Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Niskakivut ja päänsärky, Marjo Rinne

11,294 views

Published on

Terveysliikunnan webinaarisarja: Niskakivun ja päänsäryn aktiiviset hoitokeinot -verkkoluennon esitysdiat. Erikoistutkija Marjo Rinne, UKK-instituutti

Published in: Education
  • Be the first to comment

Niskakivut ja päänsärky, Marjo Rinne

  1. 1. Alaotsikko – pvm - tms Niskakivut ja päänsärky – aktiiviset omahoitokeinot Marjo Rinne, TtT, ft, erikoistutkija UKK-instituutti, Tampere
  2. 2. 18.2.2016Marjo Rinne 2 NISKAN JA HARTIANSEUDUN TERVEYS • Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan niskakipuja oli viimeksi kuluneen kuukauden aikana ollut miehistä 27 %:lla ja naisista 41 %:lla (Koskinen ym. 2012). - mm. tietokoneen ja matkapuhelinten päivittäinen käyttö lisännyt vaivoja kaikenikäisille naisille (Madeleine ym. 2013, ks. UKK-instituutin Terveysliikuntauutiset 2014 http://www.ukkinstituutti.fi/julkaisuhakemisto/788/teknologia_ja_tulevaivat_ruutuaika_kuormittaa_niskaa) • Päänsärky ja niskakipu ovat työikäisten naisten yleisimmät terveyskeskuslääkärissä käynnin syy. lihasjännitystyyppinen niskakipu on yleisin yksittäinen diagnoosi (Mäntyselkä ym. 2001)
  3. 3. 18.2.2016 Marjo Rinne 3 NISKAKIVUN EROTUSDIAGNOSTIIKKAA - Kivun luonne ratkaisee – epämääräinen kipu – paikallinen kipu – laajemmalle alueelle säteilevä. - Kaularangan välilevyjen madaltumat, nikamien välisten pikkunivelten nivelrikko ja hermojuuriaukkojen ahtaumat yleisiä työikäisillä ja iäkkäillä, mutta monesti harmittomia. - Epämääräisessä niskakivussa kaularangan rtg- tai magneettikuvissa löydökset ovat samanlaisia oireettomilla ja oireisilla – kuvantamismenetelmien käyttö ei ole perusteltua. - Niskaan kohdistuneesta tapaturmasta voi syntyä ns. piiskaniskuvamma (whiplash), josta joka kymmenennelle voi aiheuttaa pitkäaikaista niskakipua. - Harvinaisempia syitä: välilevyn pullistuma kaularangan alueella tai niskan alueen vakavat vammat.
  4. 4. 18.2.2016Marjo Rinne 4 MIKSI LIHASPERÄISET NISKAVAIVAT YLEISIÄ? Niskan ja hartianseudun lihasten toiminta monimuotoista • lihaksilla isometrinen tehtävä pitää päätä paikallaan (stabiloida) liikkuessa • lihaksilla dynaaminen tehtävä pään liikkeet (näkö-, kuulo- ja hajuaistit, suu) • kylkiluihin kiinnittyvät lihakset nostavat myös olkapäätä ja lapaluuta sekä auttavat sisäänhengityksessä.
