Uimp2009 Chs 2

Instituto de Salud Carlos III

Marco de I+D+i en nuevos
servicios asistenciales basados
en telemedicina móvil personal
(Experiencia de +10 años)

Dr. Ing. Carlos Hernández Salvador
Director de Proyectos

Unidad de Investigación
en Telemedicina y e-Salud
Sinesio Delgado, 4; 28029, Madrid
+34 91 8222101 chsalvador@isciii.es

III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009

Índice

1. Programa Airmed
- Airmed I; Airmed II.

2. Programa MOBIS
- PLATAS; m-AVANTIC; RPID; otros.

3. Enfoque actual I+D+i
- Cronicidad; Dependencia; Evaluación global


Perspectiva actual
Promoción y soporte de la telemedicina y la e-salud
 Establecimiento de mapa conceptual para la investigación, desarrollo,
implementación, evaluación, normalización, y difusión de la telemedicina
y la e-salud
 OMS
• Resolución WHA58.24 Ginebra Mayo 2005, compromiso estratégico con la e-
salud
• Programas y departamentos: eHCD, GOe, eHealth Standardization Group,
Essential Health Technologies

 Unión Europea
• eEurope 2002 y eEurope 2005
• “Action Plan for a European eHealth Area”, Cork 2004
• Iniciativa i2010
• AAL 169 (Ambient Assisted Living)

 Avanzar hacia una e-salud basada en la evidencia
 Estrategias explícitas nacionales/europeas para el desarrollo de marcos
de trabajo sostenibles

Atención al paciente crónico (1)

Nuevos modelos de provisión de cuidados;
estrategias proactivas (orientadas a
prevención y atención continuada e integral)

Modelos globales:
• Chronic Care Model (CCM) • Public Health Model
• Expanded Chronic Care Model • The Continuity of Care Model
• Innovative Care for Chronic Conditions • Life Course Model

Modelos de provisión:
• Kaiser-Permanente • PACE Model
• Evercare • Individualized Stepped Care
• Pfizer • The NHS and Social Care Model
• Strengths Model • The Flinders Model
• Adaptive Practice Model • CHESS
• Guided Care Model • Geriatric Collaborative Practice



Situación: Ref. A framework for development and evaluation of
RCTs for complex interventions to improve health.
MRC (Medical Research Council) Health Services and Public
Health Research Board, April 2000.
• Conocimiento sobre componentes básicos para el cambio;
pero no cómo llevarlos a la práctica
Metodología de evaluación:
• Suficiente evidencia clínica en cuidados CCM. Inadecuación
ENSAYO EX- ENSAYO IMPLEMEN-
de métodos tradicionales para búsqueda de evidencia:
TEORICA MODELADO
PLORATORIO CLINICO TACIÓN
- Interdisciplinaridad de e-salud
Búsqueda- Complejidad intrínseca del sistemaConformidad
Especificación Naturaleza sanitario Vigilancia a
de hipótesis de los adaptativa con la largo plazo
•y Metodologías híbridas
componentes para
de evaluación metodología
la en intervenciones
de los
designación de la intervención establecida efectos de
complejas intervención
de la
estrategias intervención
- Integran procedimientos tradicionales (EAC)
- Carácter general (poco específicas)
FASE 0 Organizaciones sanitarias no preparadas III
- FASE I FASE II FASE FASE IV



Incapacidad de llevarla a cabo por
sistemas sanitarios actuales: cambio

Reorganización de los cuidados frente a las enfermedades
crónicas:

• Potenciación del paciente (Autogestión / “Self-
management”)
• Equipos de cuidados interdisciplinario
• Reuniones de grupo
• Gestión de enfermedades (“Disease management”)
• Gestión de casos (“Case management”)
• Gestión y evaluación geriátrica


Contexto de I+D+i (1)

intervención
Modelo de modelo provisión evaluación según

provisión: metodología

estudio
experimental
plataforma servicios

• Modelo de provisión: define el marco organizativo y funcional
del proceso asistencial (intervención) de acuerdo a las
condiciones locales de implementación y los recursos
disponibles: Intervenciones complejas y estudio experimental.
• Factores: actores involucrados, roles aportados al proceso
asistencial, interacciones del paciente y su entorno, aspectos
temporales y organización de la provisión de cuidados,
aspectos clínicos, responsabilidades, flujos y gestión de la
información, etc.


intervención

Implementación de modelo provisión evaluación según
metodología

intervención:
estudio
experimental plataforma servicios

• Implementación de intervención = inserción de tecnología
+ reingeniería de procesos de asistencia + modificación o
adición de roles, articulación entre niveles asistenciales + …
numerosos condicionantes en ámbitos diversos (desde el
profesional hasta el sistema sanitario)
• La implementación de la intervención supone adaptaciones
locales y por lo tanto compromete la obtención de evidencia
generalizable y transferible


Mario Pascual Carrasco. Aportaciones a un
modelo de inserción de servicios asistenciales
Metodología de basados en teleme-dicina para su uso y
validación en el seguimiento de pacientes
evaluación: crónicos. Tesis Doctoral. UPM. Junio-2008.

