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Revista Medicina 2017-1

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Revista Medicina 2017-1

  1. 1. 1
  2. 2. 2 EDITORIAL -Vacunas Álvaro Bustos González ARTÍCULO ORIGINAL -Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A. ARTÍCULO DE REVISIÓN -Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Humberto González Calderín REVISIÓN DE TEMA -El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta -Eritropoyetina y Neurología Jorge Bergado, Almaguer Melian ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN -¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia? Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates - El cerebro, el yo y la literatura José Luis Méndez Las palabras y la ciencia Álvaro Bustos González Reflexiones docentes Mario Serrato Huertas -AlosColaboradores Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina Vol. 16 No. 1, 2017 (Enero - Junio)
  3. 3. 3 Revista Medicina Vol. 16 No. 1 Enero - Junio 2017 ISSN 1692-0880 Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm (+) Rectora Dra. Adriana Suárez de Lacouture Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Álvaro Bustos González Jefe del Programa de Medicina Dr. Donaldo Cabrales Pineda Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Comité Científico Dr. Jordi Vila Estape PhD en Bioquímica Jefe del Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España Dr. Jesús Silva Sánchez PhD en Genética y Genómica Bacteriana Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México Dr. Ricardo Londoño Escobar PhD. Investigador en Regeneración de Tejidos Universidad de Pittsburgh, USA Dr. Jorge E. Gómez Marín PhD. en Enfermedades Tropicales Universidad de Montpellier, Francia Decano de Medicina, Universidad del Quindío Dr. Richard O. Hoyos López Biológo, Magister en Ciencias Básicas Universidad Nacional de Colombia Investigador, Universidad del Sinú Montería, Colombia Comité Editorial Dr. Mario Negrette Guzmán PhD. en Ciencias Bioquímicas Universidad Nacional Autónoma de México Investigador, Universidad Industrial de Santander Bucaramanga, Colombia Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT) Universidad de Córdoba, Montería, Colombia Dra. Lyda Marcela Espitia Pérez Bióloga, PhD en Biología Celular y Molecular Universidad Río Grande Do Sul, Brasil Investigadora, Universidad del Sinú Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dra. Mónica Trujillo Hoynesberg Pediatra Infectóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe Postdoctorada en Inmunología Medellín, Colombia Diseño y Diagramación Ramiro Navarro Pérez publicaciones@unisinu.edu.co
  4. 4. 4 INDICEINDICEEDITORIAL -Vacunas Vaccines Álvaro Bustos González ARTÍCULO ORIGINAL -Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba Proposal of strategies of differential prenatal attention directed to Zenúes indigenous of the department of Córdoba Montes Castro, D.I., Díaz Piraquive, F.N., González Rodríguez, J., Cogollo Lora, I.A. ARTÍCULO DE REVISIÓN -Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Prophylaxis and treatment of perinatal infection Humberto González Calderín REVISIÓN DE TEMA -El embarazo, cómo no rechazar un cuerpo extraño Pregnancy, how not to reject a foreign body Lizette María Acosta Ulloa, Briceida Bergado Acosta -Eritropoyetina y Neurología Erythropoietin and Neurology Jorge Bergado, Almaguer Melian ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN -¿Hacia donde va la crisis de la salud en Colombia? Where is health crisis in Colombia going? Benjamín Castillo Osorio, Saúl Galindo Cárdenas, Diana Melissa Castillo Peñates - El cerebro, el yo y la literatura The brain, the self and the literature José Luis Méndez Las palabras y la ciencia Words and science Álvaro Bustos González Reflexiones docentes Teacher reflections Mario Serrato Huertas -Alos Colaboradores Pag 5 6 21 38 47 51 63 70 73 75
  5. 5. 5 Editorial No ha terminado la conmoción que produjeron las evidencias del vagabundaje en la Corte Suprema, cuando nos enteramos de que la Constitucional, esa que comenzó a legislar desde hace algunos años y a impulsar conceptos gaseosos y populistas como el del libre desarrollo de la personalidad, metió baza en el tema de las vacunas, y de obligatorias las convirtió en opcionales, siempre bajo la sombrilla del “consentimiento informado”. Si no están bien informados ellos, que se asumen como las cumbres del pensamiento bienhechor y justo, qué lo van a estarlainfinidaddepadresdefamiliaquedeambulan desconcertados entre las noticias escandalosas de los medios y las nefandas influencias que ejercen las redes sociales sobre las mentes desabastecidas. Los beneficios que para la humanidad han traído las inmunizaciones han sido inmensos. Si entre el descubrimiento de la vacuna contra la viruela, que realizó Edward Jenner en 1796, y el de la vacuna antirrábica, que alcanzó Louis Pasteur, transcurrió casi un siglo, los avances en este campo a lo largo del siglo XX fueron vertiginosos y extraordinarios. La viruela está erradicada del planeta; en 1991 se diagnosticó el último paciente con poliomielitis en Colombia; salvo casos esporádicos, el sarampión está controlado, y a partir de 1987 la enfermedad invasiva por H. influenzae, en especial la meningitis, se redujo en un 99%. Son ejemplos muy dicientes de la realidad transformadora de las vacunas en las sociedades humanas. La última arremetida de los enemigos de la inmunización comenzó teniendo como referencia un artículo fraudulento que publicó en The Lancet el doctor Andrew Wakefield en 1998, en el que vinculaba a la vacuna triple viral (MMR) con el autismo infantil, algo que nunca se demostró, por lo que la revista tuvo que rectificar años más tarde, mientras el autor era sometido al escarnio, hasta ser despojado de su título profesional. Los casos de autismo habían aumentado simplemente porque, a partir de un mayor conocimiento de su espectro clínico, se diagnosticaba con mayor holgura y precisión, no porque la vacuna tuviera alguna injerencia. De 537.303 aplicaciones en Dinamarca, en menos de 1% se relacionó con el autismo, lo cual da un riesgo relativo (RR) de 0.68, inferior a la unidad. A raíz de los desmayos y extraños síntomas que presentaban las jovencitas de El Carmen de Bolívar días o meses después de haber sido vacunadas contra el papilomavirus humano (VPH), se encontró que dichas manifestaciones desaparecían en los días previos a la Semana Santa, los fines de semana y durante las fiestas patronales, pero que estas se incrementaron al inicio del año escolar, cuando había reuniones con las autoridades municipales, a la llegada de una etapa de la vuelta a Colombia y después de que el Consejo de Estado falló a favor una tutela impuesta por una abogada litigante en 2016. Luego de aquel episodio de histeria colectiva, la cobertura de vacunación contra el VPH se redujo en un 58%, olvidando el hecho de que en el país mueren anualmente 3000 mujeres por causa del cáncer del cuello uterino. En conclusión: No vacunarse obligatoriamente aumenta el riesgo de adquirir enfermedades inmunoprevenibles que pueden ser letales. Los eventos adversos de las vacunas suelen ser leves y autolimitados, mientras que los efectos indeseables son bastante raros. Deberíamos tomar el ejemplo de Australia, donde les cobran más impuestos a los padres que no tengan a sus hijos vacunados antes de ingresarlos a la escuela Dr. Álvaro Bustos González Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia Vacunas Vaccines Revista Medicina Vol.16 No. 1 Editorial Pag. 1 de 1 Recibido para publicación el 5 de julio de 2016 Aceptado para publicación el 19 de julio de 2016
  6. 6. 6 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial dirigida a indígenas Zenúes del departamento de Córdoba Proposal of strategies of differential prenatal attention directed to Zenúes indigenous of the department of Córdoba Montes-Castro, D. I. MD; Médica Cirujana, Universidad del Norte. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud de la misma institución. Aspirante a Magíster enAdministración en Salud de la Universidad del Rosario Díaz-Piraquive, F.N.PhD; Doctora en Informática, Sociedad de la Información y del Conocimiento. Universidad Pontificia de Salamanca. Directora del Grupo de Investigación GEGI de la Universidad Católica de Colombia. González-Rodriguez, J. Ph.D.; Doctor en Economía y Gestión de la Salud, Universidad Politécnica de Valencia. Director de la Maestría deAdministración en Salud de la Universidad del Rosario Cogollo-Lora, I.A. Médico Cirujano, Universidad Metropolitana. Especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Sinú. Docente Facultad de Medicina e-mail: durleyisabel@hotmail.com Resumen: El pueblo indígena Zenú se encuentra en su gran mayoría en el reguardo de San Andrés de Sotavento en Córdoba. Esta población conserva sus tradiciones y creencias propias, se encuentran afiliados en su gran mayoría al régimen subsidiado a la EPS Indígena Manexka (EPSI). En el análisis de los casos de mortalidad materna reportados por la EPSI de 2014 a 2016, se identificó la inasistencia a las actividades del programa de control prenatal como una variable presente en el 30% de los casos, frente a lo cual surge la necesidad de plantear nuevas pautas de atención prenatal ajustadas a las costumbres y necesidades de esta comunidad, con el fin de impactar positivamente en la asistencia al programa. El objetivo de este estudio, es plantear estrategias de atención prenatal diferencial para el pueblo indígena Zenú. Se evaluó inicialmente el modelo de atención prenatal operante al momento de la realización del estudio y se plantearon tres posibles opciones de actividades diferenciales, que se evaluaron mediante encuestas, de acuerdo a la perspectiva de tres grupos: las maternas asistentes al programa, los profesionales involucrados en la atención y las parteras. Como resultado se identificaron factores determinantes de adherencia, tales como: tiempos de desplazamiento a las citas, estado de las vías y falta de dinero para transportarse. Se identificó que las maternas indígenas no sienten vulneradas sus costumbres por el modelo actual de atención, pero sí ven en las actividades realizadas al interior del resguardo y en conjunto con parteras una alternativa que contribuiría a mejorar la asistencia al control prenatal Palabras claves: Asistencia Prenatal, Mortalidad Materna, Complicaciones del Embarazo y Mortalidad Perinatal1 . Summary: The Zenú indigenous people is in its great majority in the regiment of San Andres de Sotavento in Cordova. This population conserves its own traditions and beliefs, they are affiliated in their great majority to the subsidized regime, to the Indigenous Manexka EPS. In the analysis of the cases of maternal mortality reported by EPSI from 2014 to 2016, non-attendance to prenatal control program activities was identified as a variable present in 30% of cases; In response to which the need arises to propose new guidelines for prenatal care adjusted to the customs and needs of this community; In order to positively impact program assistance. The objective of this study is to propose differential prenatal care strategies for the Zenú indigenous people. The prenatal care model was initially evaluated at the time of the study, and three possible options for differential activities were considered, which were evaluated through surveys, according to the perspective of 3 groups: Maternals attending the program, professionals Involved in care and midwives. As a result, adhesion determinants were identified; Such as: travel times to appointments, road conditions and lack of money to be transported. It was identified that indigenous mothers do not feel their customs are violated by the current model of care; but they do see, in the activities carried out inside the shelter, and together with midwives, an alternative that would contribute to improve the attendance to prenatal care. Keywords: Prenatal Care, Maternal Mortality, Pregnancy complications, and Perinatal Mortality1 1. Introducción La mortalidad materna en Colombia en el 2010 estaba en 72 por cada 100.000 nacidos vivos, principalmente por afecciones obstétricas no clasificadas, trastornos hipertensivos del embarazo y complicaciones del trabajo de parto2. Las muertes en mujeres indígenas por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, tienen un gran impacto ya que aportan el 6,15% de la mortalidad Revista Medicina Vol. 16 No.1 (Enero - Junio) Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 1 de 15 Recibido para publicación el 8 de junio de 2016 Aceptado para publicación el 24 de junio de 2016
