Este documento contiene 4 resúmenes de pacientes en observación en el Hospital Arnau de Vilanova. Incluye a Roberto de 75 años con EPOC aguda que mantiene buena saturación con BIPAP, Josefa de 67 años con fibrilación auricular e instauración reciente de flecainida, Miroslava de 36 años con posible crisis epiléptica pendiente de valoración psiquiátrica, y Anastasio de 79 años con cáncer de colon metastásico considerado no operable pendiente de sedación paliativa.

1. 19:00,
Planta -1, Hospital Arnau de Vilanova,
Área de Observación
❖ CAMA 2: Roberto, 75 años. EPOC reagudizador en Insuficiencia Respiratoria
Global, mantiene buena SaO2 con BIPAP. Ahora sin disnea. Pendiente de Rx
Tórax y Control Gaso Arterial.
❖ CAMA 16: Josefa, 67 años, ACxFA con RVM de 130lpm de instauración
reciente. Estable Hemodinámicamente. Con perfusión de Flecainida. Pendiente de
Cardioversión.
❖ CAMA 17: Miroslava, 36 años. Pseudocrisis comicial no objetivada. Pendiente
de Valoración por Psiquiatría mañana.
❖ CAMA 4: Anastasio, 79 años. Cancer de Colon, estadio IV. Dolor mal
controlado y náuseas. Oclusión intestinal completa. Considerado “no operable”.
Pendiente de una sedación paliativa.

2. –Bert Keizer,
“Uno de los encuentros más desafortunados de la
medicina moderna es el de un anciano débil e indefenso,
que se acerca al final de su vida, con un médico joven y
dinámico que comienza su carrera”

3. Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
SEDACIÓN PALIATIVA
EN URGENCIAS
Javier Aznar Cardona
Maria Dolores Ferre

4. ÍNDICE
❖ Caso Clínico
❖ Diagnóstico Diferencial
❖ Pruebas Complementarias (justificación)
❖ Tratamiento
❖ Algoritmo de Manejo

5. ÍNDICE
❖ Caso Clínico
❖ Diagnóstico Diferencial
❖ Pruebas Complementarias (justificación)
❖ Tratamiento
❖ Algoritmo de Manejo

6. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

7. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

8. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

9. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

10. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

11. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

12. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

13. SEDACIÓN NO ES EUTANASIA
SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA
INTENCIÓN
Aliviar el sufrimiento ante los
síntomas, disminuyendo la
capacidad de percibirlos
Provocar la muerte para liberar al
paciente del sufrimiento.
PROCESO
-Indicación clínica contrastada
-Ajuste de fármacos según respuesta al
sufrimiento que genera el síntoma
-Evaluación y registro en historia clínica
Utilizar fármacos en dosis o
combinaciones letales para que
garanticen un a muert rápida
RESULTADO
Alivio del sufrimiento contrastado
por medio de la evaluación
Muerte

14. Sedación y Bioética
No Maleficencia:
No permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la
muerte al buscar el alivio de sus sufrimiento. (Evitar la obstinación terapéutica).
El prolongar la vida de forma irracional y desproporcionada (distanasia)
Justicia: Atención de calidad en la fase agónica.
Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir.
Beneficencia: Exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos y
dedicación. (hacer el bien)

15. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

16. INDICACIONES
❖ Cuidadosa evaluación de diagnóstico de “final de vida”.
❖ Presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquico
refractario.
❖ Evaluación de la competencia del paciente a la hora de
tomar decisiones

17. INDICACIONES: síntoma refractario
❖ No puede ser controlado a pesar de esfuerzos para
identificar tratamiento tolerable que no comprometa
consciencia del paciente.
❖ Considerar el “factor tiempo”.
❖ Considerar Riesgo/Beneficio.

18. INDICACIONES: síntoma refractario
❖ ¿Alguna intervención proporcionaría un alivio
adecuado?
❖ ¿Se podría aplicar en un tiempo razonable?
❖ Dicha intervención, ¿podría en sí misma aumentar el
sufrimiento físico o emocional del paciente?

