pediatria_diarreas

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Pediatria. Diarreas. Feb 2008. Rev 1

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    1. 1. DIARREA EN PEDIATRÍA Dr. Jerónimo Sánchez Medina
    2. 2. AVISO La siguiente presentación se pone a disposición de los estudiantes de medicina por el Consejo de Alumnos de Medicina de la Universidad La Salle y fue creada por los alumnos de esta institución o compartida por sus docentes con fines didácticos. El Consejo de Alumnos de Medicina no se hace responsable por el contenido o la exactitud bibliográfica de la misma. Si considera que la presentación no cumple con los estándares de calidad, contáctenos en el correo provisto a continuación. Si usted es el autor de la siguiente presentación y no esta de acuerdo con la publicación de la misma, o bien, viola derechos de autor; háganoslo saber y será retirada de inmediato. [email_address]
    3. 4. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMS <ul><li>Países en vías de desarrollo: </li></ul><ul><li>1300 millones de episodios al año en menores de 5 años. </li></ul><ul><li>4 millones de muertes (50-70% relacionados con deshidratación) </li></ul><ul><li>Desnutrición secundaria… más episodios de diarrea, más intensos y graves. </li></ul><ul><li>Ausentismo escolar y laboral (padres) </li></ul>Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    4. 8. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA OMS <ul><li>2.2 episodios de diarrea por año en menores de 5 años </li></ul><ul><li>En México: </li></ul><ul><li>Mortalidad 26,606 en 1983, en 1993 6,748 muertes de menores de 5 años, en área rural 69.4%, no derechohabientes 64.5%, con atención médica previa 71.3%y en el hogar 62.5%. </li></ul>Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    5. 9. EN MEXICO <ul><li>Dentro de las primeras cinco causas de morbilidad y mortalidad infantil </li></ul><ul><li>Reducción del 84% de 1990 a 2002 debido a medidas de saneamiento </li></ul><ul><li>Tasa de Mortalidad 2003: 1.7 en Nuevo León y de 14.4 en Chiapas. </li></ul>
    6. 11. ¿Qué es Diarrea?
    7. 13. DIARREA EN PEDIATRIA <ul><li>Aumento de volumen </li></ul><ul><li>Disminución en consistencia </li></ul><ul><li>Aumento en frecuencia </li></ul><ul><li>OMS: </li></ul><ul><li>Disminución en consistencia , líquidas, más de 3 en 24 horas </li></ul>
    8. 14. ¿Cómo saber si el paciente tiene diarrea?
    9. 17. DIARREA EN PEDIATRIA <ul><li>AGUDA: </li></ul><ul><li>Inicio abrupto </li></ul><ul><li>Menos de 14 días </li></ul><ul><li>Principalmente infecciosa </li></ul>
    10. 18. DIARREA EN PEDIATRIA <ul><li>PERSISTENTE: </li></ul><ul><li>Más de 14 días </li></ul><ul><li>Principal causa: asociada a antibióticos </li></ul><ul><li>CRÓNICA: </li></ul><ul><li>Más de 30 días </li></ul>
    11. 19. DIARREA EN PEDIATRIA
    12. 20. DIARREA EN PEDIATRIA
    13. 21. DIARREA VIRAL <ul><li>Principal: ROTAVIRUS </li></ul><ul><li>Otros: Adenovirus entéricos, Calicivirus (Norwalk) </li></ul><ul><li>Diarrea osmótica </li></ul><ul><li>Disminución de enzimas de borde en cepillo </li></ul><ul><li>Aumento de osmolaridad intraluminal </li></ul><ul><li>Diarrea secretora </li></ul><ul><li>Células de criptas migran de 24 a 72 horas </li></ul>
    14. 22. ROTAVIRUS <ul><li>Rotavirus: del latín “rota”= RUEDA </li></ul><ul><li>Descubierto EN 1973: Dra. Ruth Bishop en biopsias de duodeno de un niño australiano con “diarrea no-bacteriana”. </li></ul>Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303.