  7. 7. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 7 Artículo Original del grupo. Según el plan decenal de salud pública, la cobertura para los servicios de salud en Colombia, relacionados con el control prenatal es del 97%, del parto institucionalizado 94,4% (urbano) y 70,6% (rural)2 . De acuerdo con Carrillo3 : Hay consenso en identificar que casi la totalidad de las causas de la mortalidad materna en el país podrían evitarse con adecuados programas de control prenatal, servicios oportunos y calificados en el proceso del parto, de un buen seguimiento posparto y servicios de planificación familiar; es decir, que todas las patologías que originan estos eventos están asociadas a la falta de servicios de salud reproductiva de buena calidad y a las precarias condiciones de vida de las mujeres. La Organización Mundial de la Salud (OMS)4 , afirma que, “la mortalidad materna a nivel mundial es inaceptablemente alta, cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto, prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas eran evitables” En Colombia, el 18% de la mortalidad materna ocurrió en población indígena y afrocolombiana, la cual se encuentra relacionada con algunos factores determinantes como lo son: vivir en zonas rurales, pertenecer al régimen subsidiado y tener bajo nivel educativo5. Las estadísticas registradas en el informe de defunciones no fetales de 2014, del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en Colombia, a corte 31 de enero de 2015, reporta que se presentaron 331 casos de muertes relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, de los cuales 24 ocurrieron en el departamento de Córdoba6. Una muerte materna es tratada como un problema de salud pública y social, en donde van explicita e implícitamente una serie de factores y circunstancias en relación al entorno, tales como: las desigualdades económicas y educativas; el acceso y calidad de los serviciosdesaludenlaatenciónmaternaylaplanificación familiar y la posición social y legal de la mujer7 . Colombia se ha comprometido, de acuerdo con los objetivos de desarrollo del milenio, a contribuir con la disminución de las muertes maternas en el mundo5, metasestablecidasmásespecíficamenteeneldocumento CONPES 140 de 20118, del Consejo Nacional de Política Económica y Social, en el cual se establece que se debe alcanzar una meta de 48,8 muertes por 100.000 nacidos vivos. La OMS considera que solo el 63% de las embarazadas en África, 65% en Asia y el 73% en Latinoamérica, asisten por lo menos a una consulta de control prenatal. Entre los factores asociados a la baja participación se encuentran: la edad, bajos ingresos, multiparidad, bajo nivel educativo, baja condición socioeconómica, falta de pareja estable, barreras financieras, no tener seguro de salud y el maltrato físico9. Los pueblos indígenas siguen estando al margen de la sociedad, son más pobres, tienen un menor nivel de educación, mueren a edad más temprana, y, en términos generales, tienen una peor salud que el resto de la población10 . En Colombia existen 102 pueblos indígenas reconocidos por la Organización Nacional Indígena Colombiana (ONIC), dentro de los cuales se encuentra el pueblo indígena Zenú. En el departamento de Córdoba existen tres resguardos indígenas legalmente constituidos, con una población aproximada de 75.000 habitantes, distribuidos así: resguardo de San Andrés de Sotavento (indígenas Zenúes), resguardo Karagabí Alto Sinú (indígenas Embera) y resguardo de Quebrada Cañaveral Alto San Jorge (indígenas Embera)11 . Los principales asentamientos de la cultura Zenú en la actualidad se encuentranenlosmunicipiosdeSanAndrésdeSotavento y Tuchín, en su gran mayoría, ubicados en zonas rurales y dispersas de estas cabeceras municipales; con limitaciones en el transporte, acceso a servicios públicos y deficiencia en atención médica ya que solo cuentan con una de primer nivel o baja complejidad. Según las estadísticas del área de vigilancia epidemiológicadeManexkaEPSI,en2014sepresentaron cinco muertes maternas: dos en el municipio de Tuchín, una en el municipio de San Andrés de Sotavento, una en el municipio de Palmito y una en San Onofre; en el 2015 se presentaron tres casos y otro tanto más en 2016. Al revisar las fichas de vigilancia epidemiológica reportadas por la EPS en 2015 y 2016, se evidencia que en el 30% de los casos se presenta inasistencia a actividades del programa de atención prenatal por parte de las maternas (datos verificados por el investigador de las fichas de vigilancia epidemiológica de Manexka EPSI enero de 2017, comunicación personal). Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 2 de 15
  8. 8. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 8 Artículo Original El modelo de atención que se aplica en la actualidad para las maternas Zenúes, se basa en las actividades establecidas porelMinisteriodeSaludyProtecciónSocial mediante las guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades, establecidas en la resolución 412 del año 200012 . En la actualidad se carece de un programa de atención prenatal que tenga en cuenta características étnicas y socioculturales de la población Zenú. Este vacío genera la posibilidad de plantear estrategias que se acerquen a las necesidades socioculturales y étnicas de esta población, con el fin de impactar de forma positiva en la adherencia y cumplimiento de las actividades necesarias para mitigar el riesgo de la atención prenatal en las maternas. El déficit de un modelo de atención prenatal indígena estaría asociado a la tasa de deserción e inasistencia a las actividades contempladas en el programa de atención prenatal actual, lo cual afecta directamente la demanda de la atención prenatal en esta población, y por ende en la morbi-mortalidad materna y perinatal de dicha grupo. ¿Cómo mejorar la adherencia al control prenatal en indígenas Zenúes de Córdoba como estrategia para disminuir las cifras de morbi-mortalidad materna y perinatal en dicha población? Con base en lo anterior, el objetivo de esta investigación fue elaborar y plantear tres estrategias de control prenatal diferencial dirigidas a maternas Zenúes, teniendo en cuenta algunas actividades que ya se venían realizando de forma aislada en las IPS indígenas que hacen parte de la red prestadora de servicios de la EPSI y algunas necesidades identificadas por el grupo investigador en su trabajo de campo. Las estrategias son: creación de un hospital indígena de cercanías, la atención en conjunto con parteras y la realización de actividades del control prenatal dentro de los resguardos indígenas. Estas estrategias se evaluaron mediante encuestas realizadas por personal de enfermería, a tres grupos de estudio (materna, profesional del programa y parteras). Se evaluó la satisfacción de las maternas con respecto al programa actual, se identificaron los factores determinantes de la no adherencia de ellas al programa, así como las actividades de medicina tradicional que realizan en esta comunidad como parte del cuidado del embarazo. Se valoró cada una de las tres estrategias planteadas mediante los análisis descriptivos y de correspondencias simples y múltiples, con el propósito de determinar cuál de ellas brindaría mayor beneficio a esta comunidad y, por lo tanto, debería estar incluida en la atención prenatal que recibieran las maternas indígenas Zenúes. 2. Fundamentación teórica Los Zenúes o Sinúes pertenecen a los pueblos indígenas colombianos reconocidos por la ONIC y representan el 16,7% de la población indígena de Colombia. El pueblo Zenú se encuentra ubicado en zonas rurales y dispersas de los departamentos de Sucre y Córdoba. El 61,60% de esta población se concentra en el departamento de Córdoba y, el resguardo de San Andrés de Sotavento concentra la mayor proporción de indígenas Zenúes en el país con una población estimada que alcanza las 34.566 personas. La lengua propia de este grupo étnico desapareció hace aproximadamente 200 años y hablan el castellano. El 51,6% son hombres y el 48,4% mujeres13 . El porcentaje de población Zenú que no sabe leer ni escribir es del 25,8%, la familia se organiza en torno a la figura del hombre, carecen de programas de educación propia, por tanto, la educación escolarizada es la convencional. En los resguardos indígenas no se cuenta con agua potable y las condiciones de cómo se obtiene el agua es uno de los principales factores que generan enfermedades como brotes, parásitos, diarreas, problemas estomacales, entre otros14 . Las distintas enfermedades se tratan desde la visión médica tradicional. El conocimiento médico se obtiene de los abuelos y es transmitido de generación en generación. Consideran médicos tradicionales a rezanderos, parteras, homeópatas, sobanderos, curiosos y otros que actúan como especialistas en cada quebranto. Son las parteras las personas que se encuentran al cuidado de las mujeres a dar a luz. Los diagnósticos se fundamentan en muestras de orina u otro indicador posible. El sistema médico tradicional del pueblo Zenú se basa en las plantas que usan en la preparación de brebajes en partos y para ahuyentar los malos espíritus. Es común el uso medicinal del tabaco, la hierbabuena, el orégano, la yerbasanta, el toronjil, el ajonjolí, y la mata-ratón. El poder curativo de las plantas va acompañado de rezos y conjuros14. El 93% de la población se encuentra afiliada al régimen subsidiado, sin embargo, se observa la inexistencia de programas de capacitación con las parteras tradicionales, sobanderos, auxiliares de enfermería y apoyo a la medicina tradicional14 . En Colombia se cuenta con las acciones de salud reproductiva contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como son: control prenatal y vacunación con toxoide tetánico; atención al parto y al puerperio Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 3 de 15
  9. 9. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 9 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 4 de 15 con enfoque de riesgo; complementación nutricional; exámenes de laboratorio y ecografía; citología cérvico uterina y examen de mamas. También se cuenta con oferta anticonceptiva completa y prevención, atención y control de ETS-VIH/SIDA15 . En la resolución 412 del 2000 se determinaron las acciones de protección específica y detección temprana, así como también, los procedimientos, condiciones técnicas de realización y su frecuencia, el recurso humano a cargo y la población objeto de los mismos16. Adicionalmente en 2006, la Sentencia C 355 despenalizó el aborto en casos extremos17, el cual debe ser considerado, además, dentro del programa de control prenatal, por ser el aborto inseguro un problema de salud pública de práctica clandestina, realizada por personal poco idóneo y que afecta los indicadores de mortalidad materna3 . En 2013, el Ministerio de Salud actualiza mediante la Guía de Práctica Clínica (GPC) 11-15 de 2013, las recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención, detección temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio15 . Mediante la ley estatutaria de febrero de 201618 , el Estado colombiano define los elementos esenciales para el derecho fundamental a la salud, de tal forma, describe en su artículo 6 el componente Interculturalidad como: […] el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global. Esta ley también define la Protección a los pueblos indígenas: “[…] para los pueblos indígenas el Estado reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI). Y así, además garantizar la protección de los pueblos y comunidades indígenas; respetando sus costumbres”18 . Según Argüello y Mateo19, hablar de parteras tradicionales podría ser algo complicado en un mundo en el que la tecnología para la atención del parto pareciera ser la norma, sin embargo, la asistencia del embarazo, parto y puerperio, por parte de la llamada medicina occidental o biomedicina, es relativamente reciente (siglo XVII) debido a que anteriormente el parto no era considerado un evento patológico y se relegaba a un plano “natural” y de mujeres, las cuales eran atendidas por las parteras o comadronas19 . El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas por parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el fin de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la madre para el parto, la maternidad y la crianza9 . Dentro del plan decenal de Salud Publica 2012-2021, se abarcan tres principales enfoques de los cuales podemos resaltar el enfoque diferencial, el cual reconoce la equidad e inclusión de los ciudadanos excluidos, identificando las diversidades propias de los sujetos e incluye los enfoques de ciclo de vida, orientación sexual o identidad de género, pertenencia étnica y situaciones generadoras de inequidades. La salud en las poblaciones étnicas debe garantizar los derechos de estos grupos y se debe hacer concertación de los contenidos del plan para que sean adaptados en los planes de salud territorial y aplicados por las IPS indígenas20 . Las gestantes de la comunidad Zenú tienen sus propias creencias y prácticas ancestrales de cuidado durante el embarazo, tales como, el parto en casa y la atención del mismo con partera, siendo una práctica natural realizada por esta comunidad. Por esta razón, se hace necesaria la elaboración de una política de salud especial para la prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo de la mujer Zenú, dado que la atención prenatal actual no tiene en cuenta sus costumbres y creencias culturales. “Esta política debe elaborarse con base en el contexto cultural y con la participación de la comunidad indígena, teniendo en cuenta la visión del mundo de las embarazadas y el cuidado genérico que han conservado a través del tiempo y que son propios de su cultura, en busca de un cuidado materno y perinatal ajustado a su sabiduría, que asegure la prevención y detección temprana de las complicaciones del embarazo, evitando las muertes maternas y perinatales”7 .
