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Revista Medicina volumen 16 No.2

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Revista Medicina volumen 16 No.2

  1. 1. 2 EDITORIAL -Vacunas Álvaro Bustos González ARTÍCULO ORIGINAL -Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A. ARTÍCULO DE REVISIÓN -Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Humberto González Calderín REVISIÓN DE TEMA -El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta -Eritropoyetina y Neurología Jorge Bergado, Almaguer Melian ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN -¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia? Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates - El cerebro, el yo y la literatura José Luis Méndez Las palabras y la ciencia Álvaro Bustos González Reflexiones docentes Mario Serrato Huertas -AlosColaboradores Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina Vol. 16 No. 2, 2017 (Julio - Diciembre) EDITORIAL -Ascofame en Montería Álvaro Bustos González ARTÍCULO ORIGINAL Hospital genotype and community genotype methicillin-resistant Pedro Martínez, Dayan Lozano, Salim Mattar Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebrovascular (Acv) isquémico menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat Victoria Eugenia Dickson Puello, Jorge Restrepo Escobar; Sonia Paola Leiva Bisbicuth; ARTÍCULO DE REVISIÓN Infecciones perinatales (Actualización) Dr. Humberto González calderín REPORTE DE CASO Paludismo falciparum y trombocitopenia severa Dra. Nany Katrini Castilla Herrera, Dr. Álvaro Bustos González REVISIÓN DE TEMA El cáncer gástrico a nivel mundial: Un análisis de las cifras y factores de riesgo en Colombia Abraham Elías Plaza Agámez, Edgar José Tapía Núñez Virus del Papiloma Humano (Vph): Revision bibliografica sobre sus causas y tratamiento Angela María Aldana Banquez, Gina García Bravo Aloscolaboradores Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina Vol. 16 No. 1, 2017 (Enero - Junio) ACUMULADO AÑO 2017
  2. 2. 3 Revista Medicina Vol. 16 No. 2 Julio - Diciembre 2017 ISSN 1692-0880 Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm (+) Rectora Dra. Adriana Suárez de Lacouture Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Álvaro Bustos González Jefe del Programa de Medicina Dr. Donaldo Cabrales Pineda Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Comité Científico Dr. Jordi Vila Estape PhD en Bioquímica Jefe del Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España Dr. Jesús Silva Sánchez PhD en Genética y Genómica Bacteriana Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México Dr. Ricardo Londoño Escobar PhD. Investigador en Regeneración de Tejidos Universidad de Pittsburgh, USA Dr. Jorge E. Gómez Marín PhD. en Enfermedades Tropicales Universidad de Montpellier, Francia Decano de Medicina, Universidad del Quindío Dr. Richard O. Hoyos López Biológo, Magister en Ciencias Básicas Universidad Nacional de Colombia Investigador, Universidad del Sinú Montería, Colombia Comité Editorial Dr. Mario Negrette Guzmán PhD. en Ciencias Bioquímicas Universidad Nacional Autónoma de México Investigador, Universidad Industrial de Santander Bucaramanga, Colombia Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT) Universidad de Córdoba, Montería, Colombia Dra. Lyda Marcela Espitia Pérez Bióloga, PhD en Biología Celular y Molecular Universidad Río Grande Do Sul, Brasil Investigadora, Universidad del Sinú Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dra. Mónica Trujillo Hoynesberg Pediatra Infectóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe Postdoctorada en Inmunología Medellín, Colombia Diseño y Diagramación Ramiro Navarro Pérez publicaciones@unisinu.edu.co
  3. 3. 4 INDICEINDICEEDITORIAL -Ascofame en Montería Ascofame in Montería Álvaro Bustos González ARTÍCULO ORIGINAL Hospital genotype and community genotype methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Monteria, Colombia Pedro Martínez, Dayan Lozano, Salim Mattar Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebrovascular (Acv) isquémico menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat Utility of antiagregant plateletary treatment in the lowest ischemic cerebrovascular (Acv) attack and transitional ischemic attack (Ait) Cat Victoria Eugenia Dickson Puello, Jorge Restrepo Escobar; Sonia Paola Leiva Bisbicuth; ARTÍCULO DE REVISIÓN Infecciones perinatales (Actualización) Perinatal infections (Update) Dr. Humberto González calderín REPORTE DE CASO Paludismo falciparum y trombocitopenia severa Falciparum malaria and severe thrombocytopenia Dra. Nany Katrini Castilla Herrera, Dr. Álvaro Bustos González REVISIÓN DE TEMA El cáncer gástrico a nivel mundial: Un análisis de las cifras y factores de riesgo en Colombia Gastry cancer at world level: An analysis of the figures and risk factors in Colombia Abraham Elías Plaza Agámez, Edgar José Tapía Núñez Virus del Papiloma Humano (Vph) Revision bibliografica sobre sus causas y tratamiento Human papilloma virus (Hpv): Bibliographical review of their causes and treatment Angela María Aldana Banquez, Gina García Bravo Aloscolaboradores Pag 5 6 21 38 47 51 63 70 73 75
  4. 4. 5 Editorial Por una deferencia de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina con la Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-, 46 decanos de todo el país acaban de reunirse durante tres días en nuestra ciudad con el fin de analizar el presente y el futuro de la Educación Médica en Colombia. El encuentro, de hecho, quedará para la historia con el título de “Consenso de Montería”, algo más significativo en cuanto que es la primera vez que dicha Asociación en pleno realiza un evento de esta naturaleza. Los problemas de la medicina son enormes, la mayoría de ellos derivados de la circunstancia de que no se ha entendido muy bien que esta es una profesión y no un oficio. El médico requiere una formación y no solo un entrenamiento; sus temas de estudio abarcan diversas disciplinas que van desde las ciencias básicas hasta las artes clínico- quirúrgicas; la deontología lo vigila desde la más remota antigüedad, y la sociedad, enferma por el virus del lucro y la corrupción, le exige virtudes que en un ambiente de amoralidad generalizada se diluyen en la espesura de la desconfianza y el descreimiento. Pasa el tiempo, la ciencia y la tecnología avanzan, pero la medicina sigue siendo un reino de la incertidumbre. Todavía falta mucho por saber, pero algunos profesionales, subyugados por la vanidad, consideran que esa pequeña porción de conocimientos que atesoran es el centro del universo. Cuántas vanidades y cuánta infatuación deambulan arrogantes por los pasillos de los hospitales y las salas de consulta; con cuánto desdén mira el médico de hoy los saberes que cree ajenos a su quehacer práctico e inhóspito, y con cuánta pertinacia muchos estudiantes de medicina se dedican a obtener calificaciones de cualquier manera, haciendo cálculos aritméticos para ver si sumando aquí y restando allá logran la nota que necesitan. ¿Será posible cambiar todo eso que se ha venido convirtiendo en una especie de idiosincrasia en la era de la posmodernidad? No lo sé. Pero el camino elegido, en todo caso, el del facilismo y la autocomplacencia, no podrá producir sino un deplorable vacío profesional y un mayor deterioro de la capacidad resolutiva del médico general, el que se ha visto absorbido inercialmente por los especialismos, cuyas bicentenarias denominaciones ya lucen altamente sospechosas. En efecto, hoy existen más de 200 especialidades y subespecialidades médicas, cada una de las cuales exige un registro calificado para su aprobación por parte del Ministerio de Educación Nacional, con todo lo que eso significa para las universidades que se ven impelidas, bajo el dogma de la competitividad, a incrementar la oferta de programas de posgrado. Ya es hora, como lo ha hecho Ascofame en el “ConsensodeMontería”,dellamarlaatenciónsobre las motivaciones que han llevado a esa desmedida proliferación de estudios posgraduales que terminan convirtiendo al médico en un emperador de las rarezas que se dan en el inframundo de la biología, experto en tener una visión tubular de la realidad, lo que indefectiblemente lo lleva a justificar el decimonónico proverbio francés que reza: “El que escoge su especialista elige su enfermedad”. Luego de todo aquello, nos quedó la satisfacción de haberles mostrado a nuestros ilustres visitantes, con dos breves conferencias, el altísimo nivel científico de los grupos de investigación del Programa de Medicina de la universidad, un acto que estuvo precedido por valses de Tchaikovski y seguido por el magistral repertorio de la orquesta de violines de los niños de la Escuela de Música. Dr. Álvaro Bustos González Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia Ascofame en Montería Ascofame in Montería Revista Medicina Vol.16 No. 2 Editorial Pag. 1 de 1 Recibido para publicación el 7 de noviembre de 2017 Aceptado para publicación el 23 de noviembre de 2017
  5. 5. 6 Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 1 de 10 Recibido para publicación el 23 de agosto de 2017 Aceptado para publicación el 15 de septiembre de 2017 Hospital genotype and community genotype methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Monteria, Colombia Pedro Martínez; Corresponding author: Microbiology, M.Sc, PhD student in tropical medicine, Researcher, University of Cordoba, Institute for Tropical Biological Research, Monteria, Colombia Dayan Lozano Graduated in Microbiology, Institute for Tropical Biological Research Salim Mattar Médico- Énfasis en Salud Pública, Universidad de la Sabana. Chía, Colombia e-mail: pjmartinez@hotmail.com Objectives. Analyze the molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates obtained from in inpatients and outpatients by SCCmec typing and PFGE. Methods. 98 isolates of Staphylococcus aureus were obtained from inpatients and outpatients, during November 2006 to July 2008. Species identity of S. aureus, screening of methicillin- resistant isolates and PVL production was confirmed by PCR assay for nuc, mecA, lukS-PV and lukF-PV. Typing was conducted by SCCmec type and PFGE for molecular differentiation of clones. Statistical analysis was conducted by chi- square test or Fisher’s exact test and multivariate logistic regression analysis. Results 45% (n = 45) of the isolates were classified as hospital genotype strains and 55% (n = 53) were classified as community genotype strains, according to the SCCmec type of the infecting strain. SCCmec type I and II was detected in 32 and 13 isolates, respectively. SCCmec type IVa was positive in 6 isolates, SCCmec type IVb 17 isolates, SCCmec type IVc 26 isolates, and SCCmec type IVd 4 isolates. Sccmec type III and V were not found in the study, PVL-producing strains found in 32 hospital genotype strains and 37 community genotype strains. Skin and soft-tissue and urinary tract infections were common caused by community genotype MRSA strains (p=0.0003; p=0.0052), bloodstream and lower respiratory tract infections were common caused by hospital genotype MRSA strains (p=<0.0001). PFGE analysis allowed the identification of six clusters (A to F) with a genetic similarity >85%. Percentage of resistance expressed by community genotype MRSA strains was higher for tetracycline with a statistical significance (p=0.0171). Conclusiones. In conclusion the results of this study confirm the presence of SCCmec type I (Chilean Clone) in inpatients and SCCmec type IVc (USA300 cluster) in outpatients from Monteria city. Also, suggests that community genotype MRSA strains may be cause from HA-MRSA infections by history of health care exposure but have onset in the community. Keys words: hospital genotype strains, community genotype strains, Panton-Valentine leucocidin, SCCmec, MRSA, Colombia Revista Medicina Vol. 16 No.2 (Julio - Diciembre) Introducción Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a bacterium responsible for several difficult-to-treat infections in humans. MRSA commonly causes infection in hospitalized patients (1), when it occurs is known as health care-associated MRSA (HA-MRSA). HA- MRSA infections typically are associated with surgical procedures and intravenous catheter. However, MRSA infections are now endemic among healthy people in the community. These strains are known as community- associated MRSA (CA-MRSA), and are commonly associated with skin and soft-tissue infections. CA-MRSA is more easily treated, though more virulent, than HA- MRSA (2). Methicillin resistance in S. aureus is encoded by the mecA gene, which is located in the staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) (3). Pathogenicity is related to a number of virulence factors including Panton-Valentine leucocidin (PVL), encoded by two contiguous and cotranscribed genes (lukS-PV and lukF- PV) (2). In Colombia, the HA-MRSA Chilean clone has been established replaced the previously prevalent pediatric clone and the frequency of HA-MRSA infection is approximately 40% (4). In contrast endemic CA-MRSA USA300 clone has been shown to be widely disseminated in the community with prevalence between 10 and 30% (5-7). PVL prevalence is not well known.
