Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Caso clínico. fiebre y neutropenia severa.

1,975 views

Published on

Dra Maria José Cano
Dra Maria José Muñoz

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Caso clínico. fiebre y neutropenia severa.

  1. 1. Fiebre y neutropenia severa. No todo es sepsis. María José Muñoz María José Cano
  2. 2. Aclarando conceptos… Valores normales Leucocitos 4.000-11.500 µL Nutrófilos 40-60 % Linfocitos 20-40 % Monocitos 2-8 % Basófilos 0,5-1 % Neutrófilos absolutos 1.500-7.000 µL Linfocitos absolutos 1.000-4.000 µL Monocitos absolutos 100-1.000 µL Eosinófilos absolutos <700 x109 µL Basófilos absolutos <400 x109 µL Leucocitosis: leucocitos> 11500 µL Leucocitopenia: leucocitos< 4000 µL Neutrofilia: neutrófilos>7000 µL Neutropenia/granulocitopenia: neutrófilos <1500 µL Agranulocitosis: neutrófilos=0 µL Leucocitopenia ≠ granulocitopenia≠agranulocitosis
  3. 3. Grados de neutropenia Grado Neutrófilos absolutos Leve 1000-1500 /µL Moderada 500-1000 /µL Severa <500 /µL Aumenta la predisposición a enfermedades infecciosas <500: Se altera el control de la flora microbiana endógena <200: No se inicia el proceso inflamatorio
  4. 4. Manifestaciones clínicas de la neutropenia Infecciones bacterianas y fúngicas Fiebre Escalofríos Disfagia Estomatitis Rinitis Faringitis Inflamación del tracto genital Inflamación anal
  5. 5. Causa Ejemplos Fármacos Antiinflamatorios (indometacina, sulfasalazina, metamizol, diclofenaco,dipirona,fenilbutazona sales de oro…) Antibióticos( sulfamidas, cotrimoxazol, cloramfenicol, cefalosporinas,tetraciclinas, macrólidos, vancomicina…) Antifúngicos (anfotericina B, flucitosina) Antiparasitarios (cloroquina, quinina) Anticomiciales (carbamazepina, valproico…) Psicotropos (clozapina, fenotiazinas, AD tricíclicos…) Diuréticos (tiazidas, furosemida, espironolactona…) Antitiroideos (metimazol, carbimazol, PTU) Fármacos de acción CV (ticlopidina, flecainida, procainamida, enalapril, captopril, propranolol, digoxina…) AntiH2 (ranitidina, cimetidina) Antineoplásicos e inmunosupresores Postinfección Vírica (VIH, CMV, VEB, VHA, B y C, Parvovirus B19) Bacteriana (Tbc, brucelosis) Parasitaria(paludismo, leishmaniasis) Sepsis de cualquier origen Afectación de la MO Aplasia medular, HPN, SMD, mielofibrosis, leucemias, linfomas, Mx Hiperesplenismo Neutropenia inmune Colagenosis, neonatal, asociada a linfoma de cél. T… Trastornos congénitos Neutropenia cíclica, Sdo Kostmann Otras Déficit Vit B12 o ác. Fólico, Sdo hemofagocítico, neutropenia crónica benigna Causas de neutropenia
  6. 6. A propósito de varios casos… Sonia David
  7. 7. El caso de Sonia Nombre: Sonia Edad: 17 años Antecedentes: - No RAM - Asma bronquial extrínseca - Intervenciones quirúrgicas: adenoidectomía en la infancia, mastoplastia estética hace un mes por la que ha estado en tratamiento con claritromicina, fortecortin y metamizol. - No tratamiento habitual. Ahora en tratamiento desde hace una semana con Amoxicilina- clavulánico por odontalgia derecha y fiebre.
  8. 8. Fiebre 38,4 ºC Odinofagia Otalgia D Odontalgia D Exploración: gingivitis a nivel del 3er molar, hiperemia faríngea sin exudados, otoscopia normal, adenopatías laterocervicales bilaterales. Analítica: leucocitos: 1090 /µL, neutrófilos absolutos: 60 /µL Rx tórax: sin alteraciones. SOSPECHA DE CUADRO VÍRICO: - Ibuprofeno + paracetamol - Terminar Augmentine - Volver en 2 días para control analítico Desde hace una semana… Analítica de control: Leucocitos: 1000/µL, neutrófilos absolutos: 60/µL, GGT:203 mU/mL INGRESO PARA COMPLETAR ESTUDIO - Aislamiento inverso. - Imipenem 1g/ 8 h iv. 2 días después Hemocultivos