  10. 10. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 10 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 5 de 15 La tasa de cesáreas en Colombia para el 2013 fue 45,7%, y en los departamentos de Córdoba y Sucre fue superior al 50%. La cesárea incrementa el riesgo de muerte y las complicaciones maternas graves, por tanto, se deben promover estrategias como, involucrar otros actores sociales para generar un cambio cultural y racionalizar el uso de la cesárea en el país21 . El 7 de octubre de 2016 en Bogotá, en una sesión del Consejo Nacional de Patrimonio Cultural del Ministerio de Cultura colombiano, se dio concepto favorable para la inclusión en la Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial del ámbito nacional, a los Saberes Asociados a la Partería Afro del Pacífico, lo cual nos hace pensar que no estamos lejos de volver a las formas tradicionales para el manejo del embarazo y del parto en las comunidades indígenas en nuestro país22 . De ahí la importancia de contar con modelos de atención en salud, que además de cumplir con los requisitos normativos, técnicos y científicos para el cuidado de la salud, también involucren las características propias y necesidades específicas de las comunidades en donde se apliquen. Para este caso, es necesaria la implementación de estrategias de atención prenatal, que permitan que la población Zenú tenga un mayor cumplimiento a las pautas encaminadas al manejo de una maternidad segura, respetando sus costumbres y creencias. La evaluación de estas estrategias pretende plantear una serie de actividades que se puedan incluir en un futuro en un nuevo modelo de atención para maternas indígenas Zenúes en Colombia, con el fin de incrementar el cumplimiento en las actividades de detección temprana y protección específica, necesarias para mejorar la salud y prevenir la enfermedad en las embarazadas de estas comunidades, contribuyendo así con el logro de una maternidad segura. Adicionalmente, se pretende validar algunas actividades de la medicina tradicional Zenú, que deberán ser tenidas en cuenta, con miras a una futura inclusión en el plan de salud diferencial indígena colombiano, conexo con el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI). También se quiere legalizar, capacitar y regular la actividad de las parteras, con el fin de educar y garantizar su actividad dentro de unos lineamientos de seguridad. Una vez implementadas las estrategias propuestas, deberán ser objeto de evaluación su impacto en lo relacionado con: inclusión en un nuevo modelo de atención prenatal diferencial; disminución en los indicadores de morbi-mortalidad materna en esta población y; análisis de costo-efectividad del nuevo modelo. 3. Metodología Se realizó un análisis mixto de corte transversal en el cual se aplicaron encuestas a 106 maternas pertenecientes a la etnia indígena Zenú de los resguardos indígenas de San Andrés de Sotavento y Tuchín en Córdoba, afiliadas y pertenecientes al control prenatal de Manexka EPSI, así como también, a 46 profesionales asistenciales que intervienen en el proceso de atención prenatal y tres autoridades de medicina tradicional Zenú. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de los tres grupos citados, a los cuales, se les aplicó un tipo diferente de encuesta según el grupo, en una única oportunidad. Los datos se recolectaron en un lapso de tres meses. De igual forma se plantearon tres estrategias para el control prenatal diferencial indígena: 1. Hospital indígena de cercanías o del resguardo: Derivado de la preocupación expresada por el personal asistencial y las maternas indígenas sobre el mal estado delasvíasdeacceso alosresguardos másdistantes dela zona,elhospitalseencuentraplanteadocomounproyecto para funcionar con personal asistencial capacitado y sensibilizado en las características socioculturales y respetuoso por la cosmovisión del pueblo Zenú. Se plantea que sea de primer nivel de atención externa y de urgencias, con señalética intercultural y material educativo con pertinencia cultural indígena Zenú; con ambientación física bipartita, respetando las normas de habilitación colombiana de IPS, complementándolas con espacios que permitan la interacción con prácticas propias de la medicina tradicional indígena de forma segura. Tendría las siguientes características: a. Infraestructura multicultural. b. Señalización intercultural. c. Personal asistencial capacitado y sensibilizado en la cultura Zenú. d. Recreación de espacios para prácticas de medicina tradicional. e. Aplicación de modelos de atención, promoción y prevención propios, adaptados a la cosmovisión Zenú.
  11. 11. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 11 Artículo Original Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 6 de 15 2.Actividades de control prenatal dentro del resguardo: Se refiere a realizar algunas actividades del control prenatal actual de forma domiciliaria hasta los resguardos más apartados, con el fin de incrementar la asistencia a actividades de promoción y prevención en el mayor número de maternas, evitando así las barreras de acceso. Producto de las encuestas con el personal asistencial se plantea que se pueden prestar las siguientes actividades: a. Control con médico general. b. Control por enfermería. c. Control por nutrición. d. Atención en unidad móvil de odontología. e. Toma de muestras de laboratorio. f. Toma de citología en unidad móvil. g. Búsqueda activa de maternas no inscritas (demanda inducida). h. Actividades educativas. 3. Atención en salud en conjunto con parteras: Plantea la participación de forma activa de las parteras en algunas atenciones del control prenatal tales como: a. Consulta con partera. b. Asistencia al parto (sin intervención activa). Adicionalmente se consideraron los siguientes aspectos: Cuadro 1. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA UTILIZADA. 4. Resultados El análisis de la información se realizó de acuerdo con las características de la encuesta mediante dos fases: la primera, descriptiva, con la utilización de frecuencias, porcentajes, medianas y modas; la segunda, mediante el análisis de correspondencias simples y múltiples. Teniendo en cuenta que se aplicaron diferentes tipos de encuestas a tres grupos, los resultados se presentan para cada uno de los mismos. Resultados en las maternas: El 84% de las maternas de este estudio pertenecen al resguardo indígena Zenú de Tuchín, el 6% al resguardo de San Andrés de Sotavento y el restante 10% a otros municipios del departamento de Córdoba. La edad mínima de las maternas fue de 14 años, la máxima de 45 años y el promedio de 22 años (Figura.1). Figura 1. Histograma de distribución de edades.