Agencia Evaluación

Complejidad acumulada
Grupo I+D+i
Grupo I+D+i

Complejidad acumulada
Tecnologías Sanitarias

Fase
Uso tulelado
Uso tulelado
Implementación
Fase
Ensayo Clínico
Fase Ensayo
Fase Fase
Exploratorio
Piloto Piloto

∑

Volumen de la acción
Volumen de la acción
…
Separación de la evaluación en ámbitos de evidencia (tecnológica, clínica y uso
extendido); aumento progresivo del alcance de la acción conforme al incremento de
evidencia o conocimiento sobre ésta.


Hipót. Mejora gestión complejidad intervención
• Telemedicina para Cronicidad + Dependencia
• Implementación de intervenciones más reales:
- Comorbilidad y Dependencia
“eHCD-WHO (eHealth for Health Care Delivery)”

• Tecnologías y servicios serán esenciales cuando:
- Estén integradas en las organizaciones asistenciales
- Demuestren ser coste-eficientes
- Basadas en la evidencia
- especificaciones claras,
- validadas mediante estudios experimentales, o
- basadas en consensos ampliamente aceptados
por expertos


Idea motora (nuevos servicios asistenciales):

Social Salud
• Vida independiente • Salud proactiva
• Entornos de vida • Prevencion y estilos
asistida (AAL) de vida saludable
• Accesibilidad • Potenciación del
• Sociedad Inclusiva paciente

Dependencia Comorbilidad

e-Servicios Personales
Integrados


Estudio Comorbilidad (AP-Area 11-M)
Morbilidad crónica y uso de recursos en A11-M:

• Uso de HCE ≥ p 75 (≥ 63,7% visitas)

• 129 Médicos de Familia

• Todos los centros de salud excepto dos uno
887.134 Habitantes rural y otro urbano

• POBLACIÓN ADSCRITA: 198.670 habitant

• POBLACIÓN ATENDIDA: 149.417 pacientes
(75,21%).
39 Zonas Básicas de Salud
42 E.A.P.
521 Médicos de Familia
Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez


ACG de Case-Mix System v7
School of Public Health
"Grupos Clínicos Ajustados” : Johns Hopkins University
(antes "Grupos de Cuidado Ambulatorios ") Baltimore

• ADGs: (Aggregated Diagnosis Groups) Clasifica
diagnósticos en un número limitado de grupos de morbilidad
con sentido clínico, pero no enfermedad específico.
• ACGs: (Adjusted Clinical Groups) Representan grupos
únicos, mutuamente excluyentes, basados en un conjunto de
cargas de enfermedad.
• EDCs: (Expanded Diagnosis Clusters) Clasifica
diagnósticos basados en enfermedades específicas. Estos
representan marcadores de enfermedad que pueden
utilizarse para establecer prevalencias de enfermedades.
• RUBs: (Resource Utilization Bands) Representan ACGs
comprimidos en algunas categorías mutuamente excluyentes
con un consumo esperado de recursos similar.

Casuística atendida (1)

Distribución de episodios CIAP (2007):

20

18

16

14

12

10

18,22
8
12,9

6
10,21

8,93
4
7,22

6,5
5,51
5,31

4,6

3,96
2
3,09

2,68

2,68
2,62

2,56

0,54

0,07
1,39
1
0

Z
Y
A

Error
W

xxx
F

L

T
P

S

X
B

D

H

K

N

R

U


0
2
4
6
8
10
12
14
300

500

700

900

1100

1300

1500

1711

1721

1731

1741

1751

1761

1771

1800
Casuística atendida

2 0
20

2 0
40

2 0
60
(2)

2 0
80

3 0
30

3 0
50

3 0
70

4 0
00

4310

4 0
33
Distribución pacientes en ACGs (2007):

