Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

слайд

990 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

слайд

  1. 1. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ Асраров Уктамхон Аскарханович Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РУз, академик АН РУз и РАМН, профессор Каримов Ш.И.
  2. 2. Сочетанные поражения различных сосудистых бассейнов при атеросклерозе Атеросклероз Атеросклероз Необходимость коронарных сонных артерий хирургической коррекции артерий 20-46% Автор % 18-84% 20-54%Чернявский А.М., 2006 54Лютиков В.Г., 2008 65 АтеросклерозЗатевахин И.И., 2008 55 аорты и артерийПокровский А.В., 2009 68 нижнихMohan I., 2009 70 конечностейKadoglouab T., 2010 65
  3. 3. НАДО УЧЕСТЬ Несмотря на успех Нужно современной сердечно- видеофильм сосудистой хирургии, единого мнения о операцийпоказаниях и возможностях одномоментных или поэтапных реконструкций нескольких артериальных бассейнов НЕТ
  4. 4. Результаты лечения мультифокального атеросклероза Осложнения Осложнения Летальность,№ Авторы Год этапных симультанных в% операций, в % операций, в %1 P.M. Rothwell 2001 14 7 102 С.Н. Фуркало 2007 9 9,3 63 Ф.Ш. Бахритдинов 2008 13 8 6,84 А.А. Бутылкин 2009 5,8 13,5 8,1№ Автор Год Неврологические Кардиальные осложнения, % осложнения, %1 В.Г. Мишалов 2007 8,7 7,72 П.О. Казанчян 2008 9,8 6,13 А.В. Белов 2009 10,7 5,64 А.В. Покровский 2009 10 5,35 Л.А. Бокерия 2009 6,9 7,36 В.Г. Лютиков 2009 7,9 6,8
  5. 5. Цель исследования Улучшение результатов лечениябольных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью примультифокальном атеросклерозепутем разработки лечебно-диаг-ностического алгоритма, позволяю-щего определить этапность и объемхирургического вмешательства
  6. 6. Задачи исследования:1. Изучить результаты традиционных методов диагностики и лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью при мультифокальном атеросклерозе и определить основные пути их улучшения.2. Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения данного контингента больных с учетом доминирующих поражений артериальных бассейнов.3. Оценить эффективность оптимизированного подхода к диагностике и лечению больных с мультифокальным атеросклерозом.4. Провести сравнительную оценку результатов лечения существующего и предложенного подхода и на основании полученных результатов предложить оптимальный на сегодняшний день лечебно-диагностический алгоритм.
  7. 7. Клинический материал (2000-2010 годы) 170 больныхКонтрольная группа Основная группа71 б-й (2000-2006 гг.) 99 б-х (2007-2010 гг.) Мужчины 56 Женщины 14 Распределение больных по возрасту 100 81 75 75 50 25 4 10 0 0 до 19 20-44 45-60 61-75 75 и более
  8. 8. Характеристика клинического материала Распределение больных по стадиям ХСМН 62% 38%70 53 56 30 3135 0 I II III IV Виды сочетанных поражений100 84 75 54 50 32 25 0 Сонные и артерии Сонные и Сонные, почечные нижних почечные артерии и артерии нижних конечностей конечностей
  9. 9. Методы исследования больных№ ИССЛЕДОВАНИЯ1 Физикальный осмотр2 Оценка неврологического статуса3 Осмотр офтальмолога4 Ультразвуковая допплерография5 Транскраниальная допплерография6 Дуплексное сканирование7 ЭхоКГ8 Магнитно-резонансная ангиография9 Спиральная КТ-ангиография10 Рентгеноконтрастная ангиография
  10. 10. Тактика хирургического лечения больных контрольной группы Выбор хирургического лечения больных контрольной группы зависел от клиники пораженных артериальных бассейнов без объективной оценки состояния других артериальных бассейнов. Первоначально хирургические вмешательствавыполнялись в клинически преобладающем артериальном бассейне
