Manejo de demencias y problemas añadidos

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Manejo de demencias y problemas añadidos

  1. 1. Manejo de demencias y problemas añadidos. J Martínez CS Lucano. 10-2010
  2. 2. Caso 1. <ul><li>Mujer de 78 años. Viuda. 3 Hijos. Vive sola. Autónoma para las Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. </li></ul><ul><li>Antecedentes de : HTA Diabetes . </li></ul>Motivo de consulta: Doctor: “Se me olvidan las cosas”
  3. 3. ¿Qué hacemos ?
  4. 4. Cuestionarios para el cribado de demencia <ul><li>Cuestionario Sensibilidad Especificidad </li></ul><ul><li>Minimental State Examination (MMSE) 79% 95% </li></ul><ul><li>Miniexamen Cognoscitivo (MEC de Lobo) 89,8% 83,9% </li></ul><ul><li>Short Portable Mental Status Q (SPMSQ) 85,7% 79,3% </li></ul><ul><li>Prueba cognitiva de Leganés 93,9% 94,7% </li></ul><ul><li>Test del dibujo del reloj 79% 82% </li></ul><ul><li>Set-Test de Isaacs 79% 82% </li></ul><ul><li>Test del informador (IQCODE) 86% 91% </li></ul>
  5. 5. Aparición de síntomas en la demencia. <ul><li>S. cognitivos </li></ul><ul><li>S. funcionales </li></ul><ul><li>S. conductuales </li></ul><ul><li>S. Psicológicos </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Trastornos de memoria </li></ul><ul><li>Afasia (trastorno en comprensión/expresión del lenguaje)‏ </li></ul><ul><li>Apraxia (dificultad para realizar actos motores complejos)‏ </li></ul><ul><li>Agnosia (incapacidad de reconocer a través de los sentidos)‏ </li></ul><ul><li>Desorientación temporo-espacial </li></ul><ul><li>Aprosexia (trastorno de la atención)‏ </li></ul><ul><li>Acalculia (dificultad para cálculos mentales)‏ </li></ul><ul><li>Pérdida de capacidad ejecutiva (incapacidad para ordenar una secuencia de actos) </li></ul><ul><li>Alteración del pensamiento, capacidad de juicio y abstracción (incapacidad de “saber estar y comportarse”) </li></ul><ul><li>Alteración de la capacidad de introspección </li></ul>SÍNTOMAS COGNITIVOS
  7. 7. SÍNTOMAS FUNCIONALES <ul><li>Incapacidad para realizar tareas complejas (desadaptación sociolaboral)‏ </li></ul><ul><li>Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria </li></ul><ul><li>Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria </li></ul>
  8. 8. SÍNTOMAS CONDUCTUALES <ul><li>Vagabundeo </li></ul><ul><li>Inquietud, agitación psicomotriz </li></ul><ul><li>Desmotivación </li></ul><ul><li>Trastornos del sueño </li></ul><ul><li>Alteraciones de la conducta alimentaria </li></ul><ul><li>Comportamientos repetitivos </li></ul><ul><li>Agresividad </li></ul><ul><li>Conductas sexuales inapropiadas </li></ul>
  9. 9. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS <ul><li>Alteraciones del estado afectivo (tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad afectiva, etc) </li></ul><ul><li>Alteraciones del contenido del pensamiento (ideas y/o interpretaciones delirantes)‏ </li></ul><ul><li>Alteraciones de la percepción (alucinaciones, ilusiones)‏ </li></ul><ul><li>Falsos reconocimientos e identificaciones </li></ul><ul><li>Cambios de personalidad . </li></ul>
  10. 10. Pruebas analíticas en el estudio de demencia. <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>VSG </li></ul><ul><li>Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, iones, </li></ul><ul><li>calcio, transaminasas. </li></ul><ul><li>Pruebas de función tiroidea * </li></ul><ul><li>Vitamina B12 * </li></ul><ul><li>Ácido fólico * </li></ul><ul><li>Serología lues * </li></ul><ul><li>Serologia de VIH * </li></ul>* Discutible necesidad de solicitud en todos los pacientes
