (high risk) (reinfarction) PCI primary มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 21 สถาบันโรคทรวงอก
  22. 22. PCI Meta-analysis STEMI 23 25% 95% stroke streptokinase 0.53 (p = 0.0005) 0.80 (p = 0.02) ( PCI prospective control trials 12 ( 8 23 streptokinase) PCI (reinfarction) 64% 53% odd ratio PCI: PCI:fibrin-specific agents CABG) conservative revascularization 100 primary PCI 13 Primary PCI primary PCI door-to-balloon time symptom-to-balloon time primary PCI primary PCI symptom-to-balloon time 2 (infarct size) symptom-to-balloon time infarct size 2 3 7% 30% 3 door-to-balloon time 90 PCI ผู้ 2 primary PCI primary PCI 6 2 anterior wall MI renal insufficiency PCI สถาบันโรคทรวงอก 22 heart failure primary door-to-balloon time มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  23. 23. door-to-needle time 114 65 65 2 anterior wall anterior wall 179 2 40 STEMI primary PCI 30 primary PCI (door-to-balloon time) 90 90 (Delayed PCI) STEMI 12 12 PCI electrical stability collateral supply และทา PCI 3-28 4 PCI ( , reinfarction PCI ต่า) Primary PCI (cardiogenic shock), LV rupture, ventricular septal rupture, papillary muscle rupture RV infarction primary PCI echocardiogram cardiogenic shock 7-10% STEMI 40-80% invasive มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 23 สถาบันโรคทรวงอก
  24. 24. 6 IABP early invasive 75 Primary PCI primary PCI (embolization) (capillary) epicardial artery slow flow no-reflow coronary angiogram 1) Distal protecting device STEMI 2) Rheolytic therapy 3) Aspiration catheter (Thrombectomy catheter) primary PCI Primary PCI adenosine receptor inhibitors 1. Adenosine receptor inhibitors สถาบันโรคทรวงอก 24 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors aspirin มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  25. 25. Ticlopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix) STEMI Clopidogrel / loading dose dose 30 primary PCI Clopidogrel 600 2. Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) inhibitors Eptifibatide placebo / mg Abciximab Eptifibatide acute coronary syndrome ที่ Abciximab PCI / heparin primary PCI placebo 3. Heparin Antithrombin unfractionated heparin (UFH) primary PCI ACT >250-300 sec GP IIa/IIIb inhibitor ACT >200-250 sec low molecular weight heparin (LMWH) primary PCI Fodaparinux primary PCI catheter-related thrombus; primary PCI Bivalirudin ใช้ Stent Stent Primary PCI ( ) stent bare metal stent (BMS) stent / stent ( tissue healing มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ ) drug eluting stent (DES) 25 DES late stent สถาบันโรคทรวงอก
  26. 26. thrombosis very late stent thrombosis STEMI / thrombus DES DES healing DES primary PCI BMS DES BMS เนื้ อหำบทสรุป กำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจผ่ำนสำยสวนในผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจ ้ ขำดเลือดหรือตำยชนิดทีมี ST elevation ่       ความหมายของ Primary PCI เวลาที่เหมาะสมในการทา PCI ชนิดของการทา PCI PCI ในผู้ป่วย cardiogenic shock การทา PCI ในผู้ป่วย STEMI ข้ อปฏิบัติสาหรับการส่งต่อผู้ป่วย 1. Primary Percutaneous Coronary Intervention หรือ Primary PCI คืออะไร? Primary PCI คือ การเปิ ดหลอดเลือดด้ วยการทาหัตถการการขยายหลอดเลือดแดงหัวใจที่ อุดตัน และหรื อ การใช้ อุป กรณ์ พิเศษเฉพาะเพื่ อดู ดลิ่ มเลื อดในหลอดเลื อดหั วใจภายใน 12 ชั่ วโมง หลังจากเวลาที่เริ่มมีอาการแน่นหน้ าอก (Onset) ที่รุนแรงหรืออาการที่เกี่ยวข้ องซึ่งเกิดจากหลอดเลือด แดงหัวใจอุดตันและกล้ ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โดยที่ผ้ ูป่วยไม่เคยได้ รับยาละลายลิ่มเลือดมาก่อน (1) ในปั จ จุ บั น มี ห ลั ก ฐานการศึ ก ษาโดยเฉพาะในโรงพยาบาลหรื อ สถาบั น ทางการแพทย์ ท่ี มี ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการทา PCI ในผู้ป่วยที่เป็ น chronic stable angina โดยมีการทา PCI โดยอายุรแพทย์หัวใจที่เรียกว่า coronary interventionist เป็ นจานวน 75 รายต่อปี ต่อแพทย์ 1 คนและ ในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 11 ราย หรือถ้ าคิดในภาพรวมของสถาบันการทา PCI รวมทั้งหมดมากกว่า 200-400 รายต่อปี และในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 30 ราย (ตามมาตรฐานของทางอเมริกา ACC /AHA) (2) รวมถึงการมีทมงานซึ่งประกอบด้ วย แพทย์ ผู้ช่วย ี พยาบาลห้ องสวนหัวใจ พยาบาลห้ องผู้ป่วยหนักหั วใจ และระบบส่งต่ อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ โดยมี ตัวชี้วัดหรื อข้ อกาหนดว่ าต้ องสามารถทา Primary PCI.ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง (ESC guideline 2010)(3) หรือ อย่างน้ อยภายใน 12 ชั่วโมงหลัง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009)(4) และ Door to balloon time ซึ่งก็คือระยะเวลาตั้งแต่ผ้ ูป่วยมาถึงโรงพยาบาลถึงเวลาที่ขยายหลอดเลือดด้ วย บอลลูนหรือใช้ อุปกรณ์ดูดลิ่มเลือด (Thrombotic aspiration)ไม่เกิน 90 นาที (3,4) สถาบันโรคทรวงอก 26 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  27. 27. 2. กำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจผ่ำนสำยสวนในผูป่วยกล้ำมเนื้ อหัวใจขำดเลือดหรือตำย ้ ชนิดทีมี ST elevation (STEMI หรือ STE-acute coronary syndrome) เมือเปรียบเทียบกับ ่ ่ กำรให้ยำละลำยลิมเลือดฉีดเข้ำทำงหลอดเลือดดำ เป็ นอย่ำงไร? ่ Primary PCIสามารถเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จมากกว่า 90 % เปรียบเทียบกับ 50 %-55% (5) ในรายที่ให้ ยาละลายลิ่มเลือดฉีดเข้ าทางหลอดเลือดดา นอกจากนั้น Primary PCIสามารถลดการเกิด กล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซาได้ ประมาณ 21% เปรียบเทียบกับ 6% ในรายที่ให้ ยาละลายลิ่มเลือดฉีดเข้ า ้ (5) ทางหลอดเลือดดา สาหรับสถาบันหรือโรงพยาบาลใดที่สามารถทา Primary PCIได้ ผลดีมีผลแทรกซ้ อนน้ อยควรมี การทา PCI มากกว่า 200-400 รายต่อปี และในจานวนนี้ควรเป็ น Primary PCI อย่างน้ อย 36 ราย การทา PCI สามารถทาให้ หลอดเลือดแดงหัวใจเปิ ดและไหลเวียนได้ ท่วถึงและลดการเกิดผลแทรกซ้ อน ั ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (major adverse cardiac events) ได้ ดีกว่าการให้ ยาละลายลิ่มเลือด ถ้ า สามารถทา PCIได้ ภายใน 60 – 120 นาที จะช่วยทาให้ กล้ ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือดกลับมาดีข้ ึน แต่ ขึ้นอยู่กบระยะเวลา อายุผ้ ูป่วยและตาแหน่งกล้ ามเนื้อที่ตาย (2,3,4) ั 1. เวลำทีเหมำะสมในกำรทำ Primary PCI ่ ควรทาในเวลาที่เร็วที่สุดเท่าที่จะทาได้ หลัง Onset ของ STEMI ตัวชี้วัดหรือข้ อกาหนดว่าคือ ต้ องสามารถทา Primary PCI ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง (ESC guideline 2010) หรือ อย่างน้ อยภายใน 12 ชั่วโมงหลัง onset ของ STEMI (ACC guideline 2009) และ Door to balloon time ซึ่งก็คือ ระยะเวลาตั้งแต่ผ้ ู ป่วยมาถึงโรงพยาบาลถึงเวลาที่ขยายหลอดเลือดด้ วยบอลลูนหรื อใช้ อุปกรณ์ดูดลิ่ ม เลือด (Thrombotic aspiration) ไม่เกิน 90 นาที (3, 4) ในกรณีท่ไม่สามารถ ส่งต่อผู้ป่วยมาทา Primary PCI ได้ ภายใน 2 – 3 ชั่วโมง ให้ พิจารณาให้ ี ยาละลายลิ่มเลือดก่อนและส่งต่อผู้ป่วยเพื่อมาตรวจฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ภายใน 24 ชั่วโมง (3, 4) ในกรณีท่ีผ้ ู ป่วยมาช้ ากล่ าวคือ มีอาการมานานกว่ า 12 ชั่ วโมง มีการศึ กษาที่ช่ ือว่ า Occluded Artery Trial (OAT) (6) มีผ้ ูป่วย STEMI.