Eva Talavera García             MIR 1 Medicina Interna HURS                       16. Febrero.2011ANTICOAGULACIÓN ENFA. SC...
ÍNDICE1 2 3Objetivos en FA            CHADS-2 y            Novedades                        Conclusiones                  ...
1   Objetivos en FA No    Valvular
Definiciones:• FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro  de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden  continu...
ALGUNOS DATOS:1.- Disminución de frecuente en    FA es la arritmia másancianos   Síntomas2.-En EEUU más de 2 millones de p...
2    Modelos de    estratificación de riesgo    Trombo-Embólico en    FANV
Modelos Anteriores:• 9 modelos publicados• Atrial Fibrillation Investigators                                      Arch Int...
Atrial Fibrillation Investigators:    - Metaanálisis de varios ensayos clínicos      randomizados de anticoagulación oral ...
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:    - Análisis de los pacientes tratados con aspirina en lo      dos primeros ens...
Score CHADS-2:                                  JAMA 2001;285:2864-70.  -   Registro nacional de FA en EEUU  -   Incluye 1...
¿ Porqué CHADS-2?• C   Congestive Heart Failure    Insuficiencia Cardiaca• H   Hypertension                 HTA          ...
• CHADS2- 0 pts      Riesgo   «BAJO» ... NO TTO• CHADS2- 1 pts      Riesgo «MODERADO»...AVK O AAS• CHADS2-≥ 2pts      Ries...
Nuevos estudios:              CHADS-2Birmingham 2009:              Vasc: de stroke- FR Definitivos: Hº previa              ...
Risk stratification schemes used to predict thromboembolism in atrialfibrillation:
Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
RECOMENDACIONES AMERIAN STROKEASSOCIATION:1.-  Pacientes con ictus isquémico o AIT con Fibrilación auricular sedeben antic...
Anticoagulación:• Antagonistas Vit. K: Acenocumarol (Sintrom®)                   Warfarina (Aldocumar®)• HBPM• Heparina só...
Nuevos Anticoagulantes:CONCLUSIONES:- Dabigatrán 110 mg/12h produce tasas de ictus y de embolia      . Dabigatrán: inhibid...
ACO en personas de edad avanzada:. Estudio prospectivo en 250 pacientes con FA. Media edad: 82 años. 17 eventos de sangrad...
3   Conclusiones y    Aplicación
Conclusiones:• La tasa de eventos isquémicos depende de los factores de riesgo  cardioembólico (FRCE).• El tratamiento ant...
•   CHADS-2 Vasc tiene alto Valor Predictivo Negativo.• La antiagregación puede usarse en algunos casos deCHADS-2=0-1• La ...
Aplicación de CHADS-2 en casos prácticos:CASO 1:Varón de 60 años, no DM, no HTA, noDLP. FAPNV60 años0 ptos, no DM0 ptos,...
Caso 3:Varón de 76 años, DM2, HTA con mal control.No DLP. En 2006 episodio de ACV sin secuelas.FAPNV76 años1 pto, DM21 p...
BIBLIOGRAFÍA:1:Karen L. Furie. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or tansiet ischemic attack....
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MIR 1 Medicina Interna HURS que está rotando en nuestro Centro (UGC Lucano. Córdoba)

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Tratamiento antiagregante y anticoagulante en fibrilación auricular. eva talavera res med int

  1. 1. Eva Talavera García MIR 1 Medicina Interna HURS 16. Febrero.2011ANTICOAGULACIÓN ENFA. SCORE CHADS2
  2. 2. ÍNDICE1 2 3Objetivos en FA CHADS-2 y Novedades Conclusiones y Aplicación
  3. 3. 1 Objetivos en FA No Valvular
  4. 4. Definiciones:• FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 días, el momento de las 48 h es clínicamente importante: después de ese momento, la probabilidad de una conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación• FA persistente cuando un episodio de FA dura más de 7 días o cuando se requiere terminarlo por cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica.• FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico) Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
  5. 5. ALGUNOS DATOS:1.- Disminución de frecuente en FA es la arritmia másancianos Síntomas2.-En EEUU más de 2 millones de personascon FA3.-En EEUU >75.000 ACV por año sondebidos a FADisminución de of Stroke in Patients With Stroke or Transient Guidelines for the Prevention Complicaciones: 2010 Ischemic Attack- Control de Frec. Ventricular- Tto. Enf. Cardiológicas concomitantes- Tto. Antitrombótico evaluar riesgo trombo- embólico Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
