Sesión clínica de tratamiento:  Ansiedad Macarena Nieto González Carmen Belén García Vertedor
Exposición del Caso: <ul><li>Varón de 19 años que presenta crisis de ansiedad de repetición, con cuatro crisis en el últim...
Pregunta clínica Evitar Tto farmacológico crónico. < recaidas < frec. crisis Farmacológico No farmacológico Paciente joven...
TRASTORNO DE  ANSIEDAD GENERALIZADO <ul><li>Sensación de malestar y detrimento del rendimiento, aprensión y temor. Así com...
Epidemiología <ul><li>Es el trastorno de ansiedad más frecuente en AP. Prevalencia: 5% </li></ul><ul><li>Relación hombre-m...
<ul><li>El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias llegando con frecuencia al a...
Diagnóstico <ul><li>Para diagnóstico correcto: historia clínica detallada que oriente a Dco diferencial con patología orgá...
Diagrama diagnóstico
Criterios DSM-IV de T. ansiedad generalizada <ul><li>Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una g...
<ul><li>El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno. La ansiedad y la preocu...
Tratamiento <ul><li>Posibles intervenciones:  </li></ul><ul><li>Psicofármacos </li></ul><ul><li>Psicoterapia </li></ul>
<ul><li>Psicofármacos. </li></ul><ul><li>a) De primera elección ISRS: Mejor tolerados y más seguros en caso de sobredosis ...
<ul><li>2. Psicoterapia </li></ul><ul><li>La psicoterapia consiste en la ayuda que puede prestar un profesional, capacitad...
<ul><li>Ayuda psicológica o terapia psicológica no reglada. </li></ul><ul><li>Técnicas regladas de psicoterapia: </li></ul...
Técnicas de psicoterapia <ul><li>Psicoterapia breve de orientación dinámica </li></ul><ul><li>Se basa en los principios de...
<ul><li>Terapia cognitivo-conductual </li></ul><ul><li>Se basa en que las emociones y la conducta están en gran parte dete...
<ul><li>Técnicas cognitivas: </li></ul><ul><li>Reestructuración cognitiva </li></ul><ul><li>Resolución de problemas </li><...
<ul><li>Terapia familiar breve </li></ul><ul><li>Se basa en una serie de supuestos básicos: </li></ul><ul><li>- La coopera...
Búsqueda
 
 
 
Limitamos la búsqueda <ul><li>Ensayo controlado y randomizado </li></ul><ul><li>Edad: de 19 a 44 años </li></ul><ul><li>Pu...
 
 
 
Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine, or their Combination for Panic Disorder <ul><li>Se seleccionaron a 497 pacientes...
 
Criterios de selección de los pacientes: <ul><li>Pacientes que tras un screening diagnóstico, su diagnóstico principal era...
Criterios de exclusión: <ul><li>Trastorno bipolar </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico </li></ul><ul><li>Ideas suicidas <...
<ul><li>La aleatorización se llevó a cabo por estratos según zonas de población y encerrando en un estrato la existencia d...
Estudio de otras variables en los diferentes grupos de tratamiento
Realización del estudio <ul><li>FASE AGUDA (3 MESES) </li></ul><ul><li>FASE DE MANTENIMIENTO (6 MESES) </li></ul><ul><li>F...
FASE AGUDA: 3 MESES <ul><li>VISITA SEMANAL (12 sesiones) </li></ul><ul><li>- CBT (50 minutos):  formación de profesionales...
FASE DE MANTENIMIENTO (6 MESES) <ul><li>VISITA MENSUAL (6 sesiones) </li></ul><ul><li>- CBT (50 minutos):   formación de p...
FASE DE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO (6 MESES) <ul><li>VISITA MENSUAL (6 sesiones) </li></ul><ul><li>*  17 pacientes son el...
-17 pacientes
Evaluación de la respuesta al tratamiento administrado en cada grupo <ul><li>Mediante escalas: </li></ul><ul><li>PDSS : Pa...