4 0
42

4710

4 0
73

4 0
82

4910

4 0
93

5 0
04

5 0
06

5110

Estudio morbilidad
P50 P75

200
Hipertensión
Neurosis
ansiedad

150 Hiperlipemia
Prevalencia

Enf. Tiroides
Obesidad

100 Rinitis
alérgica

Diabetes

Desórdenes
50 menstruales Arritmia
P75 Osteoporosis Cardiaca
Asma Hipoacusia Neoplasia
Maligna
is ica
Enf. Deg. Art. ros OC quém
HPB ocle
ri EP ECV
Arte Is
Glaucoma C.
P50 P O E
I H F B
S Q M L A
J G D C
0
R N K
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

A.- Insuficiencia Cardiaca E.- Enf. Cónica Hepática I.- Demencia M.-Enf. Inflamatoria Intestinal Q.- Trastornos convulsivos
B.- Insuficiencia Renal Crónica F.- Enf. Diverticular Colon J.- Cardiopatia Congénita N.- Esclerosis Múltiple R.- Trastornos Personalidad
C.- Úlcera Crónica Piel G.- Enf. Párkinson K.- Ceguera O.- Cifoescoliosis S.- Trastornos Desarrollo
D.- Enf. Valvular Cardiaca H.- Esquizofrenia L.- Anemia Hemolítica P.- Mastopatía Fibroquística

III Encuentro e-Salud y Telemedicina. Santander 17-19 Junio 2009 Tesis Doctoral, Monserrat Carmona Rodríguez

Enfermedades AP/AI
200
Hipertensión
Neurosis
ansiedad

150 Hiperlipemia
Prevalencia

Enf. Tiroides Obesidad

100 Rinitis
alérgica

Diabetes

Desórdenes
Asma
50 menstruales Arritmia
Osteoporosis Cardiaca
Hipoacusia Neoplasia
Maligna
Enf. Deg. Art. sis ic a
c lero OC quém
HPB erio EP Is ECV
Glaucoma Art C.
P O E
I H F B
S Q M L A
J G D C
0
R N K
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Impacto

A.- Insuficiencia Cardiaca E.- Enf. Cónica Hepática I.- Demencia M.-Enf. Inflamatoria Intestinal Q.- Trastornos convulsivos
B.- Insuficiencia Renal Crónica F.- Enf. Diverticular Colon J.- Cardiopatia Congénita N.- Esclerosis Múltiple R.- Trastornos Personalidad
C.- Úlcera Crónica Piel G.- Enf. Párkinson K.- Ceguera O.- Cifoescoliosis S.- Trastornos Desarrollo
D.- Enf. Valvular Cardiaca H.- Esquizofrenia L.- Anemia Hemolítica P.- Mastopatía Fibroquística


Comorbilidades asociadas….
EDC Nº Casos Sólo P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 y más
Hipertensión arterial 28760 11,05 21,00 23,89 19,60 12,34 12,22
Ansiedad y Depresión 27357 36,45 24,00 15,15 10,46 6,76 7,14
Hiperlipemias 22345 13,18 20,15 22,46 18,71 12,08 12,49
Obesidad 19640 17,10 22,31 20,81 17,07 11,32 5,07
Enfermedad Tiroidea 19299 31,97 25,53 16,23 11,13 7,25 7,89
EDC
Diabetes
Nº casos Solo P.I.
10058
P.I.+1
9,67
P.I.+2
15,77
P.I.+3
20,44
P.I.+4
20,24
P.I.+5 +
15,00 18,86
Asma
Diab.
Osteoporosis
10.058 9,67
7614
6143
15,7740,74
9,55
20,44 24,28
17,90
20,2413,42
23,09
15,00 8,43
20,42
18,86
5,94
14,24
7,17
14,76
Arritmia Cardiaca 5777 8,60 12,96 17,15 19,19 16,72 25,35
Hipoacusia 5403 18,87 20,04 19,19 15,25 12,06 8,31
Neoplasias malignas 5138 14,24 19,13 20,18 17,76 12,82 15,84
Enf. Degenerativa Articular 4452 11,25 16,50 19,90 19,54 15,13 17,65
Hipertrofia Prostática Benigna 4089 11,49 20,12 22,40 18,56 12,44 14,96
EPOC 3183 9,80 17,34 18,69 18,78 14,29 21,08
Aterosclerosis Generalizada 2705 13,19 14,63 16,41 16,48 15,74 23,51
Enfermedad Cerebrovascular 2658 5,90 11,02 16,47 20,12 18,13 12,41
Glaucoma 2450 7,30 13,22 18,48 20,48 16,69 23,79
Enf. Cardiaca Isquémica 2344 3,96 9,12 16,33 21,16 16,59 32,80
EDC Nº casos
Enf. Crónica del Higado Solo P.I.
2121 P.I.+1
13,10 P.I.+2
19,28 P.I.+3
19,28 P.I.+4
15,51 P.I.+5 +
14,43 19,12
Insuficiencia Renal Crónica 1964 5,86 9,57 15,33 18,13 17,62 33,50
ICC 1.377
Insuf. Cardiaca Congestiva 3,051377 6,83 3,05 11,84 6,83 16,6311,84 19,46
16,63 42,19
19,46 42,19
Esquizofrenia 1309 31,02 24,83 19,48 11,00 5,81 7,87
Demencia y delirios 1112 11,33 15,29 21,13 18,79 14,39 19,07
Úlcera crónica de la piel 955 8,90 13,61 18,53 17,91 16,13 24,91
Valvulopatía Cardiaca 936 7,69 10,15 18,06 16,56 17,52 30,02
Enfermedad de Parkinson 805 9,57 13,29 21,61 16,89 12,55 26,08