  6. 6. 2 Modelos de estratificación de riesgo Trombo-Embólico en FANV
  7. 7. Modelos Anteriores:• 9 modelos publicados• Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994; 154: 1449-1457• Stroke Prevention in Atrial Fibrillation J Stroke Cerebrovasc Dis 1995;5:147-57
  8. 8. Atrial Fibrillation Investigators: - Metaanálisis de varios ensayos clínicos randomizados de anticoagulación oral frente a placebo o antiagregación en fibrilación auricular no valvular - Establece predictores independientes de eventos embólicos en el grupo no anticoagulado de dichos ensayos: - hipertensión arterial - la edad - la diabetes mellitus - Evento embólico previo (ictus o AIT)
  9. 9. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: - Análisis de los pacientes tratados con aspirina en lo dos primeros ensayos clínicos del programa SPAF - Identifica cuatro factores independientes predictores de embolismo cerebral: - Presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg - Evento isquémico cerebral previo - Insuficiencia cardíaca reciente o disfunción sistólica ventricular izquierda por ecocardiografía - -Edad igual o mayor a 75 años + sexo femenino
  10. 10. Score CHADS-2: JAMA 2001;285:2864-70. - Registro nacional de FA en EEUU - Incluye 1733 pacientes - Con edades de 65-95 años (media 81) - Alta hospitalaria con diagnóstico de FAC o FAP no valvular - No anticoagulados - Seguimiento > 1 año - Evento: ingreso por ACV isquémico
  11. 11. ¿ Porqué CHADS-2?• C Congestive Heart Failure Insuficiencia Cardiaca• H Hypertension HTA 1 PUNTO• A Age Edad ≥ 75 años• D Diabetes Diabetes Mellitus• S Stroke/TIA Hº previa de ACV/AIT 2 PUNTOS
  12. 12. • CHADS2- 0 pts Riesgo «BAJO» ... NO TTO• CHADS2- 1 pts Riesgo «MODERADO»...AVK O AAS• CHADS2-≥ 2pts Riesgo «ALTO»...AVK Guidelines Atrial Fibrillation ESC/ACC 2006
  13. 13. Nuevos estudios: CHADS-2Birmingham 2009: Vasc: de stroke- FR Definitivos: Hº previa ≥75 años- -ICCclinical risk stratification for predicting stroke Refining FR Combinación:thromboembolism in atrialmoderada/severa and Disfunción Cardiaca fibrillation using a novel -HTAbased approach: Euro Heart Survey 1 Atrial risk factor HTA Fibrillation. on Enf. Vascular -65-74femenino Sexo años SEPTIEMBRE 2009 Pto 65-74 años -Sexo femeninoALTO riesgo: 1 definitivo ó ≥ 2 combinación  AVK (INR 2-3)MODERADO riesgo: 1 combinación  AVK (mejor) ó AAS 75mg -≥75 años 2BAJO Riesgo: 0 -Stroke/ AIT FR Ptos  AAS 75 mg ó NADA
  14. 14. Risk stratification schemes used to predict thromboembolism in atrialfibrillation:
  15. 15. Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
  16. 16. RECOMENDACIONES AMERIAN STROKEASSOCIATION:1.- Pacientes con ictus isquémico o AIT con Fibrilación auricular sedeben anticoagular con AVK con INR 2-3 (Clase I; Nivel de evidencia A)2.- Pacientes con incapacidad para tomar AVK , se recomiendaterapia con AAS (Clase III, Nivel de evidencia B)3.- Pacientes con FA y alto riesgo de hemorragia cerebral o AIT en lostres meses previos y con puntuación CHADS-2 ≥5 ptos que requiereninterrupción temporal de AVK, la terapia puente se hará con HBPM sc.(Clase IIa. Nivel de Evidencia C) Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2010
  17. 17. Anticoagulación:• Antagonistas Vit. K: Acenocumarol (Sintrom®) Warfarina (Aldocumar®)• HBPM• Heparina sódica• Inhibidores del Factor X: Rivaroxabán Fondaparinux (Aristra®)• Inhibidores de la trombina: Dabigatrán (Pradaxa®)
  18. 18. Nuevos Anticoagulantes:CONCLUSIONES:- Dabigatrán 110 mg/12h produce tasas de ictus y de embolia . Dabigatrán: inhibidor directo de la trombina. No necesita control de sistémica similares a warfarina pero menor tasa de hemorragia. dosis. No es hepatotóxico . Métodos: 18113 pacientes con FA y riesgo de ACV- Dabigatrán warfarina- dabigatrán 110 mg/12h- dabigatrán 150mg/ . 3 grupos: 150 mg/12h produce menores tasas de ictus y deembolia sistémicas menores a warfarina y similares tasas de 12hhemorragia mayor.