  5. 5. 18.2.2016 Marjo Rinne 5 Niskan ja hartianseudun kuormituksesta aiheutuvien vaivojen mekaaniset tekijät • kuormitusolosuhteet – jatkuva/toistuva haitallinen kuormitus – yksipuolinen kuormittuminen – riittämätön lihasvoima päivittäisiin vaatimuksiin • huono asento/ryhti kipuriskinä – pää etukumarassa – pitkäkestoinen staattinen jännitys lihaksissa – yläraajojen jatkuva kohoasento – vartalon kiertynyt ja kumara asento toistuneena tai pitkäkestoisena
  6. 6. Hyvä ryhti – huono ryhti • Pään ja niskan paino on n. 8 % kehon painosta. • Pelkkä pään paino on 7 % (n. 4–5 kg). • Huono ”lysähtänyt” asento ja huono ryhti lisäävät niska-hartiaseudun epäedullista kuormitusta ja kipuja ylä- ja alaniskan alueella sekä hartian seudussa. • Tyypillisiä ongelmakohtia ovat  pää ja leuka eteenpäin työntyneinä  hartiat eteen kiertyneinä  pyöristynyt rintaranka. PyritähänVältätätä 6
  7. 7. Niskan rakenteisiin kohdistuva biomekaaninen kuormitus C Leuka eteen työntyneenä, yläniska taaksepäin ja alaniska eteenpäin taipuneena: • aiheuttaa kolminkertaisen kuormituksen kaularangan alaosiin A Pää pystyssä: • tasapainotila erector spinae ja splenius- lihasten ja painovoiman suhteen • nikamien välinen puristava kuormitus sopiva B Pää ja niska eteen taipuneena: • nikamien välinen puristava voima nikamassa kolme kertaa suurempi kuin pään ollessa pystyssä • erector spinae ja splenius- lihakset aktiivisia, pitävät päätä pystyssä paino- voimaa vasten ja lisäävät puristusta kudoksiin Pyri tähän Vältä tätä Vältä tätä A B C 7 C7-T1 C7-T1 Occ- C1
  8. 8. 18.2.2016Marjo Rinne 8 LIHASTEN AIHEUTTAMIEN OIREIDEN TUNNISTAMINEN niskaperäinen kipu vs. päänsärky? (Travell & Simons 1999, Dommerholt & Huijbregts 2011) 1. NISKARUSETTI * taivutukset taakse - sivuille ja kiertosuunnat Takaraivolla tuntuva (pään)särky Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999
  9. 9. 18.2.2016Marjo Rinne 9 1. NISKARUSETTI • säteilykipu ohimolle (päänsäryn tunne) • liikerajoitus eteentaivutuksessa ja kiertosuunnissa Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999
  10. 10. 2. PÄÄN KIERTÄJÄLIHAS - STERNOCLEIDOMASTOIDEUS • heijastekivut – päälaki, ohimo, silmänympärys  sternaalinen osa (kuva A) – otsa, korvantaus  claviculaarinen osa (kuva B) • muut oireet: • korvien soiminen, • pään alueen puutuneisuus 18.2.2016Marjo Rinne 10 Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999
  11. 11. 18.2.2016Marjo Rinne 11 3. SCALENUS-LIHASRYHMÄ • ärsyttää alla olevia kudoksia • oireet helpottavat käsivarren ollessa ylhäällä • liikerajoitus kaularangan sivutaivutukseen • myös kierroissa, jos m. levator scapulae ja m. splenius capitis ja cervicis kiristävät Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999
  12. 12. 18.2.2016Marjo Rinne 12 4. EPÄKÄSLIHAS – TRAPEZIUS • heijastekivut ohimolle ja korvan taakse tension-tyyppinen päänsärky (myös m. temporaliksen kipu samalla alueella ohimolla) • heijastekivut niskakuoppaan, lapojen seutuun ja olkavarteen Kuva kirjasta Travell & Simons 1999
  13. 13. 18.2.2016Marjo Rinne 13 5. NISKAN OJENTAJALIHAKSET – SPLENIUS CAPITIS JA CERVICIS •kipupiste niskakuopassa ja hartiakulmassa, •heijastekivut päälaella ja silmäkulmassa Kuvat kirjasta Travell & Simons 1999
  14. 14. 18.2.2016Marjo Rinne 14 6. LAVAN KOHOTTAJALIHAS – LEVATOR SCAPULAE • kipuilu kaulan ja hartian kulmassa • jäykkä niska  kipu toispuoleista, ei pysty kääntämään päätä samaan suuntaan (pään kääntäminen koko vartalon avulla) Kuva kirjasta Travell & Simons 1999
  15. 15. 18.2.2016Marjo Rinne 15 Päänsäryn yleisyys •Päänsärkyä esiintyy 30–78% väestössä (Fricton ym. 2009, Fuller & Kaye 2007) • yksi WHO:n Global Burden -terveysongelmista •Esiintyvyys päänsärkytyypeittäin vuositasolla (Stovner & Andree 2010) • jännitystyyppinen päänsärky 60 %:lla • migreeni 15 %:lla • krooninen päänsärky 4 %:lla