  11. 11. Характеристика больных контрольной группы Проявление Проявление Проявлениесосудисто-мозговой артериальной ишемии нижних недостаточности гипертензии конечностей n=29 n=12 n=30
  12. 12. Выполненные оперативные вмешательства на сонных артериях (контрольная группа)12 11 n=29 8 8 4 4 4 2 0 Классичес- Эверсион- Протезиро- Резекция ВСА, Сонно-подключич- кая КЭАЭ ная КЭАЭ вание ВСА редр., реимп. ное шунтирование
  13. 13. Выполненные оперативные вмешательства на почечных артериях (контрольная группа)4 n=12 3 3 2 22 1 10Резекция ПА Резекция Трансаор- Рентгено- Резекция Одномомент- с аортопо- ПА с им- тальная эндоваску- ПА, анасто- ная эндартер-чечным шун- планта- эндартер- лярные моз «конец в эктомия из тированием цией в аорту эктомия вмеш-ва конец» обеих ПА
  14. 14. Выполненные оперативные вмешательства у больныхс ишемией нижних конечностей (контрольная группа)21 16 n=3014 7 7 3 2 2 0 АБШ ПБШ Профундопластика БПШ ПСЭ и ТСЭ
  15. 15. Результаты хирургического лечения больных контрольной группы Контрольная группа, n=71 Реконстр. Реконстр. Реконстр. сонных почечных артерий Осложнения артерий артерий н/конечностей абс % абс % абс %Острый инфаркт миокарда 4 5,6 1 1,4 1 1,4Ишемический инсульт - - 1 1,4 2 2,8Прогрессирование ишемии н/к 2 2,8 - - - -Прочие 1 1,4 2 2,8 3 4,2 Результат Хороший Удовлетвори- тельный Неудовлетвори- тельный Ближайший п/о период, % 54,9 26,8 18,3 Отдаленный п/о период, % 81,0 10,4 8,6 Летальность 8,5% (6 наблюдений)
  16. 16. Анализ неудовлетворительных результатов лечения больных контрольной группы• Недостаточная информация на этапе диагностики• Отсутствие объективной оценки состояния каждого артериального бассейна• Отсутствие конкретных показаний к этапным или симультанным вмешательствам.• Отсутствие доказанной очередности вмешательств и сроков их выполнения• Отсутствие оценки риска хирургической агрессии при определении тактики лечения• Отсутствие алгоритма ведения больных от первичного обращения до выписки из стационара
  17. 17. Принцип лечения больных основной группы Выбор хирургического лечения больныхосновной группы зависел от объективнойоценки состояния всех артериальныхбассейнов с определением регионапервостепенной реконструкции, а приравнозначном поражении применялисьинновационные технологии дляпервоочередной хирургической профилактикиишемического инсульта.
  18. 18. Лечебно-диагностический алгоритм ХСМН ВРГ ХИНК Проявление ишемии миокарда Дуплексное исследование СА, ПА и АНК, определение коронарного резерва ГемодинамическиГемодинамически КИНК + поражение Гемодинамически значимые поражения значимые сонных или почечных значимые почечных, сонных и поражения СА, артерий поражения СА, артерий н/конечностей высокий средний и низкий коронарный коронарный Медикаментозное резерв Медикаментозная резерв купирование КИНК и коррекция АД, при АД, на этом фоне неэффективности реконструкция СА На фоне эндоваскулярные Реконструкция медикаментозной вмешательства коронарных коррекции АГ, артерий Эндоваскулярные ХИНК, ишемии вмешательства, сердца реконструкция Реконструкция сонных Реконструкция САреконструкция СА артерий нижних и артерий н/конечностей конечностей
  19. 19. Характеристика больных основной группы Проявление Проявление Проявление Проявлениесосудисто-моз- артериаль- ишемии ишемичес- говой недо- ной гипер- нижних кой болезни статочности тензии конечностей сердца n=29 n=11 n=54 n=5