  12. 12. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 12 Artículo Original La edad gestacional de inicio de control prenatal fue temprana (antes de las 14 semanas) en el 74% de los casos, intermedia en el 24% y tardía en el 2% (Figura.2). Figura 2. Histograma de Edad Gestacional al Inicio del Control Prenatal. Figura.3. Evaluación de satisfacción de usuarios por servicio. El medio de transporte más utilizado es la motocicleta con un 72%, mientras que el restante 28% se desplaza caminando. El tiempo de desplazamiento es entre 1 y 30 minutos en el 65% de los casos, cercano a una hora o más en el 35% de las pacientes que viven en zonas dispersas o distantes del sitio de la atención prenatal. La inasistencia a las actividades del control prenatal es del 15%, asociado principalmente a las lluvias y mal estado de las vías durante el invierno que impiden el acceso al principal medio de transporte, la motocicleta. La evaluación del programa actual ofertado por la EPSI se realizó mediante la calificación de la satisfacción de las usuarias. En el 99% de los casos, las maternas se sintieron atendidas con amabilidad y respeto por parte del personal asistencial del programa, el 94% calificaron las instalaciones como adecuadas. El 85% de los casos en todos los servicios ofertados del programa, tuvo una Dentro de las estrategias planteadas para el control prenatal diferencial indígena, se evidenciaron los siguientes resultados (Figura 4): calificación, en promedio, buena (Figura.3). El 20% de las maternas indígenas prefieren ser atendidas por parteras indígenas que en el centro de salud, así como el 50% de ellas preferiría una atención integral compartida médico-partera. El 20% de las maternas identificó utilizar algunas prácticas de la medicina tradicional para mejorar su salud durante el embarazo, siendo las más comunes: baños con plantas medicinales para manejo de dolores de parto (ultimoreal, hierba santa, eucalipto, alminta, orégano y concha de guácimo), baños de asiento con plantas medicinales para las infecciones vaginales (balsamina) y manejo de infecciones urinarias con tomas orales de jugo de limón. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 7 de 15
  13. 13. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 13 Artículo Original Figura 4. Estrategias Control Prenatal Diferencial. Las maternas apoyan las alternativas de atención de forma cercana al resguardo (hospital indígena y/o actividades en el resguardo), sustentado en las siguientes causales: 60% aduce al mal estado de las vías y el riesgo que esto representa en el desplazamiento hasta la cabecera municipal, el 30% se ahorrarían el dinero del transporte y el 10%, porque la atención del parto en algunas ocasiones ocurre en el resguardo por parte de la partera, debido al mal estado de las vías, siendo inseguro salir. La atención conjunta con parteras fue seleccionada en el 13% de los casos, en los cuales coincidieron en que esto les genera mayor seguridad. Análisis de correspondencias: De la caracterización del modelo de atención indígena y de acuerdo con los interrogantes planteados, surgen diversos grupos de características: Cuadro 2. GRUPOS DE CARACTERISCAS SEGÚN LECTURA DE CORRESPONDENCIAS. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 8 de 15
  14. 14. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 14 Artículo Original De acuerdo con las contribuciones de cada grupo con relación al modelo indígena de atención, se puede observar que los grupos 1, 5 y 6 son compuestos por variables con mayor contribución, mientras que para los grupos 2 y 3 sus variables tienen una contribución media; por último, el grupo 4 tiene variables con la contribución más baja. Análisis de la variable actividades planteadas como control prenatal diferencial. Las maternas del grupo 5 quisieran más seguimiento, es decir, que estén más pendientes de llamarlas, visitarlas y educarlas. Las maternas del grupo 2 asistirían más frecuentemente a sus citas de control prenatal, si el personal de salud, médicos o enfermeros fueran de sexo femenino. Adicionalmente, les gustaría que algunas actividades del control prenatal fueran realizadas con acompañamiento de partera o personal de salud indígena. Las maternas de los grupos 3 y 4 no les gustaría recibir atención en un sitio diferente al centro de salud, ni ser atendida por parteras. Análisis de la correspondencia modelo de atención indígena con la variable seguridad. Las maternas de los grupos 1 y 2 no les gustaría recibir atención por personal masculino del centro de salud, por lo tanto, asocian que la atención con parteras les da seguridad. Resultados en los profesionales de salud del control: Se encuestaron 46 profesionales de diferentes áreas asistenciales que tienen contacto las maternas durante las actividades del control prenatal actual, distribuidos según se muestra en la Figura 5. Figura 5. Distribución del personal asistencial según su profesión. Figura 6. Causales de Inasistencia al control prenatal según el personal asistencial. En la identificación de las causales de inasistencia al controlprenatal,elpersonalencuestadoteníaenpromedio dosañosdeantigüedadenloscargosdeatenciónprenatal y en promedio 35 años de edad (Figura. 6). El 40% de los profesionales estaría de acuerdo con ofre- cer algunas de las actividades del control prenatal dentro del resguardo, mientras que el 60% está en desacuerdo. De estos últimos, el 80% señalan que son por las dificul- tades de acceso geográfico y transporte a la zona. El 50% de los profesionales encuestados coinciden en que las maternas que asisten al control no siguen las in- dicaciones de medicación y recomendaciones de estilos de vida y nutrición durante el embarazo, lo cual relacio- nan en tres causas principales: la primera, es la falta de dinero para poder acceder a alimentación balanceada, Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 9 de 15
  15. 15. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 15 Artículo Original Figura 7. Estrategias Diferenciales Identificadas por los Profesionales del CP. la segunda, es el analfabetismo y la falta de educación y, la tercera, las creencias y costumbres Zenúes que los llevan a manejar patologías del embarazo con plantas medicinales, puesto que consideran que los medicamen- tos les hacen daño. El 17% de los profesionales ha identificado durante las atenciones de las gestantes, la utilización de prácticas en salud propias de su etnia tales como: baños con hier- bas medicinales para manejo de infecciones y la aplica- ción de duchas vaginales con la planta ultimoreal para tratar infecciones en esta zona. Así mismo, el 20% de los profesionales refieren que las maternas rechazan la atención por personal asistencial masculino, específica- mente, cuando se trata de procedimientos como tactos vaginales. El 100% de los profesionales que identificaron la crea- ción de un hospital indígena cercano al resguardo y/o prestar algunos servicios de control prenatal dentro del resguardo, lo ven como una ventaja que eliminaría barreras de acceso para la población, pero el 35% no lo vería posible por la lejanía, dificultades de acceso geo- gráfico, falta de servicios públicos como agua potable y luz permanente, ausencia de profesionales idóneos para trabajar en zonas tan dispersas, infraestructura más cos- tosa y la seguridad en la zona. Los profesionales estarían de acuerdo en prestar una atención conjunta entre expertos de la salud y médicos tradicionales indígenas o parteras; justifican que les daría mayor seguridad. Análisis de correspondencias de los profesionales: Los médicos son los que mayor percepción negativa tienen con que las maternas indígenas reciban atención conjunta, mientras que los profesionales de enfermería se encuentranafavor.Aquellosprofesionalesquemanifiestan que la inasistencia de las maternas es causada por la falta de dinero para asistir a las citas, están a favor de que las maternas indígenas NO reciban atención conjunta; mientras que aquellos que declaran que las maternas no asisten por encontrarse lejos del centro de la salud, SÍ apoyan la atención conjunta. Los profesionales que no están de acuerdo con la atención conjunta a las maternas indígenas, manifiestan que las dificultades en la implementación de la atención en el resguardo indígena, se debe a problemas en el desplazamiento. Por otra parte, los profesionales que SÍ están de acuerdo con la atención conjunta, manifiestan que, o no hay dificultades, o pueden haberlas del tipo cultural. Aquellos profesionales que no están de acuerdo en una atención conjunta, concuerdan en que la implementación de un hospital de cercanías a los resguardos indígenas favorece la oportunidad y la accesibilidad de la atención, mientrasquelosprofesionalesqueSÍestándeacuerdocon una atención conjunta, manifiestan que la implementación del hospital favorece la calidad de la atención. Los que están de acuerdo con la atención conjunta, solo ven como desventaja los factores culturales en la implementación de un hospital de cercanías a los resguardos indígenas. Aquellos profesionales que no están de acuerdo, manifiestan como desventaja la implementación de un hospital de cercanías a los resguardos indígenas y el acceso al lugar. Análisis de la variable adherencia. El análisis de alternativas consideradas como las más adecuadas para mejorar la adherencia de las maternas al programa, se basó en los profesionales que no están de acuerdo con la atención conjunta y consideran como alternativas las actividades de control prenatal dentro del resguardo y otras actividades. Mientras que los profesionales que sí están de acuerdo con la atención conjunta, contemplan el hospital indígena como un resguardo y atención en salud en conjunto con parteras. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 10 de 15
  16. 16. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 16 Artículo Original Análisis de la variable deserción. Con respecto a los profesionales que no están de acuerdo con la atención conjunta, manifiestan que la causa de deserción corresponde a problemas de acceso y económicos, o que no obedece ninguna causa. Por otra parte, aquellos profesionales a favor de la atención conjunta manifiestan que la deserción se debe a problemas de atención y falta de educación sanitaria. Análisis de la variable estrategias. En relación a las estrategias propuestas por los profesionales, es posible observar que aquellos que se encuentran a favor de una atención conjunta, plantean realizar seguimiento, aumentar el contacto con la comunidad indígena y favorecer la motivación; mientras los expertos que no están de acuerdo con la atención conjunta, proponen la educación sanitaria, prestar un servicio con mejor calidad y mejorar el acceso. Resultados en parteras y médico tradicional: Se entrevistaron dos parteras y un médico tradicional, con promedio de edad de 82 años y 40 años de experiencia en su oficio. Todos identificaron las prácticas de las maternas indígenas: Cuadro 3. PARCTICAS PROPIAS DE LAS MATERNAS ZENUES PARA EL CUIDADO DEL EMBARAZO Los encuestados se muestran de acuerdo con la atención de medicina tradicional en conjunto con el personal asistencial, en citas de control prenatal y al momento del parto. Sugieren realizar la acomodación, con el fin de evitar complicaciones en el parto, ya que esta es una actividad que no es realizada por los médicos (Figura 8). Figura 8. Estrategias Diferenciales Identificadas por Parteras. El 100% coincidió en que las maternas siguen las indicaciones de la partera o el medico tradicional porque les genera confianza y, que el 25% de las maternas no sigue las indicaciones médicas porque piensan que los medicamentos le hacen daño al bebe. Coinciden en afirmar que en la comunidad indígena no es bien vista la atención por personal masculino, específicamente en el momento del examen genital. Con relación a las estrategias planteadas para mejorar la adherencia al control prenatal por parte de las maternas Zenúes, presentan las siguientes justificaciones: las largas distancias incrementan el riesgo de parir en el resguardo, los médicos no realizan algunas actividades como la acomodación y la falta de dinero de las maternas para desplazarse al control prenatal. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 11 de 15