  6. 6. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 7 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 2 de 10 The aim of this study was molecular epidemiological analysis of methicillin-resistant S. aureus isolates cause from infections in inpatients and outpatients by SCCmec typing and PFGE. MATERIALS AND METHODS Bacterial isolates. A total of 98 clinical isolates of MRSA were obtained between November 2006 and July 2008 from inpatients and outpatients (who were admitted by emergency), at a tertiary care, which is a 70-bed medical center located in Monteria, Colombia. This study was based on laboratory records and not in medicals records. Therefore, MRSA isolates were classified as hospital genotype MRSA strains or community genotype MRSA strains according to molecular characteristics as: Isolates carrying SCCmec types I, II and III were considered to be hospital genotype strains and MRSA isolates carrying SCCmec type IV or V were considered to be community genotype strains. MRSA isolates were collected of patients had culture-proven UTI or bacteremia. Cultures were obtained from midstream-collected urine or blood sample. An uroculture was considered positive when it presented a bacterial count of more than 100,000 colony- forming units (CFU)/mL in a urine specimen collected midstream (). One set of three blood samples, separated by30min,andcontaining10mLofbloodeach,weredrawn in patients who presented fever >38°C. Blood samples were processed by the BACTEC 9240 system (Becton- Dickinson Microbiology Systems) with an incubation period of 5 days. Blood culture were positive when a bacterial count of ≥1 colony-forming units (CFU)/mL in a blood specimen grew. Culture brochial secretions were considered significant if for microscopic quantification of the bronchial fluid specimens polymorphonuclear cells (PMN) containing intracellular bacteria, and ≤ 1% squamous epithelial cells in Wright-stained slides and quantitative culture considered significant if they contained greater than or equal to >105 cfu/ml. Culture skin lesions, abscess and wounds were considered significant when presence of inflammation, erythema and purulent discharge (opaque to white or sanguineous secretion) were observed when taking the sample. Culture vaginal secretion o penis were considered significant for semi-quantitative assessment of growth according to an arbitrary scale of 4 microbial growth zones on Petri plate, luxuriant growth in pool, second and third zones, and > 10 colonies in the fourth zone. The identification of S. aureus was performed using MicroScan Pos Combo Panel Type 29 (Dade Behring, Ca, USA). The isolates were obtained from tracheal secretion, skin lesions, abdominal abscess, blood, wound secretion, abscess, central catheter, surgical wound secretion, ocular secretion and nasal secretion. This study was approved by the institutional review boards of Institute for Tropical Biological Research from University of Cordoba, Colombia. Susceptibility testing. Antimicrobial susceptibility and interpretation were determined by disk diffusion test (8) and MicroScan Pos Combo Panel Type 29 according to Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) (9). PCR amplification. Species identity of S. aureus and screening of methicillin-resistant isolates was confirmed by PCR assay for nuc, mecA and SCCmec types (I, II, III, IVa, IVb, IVc, IVd, and V), using primers described elsewhere. Isolates also were tested for the presence of the Panton-Valentine leukocidin (lukS-PV and lukF-PV) using previously described primers (10-12). PFGE. Purified DNA from all isolates was prepared in agarose blocks and digested with 25U SmaI (Promega, Madison, WI) as described previously (13). Agarose gel electrophoresis was performed in 1% gels (Seakem Gold, Cambrex, USA) in 0.5 X TBE buffer in a CHEF- DRII apparatus (Bio-Rad Laboratories, Richmond, Calififornia). The run conditions were 200 V at 14°C with a pulse angle of 120° and pulse times of 5s to 60s for 24h. NCTC 8325 strain was used to provide molecular size markers, and the gels were stained with ethidium bromide (0.5 mg/L). Restricted DNA bands were visualized using a UV transilluminator and then documented by using a video gel documentation system (Bio-Rad Laboratories, Richmond, Calififornia). The strain profiles were then compared by use of the analytic software Gel Compare II version 6.5 (Applied Maths, Sint-Martens-Latem, Belgium). A tolerance of ±1.5% for band-size variations from different strains was used for determination of the similarity of strains. PFGE profiles were interpreted according to the criteria of Tenover et al (14). Statistical analysis. Statistical significance was assessed by chi-square test or Fisher’s exact test where appropriate. Logistic regression analysis was used for multivariate model. A p <0.05 was considered statistically
  7. 7. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 8 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 3 de 10 significant. All statistical calculations were performed by using the Statistical Analysis System version 9.1.3 (SAS, Cary, North Carolina, USA). RESULTS Characteristics of methicillin-resistant S. aureus. Susceptibility expressed by hospital genotype and community genotype MRSA isolates is shown in table 1. All isolates were susceptible to trimethoprim- sulfamethoxazole, quinupristin-dalfopristin, vancomycin and linezolid. Molecular analysis by amplification of purified DNA in 98 methicillin-resistant isolates yielded a PCR product with specific primers for mecA gene in all isolates. Screening of SCCmec found the presence of SCCmec type I, II and all subtypes IV; SCCmec type III and V were not detected by PCR screening. The presence of the PVL genes were tested by PCR, and 69 isolates were positive (Table 1). Among MRSA isolates, 45.91% (45 MRSA) were classified as hospital genotype strains and 54.08% (53 MRSA) were classified as community genotype strains, accordingtotheSCCmectypeoftheinfectingstrain(Table 1). SCCmec type I was detected in 32 isolates. SCCmec type II was found in 13 isolates. PCR amplification for SCCmec type IV was positive in 53 isolates; SCCmec type IVa (6 isolates), SCCmec type IVb (17 isolates), SCCmec type IVc (26 isolates), and SCCmec type IVd (4 isolates) (Table 1). PFGE analysis allowed the identification of six clusters with a genetic similarity >85%, while two isolates yielded single pulse types, as shown in figure 1. Twenty six isolates were classified as belonging to cluster A, and included 4 PFGE types (types A1 to A4) clonally related with USA 300 clone, these isolates were found carrying SCCmec type IVc. Twenty nine isolates were identified as cluster B and shown 2 PFGE types (B1 and B2), these isolates were classified as Chilean cluster and harboring SCCmec type I. Isolates denominated cluster C were found carrying SCCmec type IVb and expressing a 2 PFGE type (C1 and C2). Cluster D isolates harboring SCCmec type II and shown 2 PFGE type (D1 and D2). Clusters E and F carrying SCCmec type IVd and IVa, respectively, and each one cluster showed 2 PFGE type (E1 and E2; F1 and F2, respectively) (Table 1; Figure 1). Cluster B and D strains were classified as hospital genotype MRSA strains. Moreover cluster A, C, E and F strains were cataloged as community genotype MRSA strains. This classification was performed to according with SCCmec typing (Table 1).
  8. 8. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 9 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 4 de 10 NICU: Neonatal intensive care unit, ICU: Intensive care unit, IM: Internal medicine, OUT: Emergency/ external consult, SURG: Surgery. PVL: Panton-Valentine leukocidin. CHL: Chloramphenicol, CIP: Ciprofloxacin, CLI: Clindamycin, ERY: Erythromycin, GEN: Gentamicin, RIF: Rifampin, TCY: Tetracycline. +: Positive, -: Negative. *. Intermediate resistance. -a. No resistance to antimicrobials tested. Table 1. General characteristics of methicillin-resistant S. aureus strains.