  20. 20. Клиника сосудисто-мозговой Лечебно - диагностический недостаточности алгоритм Клиника ХСМН n=29 КТА Дуплексное исследование сонных, Основная почечных и артерий н/конечностей, Стадия ХСМН группа определение коронарного резерва абс. %Асимптомное течение - -ТИА 8 27,6 Гемодинамически Гемодинамически значимые значимыеЭнцефалопатия 11 37,9 поражения СА, поражения СА,ОНМК 10 34,5 высокий средний и низкий коронарный коронарный резерв резерв ОсновнаяСочетанные поражения группа артериальных абс. % На фоне Реконструкция коронарных бассейнов медикаментозной коррекции АГ, артерий ХИНК, ишемииСонные артерии и артериинижних конечностей 13 44,8 сердца реконструкция СА Реконструкция САСонные и почечные артерии 6 20,7Сонные и коронарныеартерии 2 6,9
  21. 21. Первый этап лечения больных с клиническимипроявлениями сосудисто-мозговой недостаточности 9 6 n=29 5 3 4 1 1Классичес- Эверсион- Протезиро- Рез. ВСА Сонно- Ангиопластика ДВАКТкая КЭАЭ ная КЭАЭ вание ВСА редр. и подклю- почечных реимп. чичное артерий шунт. Второй этап лечения больных с клиническимипроявлениями сосудисто-мозговой недостаточности 13 7 3 3 2 1 2 АБШ Классическая Эверсионная ПБШ Профундо- Трансаор- Стентиров КЭАЭ КЭАЭ пластика тальная ание КА ЭАЭ из ПА
  22. 22. Клиника артериальной Лечебно-диагностический гипертензии алгоритмn=11 Вазоренальная гипертензия Основная Течение ВРГ группа УЗИ, реног- Дуплексное исследование сонных, абс. % рафия и КТ- почечных и артерий н/конечностей,Стабильное течение 7 63,6 ангиография определение коронарного резерваКризовое течение 4 36,4 почек Гемодинамически значимые поражения Основная Поражение только почечных, сонных и Сочетанные группа почечных артерий артерий н/конечностей поражения абс. % артериальных Гемодина- Гемодина- Медикаментозная бассейнов мически мически коррекция АД, при значимые незначимые неэффективностиСонные и почечные эндоваскулярныеартерии 9 44,8 вмешательстваСонные, почечные и Рентгеноэндо-артерии нижних 2 27,6 васкулярныеконечностей вмешательства Реконструкция сонных Консервативное и артерий лечение н/конечностей
  23. 23. Первый этап лечения больных с клиническими проявлениями артериальной гипертензии7 n=112 4 2 2 1 2 Сонно- Классическая Эверсионная Резекция ВСА,-3 ЭАЭ подключичное Стентирование КЭАЭ редрес. и реимп. ПА шунтирование Второй этап лечения больных с клиническими проявлениями артериальной гипертензии7 n=82 3 2 2 1 Балонная ангио- Классическая Стентирова- Резекция ПА с-3 пластика ПА КЭАЭ ние ПА анастомозом по типу “конец в конец”
  24. 24. Клиника ишемии нижних Лечебно-диагностический конечностей алгоритм при поражении АНК n=54 ХИНК Основная Стадия группа Дуплексное исследование сонных, почечных абс. % и артерий н/конечностей, определение ишемии коронарного резерва нижних конечностей ХИНК I-IIб +I - - КИНК + поражение поражение сонных илиIIа 6 11,1 сонных или почечных почечных артерийIIб 11 20,4III 16 29,6 МедикаментозноеIV 21 38,8 купирование КИНК и Алгоритм при ХСМН, Основная АД, на этом фоне ВРГ, ИБССочетанные поражения группа реконструкция СА артериальных абс. % бассейнов Эндоваскулярные вмешательства,Сонные и артерии нижнихконечностей 29 53,7 реконструкция артерий нижнихСонные, почечные и артериинижних конечностей 25 46,3 конечностей
  25. 25. Первый этап лечения больных с клиническимипроявлениями IIб степени ишемии нижних конечностей n=9 Классическая Эверсионная Резекция ВСА, КЭАЭ ЭАЭ редрес. и реимп. Второй этап лечения больных с клиническимипроявлениями IIб степени ишемии нижних конечностей n=9 АБШ РЭД ПБШ + РЭД РЭД подвздошной подвздошной артерий голени артерии + артерии + БПШ профундопластика