  17. 17. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 17 Artículo Original 5. Discusión Las maternas se sienten muy satisfechas con el control prenatal actual y las actividades que se desarrollan en los centros de salud para el cuidado del embarazo. La inasistencia a las actividades del control prenatal por las maternas de la etnia Zenú es cercana al 15% y no está asociada a percepción de irrespeto a sus costumbres y creencias indígenas, sino a factores geográficos (vías de acceso y vivienda en sitios dispersos y lejanos), así como a factores económicos (falta de dinero para transportes). La actividad económica principal Zenú es artesanal, las mujeres tejen la trenza de caña flecha para la elaboración de sombreros y en menor proporción, la agricultura para el auto-consumo de productos como la yuca, el ñame y la ahuyama, por lo que las maternas, a pesar de conocer las recomendaciones nutricionales durante el embarazo, no las siguen en su gran mayoría por factores económicos. Con el advenimiento de la tecnología y el transporte, se hanperdidomuchasdelascostumbrespropiasdelaetnia, tanto es así, que solo un 5% de la población mantiene la lengua nativa Zenú. Un 20% de las maternas aún realizan prácticas propias para el cuidado del embarazo, tales como, baños y tomas con plantas medicinales, así como también, se sienten más seguras si la atención del embarazo y el parto se realiza en conjunto con partera, ya que estas realizan actividades como la acomodación, que garantiza que el neonato podrá salir adecuadamente por el canal de parto. Con relación al planteamiento de estrategias para la modificación del modelo de atención prenatal actual, las maternas estaría mayormente de acuerdo con implementar el hospital indígena de cercanías, o con realizar algunas actividades del control prenatal dentro de resguardo, esto justificado en las distancias que deben recorrer para recibir la atención médica y por el mal estado de las vías de acceso a sus sitios de vivienda. Los profesionales asistenciales identificaron que la creación de un hospital indígena cercano al resguardo y/o prestar algunos servicios de control prenatal dentro del resguardo, eliminaría barreras de acceso para la población, pero identifican como posibles limitantes las dificultades de acceso geográfico, falta de servicios públicos como agua potable y luz permanente, falta de personal que quiera trabajar en zonas tan dispersas, el costo de montaje de la infraestructura y, en menor proporción, la seguridad en la zona. Los profesionales asistenciales no están de acuerdo con la atención conjunta con parteras y solo lo verían posible en actividades que no ameriten intervención, tales como charlas o consultas; la acomodación solo sería viable siempre y cuando la paciente lo solicite y autorice. Las autoridades en medicina tradicional indígena: parteras y médico tradicional, practican actividades como atención del parto en casa, consultas y acomodación, así como también brindan educación a las maternas para el autocuidado. Ven con buenos ojos las tres estrategias de atención y se evidencia sensibilización en las complicacionesyelriesgoquepuedencorrerlasmaternas indígenas por la falta de atención medica cercana a su resguardo. Reconocen que existen complicaciones médicas que solo pueden ser manejadas en un hospital y les gustaría poder realizar sus actividades en conjunto con el personal de los centros de salud. 6. Conclusiones: 1. De acuerdo con los resultados obtenidos, se puede afirmar que las maternas indígenas califican como buena la atención recibida en control prenatal actual, fortaleciendo una de las estrategias aportadas como objetivo de esta investigación. 2. Se pudo comprobar que los factores determinantes de la adherencia al CP son geográficos, como el mal estado de las vías y tiempo de desplazamiento hacia las citas, siendo los más influyentes para la inasistencia a las actividades del control prenatal actual. En menor frecuencia, pero no menos importante, se evidenció que la falta de dinero, las creencias y la cultura indígena, generan otra limitante al cumplimiento de las citas planteadas en el programa de control prenatal actual. Las maternas indígenas prefieren la atención en conjunto con parteras, porque les da mayor seguridad, dando con esto respuesta al logro de los objetivos planteados para esta investigación (ver figura 9). Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 12 de 15
  18. 18. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 18 Artículo Original 3. La investigación permitió dar respuesta a las estrategias evaluadas de CP diferencial, proponiendo: • Un hospital indígena de cercanías o del resguardo, si bien es una de las estrategias de mayor acogida por las maternas, se descarta, debido a que existen dos limitantes importantes para su puesta en marcha, como son: falta de servicios públicos como agua potable y fluido eléctrico permanente que permita prestar el servicio de urgencias las 24 horas y, la ausencia de vías de acceso adecuadas para el traslado de pacientes. Subsanando las dificultades expresadas anteriormente, se plantearía para un futuro, la habilitación del servicio de urgencias en los puestos de salud existentes y cercanos a estas poblaciones, complementado con las siguientes propiedades: ambientación bipartita con espacios que permitan la interacción con prácticas propias de la medicina tradicional indígena de forma segura. En la figura 10 se muestran sus características: Figura 9. Factores determinantes de adherencia al CP. Figura 10. Características de un futuro hospital indígena Zenú de cercanías. Figura 11. Actividades propuestas para la atención conjunta con parteras Zenúes. • Atención en conjunto con parteras: Se recomienda incluir las acciones individuales de medicina tradicional indígena, con el propósito de hacer parte de un nuevo modelo de atención para las maternas indígenas Zenúes; en este momento se presta dicha actividad solo en la IPS Indígena del municipio de Tuchín, en donde se brinda consulta y acomodación. Se sugiere implementar las siguientes actividades adicionales en todas las IPS donde se preste CP a indígenas Zenúes: o Capacitación de parteras: Capacitación continua por parte del personal en salud al personal de medicina tradicional indígena (partera, sobandero, hierbatero y médico tradicional). o Establecer nuevos puntos de atención de medicina tradicional: En otras instituciones prestadoras no indígenas, con el fin de captar mayor cantidad de maternas al programa. o Actividades de demanda inducida extramurales con acompañamiento con partera: Para identificar maternas que por sus creencias, se nieguen a la atención médica y con esto atraerlas al programa. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 13 de 15
  19. 19. Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial 19 Artículo Original Figura 12: Actividades de control prenatal dentro del resguardo. • Actividades de control prenatal dentro del resguardo: actualmente se prestan actividades de demanda inducida como son: detección de inasistentes y educación. Se propone la implementación de las actividades diferenciales mostradas en la figura 12, en los territorios indígenas ubicados en los municipios de San Andrés de Sotavento y Tuchín, las cuales se prestarán mediante la modalidad de brigadas móviles de salud en cada uno de los puestos de salud más cercanos a los resguardos, como una estrategia de acercamiento a la atención en salud de estas comunidades (figura 12). Revista Medicina Vol.16 No. 1 Planteamiento de estrategias de atención prenatal diferencial... Pag. 14 de 15 Bibliografía 1. Biblioteca virtual en salud [Internet]. Descripciones en ciencias de la salud; 2015. Disponible en: http://decses. bvsalud.org 2. Rivadeneira I. A. Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Bogotá: Ministerio de Salud; 2014. 3. Carrillo A. Mortalidad materna en Colombia: reflexiones en torno a la situación y la política pública durante la última década. Revista de Ciencias de La Salud. 2007; 5(2): 72–85. 4. Organización Mundial de la Salud. Centro de Prensa, nota descriptiva N°348 [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; noviembre de 2015 Disponible en: http://www.who.int/ mediacentre. 5. Organización de las Naciones Unidas. Informe de Objetivos del desarrollo del milenio [Internet]. Nueva York: Organización de las Naciones Unidas; junio de 2013.. Disponible en: http:// www.un.org/es/millenniumgoals/pdf/mdg-report-2013-spanish. pdf 6. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Defunciones no fetales en 2014 [Internet]. Bogotá: Departamento Administrativo Nacional de Estadística; enero de 2015. Disponible en: http://www.dane.gov.co 7. Ramos C. Prácticas culturales de cuidado de gestantes indígenas que viven en el Resguardo Zenú ubicado en la Sabana de Córdoba [Tesis de maestría]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2011. 8. Departamento Nacional de Planeación. CONPES 140 de 2011, Metas y Estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Bogotá: Concejo Nacional de Política Económica y Social; 2011. Disponible en: http:// www.icbf.gov.co. 9. Cáceres-Manrique, F. El control prenatal: una reflexión urgente. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología.
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  21. 21. 21 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Prophylaxis and treatment of perinatal infection Dr. Humberto González Calderín Pediatra, Hospital San Jerónimo de Montería Docente, Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm- Montería, Colombia email: hogoca2005@hotmail.com Revista Medicina Vol. 16 No.1 (Enero - Junio) Resumen Las infecciones perinatales son causa significativa de morbi-mortalidad precoz y tardía en los lactantes. Son producidas por virus, parásitos y bacterias, entre otros. Durante el control prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para su detección; en el neonato el screening “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico. Este se realiza con el aislamiento o la detección molecular por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del microorganismo, y cuando no están disponibles dichas técnicas a través del análisis serológico de inmunoglobulinas y de pruebas diagnósticas complementarias. Es necesario un alto índice de sospecha de las infecciones y un conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para poder identificarlas precozmente. Para algunos padecimientos existen medidas preventivas y terapéuticas que permiten a veces disminuir la transmisión materno-fetal y tratar las manifestaciones agudas, pero esto en muchas ocasiones no evita las secuelas. Las opciones de manejo pueden ser complejas y requieren un análisis juicioso de los antecedentes maternos, de la evaluación clínica y del laboratorio del binomio madre-hijo. Palabras clave: toxoplasmosis, sífilis, varicela, hepatitis B, VIH. Summary Perinatal infections are a significant cause of early and late morbidity in infants. They are produced by viruses, parasites and bacteria, among others. During screening, PRUEBAS DE TAMIZAJE tests are used; complete and indiscriminate screening in the neonate is costly and has poor diagnostic value. This is done with isolation or molecular detection by polymerase chain reaction (PCR) of the microorganism, and