PDSS  CGI-SS <ul><li>Frecuencia de crisis de ansiedad </li></ul><ul><li>Duración de la crisis </li></ul><ul><li>Ansiedad a...
RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA  </li></ul><ul><li>FASE AGUDA: No existen diferencias estadísticamente significativas...
RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA  </li></ul><ul><li>FASE DE MANTENIMIENTO: No existen diferencias estadísticamente sig...
RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA  </li></ul><ul><li>FASE DE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO: Existen diferencias estadísti...
OTROS RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA  tenían   mayor eficacia que  placebo  en las tres fases. </li></ul><ul><li>CBT...
<ul><li>LECTURA CRÍTICA </li></ul><ul><li>VALIDEZ </li></ul><ul><li>a) Criterios primarios </li></ul><ul><li>a1) Asignació...
<ul><li>a2) Control evolutivo completo: No. </li></ul><ul><li>-Recalculan resultados asumiendo  mala evolución de las pérd...
<ul><li>b) Criterios Secundarios </li></ul><ul><li>b1) Doble ciego: Sí, con respecto a  Imipramina y placebo, lo especific...
1,74 1,86 1,86 1,88 1,82 Puntación PDSS 27,0 26,6 29,2 30,1 23,7 % Depresión mayor 5,50 6,60 6,64 6,38 6,61 Duración de en...
<ul><li>2. MAGNITUD </li></ul><ul><li>a) Magnitud de los resultados </li></ul>83 77 15 23 Responden 68 54 No responden Con...
b) Evaluación del tratamiento b1) Eficacia o > beneficio del Tto. <ul><li>% Responden CBT </li></ul><ul><li>23/77=29,8% </...
<ul><li>Hay aproximadamente 12 % más de respondedores a CBT que a Imipramina. Demostrando la eficacia de este tratamiento....
<ul><li>b2) Esfuerzo terapéutico </li></ul><ul><li>AAB = 0,118 </li></ul><ul><li>NNT = 1/AAB = 1/0,118 = 8,47 (aprox.9) </...
3. APLICABILIDAD   <ul><li>En mi medio : </li></ul><ul><li>a) Mi paciente: SÍ </li></ul><ul><li>NNT de mi paciente= NNT es...
Criterios de selección de los pacientes: <ul><li>Pacientes que tras un screening diagnóstico, su diagnóstico principal era...
Criterios de exclusión: <ul><li>Trastorno bipolar </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico </li></ul><ul><li>Ideas suicidas <...
<ul><li>b) Medios necesarios </li></ul><ul><li>La psicoterapia llevada por los médicos de familia es tan efectiva como la ...
<ul><li>¿Se han considerado todos los resultados clínicamente relevantes?   </li></ul><ul><li>No, pero sí variables sustit...
<ul><li>¿Los beneficios con CBT son mayores a los perjuicios o costes?   </li></ul><ul><li>  Sí </li></ul><ul><li>Benefici...
RESOLUCIÓN  CASO CLÍNICO <ul><li>Varón joven, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas, que acude...
RESOLUCIÓN  CASO CLÍNICO <ul><li>Varón joven, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas, que acude...