Baja comorbilidad
45 CARGA DE ENFERMEDAD CARGA DE ENFERMEDAD
ASMA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
40
45 45

35 40 40

35 35

30 30
30 25 25

20 20

25 15 15

10 10

20 5 5

0 0
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más

15

10
CARGA DE ENFERMEDAD CARGA DE ENFERMEDAD
ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS AFECTIVAS
5 ENFERMEDAD TIROIDEA

0 45 45

40
40

35 Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3
35 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
30 30

25 25

- 20 > 50% casos con baja comorbilidad (1 o ninguna patología) 20

15 15

- 10 > 25% casos con la patología índice únicamente 10

5 5

- 0
< 20% de casos con alta comorbilidad (4-5 patologías asociadas)
Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
0

- < 10% de casos con 5 o más comorbilidades

Baja comorbilidad (2)

Distribución por grupos de edad:
%
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Años

Depresión Asma Enf. Tiroideas Esquizofrenia


Comorbilidad intermedia
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS
40
45 45
40
35
35
40

35
30 30
30
25 25
20 20

25
15 15
10 10
5
20
0
5

0

15

10
OSTEOPOROSIS HIPERLIPEMIAS
5
45 45

40
0 40

35 Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 35 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
30 30

25 25

20 20

- > (40 - 50%) con 2 ó 3 comorbilidades
15 15

10
10
5
5
- < 1/3 de casos en bandas de alta ( ≥ 4 ) o baja ( ≤ 1 )comorbilidad
0
0


Comorbilidad intermedia (2)

%
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Años

Hipertensión Arterial Diabetes Hiperlipemias Osteoporosis


Alta comorbilidad
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

40
45 45

40
35 40

35 35

30 30

25
30 25

20 20

15
25 15

10 10

5 20 5

0 0

15

10

5
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VALVULOPATÍA CARDIACA
0 (excluye I.A.M.)

45 Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 45 P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
40 40

35 35

30 30

- > (40 – 50%) de los casos con alta comorbilidad (5 o más patologías)
25 25

20 20

- > 25% por encima de las 6 comorbilidades
15

10
15

10

- < 20% de casos con baja comorbilidad (1 ó 2 patologías crónicas)
5 5

0 0

- < 10% de casos con la patología índice únicamente


Alta comorbilidad (2)

%
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Años

Card. Isqúemica Insuf. Cardiaca Congestiva Insuf. Renal Cron. Valvulopatía Cardiaca


Equi comorbilidad
45 HEPATOPATÍA CRÓNICA NEOPLASIAS MALIGNAS

40 45 45

40 40

35 35
35 30 30

25 25

30 20 20

15 15

10 10
25 5 5

0 0
20

15
10 ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR DEMENCIAS

5 45 45

40 40

0 35

30
35

30

25 Sola P.I. P.I. + 1 P.I. + 2 25
P.I. + 3 P.I. + 4 P.I. + 5 o más
20 20

15 15

10 10

- Todos los grupos considerados agrupan entre un 10% y un 20%
5 5

de los pacientes
0 0


Equi comorbilidad (2)

%
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
< 34 35 – 49 50 – 64 65 – 74 75 Y +
Años

Neoplasias Hepatopatía Crónica Enf. Degenerativa Articular Demencia


Bandas de utilización de recursos (BUR)
Consumo de recursos en AP por BUR (B0-B5):

Farmacia Visitas Derivaciones
BUR 2 104,88 5,62 1,19
BUR 3 287,59 11,6 1,52
BUR 4 619,77 18,61 1,78
BUR 5 978,95 23,17 1,89