  11. 11. + Pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas Sospecha de enfermedad psiquiátrica Historia con el paciente y un informador fiable Cuestionario GDS, entrevista de depresión Iniciar tratamiento y/o derivación a Psiquiatría Sí No ¿Inicio agudo, curso fluctuante, nivel de conciencia alterado, +/- fiebre, +/-cirugía, +/- cambio medicación? ¿La alteración cognitiva interfiere con el funcionamiento y supone un declive? DELIRIUM: examen clínico y tratamiento - Sí No No mejoría Probable demencia: Examen médico, exploración neurológica y SPMSQ/MEC Pruebas complementarias: Analítica. TAC. RNM. … Normal (salvo atrofia en el TAC): Demencia Primaria Anomalía: Demencia secundaria Inicio gradual, curso progresivo: EA Trastorno motor y/o psiquiátricos: DCL/DP Reversible: Tratamiento Inicio brusco y curso escalonado: DV AME: Alteración de memoria asociada a la edad. EA: Enfermedad de Alzheimer. DCL: Demencia con cuerpos de Levy. DP: Demencia por E. Parkinson. DV: Demencia vascular. No demencia o AMAE Reevaluación en 6-12 meses Sí No Árbol de decisiones ante la sospecha de una alteración cognitiva
  12. 12. Tratamiento específico de la demencia <ul><li>Tacrina ( Cognex )‏ </li></ul><ul><li>Donepezilo ( Aricep ) </li></ul><ul><li>Rivastigmina ( Exelon , Prometax ) </li></ul><ul><li>Galantamina ( Reminyl ) </li></ul>Anticolinesterásicos Antagonista de receptores NMDA <ul><li>Memantina ( Ebixa, Axura ) </li></ul>Demencia leves-moderada Demencia moderada-grave
  13. 13. Tratamiento específico de la demencia <ul><li>No modifican el curso de le enfermedad: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(retraso en la evolución entre 2-7 meses) . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Mejoran síntomas cognitivos, funcionales y conductuales en estadios leves-moderados. </li></ul><ul><li>No evidencia de mejoría en la calidad de vida. </li></ul><ul><li>Retraso en la institucionalización. </li></ul><ul><ul><li>Recomendaciones generales: </li></ul></ul><ul><ul><li>Establecer el tto con Minimental entre 10-20 puntos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reevaluación a los 6 meses de dosis terapeútica </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar retirada si: </li></ul></ul><ul><li>Efectos secundarios (vómitos, diarrea, bradicardia, ..)‏ </li></ul><ul><li>Función cognitiva empeora tras 6 meses </li></ul><ul><li>Minimental desciende por debajo de 10 </li></ul>
  14. 14. Problemas asociados en la evolución de una demencia
  15. 15. Comorbilidad más habitual en pacientes con demencia. <ul><li>Incidencia: 40-60%. 25% fractura de cadera </li></ul><ul><li>Prevención: Reducción de psicofármacos </li></ul><ul><ul><li>Barreras arquitectónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Funcionalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora de sentidos </li></ul></ul>Caídas
  16. 16. Comorbilidad más habitual en pacientes con demencia. <ul><li>Incidencia 50-80%. (domicilio-institución)‏ </li></ul><ul><li>Evaluación: </li></ul><ul><li>ITU, impactación fecal, retención urinaria, fármacos, delirium, . </li></ul><ul><li>Intervención: </li></ul><ul><ul><ul><li>reentrenamiento vesical, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ensayos Ca antagon/agonistas Alfaadrenérgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absorbentes. </li></ul></ul></ul>Incont Urinaria
  17. 17. Comorbilidad más habitual en pacientes con demencia. <ul><li>Modificar factores predisponentes : </li></ul><ul><ul><li>Fármacos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diuréticos, Fe, opiáceos, antiácidos, calcioantagonistas . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inmovilización </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta </li></ul></ul>Estreñimiento
  18. 18. Caso 2. <ul><li>Paciente varón de 80 años. </li></ul><ul><li>Diagnosticado de demencia desde hace unos 6 años con deterioro progresivo de función cognitiva. Actualmente dependiente para todas las actividades instrumentales y la mayoría de las básicas. </li></ul><ul><li>En tratamiento con Exelon en parches. </li></ul>Motivo de consulta: Acude la mujer (cuidadora principal) porque desde hace unos 5 días el paciente no duerme, se agita , grita durante la noche diciendo que ve una persona en la puerta. Durante el día está tranquilo.