  26. 26. Виды вмешательств при критической ишемии нижних конечностей с применением ДВАКТ n=13 7 7 6 33,5 2 2 2 1 1 0 1 этап – КЭАЭ 1 этап – КЭАЭ 1 этап – рез. ВСА, 1 этап - ЭЭАЭ 2 этап - АБШ 2 этап - БПШ редр. реимп-я 2 этап - АБШ 2 этап - АБШ Виды одномоментных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей n=14 КЭАЭ + КЭАЭ + АБШ. Подключично- КЭАЭ + КЭАЭ +АБШ профундо- Поясничная сонное +АБШ профундопластика пластика симпатэктомия
  27. 27. Этапные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей n=1032 3 3 3 Через 7-10 дней 2 2 2 21 10 1 этап - КЭАЭ 1 этап – КЭАЭ 1 этап - ЭЭАЭ 1 этап – КЭАЭ 2 этап – ПБШ+РЭД 2 этап - 2 этап - АБШ 2 этап – БПШ+РЭД артерий голени. БПШ+РЭД подвздошной подвздошной артерии артерии
  28. 28. Клиника ишемической болезни Лечебно - диагностический сердца алгоритм при поражении КА n=5 Проявление ишемии миокарда Основная Дуплексное исследование сонных, ИБС группа ЭКГ, ЭхоКГ почечных и артерий н/конечностей абс. % ФК I - - ФК II 2 40 Определение коронарного ФК III 2 40 резерва Нестабильная стенокардия 1 20 Высокий Средний и низкий Основная На фонеСочетанные поражения группа медикаментозной Вмешательства артериальных абс. % коррекции на коронарных бассейнов алгоритм при артериях ХСМН, ВРГ,Сонные и коронарные ХИНКартерии 4 80Сонные, коронарные иартерии нижних конеч- 1 20
  29. 29. Первый этап лечения больных с клиническими проявлениями коронарной ишемии n=52 21 1 20 ЭЭАЭ КЭАЭ Стентирова- ние КА Второй этап у больных с клиническими проявлениями коронарной ишемии n=52 21 2 10 Стентиро- КЭАЭ АКШ вание КА
  30. 30. Сравнительнтельная оценка результатов хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом Контрольная Основная группа (n=71) группа (n=99) Осложнения абс % абс %Острый инфаркт миокарда 6 8,5±3,3 2 2,0±1,4Ишемический инсульт 5 7,0±3,0 2 2,0±1,4Прогрессирование ишемии н/к 2 2,8±2,0 1 1,0±1,0Прочие 2 2,8±2,0 0 0,0 Всего 13 18,2 5 5,0 Летальность снизилась с 8,5% (6 наблюдений) до 2,0% (2 случая)
  31. 31. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом (в %) Хороший Удовлетвори- Неудовлетво- тельный рительный Результат Контр. Основ. Контр. Основ. Контр. Основ. группа группа группа группа группа группаБлижайший п/о период 54,9 91,9 26,8 5,06 18,3 3,04Отдаленный п/о период 81,0 94,5 10,4 3,2 8,6 2,3 Срок наблюдения до 3 лет
  32. 32. Выводы: 1. При мультифокальном атеросклерозе наиболее информативным методомдиагностики поражения сонных, почечных и артерий конечностей явлется дуплексноесканирование, которое в большинстве случаев исключает проведение небезопасной длябольных селективной ангиографии. Селективная ангиография должна выполнятьсятолько по строгим показаниям и с лечебной целью для коррекции ишемии сердца,вазоренальной гипертензии и ишемии нижних конечностей. 2. Скрининговое дуплексное исследование сонных, почечных и артерий нижнихконечностей у больных с атеросклерозом является обязательным моментом диагностики,оно позволяет в наиболее ранние сроки выявить степень поражения доминирующихсосудистых бассейнов, правильно оценить показания и этапность лечения данногоконтингента больных и тем самым осуществить профилактику развития ишемическогоинсульта. 3. У больных с мультифокальным атеросклерозом, при гемодинамически значимыхпоражениях сонных артерий с высоким коронарным резервом, на фоне медикаментознойкоррекции ишемии миокарда первым этапом необходимо выполнять хирургическоевмешательство на сонных артериях. У данного контингента больных это позволяетснизить частоту ишемических инсультов с 4,2% до 2,0%, а летальность с 8,5% до 2,0%.Выполнение эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательств на КА первымэтапом при среднем и низком коронарном резерве у больных с мультифокальныматеросклерозом снижает возникновения коронарных осложнений с 8,5% до 2,0%.