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Sesión MBE Tratamiento de la Ansiedad

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Sesión MBE Tratamiento de la Ansiedad

  1. 1. Sesión clínica de tratamiento: Ansiedad Macarena Nieto González Carmen Belén García Vertedor
  2. 2. Exposición del Caso: <ul><li>Varón de 19 años que presenta crisis de ansiedad de repetición, con cuatro crisis en el último año. Sin antecedentes familiares ni personales. Ni toma de medicamentos. </li></ul><ul><li>Somos su MF y tras recibirlo con informe de urgencias nos planteamos el tto más adecuado. </li></ul>
  3. 3. Pregunta clínica Evitar Tto farmacológico crónico. < recaidas < frec. crisis Farmacológico No farmacológico Paciente joven con crisis de ansiedad de repetición O C I P
  4. 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO <ul><li>Sensación de malestar y detrimento del rendimiento, aprensión y temor. Así como aparición de síntomas por hiperestimulación simpática. </li></ul><ul><li>Es frecuente que acudan a su MAP/especialista preocupados por los síntomas (enfermedad orgánica grave). </li></ul>
  5. 5. Epidemiología <ul><li>Es el trastorno de ansiedad más frecuente en AP. Prevalencia: 5% </li></ul><ul><li>Relación hombre-mujer: 1:2 </li></ul><ul><li>Momento de aparición: edad adulta </li></ul><ul><li>Curso variable, fluctuante y crónico generalmente, con fases de mejoría y empeoramiento que se relacionan con situación de estrés ambiental. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias llegando con frecuencia al abuso de las mismas. </li></ul><ul><li>Es frecuente que aparezca desmoralización derivando a la coexistencia de síntomas depresivos. </li></ul>
  7. 7. Diagnóstico <ul><li>Para diagnóstico correcto: historia clínica detallada que oriente a Dco diferencial con patología orgánica subyacente, cuadros psiquiátricos que presentan ansiedad (ansiedad simple, pánico, fobia…). </li></ul><ul><li>La detección precoz y su tratamiento apropiado puede evitar complicaciones así como economizar recursos sanitarios. </li></ul>
  8. 8. Diagrama diagnóstico
  9. 9. Criterios DSM-IV de T. ansiedad generalizada <ul><li>Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una gran cantidad de  acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. </li></ul><ul><li>Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. </li></ul><ul><li>La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (en los niños sólo se requiere uno de ellos), algunos de los cuales han persistido más de 6 meses: </li></ul><ul><ul><li>Inquietud o impaciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatigabilidad fácil </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Tensión muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) </li></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno. La ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. </li></ul><ul><li>La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. </li></ul><ul><li>Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. </li></ul>
  11. 11. Tratamiento <ul><li>Posibles intervenciones: </li></ul><ul><li>Psicofármacos </li></ul><ul><li>Psicoterapia </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Psicofármacos. </li></ul><ul><li>a) De primera elección ISRS: Mejor tolerados y más seguros en caso de sobredosis (escitalopram, paroxetina, venlafaxina) </li></ul><ul><li>b) De segunda elección: BZD, imipramina, pregabalina. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>2. Psicoterapia </li></ul><ul><li>La psicoterapia consiste en la ayuda que puede prestar un profesional, capacitado para ello, a un sujeto que sufre debido a problemas psíquicos, por medios siempre psicológicos. </li></ul><ul><li>Se trabaja mediante la clarificación o esclarecimiento del problema que el paciente plantea. </li></ul><ul><li>La participación del sujeto es activa y conlleva siempre un plan terapéutico establecido. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Ayuda psicológica o terapia psicológica no reglada. </li></ul><ul><li>Técnicas regladas de psicoterapia: </li></ul><ul><li>Psicoterapia breve de orientación dinámica </li></ul><ul><li>Terapia cognitivo-conductual </li></ul><ul><li>Terapia familiar breve </li></ul><ul><li>Técnicas grupales: </li></ul><ul><li>Grupos psicoeducativos en atención primaria (Terapia grupal en amas de casa, Grupos de relajación). </li></ul><ul><li>Terapias grupales según grupo diagnóstico . </li></ul>
  15. 15. Técnicas de psicoterapia <ul><li>Psicoterapia breve de orientación dinámica </li></ul><ul><li>Se basa en los principios del psicoanálisis: Se identifica el foco del problema o conflicto, poniendo énfasis en lo interpersonal y en aquellos patrones que provocan y mantienen el conflicto. </li></ul><ul><li>Las intervenciones son activas, solicitando continuamente la actividad del usuario. </li></ul><ul><li>Las principales técnicas son las interpretaciones, clarificaciones y confrontaciones. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Terapia cognitivo-conductual </li></ul><ul><li>Se basa en que las emociones y la conducta están en gran parte determinadas por los pensamientos conscientes,por lo que la modificación de las cogniciones influyen sobre el estado de ánimo y la conducta. Las cogniciones irracionales, con frecuencia, están en el origen del problema. </li></ul><ul><li>Es un tratamiento directivo estructurado y de duración breve. </li></ul><ul><li>El objetivo principal es identificar y modificar las falsas creencias y los errores cognitivos, y descubrir las conexiones entre cognición, afecto y conducta. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Técnicas cognitivas: </li></ul><ul><li>Reestructuración cognitiva </li></ul><ul><li>Resolución de problemas </li></ul><ul><li>Fomento de autoeficacia </li></ul><ul><li>Autoinstrucciones </li></ul><ul><li>Etc. </li></ul><ul><li>Técnicas conductuales: </li></ul><ul><li>Aprendizaje vicario </li></ul><ul><li>Relajación diferencial </li></ul><ul><li>Entrenamientos </li></ul><ul><li>Etc. </li></ul>Estas técnicas se aglutinan en paquetes terapéuticos con objetivos concretos como: psicoeducación, prevención de recaídas, fomento de la salud, etc.