  9. 9. Durante el ingreso… Sonia Analítica: Hb 11,8, Leucocitos: 1200 /µL, Neutrófilos absolutos: 0 /µL, Fe sérico y ferritina↓, Prot específicas normales, AutoAc normales Hemocultivos: negativos Aspirado de MO: agranulocitosis. Detención madurativa a nivel de promielocito. Rx tórax: normal G-CSF + Hierro oral Analítica al alta: Hb 11,4 Leucocitos: 21500 /µL, Neutrófilos absolutos: 17500 /µL
  10. 10. El caso de David Nombre: David Edad: 31 años Antecedentes: - No RAM - I Qx: Herniorrafia inguinal bilateral. - No tratamiento habitual.
  11. 11. Dolor lumbar Escalofríos Ha tomado metamizol Exploración: normal. Tª 37ºC Analítica: Leucocitos: 1590 /µL, Neutrófilos absolutos: 1130 /µL, Linfocitos absolutos: 420 /µL PROBABLE VIRIASIS: - Ibuprofeno y nolotil - Volver en 3 días para control analítico Analítica de control: Luecocitos: 2570 /µL Neutrófilos absolutos: 1640 /µL, Linfocitos absolutos: 760 /µL LEUCOPENIA EN REMISIÓN PROBABLEMENTE SECUNDARIA A VIRIASIS: - Repetir analítica en 1 mes. 3 días
  12. 12. A los 10 días… Fiebre 38,9 ºC Odinofagia Exploración: intensa hiperemia faríngea, sin exudados. Otoscopia: tímpano deslustrado y CAE hiperémico. Analítica: Leucocitos: 1450 /µL, Neutrófilos absolutos: 40 /µL, Linfocitos absolutos 900 /µL Rx tórax: sin alteraciones INGRESO PARA COMPLETAR ESTUDIO - Aislamiento inverso. - Imipenem 1 g/8 h iv. Hemocultivos
  13. 13. Durante el ingreso David Analítica: Leucocitos: 1450 /µL, Neutrófilos absolutos: 40 /µL, Linfocitos absolutos 900 /µL Serologías: negativa para infecciones agudas Rx tórax: sin alteraciones Hemocultivos: negativos Aspirado de MO: agranulocitosis. Apirético durante el ingreso Analítica al alta: Leucocitos:5800 /µL Neutrófilos absolutos: 2900 /µL Linfocitos absolutos: 2100 /µL
  14. 14. Sonia David ¿Qué tienen en común? Antecedente de consumo de Metamizol
  15. 15. Neutropenia por metamizol
  16. 16. Metamizol • Grupo terapéutico: Otros analgésicos y antipiréticos. Pirazolonas. • Efectos: Analgésico, antipirético y espasmolítico. • Usos: – Tratamiento del dolor. En combinación con morfina aumenta el efecto antinociceptivo. – Fiebre refractaria a otros tratamientos. • Mecanismo de acción: no se ha comprendido completamente. – Efecto analgésico: inhibición central de la COX3 y activación del sistema opioide y canabinoide (aumenta el umbral de excitación de las neuronas aferentes finas mielinizadas). – Efecto antipirético: bloqueo de las vías productoras de fiebre inducida por LPS tanto dependientes como independientes de prostaglandinas. – Efecto espasmolítico: inhibición de la liberación intracelular de calcio por disminución de la síntesis de inositol fosfato. *Ciclooxogensa 3 (COX3). Probable isoforma de la COX1. No se ha identificado en humanos por lo que se duda de su existencia. Sin embargo, se ha detectado su expresión en forma de mRNA en córtex cerebral y corazón humanos. Explicaría la acción de fármacos analgésicos y antipiréticos sin efecto antiinflamatorio pero a día de hoy la existencia de la COX3 es tan sólo un concepto funcional y queda pendiente por descubrir el mecanismo de acción de estos fármacos.