EDCs CRÓNICOS SELECCIONADOS
X Visitas X Coste Farmacia (€) X Derivaciones
Total de pacientes 13,53 392,84 1,61
Una Patología 9,2 149,33 1,49
Dos comorbilidades 12,93 319,23 1,61
Tres comorbilidades 16,27 528,23 1,7
Cuatro comorbilidades 19,04 737,89 1,71
Cinco comorbilidades 22,5 940,92 1,79
Seis comorbilidades 25,05 1153,74 1,86
Siete comorbilidades 27,68 1342,19 1,92
Ocho comorbilidades o más 31,08 1616,21 2,06


Estudio Area 11, Madrid
EDC BUR 2 BUR 3 BUR 4 BUR 5
Hipertensión arterial 3,20 57,44 29,46 9,88
Ansiedad y Depresión 3,88 63,10 26,92 6,08
Hiperlipemias 2,84 60,47 27,74 8,93
Obesidad 2,64 61,68 26,72 8,02
Enfermedad Tiroidea 6,74 63,21 24,59 5,44
Diabetes 4,07 55,57 29,63 10,70
Asma 3,23 66,12 25,86 4,78
Osteoporosis 2,16 53,23 34,64 9,96
Arritmia Cardiaca 0,24 41,73 40,88 17,13
Sordera, perdida de audición 2,51 58,30 29,96 9,21
Neoplasias malignas 0,03 30,67 41,61 27,67
Enf. Degenerativa Articular 1,23 56,89 32,63 9,23
Hipertrofia Prostática Benigna 3,03 57,05 28,19 11,71
Bronquitis Crónica, EPOC 0,47 41,62 38,57 19,32
Aterosclerosis Generalizada 2,95 43,29 35,45 18,29
Enfermedad Cerebrovascular 15,65 46,01 38,33
Glaucoma 0,36 53,63 34,89 11,10
Enf. Cardiaca Isquémica 0,04 39,03 43,00 17,91
Enf. Crónica del Higado 40,45 39,79 19,75
Insuficiencia Renal Crónica 0,15 36,71 43,83 19,29
Insuf. Cardiaca Congestiva 32,53 45,17 22,29
Esquizofrenia 0,07 47,97 34,75 17,18
Demencia y delirios 48,56 37,14 14,29
Úlcera crónica de la piel 37,69 41,57 20,73
Valvulopatía Cardiaca 0,10 40,06 41,45 18,37
Enfermedad de Parkinson 0,24 45,96 38,88 14,90

ICC: Distribución comorbilidad
EDC Nº casos Solo P.I. P.I.+1 P.I.+2 P.I.+3 P.I.+4 P.I.+5 +
ICC 1.377 3,05 6,83 11,84 16,63 19,46 42,19

45 Prevalencia Prevalencia
ICM IC 95% p
40 en ICC ‰ general ‰
35 Arritmia Card 453,16 37,33 12,14 11,09 13,28 <0,001
30 IRC 155,41 13,14 11,83 10,15 13,75 <0,001
25
EVC 74,07 6,26 11,83 9,57 14,63 <0,001
20
UCP 70,44 6,39 11,02 8,82 13,67 <0,001
15
10
CI 135,08 15,69 8,61 7,33 10,11 <0,001
5 EPOC 182,28 21,3 8,56 7,44 9,83 <0,001
0 ECV 139,43 17,79 7,84 6,67 9,17 <0,001
Sola 1 2 3 4 5 6 7 y más
Demencias 51,56 7,44 6,93 5,34 8,86 <0,001
Insf Cardiaca Congestiva
Enf. Parkinson 29,77 5,39 5,52 3,91 7,51 <0,001
Diabetes 318,81 67,31 4,74 4,25 5,26 <0,001
Arteriosclerosis 85,69 18,1 4,73 3,85 5,75 <0,001
Glaucoma 66,81 16,4 4,07 3,22 5,05 <0,001
120
HTA 680,46 192,48 3,53 3,28 3,80 <0,001
100
Cancer 112,56 34,39 3,27 2,73 3,89 <0,001
80
EDA 94,41 29,8 3,17 2,61 3,82 <0,001
60
HPB 86,42 27,37 3,16 2,58 3,84 <0,001
40
Hepatopatía Cronica 38,49 14,2 2,71 2,01 3,59 <0,001
20 Hiperlipemia 388,53 149,55 2,6 2,36 2,86 <0,001
0 Obesidad 324,62 131,44 2,47 2,22 2,74 <0,001
Osteoporosis 99,49 41,11 2,42 2 2,91 <0,001
ar
ia