  9. 9. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 10 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 5 de 10
  10. 10. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 11 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 6 de 10 Figure 1. Dendrogram generated by Dice coefficient with clustering by UPGMAillustrating the relatedness of 98 methicillin-resistant S. aureus strains. Six clusters were defined by PFGE profiles with >85% similarity (UPGMA, Dice; black vertical line). The numbers on the right are the isolates; SCCmec types and clusters designation are indicated. Statistical comparison of hospital genotype MRSA strains and community genotype MRSA strains not showed statistical significance (p= >0.05), among infections types, PVL production, presence of community genotype MRSA strains into the health care setting, or presence of hospital genotype MRSA strains causing community-onset infections (Table 2). Skin and soft-tissue infections were more common caused by community genotype MRSA strains, although this was not statistically significant (p=0.26). PVL genes were identified in 16 (84.2%) community genotype MRSA strains tested compared with 7 (70%) hospital genotype strains (OR, 2.2; 95% CI, 0.39-12.2). However, there was no statistical significance (p=0.63). Percentage of resistance expressed by hospital genotype MRSA strains was higher for ciprofloxacin and gentamicin than community genotype MRSA strains whit a statistical significance (p=0.03). Resistance to chloramphenicol and tetracycline was more common in community genotype MRSA strains but without statistical significance (p=0.63 and p=0.44, respectively) (Table 2). Multivariate analyses not show association between hospital genotype or community genotype MRSA strains with infection type or resistance to antimicrobials drugs. Table 2. Association between hospital genotype and community genotype methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Variables with p values <0.05, are considered significant, NA: Not applicable, PVL: Panton-Valentine leukocidin
  11. 11. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 12 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 7 de 10 DISCUSSION The results of this study shown that 27.5% (8 strains) of MRSA strains harbors the SCCmec type IVc, these strains were classified as belonging to cluster A (community genotype MRSA strains), and genetically related to MRSA USA300 clone. Cluster A isolates were predominant among all MRSA isolates from this study, similar to previous reports (5). Is important that these isolates were obtained from inpatients and outpatients (Table 2), however, the cause of hospitalization in four of these patients were community-onset infections as skin lesion, abscess and wound secretion infected by strains that harboring the genes that encode PVL. Is possible that severity of these infections has been enhanced by production of PVL conditioning the admitted to hospital of patients. Similar findings, have reported association of PVL and skin and soft- tissue infections caused by MRSA isolated from inpatients and outpatients in United States (15). Our results indicate an important variation in the susceptibility of this community genotype prevalent in this area of the country; some strains of this cluster A shown resistance to chloramphenicol, ciprofloxacin, gentamicin, and tetracycline, all were susceptible to clindamycin, erythromycin and trimethoprim- sulfamethoxazole (Table 2). Isolates identified as cluster B and classified as Chilean clone were found in a 20.6% (6 strains) of MRSA strains, these isolates were obtained from NICU, ICU, and emergency wards (Table 2). Strains from this clone were second most prevalent found in this study (4). Only one isolate recovered from abscess culture were PVL negative, isolates obtained from respiratory and wound secretions were PVL positive. Although PVL is best known as a virulence factor in community genotype strains, in this study hospital genotype strains belonging to cluster B harbors SCCmec type I and shown an important PVL positivity of 83.3%. Others study have reported a considerable rate of PVL positivity in HA-MRSA isolates but carry SCCmec type III (16). Lack of clinical data of patients difficult to answer important questions about how strains that harbors SCCmec type I associated with hospital-acquired infection may be causing infections in community patients. Explanations to these questions could be given, because patients have been hospitalized and outcome with their wounds colonized by hospital genotype MRSA strains, developing infection in the community. Furthermore, all isolates were multidrug- resistant except isolate number 5-3 that not shown resistance to non β-lactams drugs (Table 2). Cluster C isolates were found carrying SCCmec type IVb in a 13.8% (4 strains), and three of them were PVL positive. Only one of 4 isolates belonging to cluster C was isolated directly from community, however, isolate 8-2 was isolated from a patient who was admitted to hospitalization but the culture- positive sample was obtained within 48 hours after admission. Others 2 isolates possibly were acquired by patients during hospitalization, one of the isolates wasrecoveredfromanewbornpatientwhodeveloped pneumonia, and other isolate was obtained from a sample of central catheter of a patient with catheter- associated bacteremia. Nevertheless, studies have reported infection caused by CA-MRSA USA300 strains in the first days of life among newborns (17, 18). These cases have been associated with expressed breast milk, maternal mastitis and health care workers colonized or infected with MRSA (19, 20), implying a community source that may explain the results obtained. Although, is unclear due to lack of medical information to know how a community genotype strain (23-2 strain), could have caused infections in a hospitalized patient given the complex epidemiology and evidence of HA-MRSA infections by history of health care exposure but have onset in the community caused by community genotype MRSA strains that are particularly well adapted for survival in the hospital setting (21-23). Susceptibility to expressed by cluster C isolates showed one strain with full resistance to rifampin and tetracycline (strain 7-1), and two strains with intermediate resistance, one to chloramphenicol (strain 56-EH), and other to tetracycline (strain 23-2) (Table 2). This finding striking of strains of cluster C harbors SCCmec type IVb was similar to obtained with strains that carrying SCCmec type IVa and IVd, that was classified as cluster F and E, where strain 8-1 was recovered from respiratory secretion of a newborn patient with pneumonia. Also, isolate 3-2 despite that was
  12. 12. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 13 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 8 de 10 obtained in surgery ward was recovered from a patient admitted for debridement of an infected wound; this isolate 3-2 was PVL positive. In case of MRSA strain 2-1 with SCCmec type IVd also was recovered from patient with pneumonia, and strain 17-1 was obtained from a sample of central catheter. Susceptibility of strains belonged to clusters F and E, and responsible of cause pneumonia in newborns patient was consistent with other study (24), Although, MRSA isolates that were found carrying SCCmec type II and that were classified as cluster D, corresponding to hospital genotype strains the susceptibilityexpressednotshownmultidrugresistant profile (25), only strain 4-1 showed resistance to tetracycline. PVL production was detected in two of thesestrains(Table2),nevertheless,isimportantthat isolate number 4-1 has been recovered from a patient with pneumonia, given the association between PVL producing MRSA strains and necrotizing pneumonia infection in a mouse model (26), where is plausible that PVL is responsible for the enhanced virulence of MRSA. Although others studies indicate that the association of PVL with enhanced virulence of S. aureus is controversial (27). Perhaps, different results found by Labandeira-Ray et al (26) and Bubeck Wardenburg et al (27), was given by strains used non-CA-MRSA and CA-MRSA, respectively. Our study had several limitations because it was based on laboratory records and not in medicals records. Therefore the case definition from health care-associated or community-associated MRSA infections not was possible. Classification of MRSA strains was performed according to the genotype of the infecting strains how is describe in methods. Agree with this classification hospital genotype MRSA strains are more associated with resistance to ciprofloxacin and gentamicin than community genotype MRSA strains (OR, 12; 95% CI, 1.11- 129.4) with a statistical significance p=0.03. These results are important given evidence that suggest fluoroquinolone use as a risk factor for MRSA infection in hospitalized patients (28). Although, on multivariate analysis showed that resistance to antimicrobials drugs (ciprofloxacin and gentamicin), failure as independent variable associated with hospital genotype MRSA strains. This finding suggests that resistance to ciprofloxacin and gentamicin remained independently associated with hospital genotype MRSA strains, but for reasons unrelated to this genotype. Explanations to these results may be given by the extensive use as empirical drugs for treatment of urinary tract infections and wounds infections, this antibiotic abuse can lead to serious problems of resistance for strong selective antimicrobial pressure. In sense, studies have shown that resistance to quinolones and aminoglycosides is encoded by genes located in plasmids (29, 30). This common location may explain the resistance to previously mentioned antibiotics. However, resistance to ciprofloxacin in S. aureus isolates is mainly caused by single or multiple mutations in gyrA, gyrB, grlA, grlB genes, encoding low-level or high-level from resistance to this antibiotic (31). In conclusion, the findings of this study suggests that community genotype MRSA strains (SCCmec type IVa, IVb and IVd) may be cause from HA-MRSA infections by history of health care exposure but have onset in the community, these strains would be particularly well adapted for survival in the hospital setting. Our results also shown that strains clonally related with USA300 clone were the most prevalent in outpatients. PVL production is particularly worrisome due to the possibility that this leucocidin enhances the severity of skin and soft-tissue infections. FINANCIAL SUPPORT This work was support by the University of Córdoba - Tropical Biological Research Institute. CONFLICTS OF INTEREST None to declare. REFERENCES 1. Moreira M, Freitas MR, Martins ST, CasteloA, Medeiros EAS. Efficacy of a program of prevention and control for methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections in an intensive-care unit. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2007;11:57-62. 2. Holmes A, Ganner M, McGuane S, Pitt TL, Cookson BD, Kearns AM. Staphylococcus aureus Isolates Carrying Panton- Valentine Leucocidin Genes in England and Wales: Frequency,
