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pediatria_Constipacion

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Pediatria. Constipacion. Febrero 2008. Rev 1

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pediatria_Constipacion

  1. 1. AVISO La siguiente presentación se pone a disposición de los estudiantes de medicina por el Consejo de Alumnos de Medicina de la Universidad La Salle y fue creada por los alumnos de esta institución o compartida por sus docentes con fines didácticos. El Consejo de Alumnos de Medicina no se hace responsable por el contenido o la exactitud bibliográfica de la misma. Si considera que la presentación no cumple con los estándares de calidad, contáctenos en el correo provisto a continuación. Si usted es el autor de la siguiente presentación y no esta de acuerdo con la publicación de la misma, o bien, viola derechos de autor; háganoslo saber y será retirada de inmediato. [email_address]
  2. 2. Constipación Dr. Salvador Amor S. Consulta de Pediatría
  3. 3. Epidemiología <ul><li>Problema común </li></ul><ul><li>3% referencias al pediatra </li></ul><ul><li>25% referencia al gastroenterólogo </li></ul><ul><li>Prevalencia 0.3 al 28% mundialmente </li></ul><ul><li>1 al 3% encopresis </li></ul><ul><li>Asociación con inactividad física y trastornos conductuales, emocionales </li></ul>
  4. 4. Definición <ul><li>Naturaleza dura de la materia fecal </li></ul><ul><li>Dolor asociado con la defecación </li></ul><ul><li>Menos de 3 evacuaciones por semana </li></ul><ul><li>“ Fracaso para evacuar completamente el </li></ul><ul><li>colon descendente con movimientos intestinales.” </li></ul>3 evacuaciones pequeñas y duras diarias ? 2 evacuaciones grandes y suaves por semana ?
  5. 5. Definición <ul><li>Retraso o dificultad para defecar que se manifieste durante dos o más semanas </li></ul>
  6. 6. Definición <ul><li>Después de la etapa neonatal la principal causa de constipación es la funcional. </li></ul><ul><li>Sinónimos: </li></ul><ul><li>Constipación idiopática </li></ul><ul><li>Retención fecal funcional </li></ul><ul><li>Retención </li></ul>
  7. 7. Constipación funcional <ul><li>Aquella que se presenta en ausencia de una causa patológica </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Entrenamiento de control de esfínteres </li></ul><ul><li>Cambios en rutina </li></ul><ul><li>Cambios en dieta </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Facilidad de baño </li></ul><ul><li>“ Niño ocupado” </li></ul>
  8. 8. Motivo de consulta <ul><li>Evacuaciones grandes, duras, dolorosas e infrecuentes </li></ul>
  9. 9. Patrón habitual de evacuaciones Acta Paediatr Scand 1989, 78:682-4 1 3-14 >3 años 1.4 4-21 1-3 años 1.8 5-28 6-12 meses 2 5-28 0-3 meses Formula 2.9 5-40 0-3 meses Leche materna Evacuaciones por día Evacuaciones por semana Edad
  10. 10. Encopresis <ul><li>Manual trastornos mentales </li></ul><ul><li>DSM IV </li></ul><ul><li>Manchar repetidamente con materia fecal áreas inadecuadas (ropa, piso) voluntaria o involuntariamente </li></ul><ul><li>Dicho evento uno por mes durante 3 meses </li></ul><ul><li>4 años edad cronológica </li></ul><ul><li>El aspecto conductual no es el único causante del efecto fisiológico. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>El niño se asusta por: </li></ul><ul><li>Paso de materia fecal grande y dura </li></ul><ul><li>Distensión dolorosa del ano </li></ul><ul><li>Resultado: evita defecar </li></ul><ul><li>Ante la urgencia para defecar: </li></ul><ul><li>Contracción de esfínter anal y músculos glúteos </li></ul><ul><li>Movimiento de balanceo </li></ul><ul><li>Recto se habitúa a tener materia fecal </li></ul><ul><li>Reacción automática de retención </li></ul><ul><li>Manchado de ropa </li></ul><ul><li>Disminución de peristalsis, irritabilidad, distensión abdominal, cólico, disminución de ingesta de alimentos </li></ul>