ica
ón

a
ad

C
es

d
ia

de
da
m

ul
O
m
i

et
sid

ón
ns

sc
EP
de

i
sie
rit

ab

ro

Depresión 276,69 183,09 1,51 1,35 1,69 <0,001
Cr
te

be

va
Ar

pi

Ti
An
Di
er

rli

O

ro
al
E
p

pe

en

eb

Esquizofrenia 12,35 8,76 1,41 0,87 2,25 0,225
Hi

Hi

IR

er
C

Enf. Tiroides 172,84 129,16 1,34 1,15 1,54 <0,001
E

Asma 61,73 50,96 1,21 0,95 1,52 0,131


ICC: Distribución en BUR (B0-B5)
BUR 3 BUR 4 BUR 5
Pacientes con ICC 1377 32,5 45,2 22,3
HTA 937 27,7 45,0 25,3
BUR 3 BUR 4 BUR 5
Arritmia Card 624 30,9 45,0 24,1
ICC 1.377 32,50 45,20 22,30 Hiperlipemia 535 29,5 46,0 24,5
ICC Sola 42 78,60 14,30 7,10 Obesidad 447 28,4 47,4 24,2
ICC + 1 94 45,70 44,70 9,60 Diabetes 439 28,7 48,3 23,0

ICC + 2 163 45,40 44,20 10,40 Depresión 381 23,9 48,8 27,3
EPOC 251 29,1 42,2 28,7
ICC + 3 229 38,40 46,70 14,80
Enf. Tiroides 238 25,6 47,9 26,5
ICC + 4 268 31,70 46,30 22,00
IRC 214 24,3 50,0 25,7
ICC + 5 y más 581 46,30 93,37 60,40 ECV 192 0,0 43,3 55,7
CI 186 24,2 50,0 25,8
Cancer 155 0,6 43,2 56,1
Osteoporosis 137 26,3 41,6 32,1
EDA 130 20,8 57,7 21,5
HPB 119 30,3 46,2 23,5
Arterioscl 118 19,5 43,2 37,3
EVC 102 39,2 30,4 30,4
UCP 97 26,8 41,2 32,0
Glaucoma 92 32,6 37,0 30,4
Asma 85 20,0 51,8 28,2
Demencias 71 28,2 39,4 32,4
Hepat. Cron 53 18,9 52,8 28,3
Enf. Parkinson 41 31,7 51,2 17,1
Esquizofrenia 17 0,0 47,1 52,9


ICC: Consultas (MF, Enf) y Derivaciones
Consultas Derivaciones

Indice IC 95%
BUR IC 95% inf
Derivaciones sup
Indice
IC 95% IC 95%
BUR Consultas 3 1,58 1,42 1,73
inf sup
Médico
4 1,85 1,71 1,99
3 12,48 11,70 13,26
5 1,96 1,78 2,13
4 15,27 14,51 16,03
5 17,7 16,50 18,91

Indice
IC 95% IC 95%
BUR Consultas
inf sup
Enfermería
3 8,16 7,15 9,18
4 9,95 9,01 10,89
5 11,05 9,64 12,46


ICC: Consumo farmacia

Coste medio paciente

Coste IC 95%
BUR IC 95% sup
Medio/Paciente inf
3 884,93 803,48 966,38
4 1278,86 1122,12 1435,59
5 1422,32 1292,08 1552,57


Resumen contexto comorbilidad (1)

Hechos:
• La prevalencia de enfermedades crónicas ha aumentado
por: - Envejecimiento de la población
- Afloramiento de enfermedad oculta
- Aparición de nuevas enfermedades

• 65 % de los pacientes crónicos tienen dos o más
problemas crónicos.
• Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no consideran bien
la presencia de comorbilidad; se tiene en cuenta sólo si
incrementa el riesgo de la enfermedad diana
• Los Programas de Gestión de Enfermedades no
consideran la presencia de comorbilidad
• La prevalencia de la comorbilidad ha aumentado (*)



El todo es más que la suma de las partes:

• Los costes por paciente tienen un crecimiento no
lineal en relación con el número de problemas

• Las tasas de hospitalización por ACSC crecen de
forma no lineal con el número de problemas

• Las complicaciones hospitalarias crecen de forma
no lineal con el número de problemas



Discusión:

• Pacientes con patrones específicos de comorbilidad
tienen necesidades específicas de servicios

………………

• ¿Prioridad de AP como lugar para la atención a
pacientes crónicos?

……………….