    15. 23. ROTAVIRUS <ul><li>RNA virus </li></ul><ul><li>Familia Reoviridae </li></ul><ul><li>Cápside con 3 capas concéntricas </li></ul><ul><li>La capa más externa presenta: </li></ul><ul><li>VP4 (viral protein 4) o Proteína P </li></ul><ul><li>VP7 (viral protein 7) o Proteína G </li></ul><ul><li>Ambas definen el serotipo del rotavirus </li></ul>Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    16. 24. ROTAVIRUS <ul><li>Los serotipos se identifican por la proteína G (ej. P1A G1 = G1) </li></ul><ul><li>A la edad de 5 años prácticamente todos los niños habrán sido infectados alguna vez por rotavirus </li></ul><ul><li>Incubación 1 a 3 días </li></ul><ul><li>Vómito diarrea 7 a 10 días </li></ul><ul><li>fiebre </li></ul><ul><li>Transmisión fecal oral: persona-persona, fomites </li></ul>Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    17. 25. ROTAVIRUS <ul><li>Presentación estacional </li></ul><ul><li>También tiene presentación nosocomial </li></ul><ul><li>Se encuentran altas concentraciones de virus en las evacuaciones </li></ul><ul><li>(10 12 virus vivos / g) </li></ul>Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    18. 26. ROTAVIRUS
    19. 28. Parashar et al, Rotavirus. Emerg Infect Dis . CDC. 1998 4(4) 561–570 DISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS DE ROTAVIRUS -2,748 cepas- (Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, EUA) 53% 11% 5% 14% 3% 14% G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] Mezcla Otros** ** Incluye cepas que no fueron tipificables 2,748 MUESTRAS
    20. 29. ROTAVIRUS
    21. 30. PRINCIPALES SEROTIPOS < 5 años en EUA (1996-1999) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    22. 31. Rotavirus en Latinoamérica <ul><li>Principal causa de gastroenteritis en menores de 5 años </li></ul><ul><li>75,000 hospitalizaciones / año </li></ul><ul><li>15,000 muertes / año </li></ul>Pan American Health Organization, Family and Community Health Area, Immunization Unit. Regional Meeting on the Implementation of Rotavirus Epidemiological Surveillance: generating information for decision-making. Washington, D.C.: PAHO. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 15(1), 2004
    23. 32. México mortalidad anual 1990 a 2002 Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    24. 33. México morbilidad anual 1990 a 2002 Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    25. 34. ROTAVIRUS en México <ul><li>La Enfermedad Diarreica Aguda es la 4a causa de muerte en < 5 años. </li></ul><ul><li>Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda en 2002: 19.7/100,000 en < 5 años * </li></ul><ul><li>2,077 niños < 5 años mueren por Enfermedad Diarreica Aguda grave. </li></ul><ul><li>Rotavirus 40%: 831 muertes en niños < 5 años. </li></ul>Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    26. 35. ROTAVIRUS en México <ul><li>Rotavirus predomina en invierno. </li></ul><ul><li>La mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda es más alta en invierno que en verano. </li></ul><ul><li>Las medidas de higiene y de hidratación oral no han logrado abatir la mortalidad por diarrea en invierno en menores de 5 años. </li></ul><ul><li>Grupo A es predominante: G1 50%, G3 28%, G2 12%, No G1-G4 10%. </li></ul>Velazquez, et al. Diarrhea Morbidity and Mortality in Mexican Children. Impact of Rotavirus Disease. Ped Inf Dis J 2004. 23 (10) p.p. S149-S156.
    27. 36. Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332 ROTAVIRUS mortalidad a nivel mundial en menores de 5 años 1 de cada 400 a 1 de cada 1600
    28. 37. ROTAVIRUS diagnóstico <ul><li>Detección de Ag por ELISA. Barato, fácil de realizar, rápido, sensibilidad hasta 90% </li></ul><ul><li>Otras opciones NO de rutina: cultivo viral, PCR, microscopía electrónica, Ag en suero </li></ul>Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55.p.p.1-11.