  12. 12. Abordaje integral <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Primera evacuación de RN </li></ul><ul><li>Definición de constipación por los familiares o niño </li></ul><ul><li>Tiempo de evolución </li></ul><ul><li># de evacuaciones, </li></ul><ul><li>consistencia y tamaño </li></ul><ul><li>Dolor al defecar </li></ul><ul><li>Presencia de sangre </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Diarrea o manchado? </li></ul><ul><li>Historia de movimientos de retención orienta a descartar causa orgánica </li></ul><ul><li>Valorar medicamentos que causen constipación </li></ul>
  13. 13. Abordaje diagnóstico integral <ul><li>Historia psicosocial </li></ul><ul><li>Relación familiar en casa </li></ul><ul><li>Situación escolar </li></ul><ul><li>Sospechar abuso </li></ul>
  14. 14. Exploración física <ul><li>Area perianal </li></ul><ul><li>Perineo </li></ul><ul><li>Tacto ano-rectal </li></ul><ul><li>Buscar: sensación perianal, </li></ul><ul><li>tono anal, tamaño del recto, </li></ul><ul><li>parpadeo anal, cantidad </li></ul><ul><li>y consistencia de la materia </li></ul><ul><li>fecal. </li></ul><ul><li>Solicitar sangre oculta en heces </li></ul>
  15. 15. Constipación orgánica <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Vómito </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Falta de incremento de peso </li></ul>
  16. 16. Tratamiento <ul><li>Determinar la presencia de impactación </li></ul><ul><li>Manejo de impactación oral o rectal </li></ul><ul><li>VO: aceite mineral, solución de polietilenglicol, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol. </li></ul><ul><li>IR: enemas con fosfatos, solución salina, solución jabonosa, supositorios de glicerina </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Educación </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul>
  17. 17. Tratamiento <ul><li>Mantenimiento y prevención de impactación: </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul><ul><li>Abundantes líquidos </li></ul><ul><li>Carbohidratos absorbibles y no absorbibles </li></ul><ul><li>Sorbitol loc: en ciruela pasa, pera y jugo de manzana </li></ul><ul><li>Frutas, verduras y multigranos (integral) </li></ul><ul><li>Comportamiento </li></ul><ul><li>Acudir al baño regularmente, después de comer sin prisa </li></ul><ul><li>Bitácora con calcomanías, estimulo positivo </li></ul><ul><li>Laxantes </li></ul><ul><li>Aceite mineral (lubricante), Hidróxido de magnesio, Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmóticos) </li></ul><ul><li>Uso seguro durante meses </li></ul>
  18. 18. Dieta Carnes: res, cerdo, pollo, carnero, ternera. Vegetales: calabacitas, espinaca, acelgas, noplaes, col, chícharos, coliflor, chayote, habas verdes, elote, lechuga, alcachofa, verdolaga, betabel, ejotes, pepino, berenjena. Leguminosas: frijol, lentejas, garbanzo, alberjón, habas, maíz, alubias. Frutas: ciruela pasa, ciruela, mango, sandía, tamarindo, mamey, durazno, naranja con pulpa, melón, chirimoya, jícama. Mermeladas: naranja con corteza, fresa, dátil, pasas. Cereales: Bran Flakes, All bran, Dona de avena, avena, salvado, pan integral, pan multigrano. Agua de frutas: naranja, papaya, jamaica, tamarindo. Leche: máximo 2 raciones al día.
  19. 19. Interconsulta a Gastroenterólogo o cirujano pediatra <ul><li>Fracaso en el tratamiento </li></ul><ul><li>Constipación orgánica </li></ul><ul><li>Manejo complejo </li></ul><ul><li>Pediatra revisará dx diferencial: </li></ul><ul><li>Criterio para solicitar lab </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo? </li></ul><ul><li>Hipercalcemia? </li></ul><ul><li>Enf. Celiaca? </li></ul><ul><li>Intoxicación por plomo? </li></ul><ul><li>No es necesario Rx de abdomen dx con tacto rectal </li></ul>
  20. 20. Rx abdominal y Tránsito intestinal ? <ul><li>La Rx de abdomen no indicada para impactación dx con tacto rectal. </li></ul><ul><li>Rx abdomen indicación: </li></ul><ul><li>Obeso </li></ul><ul><li>Tacto rectal no definitivo </li></ul><ul><li>Trastorno psicológico </li></ul><ul><li>Ausencia de evacuaciones pero sin </li></ul><ul><li>sintomatología de constipación indicación </li></ul><ul><li>para transito intestinal </li></ul>