  33. 33. Выводы: 4. Больным с мультифокальным атеросклерозом при гемодинамически значимыхпоражениях сонных артерий с вазоренальной гипертензией на фоне медикаментознойкоррекции артериальной гипертензии и/или эндоваскулярных вмешательств первымэтапом необходимо выполнять хирургическое вмешательство на сонных артериях. 5. Больным с мультифокальным атеросклерозом, при гемодинамически значимыхпоражениях сонных артерий с критической ишемией нижних конечностей, на фонемедикаментозной коррекции ишемии конечности и/или эндоваскулярныхвмешательств (ДВАКТ, РЭД со стентированием) первым этапом необходимовыполнять хирургическое вмешательство на сонных артериях. Использованиеэндоваскулярных вмешательств для купирования критической ишемии конечности убольных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью позволяет снизитьпоказатель прогрессирования ишемии нижних конечностей с 2,8% до 1,0%. 6. Использование интервенционных вмешательств у больных с мультифокальныматеросклерозом для купирования критической ишемии, коррекции вазоренальнойгипертензии и ишемии сердца, позволяет снизить риск возникновенияинтраоперационных ишемических инсультов и коронарных осложнений, а такжеснижает показатель прогрессирования ишемии нижних конечностей с 2,8% до 1,0%. 7. Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма у больных смультифокальным атеросклерозом позволяет снизить частоту по-слеоперационныхосложнений связанных с основным заболеванием в четыре раза (с 18,3 до 5,1%) иулучшить отдаленные результаты лечения на 16,3%.
  34. 34. Практические рекомендации 1. Для профилактики острых ишемических нарушений у пациентов с мультифокальным атеросклерозомнеобходимо проводить скрининговое дуплексное исследование сонных, почечных и артерий нижнихконечностей для выявления скрытой сосудистой патологии, а для уточнения анатомической картинызаболевания целесообразнее использовать КТА. Селективная ангиография должна выполняться только слечебной целью. 2. Для улучшения диагностики сопутствующей сердечной патологии всем больным с мультифокальныматеросклерозом необходимо проводить ЭКГ и ЭхоКГ с нагрузочными пробами, а по показаниям желательнопроизвести коронарографию. 3. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с высоким коронарным резервом нафоне медикаментозной коррекции ишемии миокарда первым этапом необходимо выполнить вмешательствона сонных артериях. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с низким и среднимкоронарным резервом первым этапом рекомендовано выполнять эндоваскулярные или открытыевмешательства на КА. 4. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с вазоренальной гипертензией, нужнопроводить медикаментозную коррекцию артериальной гипертензии, а при ее неэффективности выполнятьэндоваскулярные вмешательства на почечных артериях, после чего следует выполнять вмешательство насонных артериях. 5. При гемодинамически значимых поражениях сонных артерий с хронической ишемией нижнихконечностей II Б ст. на фоне медикаментозной коррекции ишемии конечности первым этапом надо выполнятьоперацию на сонных артериях. При критической ишемии нижних конечностей необходимо применятьэндоваскулярные вмешательство (ДВАКТ, РЭД со стентированием), после чего выполняется хирургическоевмешательство на сонных артериях. 6. Предоперационная подготовка должна включать в себя назначениеширокого комплекса препаратов, направленных на стабилизацию нарушенных функций в организме. Внастоящее время показания и объем операций не следует ставить исходя лишь из физиологическихпотребностей больного. Необходимо учи-тывать социальные аспекты хирургического лечения. Поэтомустремление к первоочередной хирургической профилактике ишемического инсульта в этом отношении болеевыгодно.

×