  16. 16. 18.2.2016Marjo Rinne 16 Päänsäryn luokittelu • Primaariset päänsäryt - migreeni, jännityspäänsärky, jaksoittainen/sarjoittainen päänsärky - itsenäisistä syistä johtuvia • Sekundaariset päänsäryt - traumaperäiset tai muista sairauksista johtuvat - kaularankaperäinen (kervikogeeninen); rakenteellinen lähtökohta • Sentraaliset kallo- ja hermoperäiset tai kasvoissa ilmenevät päänsäryt - esimerkiksi kolmoishermosärky
  17. 17. 18.2.2016Marjo Rinne 17 Jännityspäänsärky • yleisin päänsäryn muoto • jännityspäänsäryssä erotellaan 1) episodinen 2) krooninen (< 15 pv/kk) • sisältää sekä niska-hartiaseudun lihasten jännityksestä että henkisestä kuormituksesta johtuvat päänsäryt – näitä vaikea erottaa toisistaan päänsäryn taustatekijöinä • yleisin oire vähitellen iltaa kohti paheneva särky – ohimoilla, päälaella tai takaraivolla – useimmiten molemmilla puolilla päätä, mutta voi olla toispuoleinenkin – päälaella voi esiintyä vihlaisevia, repiviä kipuja
  18. 18. 18.2.2016Marjo Rinne 18 Tension type headache l. jännityspäänsärky • Puristava tai kiristävä kipu • Pantamainen tunne pään ympärillä • Palpoitaessa arkuus niskan ja hartioiden lihaksissa • Molemminpuolinen kipu • Ei pahene ruumiillisessa rasituksessa tai liikunnassa • Ei oksentamista tai pahoinvointia; valo- tai ääniarkuutta voi olla Cervicogenic headache l. Kaularankaperäinen päänsärky • Toispuolinen päänsärky • Jatkuva aaltoileva kipu • Niskan liikerajoitukset, samanpuoleisen niskan, hartian tai käden kipu • Pahenee – pään/niskan liikkeiden yhteydessä – pidettäessä pitkään päätä samassa asennossa – yläniskan nikamiin kohdistuvan ulkoisen kuormituksen yhteydessä. Edellä mainittujen päänsärkytyyppien aiheuttamat kiputuntemukset kliinisesti löydettävissä myös lihasten triggerpisteiden heijastekipujen mukaisesti.
  19. 19. 18.2.2016Marjo Rinne 19 Tension type headache • Eniten tieteellistä näyttöä lihasten myofasciaalisen kivun osuudesta päänsärkyyn sekä kohtauksellisissa että kroonisissa päänsäryissä (Fernándes-de-las Penas 2006) • lihakset – Suboccipitalis-lihakset (niskarusetti) – Trapezius/yläosa – Temporalis – Sternocleidomastoideus – Mahd. myös scalenus-lihakset ja levator scapulae saattavat oireilla Cervicogenic headache • Oireisen puolen lihaksissa myofasciaalista kipua mm. – Sternocleidomastoideus – Temporalis • Motorisen kontrollin häiriöitä havaittu syvissä kaulan flexoreissa (Jull 1999) – kuormitus erityisesti vastaavasti pinnallisilla lihaksilla • Oletus kuitenkin, että CeH päänsärky johtuu enemmän yläniskan nikamien välistä tulevien hermojen ongelmista • N. suboccipitalis (C1) occipitaalialueelle • C2 occipitaali, parietaali, temporaali, frontaali ja periorbitaalialueelle • C3 occipitaali, frontotemporal ja periorbitaalialulle
  20. 20. 18.2.2016 Marjo Rinne 20 Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun • niskan hyvä asennon hallinta ja sopivat tauot – nopeuttavat paranemista ja estävät jatkossa kivun uusiutumisen • normaalielämän jatkaminen kivun sallimissa rajoissa suositeltavaa • lääkitys tarpeen ja tilanteen mukaan
  21. 21. 18.2.2016 Marjo Rinne 21 • Parantamalla työvälineiden ergonomiaa ja vaikuttamalla työmenetelmiin voitaneen vähentää niskaoireita sekä niistä aiheutuvaa haittaa, mutta tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia (näytön aste C; Käypä hoito 2009). Akuutti niskakipu • Liike- tai liikuntahoitojen, akupunktuurin tai manipulaatiohoitojen vaikuttavuudesta akuutissa niskakivuissa ei ole näyttöä, eikä niitä suositella. • Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa (näytön aste C; Käypä hoito 2009). Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun – MITÄ TUTKIMUSNÄYTTÖ OSOITTAA?
