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ì LOQUELADISNEAESCONDÍA… ENDOCARDITIS INFECCIOSA Cristina Soria Garzón. R4 MFyC Montserrat Parra López. R1 MFyC
2.
CASOCLÍNICO àMujerde63añosqueconsultaporaumentoprogresivodesudisneadesdehaceaproximadamentedossemanas juntoconortopneaydisminucióndeladiuresis. àIntensificacióndelaclínicasobretodoapartirdedesdemañana. NoRAMsconocidas Enfermedadesdeinterés: §FRCV:Dislipemia,HTA. §Neurinomaoídoizquierdo §Miocardiopatíahipertróficaobstructiva §Bloqueoramaizquierda §Insuficienciavenosaperiférica §Tromboflebitis. §SAHSgraveenttoconCPAP. §Úlceraduodenal §Lumbociática. §Artrosis. Intervencionesquirúrgicas:Histerectomía Tratamientohabitual: §Adiro100mg 1/24h §Calcium-sandozd 1000mg/880ui 1/24h §Emconcor10mg 1/24h §Omeprazol 20 mg 1/24h §Tardyferon80mg 1/24h §Torasemidaalter 5mg 1/24h §Tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg 1/8h §Vytorin10/40 mg (Ezetimiba/Simvastaitna) 1/24h §Zanipress10/10 mg (Enalapril/Lercanidipino) 1/24h §Oxicodona/Naloxona5/2.5 Mg 1/12h
3.
Regularestadogeneral.Consciente,Orientada,Colaboradora.Normohidratada,Normocoloreada.Ligeramentedisneicaenreposo. Constantes:TA125/80mmHg,SatO286%aa(conO2a2litos97%),Tª36.3ºC Auscultacióncardiaca:Tonosrítmicos,soplosistólicogrado4/6audibleentodoslosfocos. Auscultaciónpulmonar:Murmullovesiculardisminuidoglobalmente,másmarcadoenlaizquierda.Crepitantesenbaseizquierda. Abdomen:Blandoydepresible.Nomasasnimegalias.Molestiasalapalpaciónenepigastrio.Nosignosdeirritaciónperitoneal.Ruidos hidroaereosconservados. Miembrosinferiores:EdemasconfóveaenMMII.Pulsospediospresentesysimétricos.Nosignosdetrombosisvenosaprofunda EXPLORACIÓN FÍSICA ECG:Ritmosinusala100lpm.Ejea+60grados.PRnormal.Bloqueocompletoderama derechodelHH.ElevacióndelpuntoJenV1,V2,aVR.DescensodeSTdeV4aV6.(ECG similarapreviode2011). ANALÍTICA: Hemograma(urg):Leucocitos(urg):14.40x10s9/l;Neutrofilosabsolutos(urg):13.53 x10s9/l Coagulacionestandar(urg):Normal Gasometriaarterial(urgencias):GSA2lts/min:Ácidoláctico:1.70mmol/l;Ph:7.59Pco2 :24.50mmhg;Po2:66.20mmhg;Co3h:23.90mmol/l;E.b.:2.00mmol/l;SatO2:94% Bioquímica:Troponinaiultrasensible:0.145ng/ml;Probnp-nt-:6060pg/ml.Control posterior:Cktotal:<20mu/ml;Troponinaiultrasensible:0.176ng/ml ORINAS:Sedimentoyanormales(urgente):Sinalteraciones RXTORAX:Elongacióndeaorta.Levessignosdeedemaintersticialperihiliarbilateral. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Evolución àSeadministraParacetamol1griv, levofloxacino500mgivyfluidoterapia. àComienzacondisneaintensa,que obligaacolocarVmaxconreservorio, ligerasudoración,inquietudimportante ytaquicardiaaunos130lpm,sedecide colocarCPAP,ysondajeuretral.Seavisa aintesivistadeguardiaquevaloraala pacienteypasaaUCI.
4.
INSUFICIENCIA CARDIACA INFECCION RESPIRATORIA (PROBABLE) DIAGNÓSTICO •MEG, diaforética, Tª38.2 Fc130 lpm, Fr 38 rpm Sat80%. •Iniciamos VMNI modo BIPAP UCI AP.hipoventilanciónglobal,roncus,sibilantesespiratorios. AC.taquiarrítmica,soplosistólicopanfocal,interferidoporruidos respiratorios. GSA(BIPAP14/7,100%):ph7.49pco227.5po2362hco321.1eb -1Sat99.9%. RXTORAX:Engrosamientohiliarderecho(Sinclaracondensación), redistribuciónvascular. EKG:taquicardiasinusala130lpmconmorfologíadeBRIHH (similaraprevios)
5.