  13. 13. Hospital genotype and comunity genotype methicillin... 14 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 2 Hospital genotype and comunity genotype methicillin... Pag. 9 de 10 Characterization, andAssociation with Clinical Disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005 May 1, 2005;43(5):2384-90. 3. Reinert C, McCulloch JA, Watanabe S, Ito T, Hiramatsu K, Mamizuka EM. Type IV SCCmec found in decade old Brazilian MRSA isolates. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2008;12:213-6. 4. Cruz C, Moreno J, RenzoniA, Hidalgo M, Reyes J, Schrenzel J, et al. Tracking methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Colombian hospitals over 7 years (1996–2003): emergence of a new dominant clone. International journal of antimicrobial agents. 2005;26(6):457-62. 5. Reyes J, Rincón S, Díaz L, Panesso D, Contreras GA, Zurita J, et al. Dissemination of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus USA300 Sequence Type 8 Lineage in Latin America. 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  15. 15. 16 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario en el ataque cerebro- vascular (Acv) isquémico menor y ataque isquémico transitorio (Ait): Cat Utility of antiagregant plateletary treatment in the lowest ischemic cerebrovascular (Acv) attack and transitional ischemic attack (Ait) Cat Victoria Eugenia Dickson Puello Médico- Énfasis en Salud Pública, Universidad de la Sabana. Chía, Colombia Jorge Restrepo Escobar; Graduated in Microbiology, Institute for Tropical Biological Research Sonia Paola Leiva Bisbicuth; Médico- Énfasis en Salud Pública, Universidad de la Sabana. Chía, Colombia e-mail: vickydickson@hotmail.com Resumen: El Ataque Cerebro Vascular (ACV) isquémico menor y el Ataque Isquémico Transitorio (AIT), son emergencias neurovascularesfrecuentesytienenunaltoriesgoderecurrenciaentreel10%al20%enlossiguientes90días.Losantiagregantes antiplaquetarios son la base para la prevención secundaria del ACV isquémico y dentro de los enfoques terapéuticos más utilizados se encuentra la monoterapia con Ácido Acetil Salicílico (ASA) y la terapia combinada con ASA más Clopidogrel. En este estudio se analizó la validez de la revisión sistemática y metanálisis del artículo “Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis”, de los autores Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. [1], el cual evalúa la seguridad y la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia a corto y largo plazo en la prevención secundaria del ACV menor y AIT. Objetivo: Analizar críticamente la evidencia científica existente acerca de la indicación de la terapia antiagregante plaquetaria combinada en pacientes con AIT o ACV menor a partir de la premisa: ¿En pacientes con AIT o ACV menor, el uso de terapia combinada (clopidogrel más ASA) es eficaz y segura para prevenir un nuevo AIT o ACV isquémico? Esta pregunta hace referencia al mejor tratamiento antiagregante plaquetario como terapia de prevención secundaria y su impacto en la recurrencia de ACV. Métodos: Se analizó el artículo “Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta- analysis”. [Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22]. Resultados: La terapia antiagregante plaquetaria combinada (ASAmás clopidogrel) puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar un nuevo ACV isquémico y/o AIT, aunque el riesgo de sangrado mayor aumenta cuando se emplea a largo plazo, por lo cual se sugiere utilizar la terapia combinada solo a corto plazo y continuar con monoterapia a largo plazo evaluando las comorbilidades del paciente. Conclusión: A corto plazo, la terapia combinada con ASA más Clopidogrel es eficaz como prevención secundaria del ACV isquémico o AIT sin aumentar el riesgo de sangrado intracraneano y/o hemorragias importantes. Sin embargo, el riesgo de ACV hemorrágico y sangrado mayor aumenta significativamente cuando se emplea a largo plazo, por lo cual se sugiere individualizar el uso de terapia antiagregante evaluando comorbilidades del paciente y el uso de terapia combinada a corto plazo. En relación al tiempo, el estudio sugiere no sobrepasar más allá de los tres meses de tratamiento con terapia combinada antiagregante. Palabras claves: Abstract: Minor Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack (TIA), are common medical emergencies and have a high risk of recurrence from 10% to 20% within 90 days. Antiplatelet agents are the basis for and within the therapeutic approaches used monotherapy with ASA and combination therapy with ASA plus Clopidogrel. This study is going to analyze the validity of the systematic review and meta-analysis of the article "Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis," the authors Li, Y., Li, j. Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. [1], which evaluates the safety and efficacy of the combination therapy versus monotherapy short and long-term secondary prevention of minor stroke and TIA. Objective: Critically analyze the existing scientific evidence related with the efficacy and safety of dual antiplatelet therapy using the following question: ¿In patients with TIA or minor stroke, the use of dual antiplatelet therapy (ASA plus clopidogrel), is effective and safe to prevent another TIA or ischemic stroke? This question is looking for the best antiplatelet therapy as secondary prevention therapy and its impact on recurrent stroke. Methods: In this paper we critically analyzed the following article: “Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 1 de 7 Recibido para publicación el 5 de octubre de 2017 Aceptado para publicación el 30 de octubre de 2017 Revista Medicina Vol. 16 No.2 (Julio - Diciembre)
  16. 16. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Artículo Original 17 ischemic attack: a systematic review and meta-analysis”. [Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22]. Results: Dual therapy withASAplus clopidogrel can significantly reduce the risk of developing a new ischemic stroke and major vascular events, although it increases the risk of hemorrhagic stroke and major bleeding increases when it used for a long-term, so it suggests that we should use dual therapy only for a short term and continue with long-term antiplatelet monotherapy while it is evaluating patient comorbidities. Conclusion: In short term, dual therapy with ASA plus clopidogrel is effective as secondary prevention of ischemic stroke or TIA without increasing the risk of intracranial bleeding and / or major bleeding. However this risk increases significantly when it is used long term, so it suggests that it’s necessary to individualize and evaluate patient comorbidities using short-term combination therapy. The study recommends not exceed beyond three months dual antiplatelet therapy. Key Words: Antiplatelet therapy, Minor stroke, Transient ischemic attack, Secondary prevention. Pregunta Clínica: ¿En pacientes con AIT o ACV menor el uso de tratamiento antiplaquetario combinado con ASA más Clopidogrel es eficaz y seguro para prevenir un nuevo AIT o ACV isquémico? El Ataque Cerebro Vascular (ACV) es la principal causa de muerte en el mundo [2]. El ACV isquémico menor y el Ataque Isquémico Transitorio (AIT) son emergencias médicas frecuentes y tienen un alto riesgo recurrencia entre el 10% al 20% dentro de 90 días [3] [4]. El ACV isquémico menor se caracteriza por la aparición súbita de los síntomas neurológicos focales con ausencia de un déficit neurológico persistente, de acuerdo a la Escala del Ictus del Instituto Nacional de la Salud (NIHSS) corresponde a una puntuación ≤ 3 [5]. Por otro lado, el AIT se define como aquella isquemia cerebral focal con la resolución de los síntomas dentro de las 24 horas después del inicio [6], con base a la puntuación clínica para determinar el riesgo de ACV dentro de los primeros dos días (escala ABCD2) equivale a un puntaje ≥ 4, lo cual se relaciona con moderado a alto riesgo de recurrencia del ACV. Los agentes antiplaquetarios son la base para la prevención secundaria del ACV isquémico, sin este tratamientolospacientespuedenenfrentarunriesgoanual de 4-16% de recurrencia de eventos neurovasculares graves [7] [8] [9], y es así como los tratamientos pueden incluir monoterapia con Ácido Acetil Salicílico (ASA) y terapia combinada con ASA más Clopidogrel. El ASA es un inhibidor de la ciclo-oxigenasa por lo tanto, previene la síntesis de Tromboxano A2, se prescribe habitualmente y evita 13 a 19% de los eventos vasculares en los ensayos de prevención secundaria [7][8][9][10]. El clopidogrel es un antagonista del receptor P2Y12, que inhibe la agregación plaquetaria de forma sinérgica con el ASA [11] [12] [13]. Existen estudios que apoyan el uso de terapia combinada yseplanteaquetienenmayorefectividadenlafaseaguda [14]; el estudio “CHANCE” mostró que la combinación de ASA más clopidogrel es más eficaz que ASA sola en la prevención de un nuevo ACV sin aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que ya tienen un episodio previo o AIT [15]. Sin embargo, otros ensayos de alta calidad no pudieron demostrar un claro beneficio de la terapia combinada como prevención secundaria del ACV[16] [17] [18] [19], aunque la última directriz de la American Heart Association (AHA) recomienda usar con precaución la combinación de ASA más clopidogrel para el ACV isquémico menor o AIT dentro de las 24 horas iniciales[20]. ARTÍCULO ANALIZADO Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and metaanalysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Doi: 10.1159/000369778 TIPO DE ESTUDIO: Análisis de la literatura mediante una herramienta de apreciación crítica CAT (Critical Appraisal Tool). Características del estudio Metanálisis y revisión sistemática de la literatura que evalúa la seguridad y la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia a corto y largo plazo en la prevención secundaria del stroke menor y AIT, a partir del análisis estadístico de ocho ensayos clínicos aleatorizados, rabdomizados y controlados de aval mundial, extraídos de Pubmed, Embase y The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), que suman un total de 20,728 pacientes, que presentaron evento cerebrovascular menor y, quienes fueron sometidos posteriormente de forma aleatoria a dos grupos de intervención con terapia farmacológica dual (ácido acetil salicílico + clopidogrel) ó monoterapia (ácido acetil salicílico o clopidogrel). Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 2 de 7
  17. 17. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario...Artículo Original 18 Objetivo Evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento a corto plazo vs largo plazo del uso de ASA en combinación con clopidogrel como prevención secundaria del stroke o AIT. Criterios de inclusión • Diseño del estudio: ensayos clínicos controlados aleatorizados • Pacientes que fueron tratados con aspirina y clopidogrel versus aspirina o clopidogrel solos. • Pacientes con antecedente de ictus o AIT de origen arterial Criterios de exclusión • Un proceso de asignación al tratamiento equívoco Tabla #1. Características de los ensayos clínicos incluidos. Modificado de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and metaanalysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Página 16. • Desequilibrio estadísticamente significativo en las principales características basales entre los grupos de estudio • El uso de otros antiagregantes plaquetarios Intervención y comparación Los autores partieron del análisis estadístico de cada uno de los ocho artículos incluidos en el estudio en mención y, extrajeron datos como nombre del ensayo clínico, dosis de la intervención, número de pacientes incluidos, edad, distribución por sexo, tiempo transcurrido desde el inicio hasta el intervalo del tratamiento y duración del tratamiento dual con la utilización de la escala Jadad, herramienta que evalúa la calidad de los estudios científicos. Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 3 de 7
