Du contraste inexplicable…
Benoit Carrière MD
6 novembre 2014
CHU Ste-Justine - Service Médecine d’Urgence Pédiatrique

Début de nuit habituel…
15-20 patients pas encore vus en avant…
7-8 transferts de patients couchés, en attente d’hospit
ou avec bilans en cours

…et comme ça
peut nous arriver…
Appel pris par collègue de soir - 23h00
Peu d’infos transmises
une petite blessée attendue avec une douleur
abdominale…
Rappelez-vous vous-même?

Circonstances de l’accident
fillette de 6 ans
dormait dans l’auto
passagère arrière d’une voiture allant à 100
km/h
face à face vers 19h00

Sur la scène
Encore attachée, trois points (?)
Pas de perte de conscience, pas de convulsion
Plainte spontanée de douleur abdominale
Pas de plaie, pas de signes de fracture
Pas de cervicalgie

Transportée P & C
au centre hospitalier référant
Approche ATLS
Stable au niveau A-B
Au niveau cardio-vasculaire:
FC 120-150
TA normales-hautes 120-135/80-85

vomissements à 5-6 reprises, nausée
Douleur abdominale importante, ballonnement
ecchymose a/n quadrant inférieur

Transfert demandé
Équipe inquiète de la douleur abdominale
FAST négatif à 2 reprises
Trauma rate?
Seat belt injury?

Évaluation chez nous
Urgence - 3h30 AM
ABC stables
neuro N
Douleur et ballonnement abdo importants
FAST +

Évaluation chez nous
Urgence
NPO
Consult TRAUMA
Écho abdo 5h15
Ascite important
Doute sur perforation intestinale
Aspect irrégulier de la vessie - perforation?

Évaluation chez nous
Urgence
PSA
Air libre ++++
Contraste (?!?) a/n 2 reins
Contraste entre les anses
digestives

Passé à côté…
Écho abdominale formelle effectuée au centre référant
- 21h45
SCAN abdo-pelvien C+ fait au centre référant -
22h45
liquide libre
perforation intestinale?
pas de sonde urinraire en place, pas de contraste vessie

Salle d’op en fin de nuit
Laparoscopie exploratoire
Perforation vésicale réparée
Aucune perforation digestive notée

Rupture vésicale

Rupture vésicale
« plus la vessie est remplie, plus les risques
d’une rupture sont importants »

Rupture vésicale
Trauma contondant
Trauma pénétrant
Cause iatrogénique
Rupture spontanée

TTrraauummaa
ccoonnttoonnddaanntt
TTrraauummaa
pénétrant
CCaauussee
iatrogénique
RRuuppttuurree
spontanée
AAcccciiddeenntt dd’’aauuttoo
Décélération
ppllaaiiee ppaarr bbaallllee CChhxx uurroollooggiiqquuee cchheezz ll’’aadduullttee
1100%% ddeess ffrraaccttuurreess dduu
bbaassssiinn arme blanche CChhxx oobbssttééttrrccaallee AAllccoooolliiqquuee
CCoouupp ddee ppooiinngg//ppiieedd
sur vessie
pleine
ppeennsseerr àà bblleessssuurreess
aassssoocciiééeess Chx orthopédique
CChhxx aannttéérriieeuurree
(trauma minime)
BBaalllloonn ddee
soccer/football
CChhxx llaappaarroossccooppiiqquuee
en pédiatrie

Rupture vésicale
Extrapéritonéale
Intrapéritonéale
Combinée (extra & intrapéritonéale)

Rupture vésicale extrapéritonéale
90-100% de cas sont associées à des Fx bassin
surtout de l’arche antérieur du pubis
parfois par spicules osseux
pas toujours
même force déchirante entre fixité du bassin et inertie d’une vessie

Rupture vésicale extrapéritonéale
Cystographie
Extravasation de contraste à la base de la vessie
espace périvésical
aspect en flammes, en plumes, « starburst »
vessie en forme de larme/teardrop
Peut extravaser vers cuisse, périné, OGE, paroi abdo

Rupture vésicale intrapéritonéale
Déchirure horizontale large dans le dôme vessie
portion de la vessie moins « soutenue »
seule portion de la vessie adjacente/couverte par péritoine
plus grande proportion antan chez l’enfant

Rupture vésicale intrapéritonéale
urine se déverse dans la cavité péritonéale
délais possibles dans le diagnostic
anomalies électrolytiques
fausse anurie

Rupture vésicale intrapéritonéale
Cystographie
Extravasation dans la cavité péritonéale
Contraste le long des anses
dans les gouttières paracoliques
sous le diaphragme

Rupture vésicale combinée (extra &
intrapéritonéale)
Cystographie
Extravasation dans la cavité péritonéale
Extravasation dans l’espace périvésical
Habituellement avec trauma pénétrant

Présentation clinique
Douleur abdominale suprapubienne
Hématurie
Incapacité d’uriner / Difficulté à uriner

Présentation clinique
Douleur abdominale suprapubienne
Distension abdominale
Ressaut, défense, rebond
Péristaltisme diminué, absent, iléus
Vérifier prostate chez l’adolescent

Présentation clinique
Hématurie
Quasi-toujours présente (98%)
Souvent macroscopique
+/- 10% microscopique
Si sang au méat, penser à lésion urétrale
urétrographie rétrograde avant de cathétérisme à l’aveugle

Présentation clinique
Incapacité d’uriner / Difficulté à uriner
Pas chez tous les patients…
Miction présente n’égale pas absence de rupture

Traitement conservateur
pour RUPTURE EXTRAPÉRITONÉALE
cathéter Foley pour 10-14 jours
Cystographie de contrôle
85% seront guéries @ 7-10 jours
presque toutes à 3 semaines

Traitement chirurgical
pour RUPTURE INTRAPÉRITONÉALE
très rares cas de Tx conservateur
haut risque d’ascite urinaire, urémie, acidose
Exploration et réparation, via sutures
résorbables en continu
Cathéter Foley aussi laissé en place qq jours
• Cystographie de contrôle

• Cystographie de notre patiente
• J#3 post-op