  17. 17. Metamizol • Propiedades farmacocinéticas: 4-MAA 4-AA 4-FAA 4-AcAA +Proteínas plasmáticas 58% 48% 18% 14% 95% Metamizol 4-MAA * IR e IH: En tratamientos de corta duración no es necesario ajustar dosis. - Concentración máx: 1-1,5 h - Vida media de 4-MAA y 4- AA: 2,5-4 h *Capaz de atravesar barrera hematoplacentaria y hematoencefálica
  18. 18. Efectos adversos Frecuentes (>1/100 y <1/10) Poco frecuentes (>1/1000 y <1/100) Raras (≥1/10000 y <1/1000) Muy raras (<1/10000) Frecuencia no conocida Hematológicos Leucopenia Agranulocitosis Sepsis Inmunológicos y dermatológico Erupción medicamentosa, reacción cutánea Reacción anafiláctica, asma, exantema maculopapuloso NTE, Stevens- Johnson Choque anafiláctico , hipersensib ilidad Trastornos vasculares Hipotensión Choque GI Hemorragi a GI Urológicos y renales Fallo renal agudo, proteinuria, oliguria, anuria, IR, nefritis intersticial Fallo renal agudo, proteinuria
  19. 19. Neutropenia por metamizol • Aproximadamente el 25% de las neutropenias debidas a fármacos se deben al metamizol. • Incidencia muy polémica (1/3000- 1/1000000). • Factores de riesgo: – Edad. – Sexo. – Enfermedades autoinmunes. – Mononucleosis. – Susceptibilidad genética: • :HLA24, haplotipo A24-B7, HLA-DQwl • : alelo DQA1*0501, AgHL-A2 • No influye: subtipos de Hb, gurpo ABO y RH, actividad de G-6-PD (aunque aumenta el riesgo de hemólisis) y si el paciente es acetilador lento o rápido.
  20. 20. Comercialización del metamizol • El metamizol se comercializó en el año 1922. • En los años 70 se prohibió su venta en muchos países (EEUU, Australia, Dinamarca, Suecia… + de 30) y se reguló su comercialización y uso en otros (Bélgica , Alemania, Egipto, Italia) debido al riesgo de agranulocitosis.
  21. 21. ¿Cómo producen neutropenia los fármacos? • Efectos tóxicos directos sobre los precursores granulocíticos. • Destrucción de neutrófilos circulantes inmunomediada por Ac dependientes de fármacos o inducidos por fármacos.
  22. 22. ¿Cómo producen neutropenia los fármacos? Unión irreversible Anticuerpo anti- neutrófilo+fármaco (dependiente de fármaco) Linfocitos T contra la mebrana alterada Ac antineutrófilos inducidos por fármacos (independiente de ellos) Metabolito reactivo del fármacoNeutrófilo
  23. 23. Manejo de la neutropenia febril por metamizol • Retirar el fármaco y prohibir volver a consumir. • Extracción de hemocultivos y búsqueda de foco infeccioso. • Antibioterapia de amplio espectro. • Aislamiento de barrera inversa. • Vía venosa periférica y perfusión de 2500-3000 mL/24 h de suero glucosalino. • Paracetamol 1g/8 h. • Factores estimuladores de colonias: filgastrim o lenograstim.
  24. 24. Evolución – Extraer nuevos hemocultivos. – Solicitar: TACAR, Ag galactomanano, cultivos de focos accesibles. – Añadir antifúngico de amplio espectro. 3-5º día NO FIEBRE FIEBRE Continuar con ATB hasta que neutrófilos >500 suspendiendo entonces a los 7 días de haberse iniciado
  25. 25. Factores de mal pronóstico • Edad avanzada. • Sepsis. • Shock. • Comorbilidades preexistentes.
  26. 26. Conclusiones • Ante neutropenia febril preguntar por consumo de fármacos. • Ante posible neutropenia farmacológica retirar el fármaco sospechoso de inmediato. • Evitar combinaciones de fármacos con potencial neutropenizante. • Es necesario realizar más estudios que evalúen el riesgo real de agranulocitosis debida a metamizol.

×