Estudiolimitadoporsubóptimoaccesoacústicoyescasaposibilidaddemovilizacióndelapaciente.Realizadodesdeaccesoapical. VIdetamañonormalconbuenafunciónsistólica.Miocardiopatíahipertóficaobstructiva,conSAMmitralygradientesubaórtico severoalmenosconGmaximode65mmHg. Engrosamientoirregulardeambosvelosmitrales,conposibleprolapsodeveloanteriormitral,significativamentediferenteala exploraciónrealizadaenenerodeestemismoaño.IMexcéntricahaciaparedlateralyposterior,probablementedegrado severo.Todoellosugiereendocarditismitral.VDaparentementenormalentamañoyfunción.Ausenciadederramepericárdico. ENDOCARDITISSOBREVALVULANATIVAMITRAL ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
6.
ENDOCARDITISINFECCIOSA Infeccióndelamembranaquerecubreelinteriordelascavidadesdel corazónoválvulascardíacas,incluyendotambiéncuerdastendinosas, músculospapilares,cablesdemarcapasosodesfibriladores. üIncidencia3-9casos/100.000habitantes üRelaciónhombres/mujeres2:1 üEdadmásfrecuente75-79años üALTAmorbimortalidad Definición Lesióncaracterística: Vegetación Factores predisponentes üEnfermedad cardíacasubyacente üPrótesis valvulares o dispositivos intracardíacos üEndocarditis previas üCardiopatías cogénitascianosantesno reparadas üLesiones reumáticas üUso de drogas por vía parenteral
7.
FISIOPATOLOGIA
8.
CLASIFICACIÓN PRESENTACIÓN AGUDABrusca. Gran repercusión estado general SUBAGUDASíntomasinespefícicos
9.
ETIOLOGÍAEI BACTERIACASOS (%) Staphylococcus42% StaphylococcusAureus32% S. coagulasanegativos10% Streptococcus29,5% S. Grupo Viridans18% S. Bovis6,5% Otros estreptococos5% Enterococcos10,5% Grupo HACEK2% Hongos2% Cultivos negativos8% oHaemophilus oActinobacillus actinomycetemcomi tans oCardiobacterium hominis oEikenellacorrodens. oKingellakingae oC. Burnetti oL pneumophila oB. Quitana oT. Whipplei
10.
MANIFESTACIONESCLÍNICAS CARACTERÍSTICA% Fiebre80-90 Escalofríosysudoración40-75 Anorexia,pérdidadepeso,malestar general 25-50 Mialgias,artralgias15-30 Dolordeespalda7-15 Soplocardíaco80-85 Soplonuevooempeoramientode previo 20-50 Émbolosarteriales20-50 Esplenomegalia15-50 Acropaquias10-20 Manifestacionesneurológicas20-40 Petequias10-40 Manifestacionesperiféricas2-15 Datosdelaboratorio100 Factores Agentecausal Cardiopatía previa Prótesis. Otros dispositivos Gran diversidad clínica Microorganismos agresivos Clínicaaguda: Gran destrucción Verrugas, insuficiencia cardíaca, émbolos Microorganismos poco agresivos Clínicasubaguda Signos clásicos periféricos, manifestaciones inmunológicas
11.
IMPORTANTE Alto índice de sospecha FORMAS DE PRESENTACIÓN POSIBLES Sepsis, meningitis, insuficiencia cardíaca sin causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o insuficiencia renal aguda. Manifestaciones periféricas Signos clásicos §Hematuria(25%) §Esplenomegalia(10%) §Hemorragiasunguealesenastilla(8%):Lesiones,rojizas lineares,subungueales,quenoborranconladigitopresión §ManchasdeRothretinianas(5%):Lesionesexudativasy edematosasenretina. §Hemorragiasconjuntivales(3%) §NódulosdeOsler(5%):Nódulosvioláceosdolorosos,que seencuentranendedosyplantasyquesondolorosos. §LesionesdeJaneway(5%):Máculas,indoloras,violáceas queborranconladigitopresiónenpalmasyplantas.
12.
DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio % Anemia70-90 Leucocitosis20-30 Hematuriamicroscópica30-50 AumentodePCR>90 Factorreumatoide50 Inmunocomplejoscirculantes65-100 Disminucióncomplemento5-40 Técnicasde imagen §Ecocardiografía: §Transtorácico §Transesofágico §TCmulticorte §RMN §Cardiologíanuclear CRITERIOS DE DUKE Criterios clínicos Técnicas de imagen Criterios microbioló- gicos §Hemocultivos §Espectometríademasas §Serología §Reacciónencadenadela polimerasa Datos microbiológicos
13.
CRITERIOSDEDUKEModificados 2015 CRITERIOSMAYORES 1.-HemocultivospositivosparaEI a.MicroorganismostípicoscompatiblesconEIde2hemocultivosseparados b.MicroorganismoscompatiblesconEIobtenidosapartirdehemocultivospersistentementepositivos: -Almenos2hemocultivospositivosdemuestrassanguíneastomadasenunintervalo>12h -En3olamayoríadealmenos4hemocultivosseparadosalmenosunahoraentrelaprimeraylaúltima muestra a.UnúnicohemocultivopositivoparaC.BurnettiountítulodeAcIgGdefaseI>1:800 2.-PruebasdeimagenpositivasparaEI: a.EcocardiogramapositivoparaEI:Vegetaciones,absceso,pseudoaneurisma,fístulaintracardíaca,perforación valvularoaneurisma,dehiscenciaparcialonuevaoválvulaprotésica b.ActividadanómalaalrededordellugardeimplantedelaválvulaprotésicadetectadaporF-FDGPET/TC(sólosi laprótesisllevaimplantadamásde3meses)oporSPECT/TCconleucocitosmarcadosconisótopos c.LesionesparavalvularesdefinidasporTCcardíaca CRITERIOS MENORES 1.-Predisposiconescomoenfermedadcardíacapredisponenteousodedrogasporvíaparenteral 2.-Fiebre,definidacomotemperatura>38ºC 3.-Fenómenosvasculares(Incluidoslosquesedetectansoloporimagen):Émbolosarteriales mayores,infartospulmonaressépticos,aneurismainfeccioso(micótico),hemorragiaintracraneal, hemorragiasconjuntivalesylesionesdeJaneway. 4.-Fenómenosinmunitarios:Glomerulonefritis,nódulosdeOsler,manchasdeRothyfactor reumatoide 5.-Evidenciamicrobiológica:Hemocultivopositivoquenocumplecriteriomayordelosquese indicanarribaoevidenciaserológicadeunainfecciónactivacompatibleconEI CRITERIOPATOLÓGICO Identificacióndemicroorganismosencultivooestudiohistológicodeunavegetación,émbolosépticodeunavegetacióno abscesointracardíaco.
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§1criteriopatológico §2criteriosclínicosmayores §1criterioclínicomayor+3criterios clínicosmenores §5criteriosclínicosmenores §1criterioclínicomayor+1criterio clínicomenor §3criteriosclínicosmenores DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO POSIBLE CRITERIOSDEDUKE
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Volviendoalcaso… àAntibiogramadelHospitalArnau:StreptococussensibleacefotaximaàAñadenempiricamentegentamicina H.LAFE Válvulamitralconcambiosdegenerativosdegradoligeroquepresentamasadegrantamaño(almenos21x12mm)ocupandotodoel veloanteriormitral,deecodensidadmediaymovimientointrínseco,convariaslobulacionesterminalesyqueecocardiográficamente parececorresponderconunavegetaciónendocárditica.Dichoveloanteriorpresentaalmenos2perforacionesyaparenteroturadel extremoterminalloquegeneradoblelesiónmitralconestenosisligera-moderada(gradmedio8mmHg)yregurgitaciónmuysevera(v. contracta10mm). Enveloposteriortambiénexisteunamasacompatibleconvegetacióndeunos7x6mmyprobablementealgunacuerdatendinosarota. SAMdeveloanteriormitral.Lafibrosamitro-aórticaestápreservada.Válvulaaórticatrivalvasinalteracionesmorfológicasni vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Pulsobisferiens(mínimocierremesosistólicodevelosaórticosen contextodeobstruccióndinámica).Raízaórticasincomplicacionesinfecciosas.Válvulatricúspidesinalteracionesmorfológicasni vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Hipertrofiadeseptobasal-medio(17-18mm)quegenera obstruccióndinámicasignificativa(ayergradiente70mmHg).Orejueladeaurículaizquierdalibredetrombos. Ecocardiografiatranstorácica: Endocarditis mitral con varias vegetaciones Cirugíaderecambiovalvular àSe cursan nuevos hemocultivos al ingreso
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO IMPORTANTE §Bactericidasadosisaltasporvíaintravenosa. §Duración: §Válvulanativa+microorganismousual:2-6 semanas. §Válvulaprotésica:6semanas. §CambiodeválvuladurantettoATB:Duración igualaEIdeválvulanativa §Tratamientoantibióticoespecífico:Según microorganismoylasusceptibilidadaantibióticos. §Combinacióndefármacosbactericidas.Evitar monoterapia. Duracióndeltratamientoapartirdelprimerdíade tratamientoantibióticoeficazàHCnegativosi HCtinicialpositivo Sinergiaaminoglucósidos+inhibidoresdelapared celular:Acortarduraciónyeliminar microorganismosmásresistentes