• Personas mayores (Dependencia)


Comorbilidad – Edad – (Dependencia)

PACIENTES CON MORBILIDAD NO SELECCIONADA PACIENTES CON MORBILIDAD CRÓNICA SELECCIONADA

85 y más 85 y más

80 a 84 80 a 84

75 a 79 75 a 79

70 a 74 70 a 74

65 a 69 65 a 69
60 a 64 60 a 64
55 a 59 55 a 59

50 a 54 50 a 54

45 a 49 45 a 49
40 a 44 40 a 44

35 a 39 35 a 39

30 a 34 30 a 34

25 a 29 25 a 29

20 a 24 20 a 24
15 a 19 15 a 19
10 a 14 10 a 14

-10 -5 0 5 10 -10 -5 0 5 10

Pacientes: 65.976 Pacientes: 83.441
Hombres: 47,59% Hombres: 39,92%
Mujeres: 52,41% Mujeres: 60,08%
≥ 65 años: 3,67% ≥ 65 años: 34,43%


Comorbilidad – Edad – (Dependencia)
PACIENTES CON UNA PATOLOGÍA CRÓNICA SELECCIONADA PACIENTES CON DOS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS PACIENTES CON TRES CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS

85 y más 85 y más 85 y más
80 a 84 80 a 84 80 a 84
75 a 79 75 a 79 75 a 79

70 a 74 70 a 74 70 a 74
65 a 69 65 a 69 65 a 69
60 a 64 60 a 64 60 a 64
55 a 59 55 a 59 55 a 59
50 a 54 50 a 54 50 a 54

45 a 49 45 a 49 45 a 49
40 a 44 40 a 44 40 a 44
35 a 39 35 a 39 35 a 39
30 a 34 30 a 34 30 a 34
25 a 29 25 a 29 25 a 29

20 a 24 20 a 24 20 a 24
15 a 19 15 a 19 15 a 19
10 a 14 10 a 14 10 a 14

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16 -19 -14 -9 -4 1 6 11 16 -19 -14 -9 -4 1 6 11 16

PACIENTES CON CUATRO CONDICIONES CRÓNICAS
PACIENTES CON CINCO CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS PACIENTES CON SEIS CONDICIONES CRÓNICAS SELECCIONADAS
SELECCIONADAS

85 y más 85 y más 85 y más
80 a 84 80 a 84 80 a 84
75 a 79 75 a 79 75 a 79

70 a 74 70 a 74 70 a 74
65 a 69 65 a 69 65 a 69
60 a 64 60 a 64 60 a 64
55 a 59 55 a 59 55 a 59
50 a 54 50 a 54 50 a 54

45 a 49 45 a 49 45 a 49
40 a 44 40 a 44 40 a 44

35 a 39 35 a 39 35 a 39
30 a 34 30 a 34 30 a 34
25 a 29 25 a 29 25 a 29

20 a 24 20 a 24 20 a 24
15 a 19 15 a 19 15 a 19
10 a 14 10 a 14 10 a 14

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16 -19 -14 -9 -4 1 6 11 16 -19 -14 -9 -4 1 6 11 16

PACIENTES CON SIETE O MÁS CONDICIONES CRÓNICAS
SELECCIONADAS

85 y más
80 a 84
75 a 79

70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54

45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29

20 a 24
15 a 19
10 a 14

-19 -14 -9 -4 1 6 11 16


Discapacidad

CIDDM Enfermedad → Deficiencia → Discapacidad → Minusvalía
Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías:
manual de clasificación de las consecuencias de la enfermedad. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Madrid. 1997.

Estado (Condición) de Salud

CIF
Funciones y estructuras Actividad Participación
corporales (Limitaciones) (Restricciones)
(Deficiencias)

Factores Factores
ambientales personales

Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF).
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales (IMSERSO). Madrid. 2001.


Discapacidad /Dependencia
Discapacidad:
Término «paraguas» que engloba:
- Déficit en el funcionamiento
- Limitaciones en la actividad, y
- Restricciones en la participación.
Denota los aspectos negativos de la interacción entre el individuo con una
alteración de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales).

Dependencia:
El resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un
déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una
enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en
la actividad, y si no puede compensarse mediante la adaptación
del entorno, provoca una restricción en la participación que se
concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para
realizar las actividades de la vida cotidiana.


Situación actual (Docs)
Atención/prevención de la dependencia en España:

Diaz Martin R. (Coord.). IMSERSO (2009). Las personas
mayores en España. Datos estadísticos estatales y por
Comunidades Autónomas. Informe 2008. Tomo I.
Ministerio de Sanidad y Política Social. Secretaría General
de Política Social. Instituto de Mayores y servicios Sociales.
Madrid 2009.