  18. 18. <ul><li>Terapia familiar breve </li></ul><ul><li>Se basa en una serie de supuestos básicos: </li></ul><ul><li>- La cooperación entre terapeuta y paciente es necesaria. </li></ul><ul><li>- Sólo se necesita un pequeño cambio. </li></ul><ul><li>- Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar. </li></ul><ul><li>- No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo, (trabajar las excepciones). </li></ul><ul><li>- Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento. </li></ul><ul><li>Se realiza a través de conversaciones terapéuticas. Se prescribe al paciente hacer más aquello que lo mejora. </li></ul>
  19. 19. Búsqueda
  20. 23. Limitamos la búsqueda <ul><li>Ensayo controlado y randomizado </li></ul><ul><li>Edad: de 19 a 44 años </li></ul><ul><li>Publicado en los últimos 10 años </li></ul>
  21. 27. Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine, or their Combination for Panic Disorder <ul><li>Se seleccionaron a 497 pacientes de los cuáles 171 pacientes fueron excluidos del estudio por cumplir criterios de exclusión. </li></ul><ul><li>De los 326 pacientes restantes que fueron incluidos en el estudio y aleatorizados, 14 pacientes fueron excluidos por descubrir que no cumplian los criterios para ser incluidos en el estudio. </li></ul><ul><li>El estudio se realizó bajo un doble ciego. </li></ul><ul><li>Se realizaron 5 grupos de pacientes, siendo tratado cada uno de ellos con diferentes terapias: Terapia cognitivo-conductual, Imipramina, placebo, Terapia cognitivo-conductual+Imipramina, Terapia cognitivo-conductual+placebo. </li></ul>
  22. 29. Criterios de selección de los pacientes: <ul><li>Pacientes que tras un screening diagnóstico, su diagnóstico principal era de crisis de ansiedad (con o sin agorafobia en grado moderado). </li></ul><ul><li>No tomaran fármacos antidepresivos o ansiolíticos, o eran sometidos a una fase de lavado pretratamiento. </li></ul><ul><li>Hubieran tenido una crisis de ansiedad en las últimas dos semanas. </li></ul><ul><li>No cumplieran ninguno de los criterios de exclusión. </li></ul>
  23. 30. Criterios de exclusión: <ul><li>Trastorno bipolar </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico </li></ul><ul><li>Ideas suicidas </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas importantes </li></ul><ul><li>Abuso de tóxicos </li></ul><ul><li>Contraindicación de los tratamientos del estudio (imipramina) </li></ul><ul><li>Antecedentes previos de no respuesta a un tratamiento similar </li></ul>
  24. 31. <ul><li>La aleatorización se llevó a cabo por estratos según zonas de población y encerrando en un estrato la existencia de depresión mayor según el manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (revisión de la 3º edición). </li></ul><ul><li>Para mejorar la eficiencia del ensayo se decidieron realizar grupos con números diferentes de pacientes para los diferentes grupos de tratamiento (6CBT, 6imipramina, 5CBT+imipramina, 5CBT+placebo, 2placebo). </li></ul>
  25. 32. Estudio de otras variables en los diferentes grupos de tratamiento