when these techniques are not available through the serological analysis of immunoglobulins and complementary diagnostic tests. It is necessary a high index of suspicion of the infections and a knowledge of the main clinical and laboratory characteristics to be able to identify them shortly. For some diseases, there are preventive and therapeutic measures that can sometimes reduce maternal-fetal transmission and treat sharp manifestations, but often this does not prevent sequelae. Management options can be complex and require a judicious analysis of maternal history, clinical evaluation and laboratory evaluation of the mother-child binomial. Key words: toxoplasmosis, syphilis, varicella, hepatitis B, HIV. GENERALIDADES Las infecciones perinatales son causa significativa de mortalidad feto-neonatal y de morbilidad precoz y tardía de la niñez y no es una sorpresa que las infecciones virales alcancen el 6-8% de todos los nacidos vivos (RN), comparado con el 1-2% de la sepsis bacteriana1. La concepción inicial del síndrome TORCH (toxoplasmosis, otros, rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple) para agrupar cinco infecciones con presentaciones clínicas semejantes2 , se ha ampliado en la categoría “otros” por la presencia muchos patógenos, entre otros, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enterovirus, virus de la varicela zoster, parvovirus B19 y Zika virus3,4,5 . De acuerdo a la zona geográfica, durante el control prenatal se utilizan pruebas de tamizaje para la detección de rubeola, hepatitis B, sífilis, VIH y toxoplasmosis,6,7 . A pesar de que la identificación de la inmunoglobulina M (IgM) en el RN es sugestiva de infección congénita, el tamizaje “completo” e indiscriminado es costoso y tiene pobre valor diagnóstico8,9,10 , por eso un alto índice de sospecha de estas infecciones, el conocimiento de las principales características clínicas y de laboratorio para identificar los gérmenes facilitan el diagnóstico precoz. Según el momento de transmisión, pueden ser congénitas, perinatales y postnatales. Congénitas–Lasadquiereelfetoapartirdeunainfección primaria o durante una reactivación o reinfección en la madre por vía transplacentaria o ascendente a través de las membranas amnióticas11. Los microorganismos se replican en la placenta y producen alteración de la misma, el evento puede terminar en reabsorción del embrión, aborto espontaneo, malformación congénita, mortinato, prematurez, restricción del crecimiento Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 1 de 17 Recibido para publicación el 16 de enero de 2017 Aceptado para publicación el 31 de enero de 2017
  22. 22. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatalArtículo de Revisión 22 intrauterino (RCIU), enfermedad evidente o en un RN asintomático. Inicialmente algunas no se manifiestan, como las provocadas por el VIH, citomegalovirus (CMV) y toxoplasmayluego,seexpresancomoinfecciónpostnatal y secuelas o pueden resultar niños sanos. El virus de la rubeola causa alteraciones en la organogénesis, anomalías cardíacas y cataratas; el de la varicela zoster (VZV) provoca hipoplasia de las extremidades y malformaciones oculares; el CMV y herpes virus simple (HSV) ocasionan inflamación y lesiones destructivas de órganos ya desarrollados; el coxsackievirus tipo B origina algunas cardiopatías congénitas y el virus de la parotiditis se ha relacionado con fibroelastosis endocárdica1,12 . Perinatales – Son producto de la exposición del RN a la replicación de los microorganismos en canal cervico- vaginal (CMV, HSV, virus B de la hepatitis-VHB- y VIH) y en la región perineal (enterovirus). Son asintomáticas o autolimitadas, letales o dejan secuelas tardías. Las que tienen períodos de incubación corto (HSV y enterovirus) logran aparecer rápido entre el 5 y 7 día de vida, a diferencia del CMV, del VHB y del VIH que afloran semanas a meses después de la exposición perinatal. La infección persistente suele ocurrir con CMV, HSV y VHB. Postnatales – Se adquieren vía horizontal de la madre o de la comunidad y en brotes en las unidades neonatales. En las epidemias respiratorias y gastrointestinales cobran importancia el enterovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), rotavirus, adenovirus, rinovirus, influenza, parainfluenza y metapneumovirus humano. En la leche materna se han identificado: HIV, virus linfotrópico de células T humanas tipo I y II (HTLV I y II), CMV, virus de la rubeola, VHB, virus C de la hepatitis (VHC) y el virus del oeste del Nilo. El HSV y el VZV se obtienen por contacto a partir de lesiones de piel; el HIV, el CMV y el VHB también se obtienen a través de transfusiones sanguíneas. La enfermedad puede ser aguda, autolimitada, severa o fatal1,13,14 . APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA En la madre, la presencia de exantema maculopapular sugiere rubeola, infección por enterovirus o zika virus, la exposiciónapicadurademosquitosinsinúavirusdeloeste del Nilo o de la encefalitis de San Luis, exantema con artralgias y contacto con la quinta enfermedad apuntan a parvovirus B19, mononucleosis con anticuerpos heterófilos negativos hacen sospechar CMV y el hallazgo de úlceras genitales indican HSV o treponema pallidum. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. Las hallazgos fetales por ultrasonografía prenatal incluyen: RCIU, microcefalia, ventriculomegalia o hidrocefalia, calcificaciones intracraneales o intrahepáticas, vasculitis del sistema nervioso central (SNC), cataratas, hepato- esplenomegalia, ecogenicidad intestinal, ascitis e hidrops fetal, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, polihidramnios u oligoamnios y placenta aumentada de tamaño. La detección intraútero de anomalía o falla cardiaca y miocarditis se asociadan con HIV, virus de la parotiditis, adenovirus y parvovirus B19, las cardiopatías congénitas con el virus de la rubeola y las displasias de extremidades e irregularidades del SNC y de los ojos con VZV o HSV1. En el RN, aunque en general son asintomáticos y ciertas manifestaciones clínicas y de laboratorio tienen patrones similares, algunas orientan hacia el microorganismo específico.El80%deCMV,el60%delvirusdelarubeolay buena parte del HBV inducen infección asintomática, que contrastan con el HSV que provoca infección clínica en el 99% de casos; las cataratas, las cardiopatías congénitas, las lesiones óseas y la microftalmía son frecuentes en la rubeola; la coriorretinitis, las calcificaciones cerebrales y la hidrocefalia infieren enfermedad de inclusión citomegálica, HSV, virus de la coriomeningitis linfocítica (LCMV) y toxoplasma gondii. Los agentes con mayor expresión clínica son los enterovirus, adenovirus y el HSV1. Las series de casos publicadas hasta el momento, muestran que las lesiones habituales del zika virus son las calcificaciones cerebrales, destrucción de la estructura cerebral, hipoplasia cerebelosa, disgenesia del cuerpo calloso, ventriculomegalia con hidrocefalia y alteración de la migración neuronal (paquigiria, lisencefalia), afectación del nervio óptico con atrofia retiniana, alteración pigmentaria, cataratas, microftalmia y calcificaciones oculares15,16. Con muchos agentes es frecuente encontrar neutropenia, linfopenia, linfocitosis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadasypleocitosisenellíquidocefalorraquídeo(LCR). En neonatos con sepsis bacteriana, cultivo negativo en el LCR y cuyo citoquímico indique meningitis aséptica, debe sospecharse infección viral, especialmente por enterovirus, paraechovirus y HSV tipos 1 y 2. LABORATORIO El diagnóstico definitivo es el aislamiento o la detección molecular por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del microorganismo. La pesquisa prenatal se hace Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 2 de 17
  23. 23. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Artículo de Revisión 23 Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 3 de 17 por PCR y cultivo del líquido amniótico y en el feto por PCR y ocasionalmente por IgM específica. En el neonato se identifican en sangre y en otros líquidos corporales, de acuerdo al germen: CMV en sangre, saliva y orina; rubeola en garanta, orina y esporádicamente en LCR; enterovirus en sangre, garganta, orina, heces y LCR; en sangre, vesículas, conjuntiva, garganta, orina, heces y LCR el HSV y en vesículas y sangre el VZV17,18 . Es importante realizar estudio histopatológico de la placenta, de biopsia o de autopsia. La microscopía electrónica que observa partículas de herpesvirus de vesículas y tejidos, no diferencia el HVS del VZV. Se realizan exámenes serológicos cuando las técnicas anteriores no están disponibles. La IgG materna contra el agente expuesto atraviesa la placenta después de la mitad de la gestación, alcanza su pico máximo en sangre del cordón umbilical al momento del parto y disminuye hasta niveles detectables entre los 6 a 12 meses de edad del lactante y hasta el año y medio. La IgM de la madre no pasa la barrera placentaria por su mayor peso molecular19 y el feto que no está expuesto a un antígeno, tiene niveles bajos y sólo aumentan en la etapa postnatal cuando entran en contacto con innumerables gérmenes; sin embargo, la exposición intraútero es capaz de desencadenar respuesta humoral fetal. La elevación de la fracción total y específica de la IgM indica infección fetal severa. Las pruebas serológicas ayudan a sospechar el diagnóstico, si se obtiene: • IgG sérica de la madre y del lactante al nacer y a los 5 a 6 meses de edad, para valorar la progresión de los niveles. • IgM específica del suero del RN. • IgM cuantitativa, que indica exposición antigénica inespecífica intraútero. Aunque el hallazgo de IgM específica en la madre, en el feto o en el RN se considera diagnóstica de infección aguda o reciente, existen falsos positivos, como la reacción cruzada entre los herpesvirus13,14 y por la presencia del factor reumatoideo (IgM unida a porción Fc de la IgG) y falsos negativos por pobre o retardada respuesta humoral en el feto o neonato. Su sensibilidad contra CMV es del 70% en infección demostrada por aislamiento viral los primeros días de vida. La positividad de la IgM contra el antígeno de superficie del VHB (VHBsAg), CMV, rubeola, parvovirus B19 y otros virus en sangre o la identificación del HSV de los genitales de la madre o del enterovirus de las heces del RN, solo son una demostración circunstancial de la infección neonatal. El diagnóstico oportuno de la infección prenatal es crítico para adoptar medidas preventivas y terapias específicas que en algunos casos disminuyen la transmisión materno-fetal y tratan manifestaciones agudas, más no las secuelas, y permiten establecer pronóstico y hacer consejería familiar. TOXOPLASMOSIS Los humanos inadvertidamente ingieren los ooquistes de Toxoplasma gondii (TG) de material contaminado por heces de gatos, de carnes crudas o poco cocidas, o se infectan por transfusión de productos sanguíneos o trasplante de órganos. Los ooquistes liberan esporozoitos, los cuales se dividen en taquizoitos y viajan por vía sanguínea y linfática (etapa aguda de la infección). Con una respuesta inmune adecuada, los taquizoitos son secuestrados en forma de quistes que contienen bradizoitos en los tejidos -músculo esquelético y cardíaco-retina-cerebro-nódulos linfáticos- (fase crónica de la infección) y pueden persistir toda la vida. Se han aislado tres genotipos de TG, I, II y III. El tipo II es el responsable de más del 80% de las infecciones congénitas en Europa y USA20,21 . La infección congénita ocurre vía transplacentaria por la alta parasitemia (taquizoitos) de una madre con infección primaria o reciente (≤ 3 meses antes del embarazo) o durante su reactivación en pacientes inmunocomprometidas(ej:SIDA).Laenfermedadconfiere inmunidad a la gestante, pero puede ser infectada por otros genotipos de TG20. La transmisión materno-fetal se produce en el 40% de los casos y se incrementa de menos del 15% a las 13 semanas hasta más del 70% a las 36 semanas22 . La incidencia de la infección materna es de 1 hasta 8/1000 embarazos susceptibles, con las tasas más altas en Francia. La seroprevalencia en mujeres en edad fértil de Brasil, Colombia, Francia y USAes de 77%, 47%, 44% y 11%, respectivamente, y la prevalencia de la infección congénita va de 0.01 a 0.1/1000 RNV hasta 1/1000 en algunos países de latinoamérica.23 Cerca del 70-90% de los lactantes infectados son asintomáticos al nacer y de estos, a través del LCR, el examen oftalmológico y las imágenes del SNC, se encuentran 40% de anomalías retinianas o del SNC. La triada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales se presentan en menos del 10% de los casos. La expresión clínica más