จานวน 2,166 ราย ที่มีอาการแน่นอกมาเป็ นระยะเวลามาก ว่า 12 ชั่วโมง (3 – 28 วัน) แบ่งผู้ป่วยเป็ น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้ รับการทา PCI และกลุ่มที่ได้ ยาตาม มาตรฐาน พบว่ า กลุ่ ม ที่ ไ ด้ รั บ การท า PCI มี อ าการเจ็ บ อกและการเปิ ดหลอดเลื อ ดซ้ า (revascularization) น้ อยกว่ากลุ่มที่ได้ รับยาสาหรับอัตราตายและเกิดผลแทรกซ้ อนทางระบบหัวใจและ หลอดเลือดอื่นไม่ต่างกัน ดังนั้นในกรณีท่ผ้ ูป่วยมาช้ า การทาการเปิ ดทางเดินหลอดเลือดไม่ว่าจะเป็ น PCI หรือ การผ่าตัด ี เบี่ยงทางเดินหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft หรือ CABG) ควรพิจารณาทาในรายที่ มีข้อ บ่ งชี้ คือ ผู้ ป่วยที่ยังมี อาการแน่ นหน้ าอก มีหลั กฐานของกล้ ามเนื้อหั วใจขาดเลื อด มีภาวะหั วใจ ล้ มเหลวหรือมี hemodynamic หรือ electrical instability เช่น ความดันโลหิตต่ากว่า 90 มิลลิเมตร ปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia. (2,3,4) มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 27 สถาบันโรคทรวงอก
  28. 28. 2. กำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI หลังกำรให้ยำละลำยลิ่ม เลือดมีกี่อย่ำงและผลดี ผลเสีย ้ อย่ำงไร? มีท้งหมด 4 อย่างได้ แก่ ั 2.1 Rescue PCI (2, 3, 4) หมายถึงการทา PCI ในรายที่ผ้ ูป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วไม่ สามารถเปิ ดหลอดเลือดได้ สาเร็จ (Unsuccessful fibrinolysis) ซึ่งวินิจฉัยได้ จากการที่ผ้ ูป่วยยังมีอาการ แน่นหน้ าอก ECG ยังมี ST elevation หลังจากได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วประมาณ 60 – 90นาที ผลดีของ Rescue PCI คือ สามารถลดอัตราตายและผลรวมอัตราตายหรือ re-infarction โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีภาวะ cardiogenic shock อายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมีหัวใจล้ มเหลว หรือ ischemic ventricular arrhythmia ควรทา rescue PCI. 2.2 Facilitated PCI หรือ Immediate PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI ภายใน 2 -3 ชั่วโมง หลังได้ ยาละลายลิ่มเลือดโดยไม่คานึงถึงผลของการให้ ยาละลายลิ่มเลือดว่าได้ ผลสาเร็จหรือไม่ ผลจากการศึกษาพบว่าถ้ าทา Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชั่วโมงหลังได้ รับยาละลายลิ่ม เลือด สามารถลดอัตราการเสียชีวิต 78 %และลด Re-infarction 41% โดยไม่เพิ่มผลแทรกซ้ อนเรื่อง เลือดออก หรือ stroke เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ ยาอย่างเดียว อย่างไรก็ตามผลการรักษาจะด้ อยกว่า Primary PCI กล่าวคือมีอตราการเสียชีวิต หัวใจขาดเลือดและภาวะเลือดออกมากกว่า ั 2.3 Delayed routine PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI.หลังผู้ป่วยที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 2- 3 วัน และผู้ป่วยไม่มีอาการแน่นหน้ าอกหรือผลแทรกซ้ อนอื่นๆแล้ ว ผลจากการศึกษาพบว่า Delayed routine PCI ไม่มีประโยชน์ 2.4 Delayed selective PCI (2, 3, 4) หมายถึง การทา PCI.หลังผู้ป่วยที่ได้ รับยาละลายลิ่มเลือด 2- 3 วัน และสามารถ induce myocardial ischemia ได้ ผลจากการศึกษาพบว่า จะได้ ประโยชน์จากการทา Delayed selective PCI กล่าวคือสามารถ ลดการเกิด re-infarction และ unstable angina ที่เวลา 2-4 ปี รวมทั้งลดผลรวมการเสียชีวิต re-infarction และ unstable angina ที่ระยะเวลา 4 ปี 3. PCI ในผูป่วย cardiogenic shock ควรทำหรือไม่ (2-4, 7) ้ ทาในรายผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมี new left bundle branch block ซึ่งเกิดภาวะ cardiogenic shock ภายใน 36 ชั่วโมงหลัง onset STEMI และรอยโรคเหมาะสาหรับการทา