  22. 22. 18.2.2016 Marjo Rinne 22 Krooninen niskakipu • Niskalihasten ja hartia-olkalihasten riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa ja/tai -kestävyyttä parantava harjoittelu – vähentää kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä . (näytön aste B; Käypä hoito 2009) • Akupunktiohoidolla voitaneen lievittää lyhytaikaisesti kroonista niskakipua. (näytön aste C; Käypä hoito 2009) • Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta. (näytön aste B; Käypä hoito 2009) • Koska manipulaatioon liittyy verrattain usein haittavaikutuksia, sitä ei suositella niskakivun hoidoksi. Omatoimisia ja konservatiivisen hoidon keinoja niskakipuun – MITÄ TUTKIMUSNÄYTTÖ OSOITTAA?
  23. 23. 18.2.2016 Marjo Rinne 23 LIHASPERÄISTEN (MYOFASCIAALISTEN) KIPUTILANTEIDEN KÄSITTELY • mahdollisesti kylmä- ja lämpöhoidoista apua (ei laserhoidoista) • myofaskiaalikivuissa venytystekniikoilla helpotusta • trigger-piste käsittely/akupunktio (vrt. anatomiset kuvat aiemmin) • manipulaatio/mobilisaatiohoidot • TENS-hoidot?
  24. 24. Lihasvoimaa ja lihaskestävyyttä lisäävästä harjoittelusta on hyötyä pitkittyneiden niskakipujen ja hartianseudun vaivojen hoidossa. Käypä hoito -suositus 2009: Niskakipu (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset) • Yleiskuntoa parantava kestävyysliikunta lisää lihasten verenkiertoa, mutta se ei vähennä niskakipuoireita, ellei sen ohella tehdä lihaskuntoharjoittelua. • Niskan ja hartianseudun lihasten venyttely yksistään lievittää niskakipua vain vähän. Lihaskuntoharjoittelua niskan ja hartianseudun vaivoihin (www.tule-liikunta.fi) 24
  25. 25. Niskan ja hartianseudun liikehallinnan, lihaskestävyyden ja lihasvoiman harjoitteluperiaatteet Asento- ja liikehallintaharjoittelu Tavoite • ryhdin sekä pinnallisten ja syvien lihasten koordinaation parantaminen kaularangan, lapaluiden ja rintarangan alueella Toteutus • matalatehoiset harjoitteet lihasten hermotuksen parantamiseksi Lihaskestävyys- ja voimaharjoittelu Tavoite • niskan ja hartianseudun lihasten lihassolujen hapensaannin ja energia-aineenvaihdunnan parantuminen • lihassolujen rakenteen fysiologiset muutokset • verenkierron paikallinen vilkastuminen Toteutus • niskalihasten kestävyys- ja voimaominaisuuksien parantaminen, vastuksena esim. pään paino • isometriset harjoitteet kaularangan alueen kuormituskestävyyden parantamiseksi • hartianseudun dynaamisessa lihasvoimaharjoittelussa vastuskumit, käsipainot ym. lisäkuormat (katso lisätietoa: www.ukkinstituutti.fi/tietoa_terveysliikunnasta/liikkumaan/punttijumppaa_ja_venytyksia sekä www.tule-liikunta.fi) 25