    29. 38. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA <ul><li>BACTERIANA </li></ul><ul><li>Enterotoxinas: Vibrio cholerae 01 , Escherichia coli enterotoxigénica. </li></ul><ul><li>estimulan adenil ciclasa aumentando secreción intestinal de agua, Na y Cl. </li></ul><ul><li>Enteroinvasión: Escherichia coli enterohemorrágica. </li></ul><ul><li>Disolución de mucosa y borde en cepillo </li></ul>
    30. 39. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA ETIOPATOGENIA <ul><li>Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa: Shigella dysenteriae. </li></ul><ul><li>Asociación a disentería, traslocación bacteriana, sepsis, crisis convulsivas hasta coma. Produce entero y neurotoxina. </li></ul>
    31. 40. DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA ETIOPATOGENIA <ul><li>PARASITARIA </li></ul><ul><li>Disentería: Entamoeba histolytica </li></ul><ul><li>Diarrea Prolongada: Giardia lamblia </li></ul><ul><li>Mecanismo patogénico: </li></ul><ul><li>Enteroinvasión: Entamoeba histolytica </li></ul><ul><li>Enteroadhesión + malaabsorción y deterioro nutricional: Giardia lamblia </li></ul>
    32. 41. DIARREA BACTERIANA <ul><li>Escherichia coli: enterobacteria. 6 grupos eneteropatogénicos principales </li></ul><ul><li>Enterotoxigénica </li></ul><ul><li>Enteroinvasiva </li></ul><ul><li>Enterohemorrágica </li></ul><ul><li>Enteroagregativa </li></ul><ul><li>Enteropatógena </li></ul><ul><li>Difusamente adherente </li></ul>
    33. 42. E. coli <ul><li>En países en vías de desarrollo se presentan 2 a 3eventos de diarrea por E. coli enterotoxigénica por año en menores de dos años. </li></ul><ul><li>Fuente de transmisión: principalmente alimentos </li></ul><ul><li>Puede ser disentería (enteroadhesiva o enterohemorrágica) </li></ul>
    34. 43. Salmonella <ul><li>Se conocen más de 200 serotipos </li></ul><ul><li>Agentes invasores (disentería) </li></ul><ul><li>Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico </li></ul>
    35. 44. Shigella <ul><li>4 especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. </li></ul><ul><li>Invasores del colon, reacción inflamatoria característica </li></ul><ul><li>Produce proteína neurotóxica, citotóxica y enterotóxica </li></ul><ul><li>Cuadro clínico: evacuaciones líquidas autolimitadas, hasta disentería grave con alteraciones neurológicas. </li></ul>
    36. 45. OTRAS BACTERIAS <ul><li>Yersinia </li></ul><ul><li>Vibrio cholerae </li></ul><ul><li>Clostridium difficile </li></ul><ul><li>Campylobacter </li></ul><ul><li>Entre otros… </li></ul>
    37. 46. DIARREA POR PARÁSITOS <ul><li>Entamoeba histolytica: es la única especie que produce diarrea en el humano </li></ul><ul><li>Asintomática o disentería con períodos de estreñimiento </li></ul><ul><li>Aguda o crónica </li></ul><ul><li>Complicaciones intestinales y extra intestinales </li></ul>
    38. 47. DIARREA POR PARÁSITOS <ul><li>Giardia lamblia: el más comunmente aislado a nivel mundial </li></ul><ul><li>Diarrea del viajero </li></ul><ul><li>2 a 6% en episodios en niños mexicanos </li></ul><ul><li>Asintomática </li></ul><ul><li>Diarrea aguda, esteatorrea, distensión abdominal </li></ul>
    39. 48. OTROS PARÁSITOS <ul><li>Cryptosporidium </li></ul><ul><li>Balantidium coli </li></ul><ul><li>Isospora belli </li></ul><ul><li>Entre otros… </li></ul>
    40. 49. DIARREA EN PEDIATRÍA <ul><li>Diarrea asociada a antibióticos </li></ul><ul><li>Diarrea por intoxicación alimentaria </li></ul><ul><li>Diarrea por tóxicos: hongos (amanita), solanina (parte externa de la papa), ciguatera (mero, pez rey, barracuda), metales pesados (zinc, cadmio, estaño y cobre). </li></ul><ul><li>Diarrea alérgica </li></ul><ul><li>Diarrea por deficiencia enzimática </li></ul><ul><li>Diarrea por hormonas (neuroblastoma) </li></ul>
    41. 50. EVALUACION INICIAL <ul><li>Características de las evacuaciones </li></ul><ul><li>Número, aspecto (p.ej. “Agua de arroz”) </li></ul><ul><li>Fenómenos acompañantes (vómito, fiebre, hiporexia). </li></ul><ul><li>Tiempo de evolución </li></ul><ul><li>Complicaciones (íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal, bronconeumonía, sepsis, meningitis, insuficiencia renal aguda, desequilibrio hidroelectrolítico) </li></ul><ul><li>Enfermedades concomitantes (p.ej. Desnutrición) </li></ul>