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ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA Antes de iniciar el tratamiento considerar… üTerapia antibiótica previa reciente üInfección en válvula protésica vs nativa üAdquisiciónhospitalaria o extrahospitalaria üEpidemiología y resistencias locales RECUERDA… INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC
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ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA Antesdeiniciareltratamientoconsiderar… üTerapiaantibióticapreviareciente üInfecciónenválvulaprotésicavsnativa üAdquisiciónhospitalariaoextrahospitalaria üEpidemiologíayresistenciaslocales RECUERDA… INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC
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ANTIBIOTICOTERAPIAESPECÍFICA
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TRATAMIENTOQUIRÚRGICO INSUFICIENCIA CARDIACA EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulacausandoedema pulmonarrefractariooshockcardiogénico EIaórticaomitralconfístulaaunacámaracardiacaoalpericardiocausandoedemapulmonar refractariooshock EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulaypersistenciade insuficienciacardiacaosignosecocardiográficosdepobretoleranciahemodinámica(cerradamitral tempranaohipertensiónpulmonar). EIaórticaomitralconinsuficienciaseverasininsuficienciacardiaca Emergencia Emergencia Urgencia Electiva INFECCIÓNNOCONTROLADA Infecciónlocalnocontrolada(absceso,aneurismafalso,fístula,vegetacióncreciente) Fiebrepersistenteyhemocultivospositivos>7-10días. Infeccióncausadaporhongosomicroorganismosmultirresistentes. Urgente Urgente Urgente/ electiva PREVENCIÓNDEEMBOLISMO EIaórticaomitralconvegetacióngrande(>10mm)seguidodeunoomásepisodiosembólicospesea antibioticoterapiaadecuada EIaórticaomitralconvegetacióngrande(10mm)yotrospredictoresdeevolucióncomplicada (insuficienciacardiaca,absceso,infecciónpersistente) Vegetaciónmuygrandeaislada(>15mm). Urgente Urgente Urgente Emergente:Enmenos de24h Urgente:Enpocosdías Electiva:Traslas primeras1-2semanas deantibioterapia
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Volviendoalcaso…H.LAFE Evoluciónpostoperatoria:Satisfactoria.Extubaciónalas11h.Conscienteyconaperturadeojosyatenciónalallamada. Presentóuncuadrodeobnubilaciónconhabladisártrica,sensibilidadconservadaenlas4extremidades,disminucióndelafuerza enMMII,noafectacióndeparescraneales. ØTACcranealsinobjetivarlesiónisquémicanihemorrágica.Mejoríaprogresivadelestadoneurológicoperomanteníadebilidad motoraproximalenMMII ØRNMraquisdorsolumbarquedescartamielopatíavascularaguda. ØRNMcerebralseevidenciaunalesiónisquémicaenfaseaguda/subagudacorticosubcorticalparietalizquierda,quejustificala debilidaddeMID. ØECOCARDIOGRAMAPOSTOPERATORIO:Dimensiones(mm).TIV/PP:15/13VID:45Prótesismecánicaenposiciónmitral normofuncionante,conbuenamovilidaddelosdiscos,noobstructiva(gradmedio5mmHg,v.máx1.67m/segyAVMTHP2.6cm2) ysinregurgitaciónprotésicaenestaexploración.Ventrículoizquierdodetamañonormalsometidoamiectomíaseptalconmáximo grosordeseptoresidualaniveldeseptobasal(15mm)sinobstrucciónsignificativadinámicaaesenivel(gradmáxenTSVIde15 mmHg).Buenafunciónsistólicadelventrículoizquierdo.Hipoquinesiaseptalenmuyprobablerelaciónconlacirugía.Válvula aórticasinalteracionesmorfológicasnidelflujoasutravés(gradmáx17mmHg).Patróndellenadodelventrículoizquierdocon disfuncióndiastólicagradoII(e/E´9.5).Ventrículoderechodetamaño,morfologíaycontractilidadnormal(fracciónacortamiento área57%).InsuficienciatricúspideligeraquepermiteestimarPsAPentornoa35mmHg.V.Cavainferiornodilatada(15 mm).Ausenciadederramepericárdico. APválvulamitral:Endocarditisdeválvulamitral.Presenciademúltiplescoloniasbacterianastipococos.Exudadodeneutrófilo acompañanteasociadoconáreasdenecrosisytejidodegranulación. Intervención: Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica (SJ 27 mm) + miectomíaseptalampliada.