  26. 26. 1a 1b 2a 2b Suositeltavia niskan ja hartianseudun harjoituksia (www.tule-liikunta.fi) Niskalihasten hallinta päätä nostaen Kuva 1a: Vatsamakuulla, taiteltu pyyheliina otsan alla, niska suorana, käsivarret kyynärpäistä koukussa ja kämmenet olkapäiden tasolla alustalla. Kuva 1b: Nosta päätä, niskan ja selän lihakset työskentelevät tasaisesti. Pidä pää koholla 5 sekunnin ajan, käsivarret pysyvät alustalla mahdollisimman rentoina. Toista liikettä 5 kertaa. Voit lisätä toistoja ja pitoaikaa, kun harjoitus alkaa sujua. Tee tällöin 10 toistoa, pidä jännitys 10 sekunnin ajan. Sahausliike kuminauhavastuksella Kuva 2a: Käyntiasento, tukeudu toisella kädellä reiden etupintaan, toinen käsivarsi suorana alhaalla. Kuva 2b: Vie lapaluuta taaksepäin ja kierrä hartiaa taakse. Koukista samalla kyynärpää lähellä vartaloa. Liikkeen lopussa kyynärpää osoittaa kohtisuoraan kohti kattoa. Palaa takaisin lähtöasentoon. Toista liikettä 10 kertaa kummallakin kädellä. Tee sarja 1 ̶̶ 3 kertaa. 26
  27. 27. Suositeltavia hartiarenkaan harjoituksia (www.tule-liikunta.fi) 1 2a 2b Punnerrus seinää vasten Kuva 1 Huomioi hyvä lapatuki, hartiat alhaalla, niska pitkänä. Säilytä asento koukistaessasi ja ojentaessasi käsivarret punnerrusliikkeen aikana. Toista punnerrus 10–15 kertaa. Tee sarja 2 ̶ 3 kertaa. Konttausasennossa polvien nosto Kuva 2a Paino tasaisesti käsillä ja jalkojen tukipisteillä (päkiät, polvet). Työnnä itseäsi suorin käsivarsin poispäin lattiasta, rintaranka säilyttää normaalin asentonsa ja saat hyvän lapatuen hartiarenkaalle. Kuva 2b Nosta polvet irti lattiasta, mutta pidä ne silti koukussa. Paino siirtyy enemmän päkiöille ja käsivarsille. Työnnä edelleen käsivarsilla itseäsi matosta poispäin, käsivarret eivät kuitenkaan koukistu tai yliojennu. Toista liikettä 8 ̶ 10 kertaa. Tee sarja 1 ̶ 3 kertaa. 27
  28. 28. • Niskan ja hartiarenkaan asennonhallintaa voi harjoittaa toiminnallisten harjoitusten ja liikkeiden yhteydessä, esimerkiksi keskivartalon harjoitteissa, konttausasennossa tehtävissä liikkeissä, nostoliikkeissä ja kyykistymisissä. • Ylävartalon lihaksistolle sopivia liikuntamuotoja ovat:  hiihto, sauvakävely, melonta, soutu  uinti, kuntonyrkkeily, jooga  kuntosaliharjoittelu, vastuskumi- harjoittelu, keppijumppa. Lihaskuntoharjoittelun lisäksi toiminnallista harjoittelua ja muutakin liikuntaa (www.tule-liikunta.fi) 28
  29. 29. 18.2.2016 Marjo Rinne 29 LIIKUNNAN JA TERAPEUTTISEN HARJOITTELUN VAIKUTUKSET PÄÄNSÄRYN HOIDOSSA • Asennonhallintaharjoitukset ja venytykset vähentävät tehokkaasti jännitysperäistä päänsärkyä. • Aerobisen harjoittelun tutkimuksia on vähän, – sitä ei vielä voida suositella päänsärkypotilaille (kylläkin migreenipotilaille). • Tutkimuksissa migreenipotilaille käytetyt submaksimaalinen aerobinen harjoittelu, venyttely ja kevyt vastusharjoittelu vähensivät päänsäryn useutta, intensiteettiä ja kestoa sekä paransivat toimintakykyä ja elämänlaatua (Lesmstra ym. 2004, Ludtke ym.2015).