19. Elementos de Decisión (Latimer)
❖ Enfermedad del paciente: extensión, pronóstico,
cercanía a la muerte.
❖ Experiencia del paciente: intensidad del síntoma,
impacto en calidad de vida, sufrimiento,
desmoralización…
❖ Paciente: objetivos, expectativas,

20. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

21. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN MEDICINA PALIATIVA
❖ DOLOR:
❖ Morfina: 1ORAL - 1/2 SUBCUT - 1/3 IV
❖ Sin tratamiento previo: 5-10mg IV/SC cada 30 mins hasta efecto deseado.
❖ Con tratamiento previo:
❖ Si morfina: Sumar 1/3 de dosis habitual y adm. 1/6 de la dosis IV/SC.
❖ Si otros (fentanilo, oxicodona, buprenorfina): mirar tabla equivalencia.

23. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN MEDICINA PALIATIVA
❖ Náuseas y vómitos: Metoclopramida, Ondasentron. Levopromazina (50-150mg iv) o Dexametasona.
❖ Mioclonias y convulsiones: Midazolam (bolo 5-10mg), Clonazepam (Bolo 1.5mg).
❖ Síndrome Confusional Agudo:
❖ Disnea: Morfina 2.5 mg iv/sc
❖ Estertores: Buscapina 20mg

24. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

27. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

28. CONSENTIMIENTO INFORMADO
❖ Suficiente con CONSENTIMIENTO VERBAL(no legislación).
❖ Importante REGISTRAR EN HISTORIA CLÍNICA
❖ En caso de incapacidad de paciente:
❖ Documento Voluntades Anticipadas
❖ Familiar-Cuidador.

29. SEDACIÓN PALIATIVA
“Administración deliberada de fármacos, en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de
un paciente con enfermedad avanzada y terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios y con su consentimiento explícito”

30. SEDACIÓN PALIATIVA: procedimiento
❖ Indicación Adecuada
❖ Ubicación del Paciente
❖ Manejo Farmacológico

31. MANEJO FARMACOLÓGICO
❖ Midazolam
❖ Levomepromacina
❖ Propofol
❖ Fenobarbital

32. MANEJO FARMACOLÓGICO
❖ De elección: Midazolam
❖ Delirio o Pacientes con antecedentes de alcoholismo u
otras drogodependencias: Levomepromazina

33. MIDAZOLAM
❖ Sedante de elección.
❖ Combinar con otros fármacos usados en Paliativos.
❖ Se puede adminstrar IV o SC.
❖ Dispone de Antídoto: Flumazenilo.

34. MIDAZOLAM
❖ Presentación:
❖ Ampolla 15mg en 3mL (5mg/mL)
❖ Ampolla de 5mg en 5mL (1mg/mL)

35. MIDAZOLAM: pautas de sedación.
❖ Inducción y rescates: 5-7’5 mg (iv o sc) cada 5-10
mins hasta nivel deseado.
❖ Mantenimiento: diluir en 500 mL de SSF la dosis total y pasar a 21 mL/24h
❖ Sin sospecha de resistencia:
❖ Sin reducción previa de nivel conciencia: 1’75mg/h (45mg/24h).
❖ Reducción previa de nivel conciencia: 1,25mg/h (30mg/24h).
❖ Sospecha resistencia: 2,5-3,25-3’75 mg/h (60-75-90mg/24h).
❖ Dosis máx diaria: 160-200mg (se recomienda no >120)

36. LEVOMEPROMAZINA
❖ Presentación:
❖ Ampolla 25mg/mL
❖ Se considera de elección en agitados, alcoholismo u
otras dependencias.

37. LEVOMEPROMACINA
❖ Inducción: Diluir 1ml (25mg) en 9 de SSF.
❖ Administrar 5mL (12.5mg) iv lenta o hasta 10 progresivamente.
❖ Mantenimiento: iv diluir en 500 mL de SSF la dosis total y pasar a 21 mL/24h
❖ SC: 100-150mg/24h
❖ EV: 75-100mg/24h
❖ Dosis máxima diaria: 200mg/24h

38. PROPOFOL
❖ 3a línea. Sedación muy controlable. SOLO y EV.
❖ Presentación: 20mg/mL y 50mg/mL
❖ Inducción: 2-4 mg/Kg
❖ Mantenimiento: 1a hora: 8mg/kg/h. Luego, 4mg/kg/h

39. FENOBARBITAL
❖ Alternativa si no responde a midazolam ni
levomepromazina.
❖ Presentación: Ampolla 200mg/1mL
❖ Diluir en 10SSF y administrar
❖ 2-3mg/Kg cada 8 horas.

41. GRACIAS