  21. 21. Enfermedad Hirschprung <ul><li>Causa más común de obstrucción intestinal baja en neonatos </li></ul><ul><li>Ausencia de ganglios en plexo mientérico y submucoso a nivel de colon distal </li></ul><ul><li>75% área rectosigmoidea </li></ul><ul><li>Incidencia 1:5000 </li></ul><ul><li>Asociación con Trisomía 21 </li></ul><ul><li>90% RN evacuan en las 1as 24hr </li></ul>
  22. 22. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Orgánica </li></ul><ul><li>Malformación anatómica </li></ul><ul><li>Ano imperforado </li></ul><ul><li>Estenosis anal </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Hipokalemia </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Trauma medula espinal </li></ul><ul><li>Neurofibromatosis </li></ul><ul><li>Enfermedad Hirschsprung </li></ul><ul><li>Lupus eritematoso </li></ul><ul><li>Sx Down </li></ul><ul><li>No-orgánico </li></ul><ul><li>Trastorno cognoscitivo </li></ul><ul><li>Situacional </li></ul><ul><li>Entrenamiento control esfínteres coercitivo </li></ul><ul><li>Abuso sexual </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Predisposición genética </li></ul><ul><li>Dieta baja en fibra </li></ul><ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul>
  23. 23. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Otros </li></ul><ul><li>Ingestión metal pesado </li></ul><ul><li>Intoxicación por </li></ul><ul><li>vitamina D </li></ul><ul><li>Botulismo </li></ul><ul><li>Intolerancia a la proteína de la leche </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Opiáceos </li></ul><ul><li>Fenobarbital </li></ul><ul><li>Sucralfato </li></ul><ul><li>Antiácidos </li></ul><ul><li>Antihipertensivos </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Simpaticomiméticos </li></ul>
  24. 24. Constipación orgánica <ul><li>Trastornos en el crecimiento </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Alteraciones a nivel lumbosacro </li></ul><ul><li>Recto vacio con masa fecal abdominal palpable </li></ul><ul><li>Sangre oculta en heces </li></ul>
  25. 25. Laxantes Favorecen nausea, vomito. Orina rojiza amarillenta-cafe Tabletas masticables 6 – 12 años 1 tableta VO c/24hr por la noche Senósidos A-B “ Senokot” Laxante natural origen vegetal Evitar su uso ante compromiso renal < 1 año susceptibles a intoxicación por magnesio. Hipermagnesemia Hipofosfatemia Hipocalcemia 1-3ml/kg/día Hidróxido de magnesio Bien tolerado por tiempos prolongados Flatulencia, cólicos. Hipernatremia 1-3ml/Kg/día Lactulosa Laxante osmótico
  26. 26. Laxantes Evitar su uso ante compromiso renal Riesgo de trauma mecánico a pared rectal Hiperfosfatemia Hipocalcemia Tetania >2 años 6ml/kg hasta 135 ml Fosfato de sodio “ Fleet” Enema Osmótico Bien tolerado por tiempos prolongados Trastornos hidrolectrolíticos 20- 25 ml/Kg/día Solución fisiológica 0.9% Enema
  27. 27. Aplicación de un enema
  28. 28. Constipación >2sem Retraso o dificultad Historia Exámen físico Sangre oculta? Datos de alarma? Fiebre, vómito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... Evaluación específica Constipación funcional Impactación fecal? Tratamiento: Educación Dieta Medicamento VO Diario Vigilancia Tx efectivo? Vigilancia Tx mantenimiento Desimpactación Tx VO/IR Tx efectivo? Reevaluación Educación Medicamento Tx efectivo? Lab: T4, TSH, Calcio, Plomo, Enf celiaca Rx abdomen Transito intestinal Lab alt Interconsulta Gastroenterólogo, Cirujano, etc... Si No Si No No Si Constipación funcional Si No Si No Si Valoración psiquiátrica No Abordaje Constipación > 1 año
  29. 29. Constipación >2sem Retraso o dificultad Historia Exámen físico Sangre oculta? Retraso en el paso de meconio? Leche materna exclusivo >2 semanas Tratamiento: Educación Dieta Preparación de formula Tx efectivo? Medicamentos: Lactulosa Supositorio Glicerina Tx quirúrgico Biopsia Rectal No No Constipación funcional Enf. Hirschprung Abordaje Constipación < 1 año Datos de alarma? Fiebre, vómito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... No Si Lab. Fibrosis quística Interconsulta Subespecialista Si No Tx mantenimiento Tx efectivo? Reevaluación y lab: T4, TSH, Calcio, Enf celiaca, Prueba sudor Hirschprung? Lab alterado Si Reevaluar Tx No No Si Si Si No

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