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S.deMicrobiologíadelHosp.ArnaudeVilanova ESTREPTOCOCODELGRUPOVIRIDANS(Mitis/Oralis):CMIaPenicilinaesmenora0,06mg/L,por tantomuysensibleaPenicilina. Semantienetratamientoantibióticocombinadoconcefalosporinasde3ªgeneracion(cefotaxima)más gentamicina,hastacompletar2semanas,manteniendodespuésmonoterapiaconCeftriaxonaiv,2gr/dia (traselpasodesdelacefotaximaprevia). Duracióndelacefalosporinaivde6semanas. EVOLUCIÓN §Nopresentacomplicacionescardíacasnirespiratorias. §Buenamecánicaventilatoriaygasometríavenosacorrecta. §NoprecisaDVA.Ácidolácticoenrango. §Buenafunciónrenal,ionesenrango. §Nohapresentadofiebre;noleucocitosis,PCRendescensoyprocalcitoninaenrango §Seretirandrenajespleuralypericárdico. §Seiniciaanticoagulaciónconacenocumarol1mgr,conINR1,51. §ECG:MantieneritmosinusalconBRIHHyaconcoido. §Rxtóraxnoseapreciaderramepleuralnicondensaciónniatelectasia. Antibioterapia sistémica combinada con cefotaxima+ gentamicinaiv ALTA CON HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
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COMPLICACIONES §Insuficienciacardíaca:Aparición/empeoramientodeinsuficiencia aórticaomitralporroturadecuerdastendinosas,perforacióndevalvao interferenciadevegetación §Infecciónincontrolada:Aumentodeltamañodelasvegetacionesy formacióndeabscesos,seudoaneurismasyfístulas §Infecciónpersistente:Fiebreyhemocultivospositivostras7-10días detratamientoantibiótico §Extensiónperivalvular:Formacióndeabscesos,seudoaneurismasy fístulas.Sospecharantefiebrepersistentedecausadesconocidaobloqueo auriculoventriculardenuevaaparición. §Embolismossistémicos:Cerebroybazosonlaslocalizacionesmás frecuentesenlaEIizquierda,mientrasquelaembolizaciónpulmonares frecuenteenlaEIsobreválvulanativaderecha. §Complicacionesneurológicas:Ictusisquémicoohemorrágico, isquemiacerebraltransitoria,embolismocerebralsilente,aneurisma micótico,abscesocerebralymeningitis. §Otrascomplicaciones:Infartorenal,infartossépticospulmonares, glomerulonefritis,osteomielitisvertebral,artritissépticaoabscesos metastásicosenriñón,bazootejidosblandos Nose puede mostra
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PROFILAXISDEEI INDICACIÓN Procedimientos odontológicos de riesgo que involucren la encía, la región periapical del diente o que perforen la mucosa oral + pacientes de alto riesgo a)Válvulasprotésicasomaterialprotésicodereparaciónvalvular. b)Endocarditisinfecciosaprevia c)Cardiopatíascongénicasdealtoriesgo: a.Cardiopatíascianóticasnocorregias,concorreccionespaliativas(shunts,conductos)o corregidascondefectosresiduales. b.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicodurantelosprimeros6mesesposterioresala corrección. c.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicosiexistendefectosresiduales. Dosis única de amoxicilina o ampicilina, alérgicos clindamicinaunos 30-60 minutos antes del procedimiento
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CONCLUSIONES
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¡GRACIAS!
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