  18. 18. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Artículo Original 19 Posterior a la evaluación completa de cada uno de los datos,elanálisisseestratificóendossubgrupossobreuna base previamente planificada por los autores. Los grupos se dividieron en terapia combinada versus monoterapia y según el tiempo, en terapia a largo plazo, definida como al menos un año con ASA más Clopidogrel, terapia a mediano plazo, definida como entre 3 a 12 meses, y terapia a corto plazo con duración igual o menor a tres meses. El riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95% se calcularon para cada estudio, considerando igualmente el grado de heterogeneidad (p ≤ 0,10 o heterogeneidad significativa I 2 ≥ 50%). Dentro de las herramientas empleadas para la detección de sesgo de notificación se empleó el método gráfico de embudo y finalmente los autores analizaron los datos a través del software Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido). RESULTADOS Los análisis comparativos mostraron que la terapia combinada redujo significativamente el riesgo de recurrencia de ACV isquémico con un RR de 0.82, p=0.02 y un IC 95% de 0.70-1.59; la Tabla #2 muestra la comparación entre la terapia combinada versus monoterapia, con la cantidad de eventos neurovasculares presentados en ambos grupos y además se representan las medidas a ambos lados de la línea de efecto nulo sobre el número “1”; el análisis estadístico de los ocho artículos evaluados, indican que los pacientes que recibieron terapia combinada con ASA más Clopidgrel tuvieron un riesgo menor de recurrencia de ACV sobre la monoterapia. Tabla #2. Modificada de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspi- rin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Página 16. Con respecto a la seguridad de la terapia, el seguimiento en el tiempo mostró un mayor índice de eventos hemorrágicos en los pacientes que recibieron terapia combinada encontrando una diferencia significativa con mayor aparición de hemorragia grave cuando fue empleada a largo plazo al menos por un año, sin embargo no hubo diferencias cuando la terapia combinada se uso a corto plazo por menos de 3 meses. La Tabla #3 muestra el total de eventos hemorrágicos mayores en cada uno de los grupos en estudio Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 4 de 7
  19. 19. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario...Artículo Original 20 DISCUSIÓN El ACV es la principal causa de discapacidad en mayores de 65 años en todo el mundo, y de acuerdo a la OMS deben predominar políticas de promoción de estilos de vida saludables y la prevención de la aparición o reaparición de eventos neurovasculares; es por esto que directrices como la de la AHA recomiendan desde el punto de vista farmacológico tratamientos con antiagregantes plaquetarios como medida de prevención secundaria en caso de pacientes que hayan sufrido un primer ACV [21]; sin embargo, la elección de terapia combinada o monoterapia sigue ofreciendo controversia a la luz de la evidencia actual, y es así como el artículo analizado permite determinar y aclarar las dificultades sobre este tema en la práctica diaria. Wang y colaboradores muestran en su revisión sistemática que la terapia antiagregante plaquetaria combinada redujo significativamente la probabilidad de recurrencia de ACV isquémico sin un riesgo alto de sangrado mayor cuando se usó a corto plazo por un período menor de 3 meses, lo que Tabla #3.. Comparación de aspirina y clopidogrel versus aspirina o clopidogrel en sangrado mayor. Modifi- cada de: Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. Página 16. significa que dicha terapia dual a corto plazo es una opción terapéutica válida y segura para la práctica clínica diaria. La calidad metodológica de la revisión analizada obtuvo un alto puntaje al utilizar la herramienta AMSTAR, Assessment of Múltiple Systematic Reviews (22), cuyos criterios evalúan el riesgo de sesgo de los estudios de revisión sistemática, a partir de once ítems que incluyen dominios claves que permiten una evaluación crítica del artículo objeto de análisis; la ponderación final corresponde a 8 de 11 ítems, lo cual significa que este estudio tiene validez en la calidad de la metodología de revisiones sistemáticas publicadas y disponibles sobre la eficacia terapéutica. Existen algunas consideraciones adicionales a tener en cuenta al momento de precisar el manejo antiagregante plaquetario entre ellos hipersensibilidades al compuesto, efectos adversos asociados, comorbilidades metabólicas como resistencia a la insulina, stents coronarios y/o cardiopatía preexistente; el artículo analizado no precisa éste tipo de condiciones lo cual es una limitante importante para la toma decisiones. Cabe aclarar que el uso de terapia dual (asa+clopidogrel) Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 5 de 7
  20. 20. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Artículo Original 21 es el tratamiento de elección como prevención secundaria en aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio, síndrome coronario agudo y/o stent de arterias coronarias por 90 días, seguido de monoterapia con clopidogrel o asa según sea el caso; estudios similares aleatorizados[23], muestran que pacientes con AIT o ACV menor a quienes se les inició terapia combinada en la primeras 24 horas después del inicio de los síntomas los primeros 21 días y después monoterapia (clopidogrel) por los siguientes 90 días, tuvieron menor probabilidad de recurrencia comparado con el tratamiento con ASA sola. CONCLUSIÓN El análisis de los 8 estudios expuestos por Wang y colaboradores en su revisión sistemática mostró que la terapia combinada con ASA más Clopidogrel puede significativamente reducir el riesgo de desarrollar un nuevo ACV y/o AIT, aunque el riesgo de sangrado mayor y hemorragia intracraneana aumenta significativamente cuando la terapia dual se emplea a largo plazo, por lo que se recomienda no sobrepasar más allá de los tres meses de tratamiento. Con base al análisis establecido en el artículo se concluyó que este estudio tiene validez en la calidad de la metodología de revisiones sistemáticas publicadas y disponibles sobre la eficacia terapéutica. Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran no haber recibido financiamiento para la realización del CAT y no tener conflicto de intereses asociados a la materia de este estudio. REFERENCIAS 1. Li, Y., Li, j., Shang, X., Yan., C, Zhang, L., Zhang, Q., Zheng, M., Wang, C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and metaanalysis. Review. Cerebrovascular Diseases. 2015; 39:13-22. 2. Recurrent Events in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke. Stroke. 2008;39:2461-2466. 3. What Is a Minor Stroke? Stroke. 2010;41:661-666. 4. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. Stroke. 2009;40:2276-2293. 5. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et al: Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11–19 6. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cim-miniello C, Csiba L, Kaste M, et al: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or tran-sient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, place-bo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331– 337. 7. Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 197–199. 8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Col-laborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86. 9. Warlow C: Secondary prevention of stroke. Lancet 1992; 339: 724–727 10. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849–1860. 11. Herbert JM, Dol F, Bernat A, Falotico R, Lale A, Savi P: The antiaggregating and antithrom-botic activity of clopidogrel is potentiated by aspirin in several experimental models in the rabbit. Thromb Haemost 1998; 80: 512–518. 12. Makkar RR, Eigler NL, Kaul S, Frimerman A, Nakamura M, Shah PK, et al: Effects of clopi-dogrel, aspirin and combined therapy in a por-cine ex vivo model of high-shear induced stent thrombosis. Eur Heart J 1998; 19: 1538–1546. 13. Serebruany VL, Malinin AI, Ziai W, Pokov AN, Bhatt DL, Alberts MJ, et al: Effects of clopidogrel and aspirin in combination ver-sus aspirin alone on platelet activation and major receptor expression in patients after recent ischemic stroke: for the Plavix Use for Treatment of Stroke (PLUTO- Stroke) trial. Stroke 2005; 36: 2289–2292. 14. Johnston, S., et all. Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) Trial: rationale and design. Int J Stroke. 2013 August ; 8(6): 479–483. doi:10.1111/ ijs.12129. 15. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; FASTER In-vestigators: Fast assessment Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 6 de 7
  21. 21. Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario...Artículo Original 22 of stroke and transient ischaemic attack to prevent early re- currence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol 2007; 6: 961–969. 16. Hankey GJ, Johnston SC, Easton JD, Hacke W, Mas JL, Brennan D, et al: Effect of clop-idogrel plus ASA vs. ASA early after TIA and ischaemic stroke: a substudy of the CHARISMA trial. Int J Stroke 2011; 6: 3–9. 17. SPS3 Investigators; Benavente OR, Hart RG, McClure LA, Szychowski JM, Coffey CS, et al: Effects of clopidogrel added to aspirin in pa-tients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012; 367: 817–825. 18. Wang YJ, Zhang SM, Zhang L, Wang CX: Chi-nese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010. CNS Neurosci Ther 2012; 18: 93–101. 19. Kern R, Nagayama M, Toyoda K, Steiner T, Hennerici MG, Shinohara Y: Comparison of the European and Japanese guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 402–418. 20.KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,BravataDM,Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al: Guidelines for the prevention of stroke in pa-tients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160–2236 21. Griend, J., et all. Combination antiplatelet agents for secondary prevention of ischemic stroke. Reviews of therapeutics. Pharmacotherapy. Volume 28, Number 10, 2008 22. Shea Bj, Grimshaw JM, Wells GA. Develompment of AMSTAR: a mesasurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methdol. 2007; 7:10. 23. Seadon, S., Et all. Clopidogrel with aspirin versus aspirin alone in prevention of stroke following transient ischemic attack or acute minor stroke. CJEM Journal Club.2015;17 Revista Medicina Vol.16 No. 2 Utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario... Pag. 7 de 7