Gómez Pavón J. (Coord.). Prevención de la dependencia en
personas mayores. (1ª Conferencia de Prevención y
Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España).
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007



Innovación hacia la atención integral:
• Identificación, clasificación y agrupamiento
• Valoración de la discapacidad/dependencia
• Provisión de servicios

Salud Problemas Psico-social
Episodios Agudos psiquiátricos Desmotivación
Condiciones Crónicas soledad,..
Condición
Limitaciones Personal Aislamiento
funcionales

Actividades de la
Vida Diaria


Elementos del dominio
Evaluación geriátrica global (VGG):
• Evaluación biomédica
• Evaluación de la función física (ABVD, AIVD, etc)
• Evaluación de la función mental
• Evaluación de la función social

Evaluación de la discapacidad (CIF):
• WHO-DAS II
• Lista de Comprobación-CIF-modificada)

Ambientes asistidos (AAL):
• Monitorización ambiental (‘Smart homes’)
• Monitorización personal


Valoración discapacidad
WHO-DAS II:
• Cuestionario para valorar salud y
estados relacionados
• Versión española validada
• Versión reducida: 12 items
• Versión amplia: 36 items
• 6 Dominios:
- D1: Comprensión y comunicación
- D2: Capacidad para moverse en su
entorno
- D3: Cuidado personal
- D4: Relación con otras personas
- D5: Actividades de la vida diaria
- D6: Participación en la sociedad
(Valoración en una escala de 1 a 5)

• Lista de Comprobación-CIF-modificada

Estudio estado funcional (AP-Area 11-M)

Estudio exploratorio:

•100 Pacientes con ICC
•100 Pacientes con EPOC
•100 Pacientes con ACV

(Etapa inicial en línea de investigación sobre asociación de
comorbilidad y dependencia)


Provisión de servicios
Campos de Actuación en AAL:

Comunidad Casa
Cuidados
Salud domicilarios

Movilidad Hobbies Provisión
de bienes y
servicios
Interacción
Social Persona

Vida
Laboral
Seguridad
Información y Privacidad
Aprendizaje


Conclusiones finales (1)

Telemedicina para Cronicidad y Dependencia:

• I+D+i:
- Integración y globalización de soluciones
- Interoperabilidad funcional y semántica
- Demostración de sistemas, productos y
servicios.

• Necesidad de metodologías
- Inserción de e-servicios en las organizaciones
- Afrontar cambios organizativos y culturales
- Compartición de información sociosanitaria en
todos niveles


1. Las TIC posibilitan la definición de nuevos modelos
de provisión de servicios asistenciales dirigidos a
pacientes crónico-dependientes.

3. La definición de un modelo integral de evaluación de
esos servicios asistenciales es un factor esencial
para la obtención de evidencia de calidad.

5. La separación de evaluación tecnológica, evaluación
clínica, e implementación en la organización
sanitaria, facilita y agiliza el proceso de evaluación,
disminuye el efecto de la complejidad y posibilita la
obtención progresiva de evidencia.



4. Es posible llevar a cabo la evaluación de los
aspectos clínicos del servicio sin una
implementación plena o integración de todos sus
componentes en la organización sanitaria, sin
perjuicio de la validez interna o externa del estudio.

5. Es posible que infraestructuras y recursos aportados
externamente asuman el papel de recursos
sanitarios o comunitarios siempre y cuando actúen
exclusivamente como soporte del despliegue del
servicio y no constituyan un objeto directo de la
evaluación.



6. La disponibilidad de una plataforma modular,
flexible, integrable e interoperable en diferentes
contextos de forma simultánea, basada en Internet
y redes celulares digitales, y conforme a normas
internacionales, constituye un factor esencial para el
despliegue sistematizado de servicios asistenciales
basados en telemedicina para la evaluación de
nuevos modelos.

7. Para caminar hacia la atención integral es necesario
innovar en los tres aspectos:
- Identificación, clasificación y agrupamiento
- Valoración de la dependencia
- Provisión global de servicios

Instituto de Salud Carlos III

FIN
Marco de I+D+i en nuevos servicios
asistenciales basados en telemedicina
móvil personal
(Experiencia de +10 años)

Dr. Ing. Carlos Hernández Salvador
Director de Proyectos
Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud
Sinesio Delgado, 4; 28029, Madrid
+34 91 8222101 chsalvador@isciii.es


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