  19. 19. ACO en personas de edad avanzada:. Estudio prospectivo en 250 pacientes con FA. Media edad: 82 años. 17 eventos de sangrado: 11 cerebrales, en su mayoría asociados a Hº previa deAITy/o diabetes. Hallazgo: aumento del riesgo de sangrado conforme aumenta la ptción.CHADS-2. NNT (75años a 89 años): CHADS-2=1-3ptos. Se mantiene independientemente de la edad CHADS-2=4-6ptos. Varía dependiendo de edad. CONCLUSIONES: - En ≥75 años con CHADS-2 de 1-3ptos el riesgo de sangrado es Thrombosis Research (2007) 121, 347–352bajo - En ≥85 años con CHADS-2 de 4-6ptos el riesgo de hemorragia esalto, por lo que debemos individualizar el tto.según el caso
  20. 20. 3 Conclusiones y Aplicación
  21. 21. Conclusiones:• La tasa de eventos isquémicos depende de los factores de riesgo cardioembólico (FRCE).• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo de eventos• FA paroxística riesgo similar de eventos tromboembólicos que FA crónica. Así, anticoagulación se debe pautar dependiendo de FRCE y no del tipo de arritmia• CHADS-2 es una herramienta inicial simple y fácil de recordar, de evaluación de riesgo de ACV, pero es un método mejorable.• CHADS-2 es aplicable a diferentes tipos poblacionales (mediterránea, japonesa o británica)
  22. 22. • CHADS-2 Vasc tiene alto Valor Predictivo Negativo.• La antiagregación puede usarse en algunos casos deCHADS-2=0-1• La doble antiagregación, Clopidogrel-AAS, no es una buenaopción debido al aumento del riesgo de hemorragias mayores.• Existe una resistencia a prescribir AVK debido a la necesidadde control hematológico, variabilidad de dosificación y múltiplesinteracciones (alimentarias, farmacológicas)• Estudios sobre nuevas terapias anticoagulantes como elDabigatrán parecen traer un futuro cercano prometedor en ACO
  23. 23. Aplicación de CHADS-2 en casos prácticos:CASO 1:Varón de 60 años, no DM, no HTA, noDLP. FAPNV60 años0 ptos, no DM0 ptos, no HTA0 ptos.TOTAL CHADS-2= 0 ptosTTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: Ninguno ó AAS CASO 2:Mujer de 85 años, no DM, HTA biencontrolada con tratamiento. No DLP.FACNV85 años1 pto, no DM0 ptos, HTA bien controlada0ptos.TOTAL CHADS-2= 1 ptoCHADS-2 VASC= 3 ptos ( por 2 FR adicionales: sexo femenino (1p) y edad≥75 años(2p)TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
  24. 24. Caso 3:Varón de 76 años, DM2, HTA con mal control.No DLP. En 2006 episodio de ACV sin secuelas.FAPNV76 años1 pto, DM21 pto, HTA mal control1 pto, ACV previo2ptosTOTAL CHADS-2= 5 ptosTTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACOCaso 4:Mujer de 80 años, no DM. No DLP.Cardiopatía hipertensiva y FEVI 30%.FACNV80 años1 pto, no DM0 ptos, HTA1 pto, Disf. Cardiaca1 ptoTOTAL CHADS-2= 3 ptosTTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
  25. 25. BIBLIOGRAFÍA:1:Karen L. Furie. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or tansiet ischemic attack. A Guideline for HealthcareProffesionals from The American Heart Association/ Amerian Stroke Association. Stroke 2010 Oct 212: John Camm . Guidelines of the Management of Atrial Fibrillation. European Hearth Journal 20103:Gregory Y.H. Lip MD. Identifying Patients at High Risk For Stroke. Despite Anticoagulation. Stroke. 2010 Ag 234:GYH Lip. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risdfactor based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2009. Nov 35:Effect of Clopidogrel Added to Astpirin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2009. May 146:Stuart J. Connolly, M.D. Dabigatan versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine2009;3617:Healey JS. Risks and Benefits of Oral Anticoagulation Compared With Clopidogrel Plus Aspirinin Patients With Atrial FibrillationAccording to Stroke Risk. The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W).Stroke. 2008 Mar 68: Ruiz Ortiz M. Predicting embolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation: evaluation of the CHADS2 score in aMediterranean population. Rev Esp Cardiol 2008;61:29-35.9: Aihara M, Guyatt G. The risk factors for thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation and CHADS2 scoring in Japan. Circ J2007;71:199910: Hohnloser SH. ACTIVE W Investigators. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients takingoral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-61.11: Poli D. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: relationship with ageing and CHADS2 score. ThrombRes 2007;121:347-52.12: Hylek EM. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrialfibrillation. Circulation 2007;115:2689-96.13: Partington SL. Pre-admission warfarin use in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: The appropriate use andbarriers to oral anticoagulant therapy. Thromb Res 2007;120:663-9.14: Strong SH, Halperin JL. Confronting atrial fibrillation in the elderly: stroke risk stratification and emerging antithrombotictherapies. Geriatrics 2007;62:22-7.15: Medi C. Atrial fibrillation. Med J Aust 2007;186:197-202.16: Inoue H. Accumulation of risk factors increases risk of thromboembolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Circ J 2006;70:651-6.17: Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: four treatment controversies. Curr Treat Options Neurol 2005;7:491-8.18: Roldán V. Correlation of plasma von Willebrand factor levels, an index of endothelial damage/dysfunction, with two point-basedstroke risk stratification scores in atrial fibrillation. Thromb Res. 2005;116:321-5.19:Brian F. Gage, MD, MSc. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke. JAMA 2001. June 13
  26. 26. MUCHASGRACIAS!!!!

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