  22. 22. 23 Infecciones perinatales (Actualización) Perinatal infections (Update) Dr. Humberto González Calderín Pediatra, Hospital San Jerónimo de Montería Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm- Montería, Colombia email: hogoca2005@hotmail.com Revista Medicina Vol. 16 No.2 (Julio - Diciembre) Resumen Las infecciones perinatales son una causa significativa de morbi-mortalidad precoz y tardía en los lactantes. Son producidas por virus, parásitos y bacterias, entre otros agentes. Durante el control prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para su detección; en el neonato el screening “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico. Este se realiza con el aislamiento del microorganismo o a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); cuando no están disponibles dichas técnicas, se utiliza el análisis serológico de inmunoglobulinas y de pruebas diagnósticas complementarias. Es necesario un alto índice de sospecha de las infecciones y un conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para poder identificarlas precozmente. Para algunos padecimientos existen medidas preventivas y terapéuticas que permiten a veces disminuir la transmisión materno-fetal y tratar las manifestaciones agudas, pero estas en muchas ocasiones no evitan las secuelas. Las opciones de manejo pueden ser complejas y requieren un análisis juicioso de los antecedentes maternos, de la evaluación clínica y de las pruebas de laboratorio del binomio madre- hijo. Palabras clave: toxoplasmosis, sífilis, varicela, hepatitis B, VIH Summary Perinatal infections are a significant cause of early and late morbidity and mortality in infants. They are produced by viruses, parasites and bacteria, among other agents. During prenatal care, screening tests are used to detect it; in the newborn, "complete" and indiscriminate screening is expensive and has poor diagnostic value. This is done with the isolation of the microorganism or through the polymerase chain reaction (PCR). When these techniques are not available, serological analysis of immunoglobulins and complementary diagnostic tests are used. It is necessary a high index of suspicion of the infections and a knowledge of the main clinical and laboratory characteristics to be able to identify them early. For some ailments there are preventive and therapeutic measures that sometimes allow to decrease the maternal-fetal transmission and to treat the acute manifestations, but these in many occasions do not avoid the sequels. Management options can be complex and require a judicious analysis of maternal history, clinical evaluation and laboratory tests of the mother-child binomial. Key words: toxoplasmosis, syphilis, chicken pox, hepatitis B, HIV. GENERALIDADES Las infecciones perinatales son causa significativa de mortalidad feto-neonatal y de morbilidad precoz y tardía de la niñez y no es una sorpresa que las infecciones virales alcancen el 6-8% de todos los nacidos vivos (RN), comparado con el 1-2% de la sepsis bacteriana1 . La concepción inicial del síndrome TORCH (toxoplasmosis, otros, rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple) para agrupar cinco infecciones con presentaciones clínicas semejantes2 , se ha ampliado en la categoría “otros” por la presencia muchos patógenos, entre otros, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enterovirus, virus de la varicela zoster, parvovirus B19 y Zika virus3,4,5 . La presunción comienza durante el control prenatal utilizando algunas pruebas de tamizaje para la detección de rubeola, hepatitis B, sífilis, VIH y toxoplasmosis,6,7 . A pesar de que la identificación de la inmunoglobulina M (IgM) en el RN es sugestiva de infección congénita, el tamizaje “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico8,9,10 , por eso un alto índice de sospecha de estas infecciones, el conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para identificar los gérmenes facilitan el diagnóstico precoz. Según el momento de transmisión, pueden ser congénitas, perinatales y postnatales. Congénitas–Lasadquiereelfetoapartirdeunainfección primaria o durante una reactivación o reinfección en la madre, por vía transplacentaria o ascendente a través de las membranas amnióticas11 . Los microorganismos se replican en la placenta y producen alteración de la misma, el evento puede terminar en reabsorción del embrión, aborto espontaneo, malformación congénita, mortinato, prematurez, restricción del crecimiento Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 1 de 17 Recibido para publicación el 1 de diciembre de 2017 Aceptado para publicación el 12 de diciembre de 2017
  23. 23. 24 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión intrauterino (RCIU), enfermedad evidente o un RN asintomático. Inicialmente algunas no se manifiestan, como las provocadas por el VIH, citomegalovirus (CMV) y toxoplasma y luego, se expresan como infección postnatal, secuelas o resultan niños sanos. El virus de la rubeola causa alteraciones en la organogénesis, anomalías cardíacas y cataratas; el de la varicela zoster (VZV) induce hipoplasia de las extremidades y malformaciones oculares; el CMV y herpes virus simple (HSV) ocasionan inflamación y lesiones destructivas de órganos ya desarrollados; el coxsackievirus tipo B origina algunas cardiopatías congénitas y el virus de la parotiditis se ha relacionado con fibroelastosis endocárdica1,12 . Perinatales – Son producto de la exposición del RN a la replicación de los microorganismos en el canal cervico- vaginal (CMV, HSV, virus B de la hepatitis-VHB- y VIH) y en la región perineal (enterovirus). Son asintomáticas o autolimitadas, letales o dejan secuelas tardías. Las que tienen períodos de incubación corto (HSV y enterovirus) logran aparecer entre el 5 y 7 día de vida, a diferencia del CMV, del VHB y del VIH que afloran semanas a meses después. La infección persistente suele ocurrir con CMV, HSV y VHB. Postnatales – Se adquieren por contacto directo con la madre, la comunidad y en brotes en las unidades neonatales. En las epidemias respiratorias y gastrointestinales cobran importancia el enterovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), rotavirus, adenovirus, rinovirus, influenza, parainfluenza y metapneumovirus humano. En la leche materna se han identificado: VIH, virus linfotrópico de células T humanas tipo I y II (HTLV I y II), CMV, virus de la rubeola, VHB, virus C de la hepatitis (VHC) y el virus del oeste del Nilo. El HSV y el VZV se obtienen por contacto a partir de lesiones de piel; el VIH, el CMV y el VHB también se consiguen a través de transfusiones sanguíneas. La presentación puede ser aguda, autolimitada, severa o fatal1,13,14 . APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA En la madre, la presencia de exantema maculopapular sugiere rubeola, infección por enterovirus o zika virus, la exposiciónapicadurademosquitosinsinúavirusdeloeste del Nilo o de la encefalitis de San Luis, exantema con artralgias y contacto con la quinta enfermedad apuntan a parvovirus B19, mononucleosis con anticuerpos heterófilos negativos hacen sospechar CMV y el hallazgo de úlceras genitales indican HSV o treponema pallidum. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. Las hallazgos fetales por ultrasonografía prenatal incluyen: RCIU, microcefalia, ventriculomegalia o hidrocefalia, calcificaciones intracraneales o intrahepáticas, vasculitis del sistema nervioso central (SNC), cataratas, hepato- esplenomegalia, ecogenicidad intestinal, ascitis e hidrops fetal, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, polihidramnios u oligoamnios y placenta aumentada de tamaño. La detección intraútero de anomalía y/o falla cardiaca y miocarditis se asociadan con VIH, virus de la parotiditis, adenovirus y parvovirus B19, las cardiopatías congénitas con el virus de la rubeola y las displasias de extremidades e irregularidades del SNC y de los ojos con VZV o HSV1 . En el RN, aunque en general son asintomáticos y ciertas manifestaciones clínicas y de laboratorio tienen patrones similares, algunas orientan hacia el microorganismo específico.El80%deCMV,el60%delvirusdelarubeolay buena parte del HBV inducen infección asintomática, que contrastan con el HSV que provoca infección clínica en el 99% de casos; las cataratas, las cardiopatías congénitas, las lesiones óseas y la microftalmía son frecuentes en la rubeola; la coriorretinitis, las calcificaciones cerebrales y la hidrocefalia infieren enfermedad de inclusión citomegálica, HSV, virus de la coriomeningitis linfocítica (LCMV) y toxoplasma gondii. Los agentes con mayor expresión clínica son los enterovirus, adenovirus y el HSV1 . Las series de casos publicadas hasta el momento, muestran que las lesiones habituales del zika virus son las calcificaciones cerebrales, destrucción de la estructura cerebral, hipoplasia cerebelosa, disgenesia del cuerpo calloso, ventriculomegalia con hidrocefalia y alteración de la migración neuronal (paquigiria, lisencefalia), afectación del nervio óptico con atrofia retiniana, alteración pigmentaria, cataratas, microftalmia y calcificaciones oculares15,16 . Con muchos gérmenes es frecuente encontrar neutropenia, linfopenia, linfocitosis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadasypleocitosisenellíquidocefalorraquídeo(LCR). En neonatos con sepsis bacteriana, cultivo negativo en el LCR y cuyo citoquímico indique meningitis aséptica, debe sospecharse infección viral, especialmente por enterovirus, paraechovirus y HSV tipos 1 y 2. LABORATORIO El diagnóstico definitivo es el aislamiento o la detección molecular por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del microorganismo. La pesquisa prenatal se hace Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 2 de 17
  24. 24. 25 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 3 de 17 con PCR y cultivo del líquido amniótico, y en el feto con PCR y ocasionalmente a través de IgM específica. En el neonato se identifican en sangre y en otros líquidos corporales, de acuerdo al germen: CMV en sangre, saliva y orina; rubeola en garanta, orina y esporádicamente en LCR; enterovirus en sangre, garganta, orina, heces y LCR; en sangre, vesículas, conjuntiva, garganta, orina, heces y LCR el HSV y en vesículas y sangre el VZV17,18 . Es importante el estudio histopatológico de la placenta, de biopsia o de autopsia. La microscopía electrónica que observa partículas de herpesvirus de vesículas y tejidos, no diferencia el HVS del VZV. Se realizan exámenes serológicos cuando las técnicas anteriores no están disponibles. La IgG materna contra el agente expuesto atraviesa la placenta después de la mitad de la gestación, alcanza su pico máximo en sangre del cordón umbilical al momento del parto y disminuye hasta niveles detectables entre los 6 a 12 meses y hasta el año y medio de edad del lactante. La IgM de la madre no pasa la barrera placentaria por su mayor peso molecular19 y el feto que no está expuesto a un antígeno, tiene niveles bajos y sólo aumentan en la etapa postnatal cuando entra en contacto con los microbios; sin embargo, la exposición intraútero es capaz de desencadenar respuesta humoral y la elevación de la fracción total y específica de la IgM indica infección fetal severa. Las pruebas serológicas ayudan a sospechar el diagnóstico, si se obtiene: • IgG sérica de la madre y del lactante al nacer y a los 5 a 6 meses de edad, para valorar la progresión de los niveles. • IgM específica del suero del RN. • IgM cuantitativa, que indica exposición antigénica inespecífica intraútero. Aunque el hallazgo de IgM específica en la madre, en el feto o en el RN se considera diagnóstica de infección aguda o reciente, existen falsos positivos, como la reacción cruzada entre los herpesvirus13,14 y por la presencia del factor reumatoideo (IgM unida a porción Fc de la IgG) y falsos negativos por pobre o retardada respuesta humoral en el feto o neonato. Su sensibilidad contra CMV es del 70% en infección demostrada por aislamiento viral los primeros días de vida. La positividad de la IgM contra el antígeno de superficie del VHB (VHBsAg), CMV, rubeola, parvovirus B19 y otros virus en sangre o la identificación del HSV de los genitales de la madre o del enterovirus de las heces del RN, solo son una demostración circunstancial de la infección neonatal. El diagnóstico oportuno de la infección prenatal es crítico para adoptar medidas