  24. 24. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatalArtículo de Revisión 24 Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 4 de 17 frecuente comprende ictericia, convulsiones, anemia, hepatoesplenomegaliaytrombocitopenia;lapresentación severa revela infección gestacional temprana y la que sucede en el último trimestre del embarazo, usualmente es subclínica. El 97.4% de los pacientes sintomáticos no tratados desarrollan manifestaciones generalizadas y neurológicas24 : discapacidad intelectual (93%), convulsiones (81%), espasticidad/parálisis (70%), daño visual grave (60%), hidrocefalia o microcefalia (33%), sordera (15%) y mortalidad (12%). Los que tienen infección subclínica no tratada pueden terminar con defectos cognitivos, motores, auditivos y visuales, difíciles de predecir, pero se han encontrado secuelas severas y nuevas lesiones de coriorretinitis hasta en el 90%.25,26,27 . El diagnóstico prenatal no contempla una directriz universal, se puede sospechar con base en hallazgos ultrasonográficos (calcificaciones cerebrales, hepáticas o esplénicas e hidrocéfalo) y el tamizaje, el cual tiene en cuenta 28,29 : • IgM – Posee alto índice de falsos positivos y puede persistir más de 2 años posterior a la infección aguda. • IgG – Por la técnica de avidez se hace más sensible y se correlaciona mejor con la infección materna. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) – En el líquido amniótico a las 18 semanas de gestación detecta la infección fetal. Cuando la infección materna se insinúa antes de la semana 18 de gestación, se inicia espiramicina hasta obtener la PCR y la ecografía22,30 ; una vez confirmada la infección fetal, se adiciona pirimetamina- sulfadiazina y ácido folínico. No hay datos que demuestren la eficacia del tratamiento de la gestante en reducir la transmisión al feto y la enfermedad al lactante31,22 ; sin embargo, parece disminuir la incidencia de secuelas neurológicas graves o de muerte postnatal32,33 . En la práctica se utilizan varios esquemas34,35 : * Tres semanas de pirimetamina (50 mg/día vía oral en una o dividido dos dosis) y sulfadiazina (3 g / día vía oral dividida en dos o tres dosis), alternando con tres semanas de espiramicina (1 g por vía oral tres veces al día) hasta el parto. * Pirimetamina (25 mg vía oral una vez al día) y sulfadiazina (4 g/día vía oral dividida en dos a cuatro dosis) de forma continua hasta el término del embarazo. * Leucovorina de calcio (ácido folínico, 10 a 25 mg/día vía oral) durante la administración la pirimetamina y sulfadiazina para prevenir la supresión de médula ósea. * Seguimiento con hemograma y recuentos de plaquetas semanalmente y se suspende si hay anormalidad significativa. En los lactantes con sospecha de la infección, se lleva a cabo en el suero y LCR (cuando esté indicado) la IgG, IgM e IgA (más sensible que la IgM) y PCR, examen oftalmológico, auditivo y neurológico y una TAC cerebral para observar calcificaciones. El objetivo del tratamiento es reducir la duración y severidad de los síntomas, el daño visual permanente y el riesgo de episodios recurrentes, aunque sin una evidencia clara de su eficacia 36,37 . Está indicada la pirimetamina y la sulfadiazina durante 12 meses en los diagnosticados prenatalmente, en los sintomáticos y asintomáticos (por alto riesgo de secuelas tardías en los no tratados)38,39,40 : • Pirimetamina 2 mg/kg (maximo 50 mg/dosis) cada 24 horas por 2 días; luego 1 mg/kg (maximo 25 mg/ dosis) una vez al día por 6 meses y se continua 1 mg/kg (maximo 25 mg/dosis) los lunes, miércoles y viernes, hasta completar un año, más: • Sulfadiazina 100 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por un año, más: • Ácido folínico (leucovorin) 10 mg 3 veces por semana durante y una semana después de la terapia con pirimetamina. Esta terapia se ha justificado porque disminuye las complicaciones a largo plazo y de nueva enfermedad ocular en los tratados cuando se compara con los no tratados y con los tratados por períodos cortos41,42. La eficacia antiparasitaria postnatal es incierta y no hay Ensayos Clínicos Controlados (ECC) de las drogas vs placebo o sin tratamiento, solo estudios entre lactantes tratados vs cohortes históricas; sin embargo, pirimetamina sola o combinada con sulfadiazina o clindamicina ha sido eficaz contra T. gondii in vitro y en adultos con toxoplasmosis adquirida 43,44,45 . La prednisolona 0.5 mg dos veces al día se utiliza si la proteinorraquia es >1 g/dLo cuando hay coriorretinitis grave, hasta cuando se reduzcan las dos situaciones. No existen ECCquedemuestrenelbeneficionilosefectosadversos40,41 .
  25. 25. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Artículo de Revisión 25 Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 5 de 17 Se hace control ambulatorio con las pruebas al mes de descontinuar la terapia y seguimiento neurológico, oftálmológico y audiológico para reconocer las secuelas. Aunque los ECC no muestran una estimación real de la eficacia de la terapia, han brindado información sobre la frecuencia de transmisión vertical, las manifestaciones clínicas, su severidad y los mayores determinantes de esas condiciones, que ayudan a futuros estudios de poblaciones de riesgo y a definir la magnitud de diferencias clínicas relevantes que se deben alcanzar con nuevas opciones medicamentosas. Se han sugerido algunas observaciones metodológicas: • Dado que la frecuencia de la transmisión vertical varía de acuerdo a la EG cuando se infecta la madre, la evaluación de la transmisión se debe hacer con grupos que se hayan infectado con EG similar46 . • Como la infección gestacional precoz resulta en enfermedad fetal severa, las terapias deben realizarse en los primeros meses de gestación. • Los resultados obtenidos se han visto afectados por la ausencia del azar en la distribución de los factores confundidores y por la administración o no del tratamiento en diferentes edades gestacionales, puesto que es mayor la posibilidad de seroconversión y de transmisión perinatal cuando las embarazadas no se tratan o se tratan a mayor edad gestacional22,31 . Son pocos los fármacos activos contra T. gondii y la información de toxicidad o teratogenicidad es limitada47 . La droga ideal debe mostrar: • Buena difusión placentaria y fetal y concentraciones efectivas. • Propiedades parasiticidas contra las diferentes etapas del T. gondii (penetración a quistes). • Limitada toxicidad fetal y de efectos teratogénicos. Entre los parasitostáticos, la concentración fetal, el pasaje transplacentario y la tolerabilidad de los macrólidos, sólo se conoce el de la espiramicina. La pirimetamina, inhibidor de la síntesis del ácido folínico, limitada al taquizoito, es parasiticida y debe combinarse con otra droga por la variabilidad individual de sus concentraciones séricas y es tóxica sobre la médula ósea. Trimetoprim tiene actividad contra el parásito 10 a 100 veces menos que la pirimetamina. Las sulfamidas ejercen acción por inhibición de síntesis de folatos y se recomienda combinar por carecer de efecto contra los quistes. La atovaquone parece tener acción parasiticida contra quistes, pero se desconoce su tolerabilidad en el embarazo. Pirimetamina + sulfadiazina actúan en diferentes sitios de la síntesis de folatos, son sinérgicas, parasiticidas y penetran bien al SNC. Pirimetamina- sulfadoxina tienen actividad sinérgica contra el parásito, pero hay escasa información clínica48. TM-SMX, efectiva y tolerada, ampliamente usada en la toxoplasmosis primaria y en la prevención secundaria de la reactivación en inmunocomprometidos, su actividad in vitro es menor que la pirimetamina49 . SÍFILIS CONGÉNITA A diferencia de las otras infecciones congénitas, la sífilis congénita (SC) tiene terapia eficaz y se puede prevenir tratando la sífilis gestacional (SG). Según el CDC, en el año 2012 la frecuencia de sífilis primaria y secundaria gestacional fue de 0.9/100.000 mujeres y la de SC de 7.8 casos/100.000 RNV (RN vivos) anualmente. En el Caribe y Latinoamérica comparada con Colombia, la prevalencia de SG es de 3.1 vs 2.2% y de SC de 0.2-4.0 vs 1.5/1000 RNV50. La OMS lanzó un programa en el año 2007 con el fin de reducir la SC a ≤50 casos/100.000 RNV y para tal efecto, supone que más de 95% de gestantes infectadas sean detectadas y tratadas y se reduzca la prevalencia de la SG a menos de 1.0%51 . Durante la infección gestacional se pueden identificar: la etapa primaria (3 a 6 semanas) con pápula indolora que se resuelve espontáneamente, la secundaria (6 a 8 semanas después) muestra inflamación difusa y rash diseminado frecuentemente en palmas y plantas, sigue la etapa latente asintomática y si no es tratada, progresa a la fase final o terciaria, caracterizada por granulomas que afectan huesos, articulaciones y los sistemas cardiovascular y neurológico. La incidencia de la SC corresponde a la enfermedad de la gestante, lo que significa que el diagnóstico y el tratamiento de la SG son cruciales en la prevención de la transmisión materno- fetal. La transmisión es menor acorde a la disminución de la treponemia materna, de tal suerte que el riesgo de SC se presenta entre el 60 al 95% en la sífilis primaria y secundaria, 40% en la latente temprana, 10% en la latente tardía y en el 2% cuando la evolución de la SG es mayor de 4 años52 . Se estima que de todas las gestantes con sífilis no tratada, el 20% llegará al término de la gestación y el neonato será normal. Las complicaciones incluyen aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo
  26. 26. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatalArtículo de Revisión 26 Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 6 de 17 del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven53,54 . Entre RN de madres con SG inadecuadamente tratada (ver tabla), se ha descrito 13% con SC y el 100% de estos, con neurosífilis; además, el 33, 24 y 27% de lactantes con la enfermedad son producto de gestantes sin control prenatal, sin tratamiento y con infección durante las últimas 4 semanas antes del parto, respectivamente 55 . Tabla: Sífilis gestacional inadecuadamente tratada Dobson SR, Sanchez PJ. Syphilis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2014. p. 1764. Una vez realizado el diagnóstico de sífilis gestacional por las manifestaciones clínicas o por el análisis de las pruebas cuantitativas no treponémicas y cualitativas treponémicas, se recomienda tratar a la embarazada según el siguiente esquema: • Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina benzatínica (PBZ) 2.4 millones vía IM. • Latente tardía, terciaria o de duración desconocida: PBZ 2.4 millones vía IM c/semana, 3 dosis. • Neurosífilis: Penicilina cristalina (PCT) 3-4 millones vía IV c/4h, 10 a 14 días. La mayoría de los RN infectados son asintomáticos (66 hasta el 90%), si no son tratados pueden desarrollar la enfermedad meses a años después.Aproximadamente el 60% de los pacientes sintomáticos cursan al menos con hepatomegalia, rinitis, rash, linfadenopatía generalizada o anomalías óseas y se manifiestan entre el nacimiento y los 3 meses, en promedio en las primeras 5 semanas56. El diagnóstico de certeza lo establece el aislamiento de la espiroqueta, aunque no se ha cultivado in vitro, se puede identificar en lesiones húmedas de piel y mucosas visualizándola en campo oscuro y con anticuerpos específicos fluorescentes y por tinciones especiales o por examenhistopatológicodetejidos57,perosonnecesarios laboratorios de referencia y con vasta experiencia. Por lo tanto, hay que interpretar las pruebas serológicas no treponémicas (PNT) y treponémicas (PT), las cuales sólo son una evidencia indirecta de la infección. Las PNT detectan anticuerpos ( IgG e IgM) contra el antígeno lipoidal del TP58 . Son pruebas cuantitativas y un cambio en 2 diluciones equivale a 4 títulos. El incremento o la disminución de los títulos de las PNT se correlacionan con el estado clínico y el tratamiento adecuado del paciente. Su interpretación en el lactante, por la presencia de IgG, hace difícil diferenciar los anticuerpos adquiridos pasivamente de la madre, de los producidos por el feto o por el RN infectados y además, se asocia a falsos positivo y negativo. Los títulos en el RN generalmente son una a dos diluciones menores que en la madre y solo el 22% presentan títulos 4 veces mayores que los maternos59 . Las PT miden anticuerpos tipo IgG e IgM, son cualitativas y se usan para el diagnóstico en etapas tardías de la sífilis en la cual la PNT es negativa. No se correlacionan con la actividad de la enfermedad y permanecen positivas en el tiempo. Su significado en el RN tiene el mismo inconveniente que las PNT, dada la detección de las dos inmunoglobulinas. Las PT que miden IgM reflejan la producción de anticuerpos por infección activa, pero no son suficientemente sensibles y específicas para evaluar pacientes con SC60 , entre otras: IgM-FTA-ABS, Captia Syphilis M y Western Blot. El enfoque diagnóstico incluye además, hemograma con recuento de plaquetas, citoquímico y VDRL en el LCR y radiografía de huesos largos, y de acuerdo al estado clínico, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, ultrasonografía craneal, examen oftalmológico y potenciales auditivos. Oficialmente, se considera CASO DE SÍFILIS CONGÉNITA a todo RN que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: • Hijo (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, sin importar el resultado de su prueba no treponémica. • Prueba no treponémica con títulos cuatro veces mayores que los de la madre al momento del parto,
  27. 27. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Artículo de Revisión 27 lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno. • Manifestaciones clínicas sugestivas de sífilis congénita. • Hallazgos radiológicos de sífilis. • LCR con VDRL (+) o cito-químico anormal, con independencia del VDRL. • Demostración de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia. Neonato que cumpla con la definición anterior, debe recibir Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg IV cada 12 horas (≤7 días de edad) y cada 8 horas (>7 días de edad) durante 10 días. Aquel expuesto que no cumpla con los criterios de caso de sífilis congénita y cuya madre haya sido tratada adecuadamente, se recomienda aplicar una sola dosis de Penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM como profilaxis61 . Se sugiere realizar seguimiento clínico y serológico (VDRL o RPR) durante el primer año o más por la probabilidad de manifestaciones tardías. Usualmente, en los tratados exitosamente o no infectados (prueba reactiva por anticuerpos adquiridos pasivamente de la madre) los títulos declinan a los 3 meses de edad y se negativizan a los 6 meses, aunque puede prolongarse más allá del año, por eso se repiten hasta que desaparezca la reactividad o dichos títulos disminuyan 4 veces (equivalente a 2 diluciones), a los 2, 4, 6, 12, 15 y 24 meses. Si hubo compromiso del sistema nervioso central, a los seis meses se practica punción lumbar para verificar la normalidad de los parámetros en el LCR de acuerdo con la edad y en caso de persistir, se inicia nuevo tratamiento ajustado al peso del momento. Anualmente se hace evaluación auditiva, oftalmológica y del neurodesarrollo62,63,64 . VARICELA En general el 2% de los casos de varicela ocurre en los mayores de 20 años de edad, el 25% de la mortalidad resultante corresponde a este grupo, al cual pertenecen las embarazadas y entre el 2-10% de mujeres en edad fértil son susceptibles de infectarse. La baja incidencia de varicela materna de 1 a 5 casos/10.000 embarazos está en relación con la seropositividad mayor del 95% en adultos vacunados, que contrasta con la del 50%, encontrado en países en vías de desarrollo65 . Su incidencia es menos frecuente en las embarazadas que en la no embarazada, pero la severidad aumenta cuando se asocia con neumonía por varicela entre el 10-20% y esta a su vez, está en relación con el hábito de fumar y con la presencia de más de 100 vesículas en piel. La mortalidad ha disminuido del 40 al 14% con el uso de Aciclovir a 10 mg/kg iv cada 8 h. En infecciones no complicadas no se ha justificado su uso y no hay estudios que demuestren su eficacia; sin embargo, se aconseja a 20 mg/k cada 6 horas por 5 días, comenzado dentro de las primeras 24 horas a la exposición. El Aciclovir atraviesa la placenta, no disminuye el riesgo de síndrome de varicela congénita ni se han encontrado anomalías congénitas atribuidas a su uso66,67,68 . La inmunización pasiva con Inmunoglobulina específica contra el VZV administrada dentro de los 10 días del contacto reduce el riesgo de la infección y atenúa la severidad de la misma en quienes hacen seroconversión69. Se recomienda en embarazadas no inmunes expuestas a personas con la enfermedad y no es necesaria en las vacunadas. No hay datos a favor de la prevención de la embriopatía por varicela70 . Hay 3 formas de infección que afectan al RN: teratogénicas, congénita-neonatal y posnatales. Si la madre adquiere la varicela durante las primeras 8 a 20 semanas de gestación, el feto tiene riesgo de 1-2% de desarrollar el síndrome de varicela congénita, que se manifiesta por cicatrices en la piel, hipoplasia de extremidades, microcefalia, calcificaciones y atrofia cortical cerebral, coriorretinitis, cataratas, microftalmía y atrofia del nervio óptico. La transmisión al RN ocurre entre el 24 a 50% durante los 10 primeros días de vida cuando la varicela materna se produce durante las 3 últimas semanas del embarazo. Si el exantema aparece 2 días antes o 5 días después del parto, en el neonato aumenta la posibilidad de infección en un 50% de los casos y la mortalidad hasta un 30%, si no recibe tratamiento, dado que no transcurre tiempo suficiente para la formación de anticuerpos maternos protectores que puedan ser transferidos al feto71 . El cuadro clínico va desde una enfermedad benigna a una forma grave y diseminada, la fiebre puede desarrollarse en los primeros días después del nacimiento, seguidos por una erupción vesicular; los casos leves duran entre 7 a 10 días y la diseminada puede ocurrir con neumonía, hepatitis y meningoencefalitis por el virus. Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 7 de 17
  28. 28. Profilaxis y tratamiento de la infección perinatalArtículo de Revisión 28 La varicela adquirida postnatalmente se presenta entre los 10 y 28 días y casi siempre es tenue, pero por su inmadurez inmunológica puede ser más severa que en los niños mayores72 . Algunos casos de herpes zoster durante el primer año de vida han estado precedidos de varicela materna antes de las 36 semanas de gestación70 . Los prematuros expuestos tienen mayor riesgo de adquirir varicela nosocomial que los RN de término, por la menor cantidad de anticuerpos que no recibe durante el último trimestre del embarazo73 . El diagnóstico es clínico. Se puede identificar el VZV por cultivo de líquido vesicular (tarda varias semanas para crecer) y de lesiones cutáneas, biopsias y líquido cefalorraquídeo a través de pruebas rápidas: Antígeno por fluorescencia directa (DFA) y por PCR, ésta última muy sensible y específica. Otras exámenes incluyen: IgM e IgG (a los 3 y 7 días posteriores al inicio de los síntomas), prueba de ELISA, aglutinación de látex, Anticuerpos Fluorescentes Anti Membrana (FAMA) y neutralización del complemento74 . El manejo del RN de madre con varicela o expuesto a personas infectadas debe recibir profilaxis y aislamiento, de acuerdo al momento de la exposición, la edad gestacional y al estado inmune de la embarazada. El uso de la inmunoglobulina hiperinmune contra el VZV (IgVZV) parece no prevenir la infección, pero atenúa la severidad de la infección, a 25 U (1 ml)/ kg, vía venosa 0.1 -1 ml/k/h, antes de 96 horas de vida75,76 . Presentación comercial: Varitec® ampollas de 5 (125 UI), 20 (500 UI) y 50 ml (1250 UI). Está indicada en los siguientes casos74,76 : • Hijo de madre con exantema 5 días antes y 2 días post-parto. • RN prematuro >28 semanas expuesto durante el período neonatal, cuya madre no está inmunada. • RN prematuro <28 semanas o menor de 1000 gm expuesto durante el período neonatal, independiente del antecedente de varicela o del estado inmunológico de la madre. Ante la dificultad para conseguir la IgVZV, se tiene como alternativa el Aciclovir a 30 mg/kg/día (c/8 h) IV durante 7 días74 . De acuerdo a la presencia de la enfermedad activa y al momento de la exposición, se sugieren algunas medidas: • Aislar a la madre con lesiones activas hasta que no sea contagiosa. • Separar a todo RN que desarrolle varicela. • Apartar a gestante seronegativa expuesta entre 1 a 3 semanas antes de la hospitalización, incluyendo al RN si es a término, porque puede desarrollar la infección (cuenta el período de incubación de 8 a 21 días, más infectividad tres días antes del exantema). • Embarazada con varicela 3 semanas antes del parto y resuelta antes de su internación, no debe ser separada y su RN permanecer al lado materno, aislado de otros neonatos. • Madre seronegativa expuesta 6 días antes del parto, debe ser dada de alta antes de 48 horas. • En los niños mayores de 10 días con varicela, por su evolución benigna, la administración de IgVZV se considera si la madre es seronegativa. • Los RN expuestos que reciben IgVZV se aislan durante 28 días, porque puede prolongarse el período de incubación. El Aciclovir reduce el riesgo de mortalidad en la infección neonatal grave a la dosis de 30-60 mg/kg/día (c/8h) IV, durante 14 días y 3 semanas si hay afectación del SNC. La replicación viral se detiene después de 3 días de la aparición del rash en pacientes inmunocompetentes y se prolonga algo más en inmunocomprometidos, por lo que es recomendable iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible77 . HEPATITIS B Secalculanmásde350millonesdeportadoresyalrededor de un millón mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con el VHB en el mundo. La vacunación ha reducido la incidencia, pero sigue siendo una causa importante de morbi-mortalidad78 . Las manifestaciones clínicas de la infección aguda varían desde una presentación subclínica o anictérica a una hepatitis ictérica, alrededor del 90% se resuelve espontáneamente y crean anticuerpos protectores, 1-2% evolucionan a hepatitis fulminante y 10-15% se hacen portadores crónicos y de estos, el 25% morirán por hepatitis crónica, cirrosis o carcinoma hepatocelular79 . LacondicióndeportadordelVHBesdel0.1al2%enUSA, Australia, Europa del este y Nueva Zelandia, del 3 al 5% en Japón, Asia Central, Oriente medio y Latinoamérica Revista Medicina Vol.16 No. 1 Profilaxis y tratamiento de la infección perinatal Pag. 8 de 17

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