    42. 54. CLÍNICA
    43. 55. CLÍNICA
    44. 57. DIARREA EN PEDIATRIA Mecanismos de Compensación Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    45. 58. DIARREA EN PEDIATRIA COMPLICACIONES <ul><li>DESEQUILIBRIO ACIDO BASE: Acidosis metabólica anion gap elevado, por 3 mecanismos: </li></ul><ul><li>Aumento de catabolismo proteico con ganancia neta de H+ por metabolismo anaeróbico </li></ul><ul><li>Pérdida de HCO3 en colon </li></ul><ul><li>Disminución de flujo renal disminuyendo excreción de carga ácida y retención HCO3 </li></ul>
    46. 59. VIDA SUERO ORAL <ul><li>Abalado por OMS y UNICEF desde 1980 </li></ul><ul><li>Medicamento </li></ul><ul><li>Efectividad por transporte activo de iones de Na acoplados con glucosa con absorción pasiva de agua y electrolitos en borde en cepillo de enterocitos </li></ul><ul><li>Favorece pH alcalino para absorción equimolar </li></ul><ul><li>Se crea gradiente osmótico </li></ul>Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    47. 60. DIARREA EN PEDIATRIA Acción del Vida Suero Oral Mota, F. PAC PEDIATRIA P 1, “Diarrea Aguda” 1ª ed. 1996. MERCK
    48. 61. VIDA SUERO ORAL <ul><li>Dosis: 5 sorbos o 1 cucharada cada 1-2 minutos, tras cada evacuación líquida: </li></ul><ul><li>= 75ml menores de 1 año </li></ul><ul><li>= 150ml mayores de 1 año </li></ul><ul><li>Limitante: sabor </li></ul><ul><li>Gratuito </li></ul><ul><li>Otras fórmulas: Electrolitos APO, Pedialyte SR90. Sabor preferido: manzana </li></ul>Mota, et al. “Actualización en el Manejo de la Diarrea en Niños”. Bol Med Hosp Infant Mex, Nov-Dic 2003, pp 655-670.
    49. 62. FÓRMULA <ul><li>SODIO 90 mmol/L </li></ul><ul><li>GLUCOSA 111 mmol/L </li></ul><ul><li>CLORO 80 mmol/L </li></ul><ul><li>POTASIO 20 mmol/L </li></ul><ul><li>CITRATO 10 mmol/L </li></ul><ul><li>OSMOLARIDAD 311 mOsm/L </li></ul><ul><li>pH 7 - 8 </li></ul>
    50. 63. LOS ENEMIGOS … PRESENTADOS POR…
    51. 64. OTROS UTILIZADOS… Sandhu, et al. Practical guidelines for the Management of gastroenteritis in Children. J Ped Gastroenterol Nutr 2001, 33:2, 36-39. 0.1 3.0 469 2.8 Coca – Cola 27.4 0.0 694 3.6 Jugo enlatado 46.0 1.0 587 4.0 Jugo de naranja 0.5 18.0 710 3.0 Gatorade 0.0 4.0 388 3.5 Seven-Up 20.0 90.0 311 7-8 Suero Oral Potasio (mmol/L) Sodio (mmol/L) Osmolaridad (mOsm/L) pH
    52. 65. ATOLE DE ARROZ <ul><li>Indicación: Gasto fecal elevado (>10g/kg/hora) </li></ul><ul><li>Disminuye gasto fecal, debe suspenderse al lograr hidratación del paciente </li></ul><ul><li>Baja osmolaridad </li></ul><ul><li>Libera suficiente glucosa posterior a su digestión </li></ul><ul><li>Aporta Co-transportadores de agua y sodio (aminoácidos, oligosacáridos) </li></ul><ul><li>Disminuye secreción intestinal bloqueando canales de cloro </li></ul><ul><li>Preparación: 50g harina de arroz /1 litro agua… hervir 10 minutos… reaforar a 1 litro… </li></ul>
    53. 66. TRATAMIENTO <ul><li>PLANES DE HIDRATACIÓN: A, B, C. </li></ul><ul><li>ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>ANTIEMÉTICOS </li></ul><ul><li>ANTIDIARREICOS </li></ul><ul><li>PROBIÓTICOS </li></ul><ul><li>OTROS (Racecadotrilo) </li></ul>
    54. 68. VACUNAS Glass, et al. Rotavirus vaccines, current prospects and future challenges. Lancet 2006. 368, 323-332 Manual de Vacunas de Latinoamérica. OPS. Asociación Panamericana de Infectología. Ed. 2005. p.p.295-303. 2-4-6 meses 2-4 meses Edad 3 2 Dosis Oral Oral Vía G1, G2, G3, G4, P1A(8)G6 P1A(8)G1 Serotipos Pentavalente Monovalente Valencia Bovino cepa WC3 recombinado con 5 rotavirus humanos Humano cepa Rix4414 atenuada Virus RotaTeq ® Rotarix ®
    55. 69. En México marzo de 2007
    56. 70. RotaTeq ® E.U.A. 2007 Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0–18 years—United States, 2007. MMWR 2006;55(51&52):Q1–Q4.
    57. 71. GRACIAS…

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