preventivas y terapias específicas que en algunos casos disminuyen la transmisión materno-fetal y tratan manifestaciones agudas, más no las secuelas, y permiten establecer pronóstico y consejería familiar. TOXOPLASMOSIS Los humanos inadvertidamente ingieren los ooquistes de Toxoplasma gondii (TG) de material contaminado por heces de gatos, de carnes crudas o poco cocidas, o se infectan por transfusión de productos sanguíneos o trasplante de órganos. Los ooquistes liberan esporozoitos, los cuales se dividen en taquizoitos y viajan por vía sanguínea y linfática (etapa aguda de la infección). Con una respuesta inmune adecuada, los taquizoitos son secuestrados en forma de quistes que contienen bradizoitos en los tejidos -músculo esquelético y cardíaco-retina-cerebro-nódulos linfáticos- (fase crónica de la infección) y pueden persistir toda la vida. Se han aislado tres genotipos de TG, I, II y III. El tipo II es el responsable de más del 80% de las infecciones congénitas en Europa y USA20,21 . La infección congénita ocurre vía transplacentaria por la alta parasitemia (taquizoitos) de una madre con infección primaria o reciente (≤ 3 meses antes del embarazo) o durante su reactivación en pacientes inmunocomprometidas. La enfermedad confiere inmunidad a la gestante, pero puede ser infectada por otros genotipos de TG20 . La transmisión materno-fetal se produce en el 40% de los casos y se incrementa de menos del 15% a las 13 semanas a más del 70% a las 36 semanas22 . La incidencia de la infección materna es de 1-8/1000 embarazos susceptibles, con las tasas más altas en Francia. La seroprevalencia en mujeres en edad fértil de Brasil, Colombia, Francia y USA es de 77%, 47%, 44% y 11%, respectivamente, y la prevalencia de la infección congénita va de 0.01 a 0.1/1000 RNV hasta 1/1000 en algunos países de latinoamérica.23 Cerca del 70-90% de los lactantes infectados son asintomáticos al nacer y de estos, a través del LCR, el examen oftalmológico y las imágenes del SNC, se encuentran 40% de anomalías retinianas o del SNC. La triada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales se presentan en menos del 10% de los casos. La expresión clínica más
  25. 25. 26 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 4 de 17 frecuente comprende ictericia, convulsiones, anemia, hepatoesplenomegaliaytrombocitopenia;lapresentación severa revela infección gestacional temprana y la que sucede en el último trimestre del embarazo, usualmente es subclínica. El 97.4% de los pacientes sintomáticos no tratados desarrollan manifestaciones generalizadas y neurológicas24: discapacidad intelectual (93%), convulsiones (81%), espasticidad/parálisis (70%), daño visual grave (60%), hidrocefalia o microcefalia (33%), sordera (15%) y mortalidad (12%). Los que tienen infección subclínica no tratada pueden terminar con defectos cognitivos, motores, auditivos y visuales, difíciles de predecir, pero se han encontrado secuelas severas y nuevas lesiones de coriorretinitis hasta en el 90%.25,26,27 . El diagnóstico prenatal no contempla una directriz universal, se puede sospechar con base en hallazgos ultrasonográficos (calcificaciones cerebrales, hepáticas o esplénicas e hidrocéfalo) y el tamizaje, el cual tiene en cuenta 28,29 : • IgM – Posee alto índice de falsos positivos y puede persistir más de 2 años posterior a la infección aguda. • IgG – Por la técnica de avidez se hace más sensible y se correlaciona mejor con la infección materna. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) – En el líquido amniótico a las 18 semanas de gestación detecta la infección fetal. Cuando la infección materna se insinúa antes de la semana 18 de gestación, se inicia espiramicina hasta obtener la PCR y la ecografía22,30 ; una vez confirmada la infección fetal, se adiciona pirimetamina-sulfadiazina y ácido folínico. No hay datos que demuestren la eficacia del tratamiento de la gestante en reducir la transmisión al feto y la enfermedad al lactante31,22 ; sin embargo, parece disminuir la incidencia de secuelas neurológicas graves o de muerte postnatal32,33 . En la toxoplasmosis gestacional se sugieren varios esquemas34,35 : • Tres semanas de pirimetamina (50 mg/día vía oral en una o dividido dos dosis) y sulfadiazina (3 g /día vía oral dividida en dos o tres dosis), alternando con tres semanas de espiramicina (1 g por vía oral tres veces al día) hasta el parto. • Pirimetamina (25 mg vía oral una vez al día) y sulfadiazina (4 g/día vía oral dividida en dos a cuatro dosis) de forma continua hasta el término del embarazo. • Leucovorina de calcio (ácido folínico, 10 a 25 mg/día vía oral) durante la administración la pirimetamina y sulfadiazina para prevenir la supresión de médula ósea. • Seguimientoconhemograma yrecuentodeplaquetas semanalmente y se suspende el tratamiento si hay anormalidad significativa en los valores. En los lactantes con sospecha de la infección, se lleva a cabo en el suero y LCR (cuando esté indicado) la IgG, IgM e IgA (más sensible que la IgM) y PCR, examen oftalmológico, auditivo y neurológico y una TAC cerebral para observar calcificaciones. El objetivo del tratamiento es reducir la duración y severidad de los síntomas, el daño visual permanente y el riesgo de episodios recurrentes, aunque sin una evidencia clara de su eficacia 36,37 . Sin embargo, está indicada la pirimetamina y la sulfadiazina en los diagnosticados prenatalmente, en los sintomáticos y asintomáticos (por alto riesgo de secuelas tardías en los no tratados)38,39,40 : • Pirimetamina 2 mg/kg (maximo 50 mg/dosis) cada 24 horas por 2 días; luego 1 mg/kg (maximo 25 mg/ dosis) una vez al día por 6 meses y se continua 1 mg/kg (maximo 25 mg/dosis) los lunes, miércoles y viernes, hasta completar un año, más: • Sulfadiazina 100 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por un año, más: • Ácido folínico (leucovorin) 10 mg 3 veces por semana durante y una semana después de la terapia con pirimetamina. Éste manejo se ha justificado porque disminuye las complicaciones a largo plazo y de nueva enfermedad ocular en los tratados cuando se compara con los no tratados y con los tratados por períodos cortos41,42 . La eficacia antiparasitaria postnatal es incierta y no hay Ensayos Clínicos Controlados (ECC) de las drogas vs placebo o sin tratamiento, solo estudios entre lactantes que han recibido medicación vs cohortes históricas; sin embargo, pirimetamina sola o combinada con sulfadiazina o clindamicina ha sido eficaz contra T. gondii in vitro y en adultos con toxoplasmosis adquirida 43,44,45 . La prednisolona 0.5 mg dos veces al día se utiliza si la proteinorraquia es >1 g/dL o si hay coriorretinitis grave, hasta cuando se reduzcan las dos situaciones. No existen ECC que demuestren el beneficio ni los efectos adversos40,41 .
  26. 26. 27 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 5 de 17 Se hace control ambulatorio con las pruebas al mes de finalizar los fármacos y seguimiento neurológico, oftálmológico y audiológico para reconocer secuelas. Aunque los ECC no muestran una estimación real de la eficacia de la terapia, han brindado información sobre la frecuencia de transmisión vertical, las manifestaciones clínicas, su severidad y los mayores determinantes de esas condiciones, que ayudan a futuros estudios de poblaciones de riesgo y a definir la magnitud de diferencias clínicas relevantes que se deben alcanzar con nuevas opciones medicamentosas. Se han sugerido algunas observaciones metodológicas: • Dado que la frecuencia de la transmisión vertical varía de acuerdo a la EG cuando se infecta la madre, la evaluación de la transmisión se debe hacer con grupos que se hayan infectado con EG similar46 . • Como la infección gestacional precoz resulta en enfermedad fetal severa, las terapias deben realizarse en los primeros meses de gestación. • Los resultados obtenidos se han visto afectados por la ausencia del azar en la distribución de los factores confundidores y por la administración o no del tratamiento en diferentes edades gestacionales, puesto que es mayor la posibilidad de seroconversión y de transmisión perinatal cuando las embarazadas no se tratan o se tratan a mayor edad gestacional22,31 . Son pocas las medicinas activas contra T. gondii y la información de toxicidad o teratogenicidad es limitada47 . La droga ideal debe mostrar: • Buena difusión placentaria y fetal y concentraciones efectivas. • Propiedades parasiticidas contra las diferentes etapas del T. gondii (penetración a quistes). • Limitada toxicidad fetal y de efectos teratogénicos. Entre los parasitostáticos, la concentración fetal, el pasaje transplacentario y la tolerabilidad de los macrólidos, sólo se conoce el de la espiramicina. La pirimetamina, inhibidor de la síntesis del ácido fólico, limitada al taquizoito, es parasiticida y debe combinarse con otra droga por la variabilidad individual de sus concentraciones séricas y es tóxica sobre la médula ósea. Trimetoprim tiene actividad contra el parásito 10 a 100 veces menos que la pirimetamina. Las sulfamidas ejercen acción por inhibición de síntesis de folatos y se recomienda combinar por carecer de efecto contra los quistes. La atovaquone parece tener acción parasiticida contra quistes, pero se desconoce su tolerabilidad en el embarazo. Pirimetamina + sulfadiazina actúan en diferentes sitios de la síntesis de folatos, son sinérgicas, parasiticidas y penetran bien al SNC. Pirimetamina- sulfadoxina tienen actividad sinérgica contra el parásito, pero hay escasa información clínica48 . TM-SMX, efectiva y tolerada, ampliamente usada en la toxoplasmosis primaria y en la prevención secundaria de la reactivación en inmunocomprometidos, su actividad in vitro es menor que la pirimetamina49 . SÍFILIS CONGÉNITA A diferencia de las otras infecciones, la sífilis congénita (SC) tiene terapia eficaz y se puede prevenir tratando la sífilis gestacional (SG). Según el CDC, en el año 2012 la frecuencia de la primera fue de 7.8 casos/100.000 RNV (RN vivos) y de la segunda de 0.9/100.000 mujeres anualmente. En el Caribe y Latinoamérica comparada con Colombia, la prevalencia de SG es de 3.1 vs 2.2% y de SC de 0.2-4.0 vs 1.5/1000 RNV50. La OMS lanzó un programa en el año 2007 con el fin de reducir la SC a ≤50 casos/100.000 RNV y para tal efecto, supone que más del 95% de embarazadas infectadas sean tratadas y se reduzca la prevalencia de la SG a menos del 1.0%51 . Durante la infección gestacional se pueden identificar varias etapas: la primaria (3 a 6 semanas) con pápula indolora que se resuelve espontáneamente, la secundaria (6 a 8 semanas después) muestra inflamación difusa y rash diseminado frecuentemente en palmas y plantas, sigue la latente asintomática y si no es tratada, progresa a la fase final o terciaria, caracterizada por granulomas que afectan huesos, articulaciones y los sistemas cardiovascular y neurológico. La incidencia de la SC corresponde a la enfermedad de la gestante, lo que significa que el diagnóstico y el tratamiento de la SG son crucialesenlaprevencióndelatransmisiónmaterno-fetal. Ésta es menor acorde a la disminución de la treponemia materna, de tal suerte que el riesgo de SC se presenta entre el 60 al 95% en la sífilis primaria y secundaria, 40% en la latente temprana, 10% en la latente tardía y en el 2% cuando la evolución de la SG es mayor de 4 años52 . Se estima que de todas las gestantes con sífilis no tratada, el 20% llegará al término de la gestación y el neonato será normal. Las complicaciones incluyen aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven53,54 .