  19. 19. Problemas conductuales y psiquiátricos en pacientes con demencia. <ul><li>Prevalencia: Se desconoce (80%?) </li></ul><ul><li>Su tto mejora la calidad de vida y funcionalidad, y el trabajo del cuidador. </li></ul><ul><li>Provocan más angustia en paciente y cuidador que el deterioro cognitivo. </li></ul><ul><li>Aparición fluctuante. </li></ul><ul><li>Investigar posibles desencadenantes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios en la rutina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades intercurrentes. </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Recomendaciones generales en tratamientos de trastornos psiquiátricos y de conducta. <ul><li>Retirar los fármacos no imprescindibles. </li></ul><ul><li>Conocer los efectos secundarios de los fármacos prescritos y valorar las interacciones farmacológicas. </li></ul><ul><li>Evaluar periódicamente (6-8 semanas) la reducción/retirada de los fármacos. </li></ul><ul><li>Registrar el efecto positivo y negativo de los psicofármacos. </li></ul><ul><li>Informar a la familia de que en ocasiones es necesario “probar” más de un fármaco y a dosis crecientes. </li></ul><ul><li>En principio desaconsejar la automedicación. </li></ul><ul><li>Con respecto a los psicofármacos se debe tener en cuenta: </li></ul><ul><ul><ul><li>iniciarlos con dosis bajas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>efectuar incrementos pequeños </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>mantener la menor dosis efectiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>retirada lenta cuando no son necesarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>repetir los que previamente han resultado eficaces . </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta. <ul><li>Puede ser : </li></ul><ul><ul><ul><li>Clínica del proceso neurodegenerativo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastorno adaptativo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto 2º fármacos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nuevo episodio en pacientes con antecedentes. </li></ul></ul></ul><ul><li>Elección del tratamiento : </li></ul><ul><ul><ul><li>ISRS e IRSN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin pruebas de su efecto </li></ul></ul></ul>Depresión
  22. 22. Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta. <ul><li>Suele acompañar a síntomas depresivos o psicóticos. </li></ul><ul><li>Deben ser abordados para que no se incrementen. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Ansiedad aguda: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis bajas de BZD y en cortos períodos de tiempo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elección: lorazepán y oxazepán </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad persistente : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ISRS. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trazodona o antipsicóticos a dosis bajas (si agitación). </li></ul></ul></ul>Ansiedad
  23. 23. Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta. <ul><li>Medidas no farmacológicas. </li></ul><ul><li>Medidas farmacológicas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Benzodiazepinas vida media intermedia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipnóticos no BZD: zolpidem y zopiclona. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trazodona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tto antidepresivo si síntomas </li></ul></ul></ul>Imsomnio <ul><ul><ul><li>Retirada gradual. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración del tto : 1-4 meses </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta. <ul><li>Ideas delirantes simples y poco estructuradas. </li></ul><ul><li>En ocasiones 2º a tto o retirada brusca de antipsicóticos. </li></ul><ul><li>La agitación y agresividad puede derivar de la actividad psicótica del paciente. </li></ul><ul><li>Medidas farmacológicas (no evidencia) : </li></ul><ul><ul><ul><li>Haloperidol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antipsicóticos atípicos : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Menos efectos secundarios </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ACVA /mortalidad ? </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticolinesterásicos ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidepresivos: Citaloprán y trazodona. </li></ul></ul></ul>Síntomas psicóticos, agresividad, agitación <ul><ul><ul><li>Inicio y retirada gradual. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración del tto : 6-12 semanas </li></ul></ul></ul>
  25. 25. Antipsicóticos utilizados en la demencia. Menor riesgo de hipotensión y mejor perfil metabólico + + + + 40-100 mg Ziprasidona Evitar en diabetes y dislipemias. No está autorizado su uso en pacientes con demencia por la agencia española del medicamento + + + + 5-10 mg Olanzapina De elección en enf. de Parkinson y en pacientes con facilidad para presentar efectos extrapiramidales + - + + 50-200 mg Quetiapina Precaución en pacientes tratados con antihipertensivos. Los efectos extrapiramidales pueden aparecer con dosis altas o períodos prolongados - + + ++ 0,5-1,5 mg Risperidona Evitar pautas prolongadas en pacientes con síntomas extrapiramidales o depresión - ++++ ++ + 0,5-3 mg Haloperidol Observaciones Efecto anticolinérgico Secundarios Efecto extrapiramidal Efectos Hipotens Sedación Dosis habitual (mg/día)‏

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