  30. 30. 18.2.2016 Marjo Rinne 30 CERVICOGEENISEN JA TENSIONTYYPPISEN PÄÄNSÄRYN LÄÄKKEETÖN HOITO • Niskan syvien lihasten harjoittaminen ja kaulan posturaalisen kontrollin harjoittaminen tuloksellista yhdessä manuaalisen terapian (MT) kanssa (Jull & al. Spine 2002) • Harjoittelu yhdistettynä MT:aan tai vain harjoittelu pelkästään ilman MT:aa tuotti paremman tuloksen verrattuna konrtolliryhmään tai pelkästään MT- ryhmässä olleisiin henkilöihin • Harjoitteet kevyellä kuormalla – Craniocervicaalinen flexio (syvät flexorit; longus capitis & colli/selinmakuulla) – Rectus capitis posterior minor&major, semispinalis capitis, splenius capitis – Serratus anteriorin ja trapeziuksen alaosan (desc.) harjoitukset: lapaluun adductio ja retractio päinmakuulla • Kaksi harjoitusliikettä, kaksi kertaa päivässä. • Istuma-asennossa hyvän asennon hahmottamisen harjoittaminen em. harjoituksia hyödyntäen. Jull & al. 2004; Fernández_de-las-Penas 2008
  31. 31. Jännityspäänsäryn hoidossa käytettyjen terapeuttisten harjoitusohjelmien tuloksia • Torelli (2004) jännityspäänsärkypotilaille: – Fysioterapia 2 x viikossa 4 viikon ajan ja fyysistä harjoittelua 4 viikon ajan. – Päänsäryn useus väheni; voimakkuutta tai kestoa ei mitattu. – Toimi paremmin kroonisille jännityspäänsärkypotilailla. • Söderberg (2006) kroonisille jännityspäänsärkypotilaille – Vertaili akupunktiota, rentoutusharjoittelua ja fyysistä harjoittelua. – Rentoutus 45 min viikossa ohjatusti 5 viikon ajan + kotiharjoittelu 3 x 5 viikon ajan (25 harjoituskertaa). – Fyysinen harjoittelu: 1 harjoituskerta ohjatusti viikossa, kotiharjoittelu 1-2 x viikossa 10 vk; 5 harjoitusliikettä, 35 toistoa, 3 sarjaa; palautusaika 1-2 minuuttia sarjojen välillä. – Hyvät tulokset päänsäryn lievittymisessä, vähemmän päänsärkypäiviä kuin akupunktuurilla. • van Ettenkoven ja Lucas (2006) tekivät satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen cranio- cervicaaliflexoreiden harjoittelusta verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan. – molemmat ryhmät saivat hoidoksi hierontatekniikoilla tehtyjä käsittelyitä, kaularangan posterior-anterior-mobilisaatiota, pään asennon korjaukset, lavan seudun harjoituksia ja lannenotkon normalisoinnin. – C-C-harjoittelu perustui matalatehoisiin cranio-cervicaalialueen flexioharjoitteisiin isometrisesti (Jull 1997). – 6 kuukauden seurannassa cranio-cervicaaliharjoitus ryhmäläisten päänsäryn useus, intensiteetti ja kesto vähenivät tilastollisesti merkitsevästi. 18.2.2016 Marjo Rinne 31
  32. 32. 18.2.2016 Marjo Rinne 32 Yläniskan venytys ja kaulalihasten aktivointiharjoitus Niskalihasten hallinta päätä nostaen Kaularangan syvien lihasten kevyt harjoittelu päänsäryn hoidossa (Rinne ym. 2015)
  33. 33. 18.2.2016 Marjo Rinne 33 Niskan ja ylävartalon hallinta toiminnallisissa liikkeissä
  34. 34. 18.2.2016 Marjo Rinne 34 Spesifit kaulan seudun lihasten harjoitteet Yläselän, hartianseudun ja käsivarren lihasten voima- ja kestävyysharjoittelu helpottavat niskakipua. Voima lisääntyy vain käyttämällä lihaksia! Spesifit hartialihasten harjoitteet
  35. 35. Marjo Rinne, Sanna Garam, Arja Häkkinen, Jari Ylinen, Katriina Kukkonen-Harjula, Riku Nikander. Therapeutic Exercise Training to Reduce Chronic Headache in Working Women: Design of a Randomized Controlled Trial • DOI: 10.2522/ptj.20150267 Published January 14, 2016 TULE-liikunnan ABC Opetuskokonaisuus liikunnanohjaajien ja liikuntaneuvojien peruskoulutukseen. www.tule-liikunta.fi Rinne M. Hoida itse niskaasi. Selkäliitto, 2015. (Liittyy julisteet: Vahvista niskaa jumpalla/Vahvista niska-hartiaseutua kuntosalilla)

×