Primary PCI ควรทา complete revascularization ในทุกรายที่ทาได้ ไม่ทา PCI ในรายที่มีผลแทรกซ้ อนที่ต้องผ่าตัด เช่น Acute mitral regurgitation secondary to papillary muscle rupture, rupture septal ventricular septal defect, free wall rupture และ Cardiac tamponade. ในผู้ป่วยที่มีผลแทรกซ้ อนจาก STEMI ดังกล่าวต้ องใส่ Intra aortic balloon pump, Coronary angiogram และส่งผ่าตัด CABG และผ่าตัดรักษาผลแทรกซ้ อนที่เกิดขึ้นด่วน สถาบันโรคทรวงอก 28 มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้
  29. 29. 4. สรุปกำรทำ PCI ในผูป่วย STEMI ้ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 2-12 ชั่วโมง หลัง Onset ของ STEMI ให้ ทา Primary PCI ผู้ป่ วยมาพบแพทย์ในเวลา 12-24 ชั่วโมง หลั ง Onset ของ STEMI ให้ ทา CAG และ Immediate PCI ในรายที่รอยโรคที่เหมาะสมสาหรับการทา PCI ผู้ป่วยมาพบแพทย์ในเวลามากกว่า 24 ชั่วโมง หลัง Onset ของ STEMI ให้ ทา CAG และ delayed selective PCI ในรายที่ผ้ ูป่วยที่ยังมีอาการแน่นหน้ าอก มีหลักฐานของกล้ ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีภาวะหัวใจล้ มเหลวหรือมี hemodynamic หรือ electrical instability เช่น ความดันโลหิตต่ากว่า 90 มิลลิเมตรปรอท cardiogenic shock และ Ischemic ventricular tachycardia หรื อ ventricular fibrillation. ในกรณีท่ไม่สามารถส่งตัวผู้ป่วยมาเพื่อทา Primary PCI ได้ ภายใน 2-3 ชั่วโมง แนะนาให้ ยา ี ละลายลิ่มเลือดไปก่อน โดยจะได้ ประโยชน์ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 6-12 ชั่งโมง หลัง Onset ของ STEMI หลังผู้ป่วยได้ ยาละลายลิ่มเลือดแล้ วควรส่งผู้ป่วยมาฉีดสี CAG ภายใน 24 ชั่วโมงทุกราย และ พิจารณาทา PCI ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่เหมาะสม การทา Rescue PCI จะช่วยลดอัตราตายและผลรวมอัตราตายหรือ re-infarction โดยเฉพาะใน กลุ่มที่มีภาวะ cardiogenic shock อายุน้อยกว่า 75 ปี หรือมีหัวใจล้ มเหลว หรือ ischemic ventricular arrhythmia. การทา Facilitated PCI ภายใน 2 -24 ชั่วโมงหลังได้ รับยาละลายลิ่มเลือดดีกว่า การให้ ยาอย่าง เดียว แต่มีผลแทรกซ้ อนที่มากกว่ าการทา Primary PCI ทั้งด้ านอัตราการเสียชีวิต หัวใจขาดเลือดและ ภาวะเลือดออกมากกว่า การทา Delayed routine PCI ไม่มีประโยชน์ การทา Delayed selective PCI มีประโยชน์โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีหลักฐานของกล้ ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด และในรายที่สามารถ Induce Myocardial Ischemia 7. ข้อปฏิบติสำหรับกำรส่งต่อผูป่วย ั ้ 7.1 มีความพร้ อมในการทา Basic และ Advanced Cardiac life Support (ACLS) 7.2 มีการเตรียมยา Emergency Cardio Vascular Drugs 7.3 มีเครื่อง Defibrillator มาในรถพยาบาลด้ วย (สาคัญมาก) 7.4 คุยกับญาติถึงสภาพผู้ป่วย เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้ นเฉียบพลั น ช็อค หัวใจเต้ นผิดจังหวะระหว่ างที่อยู่ ในรถพยาบาลทุ กรายและเน้ นโดยเฉพาะในรายที่ความดันโลหิ ตต่ า หัวใจเต้ นผิดจังหวะ และมีภาวะช็อค โดยให้ แนะนาว่าอาจจะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวได้ ทุกขณะ เนื่องจาก ผู้ป่วยมีภาวะกล้ ามเนื้อหัวใจตายที่รุนแรง ซึ่งถ้ าไม่ได้ รับการเปิ ดเส้ นเลือดก็อาจทาให้ มีอันตรายต่อชีวิต ผู้ป่วยได้ จึงต้ องนาส่งตัวมาในสถาบัน หรื อโรงพยาบาลที่สามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ การเปิ ดเส้ นเลือด ด้ วยการขยายด้ วยบอลลูน และใส่ขดลวดคายันจะสามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ ดีกว่ าการให้ ยาละลายลิ่ม ้ เลือด สาหรั บในรายที่ได้ ยาละลายลิ่มเลือดไปแล้ วก็แนะนาว่ายาจะสามารถเปิ ดเส้ นเลือดได้ ประมาณ มาตรฐานการรักษาผูป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน ้ 29 สถาบันโรคทรวงอก

×