  27. 27. 28 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 6 de 17 Entre RN de madres con SG inadecuadamente tratada (ver tabla), se ha descrito 13% con SC y el 100% de estos, con neurosífilis; además, el 33, 24 y 27% de lactantes con la enfermedad son producto de gestantes sin control prenatal, sin tratamiento y con infección durante las últimas 4 semanas antes del parto, respectivamente55 . Tabla: Sífilis gestacional inadecuadamente tratada Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2014. p. 1764. Una vez realizado el diagnóstico de SG por las manifestaciones clínicas o por el análisis de las pruebas cuantitativas no treponémicas y cualitativas treponémicas, se recomienda tratar a la embarazada según el siguiente esquema: • Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina benzatínica (PBZ) 2.4 millones vía IM. • Latente tardía, terciaria o de duración desconocida: PBZ 2.4 millones vía IM c/semana, 3 dosis. • Neurosífilis: Penicilina G cristalina 3-4 millones vía IV c/4h, 10 a 14 días. La mayoría de los RN infectados son asintomáticos (66 hasta el 90%), si no son tratados pueden desarrollar la enfermedad meses a años después. Aproximadamente el 60% de los pacientes sintomáticos cursan al menos con hepatomegalia, rinitis, rash, linfadenopatía generalizada o anomalías óseas y se manifiestan entre el nacimiento y los 3 meses, en promedio en las primeras 5 semanas56 . El diagnóstico de certeza lo establece el aislamiento de la espiroqueta, aunque no se ha cultivado in vitro, se puede identificar en lesiones húmedas de piel y mucosas visualizándola en campo oscuro y con anticuerpos específicos fluorescentes y por tinciones especiales o por examen histopatológico de tejidos57 , pero son necesarios laboratorios de referencia y con vasta experiencia. Por lo tanto, hay que interpretar las pruebas serológicas no treponémicas (PNT) y treponémicas (PT), las cuales sólo son una evidencia indirecta de la infección. Las PNT detectan anticuerpos ( IgG e IgM) contra el antígeno lipoidal del TP58. Son pruebas cuantitativas y un cambio en 2 diluciones equivale a 4 títulos. El incremento o la disminución de los títulos de las PNT se correlacionan con el estado clínico y el tratamiento adecuado del paciente. Su interpretación en el lactante, por la presencia de IgG, hace difícil diferenciar los anticuerpos adquiridos pasivamente de la madre, de los producidos por el feto o por el RN infectados y además, se asocia a falsos positivo y negativo. Los títulos en el RN generalmente son una a dos diluciones menores que en la madre y solo el 22% son 4 veces mayores que los maternos59 . Las PT miden anticuerpos tipo IgG e IgM, son cualitativas y se usan para el diagnóstico en etapas tardías de la sífilis en la cual la PNT es negativa. No se correlacionan con la actividad de la enfermedad y permanecen positivas en el tiempo. Su significado en el RN tiene el mismo inconveniente que las PNT, dada la detección de las dos inmunoglobulinas. Las PT que miden IgM reflejan la producción de anticuerpos por infección activa, pero no son suficientemente sensibles y específicas para evaluar pacientes con SC60 , entre otras: IgM-FTA-ABS, Captia Syphilis M y Western Blot. El enfoque diagnóstico incluye además, hemograma con recuento de plaquetas, citoquímico y VDRL en el LCR y radiografía de huesos largos, y de acuerdo al estado clínico, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, ultrasonografía craneal, examen oftalmológico y potenciales auditivos. Oficialmente, se considera CASO DE SÍFILIS CONGÉNITA a todo RN que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: • Hijo (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, sin importar el resultado de su prueba no treponémica. • Prueba no treponémica con títulos cuatro veces mayores que los de la madre al momento del parto,
  28. 28. 29 Infecciones perinatales (Actualización) Artículo de Revisión lo que equivale a dos diluciones por encima de los maternos. • Manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis congénita. • Hallazgos radiológicos de sífilis. • LCR con VDRL (+) o cito-químico anormal, con independencia del VDRL. • Demostración de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia. Neonato que cumpla con la definición anterior o que la madre haya sido inadecuadamente tratada, debe recibir Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg IV cada 12 horas (≤7 días de edad) y cada 8 horas (>7 días de edad) durante 10 días. Aquel expuesto que no tenga los criterios mencionados y si la madre recibió terapia correcta, se recomienda aplicar una sola dosis de Penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM como profilaxis61 . Sesugiererealizarseguimientoclínicoyserológico(VDRL o RPR) durante el primer año o más por la probabilidad de manifestaciones tardías. Con tratamiento exitoso se espera que los títulos disminuyan a los 3 meses de edad y se hagan negativo a los 6, pero se recomienda repetir a los 12, 15 y a los 24. Si hubo compromiso del sistema nervioso central, a los seis meses se practica punción lumbar para verificar la normalidad de los parámetros en el LCR de acuerdo con la edad y en caso de persistir, se inicia nueva terapia ajustada al peso del momento. Anualmente se hace evaluación auditiva, oftalmológica y del neurodesarrollo62,63,64 . VARICELA En general el 2% de los casos de varicela ocurre en los mayores de 20 años de edad, el 25% de la mortalidad resultante corresponde a este grupo, al cual pertenecen las embarazadas y entre el 2-10% de mujeres en edad fértil son susceptibles de infectarse. La baja incidencia de varicela materna de 1 a 5 casos/10.000 embarazos está en relación con la seropositividad mayor del 95% de adultos vacunados, que contrasta con la del 50% encontrado en países en vías de desarrollo65 . Su incidencia es menos frecuente en la gestante que en la no embarazada, pero la severidad aumenta cuando se asocia con neumonía por varicela entre el 10-20% y esta a su vez, con el hábito de fumar y con la presencia de más de 100 vesículas en piel. La mortalidad ha disminuido del 40 al 14% con el uso deAciclovir a 10 mg/ kg IV cada 8 h, en infecciones no complicadas no se ha justificado su uso y no hay estudios que demuestren su eficacia; sin embargo, se aconseja dar 20 mg/k cada 6 horas por 5 días, comenzado dentro de las primeras 24 horas a la exposición. El Aciclovir atraviesa la placenta, no disminuye el riesgo de síndrome de varicela congénita ni se le han atribuido anomalías connatales 66,67,68 . La inmunización pasiva con Inmunoglobulina específica contra el VZV administrada dentro de los 10 días posterior al contacto reduce el riesgo de la infección y atenúa la severidad de la misma en quienes hacen seroconversión69 . Se recomienda en embarazadas no inmunes expuestas a personas con la enfermedad y no es necesaria en las vacunadas. No hay datos a favor de la prevención de la embriopatía por varicela70 . Hay 3 formas de infección que afectan al RN: teratogénicas, congénita-neonatal y posnatales. Si la madre adquiere la varicela durante las primeras 8 a 20 semanas de gestación, el feto tiene riesgo de 1-2% de desarrollar el síndrome de varicela congénita, que se manifiesta por cicatrices en la piel, hipoplasia de extremidades, microcefalia, calcificaciones y atrofia cortical cerebral, coriorretinitis, cataratas, microftalmía y atrofia del nervio óptico. La transmisión al RN ocurre entre el 24 a 50% durante los 10 primeros días de vida cuando la varicela materna se produce durante las 3 últimas semanas del embarazo. Si en la gestante el exantema aparece 2 días antes o 5 días después del parto, en el neonato aumenta la posibilidad de infección en un 50% de los casos y la mortalidad hasta un 30%, si no recibe tratamiento, dado que no transcurre tiempo suficiente para la formación de anticuerpos maternos protectores que puedan ser transferidos al feto71 . El cuadro clínico va desde una enfermedad benigna a una forma grave y diseminada, la fiebre aparece en los primeros días después del nacimiento, seguidos por una erupción vesicular; los casos leves duran entre 7 a 10 días y la diseminada puede cursar con neumonía, hepatitis y meningoencefalitis por el virus. La varicela adquirida postnatalmente se presenta entre los 10 y 28 días y casi siempre es tenue, pero por su Revista Medicina Vol.16 No. 2 Infecciones perinatales (Actualización) Pag. 7 de 17

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