  26. 33. Realización del estudio <ul><li>FASE AGUDA (3 MESES) </li></ul><ul><li>FASE DE MANTENIMIENTO (6 MESES) </li></ul><ul><li>FASE DE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO (6 MESES) </li></ul><ul><li>* Los pacientes que responden a los tratamientos en cada fase son los que se incluyen en la fase siguiente. </li></ul>
  27. 34. FASE AGUDA: 3 MESES <ul><li>VISITA SEMANAL (12 sesiones) </li></ul><ul><li>- CBT (50 minutos): formación de profesionales, supervisión bisemanal por teléfono. </li></ul><ul><li>- Fármacos (30 minutos), imipramina o placebo. Imipramina a dosis flexible fija según un manual desarrollado para este estudio para el manejo de la imipramina, comenzando con dosis bajas y aumentándola progresivamente según el protocolo descrito en el manual. </li></ul><ul><li>- Terapias combinadas (75 minutos). </li></ul><ul><li>*Se les permitia tomar benzodiacepinas hasta 10 dosis de 0´5mg en las 2 semanas previas a la primera visita de tratamiento y hasta 20 dosis durante esta fase aguda. </li></ul><ul><li>*Se evaluaban los niveles del fármaco (imipramina) en la 6º y 12º semana y se realizaban análisis urinarios para controlar que los niveles de benzodiacepinas no eran superiores a lo permitido. </li></ul>
  28. 35. FASE DE MANTENIMIENTO (6 MESES) <ul><li>VISITA MENSUAL (6 sesiones) </li></ul><ul><li>- CBT (50 minutos): formación de profesionales, supervisión bisemanal por teléfono </li></ul><ul><li>- Fármacos (30 minutos), imipramina o placebo . Imipramina a dosis flexible fija según un manual desarrollado para este estudio para el manejo de la imipramina, comenzando con dosis bajas y aumentándola progresivamente según el protocolo descrito en el manual. </li></ul><ul><li>- Terapias combinadas (75 minutos ). </li></ul>
  29. 36. FASE DE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO (6 MESES) <ul><li>VISITA MENSUAL (6 sesiones) </li></ul><ul><li>* 17 pacientes son eliminados del estudio para realizar un proyecto piloto experimental . </li></ul>
  30. 37. -17 pacientes
  31. 38. Evaluación de la respuesta al tratamiento administrado en cada grupo <ul><li>Mediante escalas: </li></ul><ul><li>PDSS : Panic Disorder Severity Scale </li></ul><ul><li>CGI: Clinical Global Impresión Scale </li></ul>
  32. 39. PDSS CGI-SS <ul><li>Frecuencia de crisis de ansiedad </li></ul><ul><li>Duración de la crisis </li></ul><ul><li>Ansiedad anticipatoria </li></ul><ul><li>Miedo agorafóbico y evitación </li></ul><ul><li>Miedo interoceptivo y evitación </li></ul><ul><li>Interferencia en la vida laboral </li></ul><ul><li>Interferencia en la vida social </li></ul><ul><li>Cada item se puntúa de 0 (nada) a 4 (muy severo) </li></ul><ul><li>Mide la severidad de la crisis en relación a crisis anteriores. </li></ul><ul><li>La puntuación total establece siete niveles de severidad: </li></ul><ul><li>Normal </li></ul><ul><li>No del todo enfermo </li></ul><ul><li>Límite de la enfermedad mental </li></ul><ul><li>Enfermedad mental leve </li></ul><ul><li>Enfermedad mental moderada </li></ul><ul><li>Enfermedad mental severa </li></ul><ul><li>Extremadamente enfermo </li></ul>
  33. 40. RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA </li></ul><ul><li>FASE AGUDA: No existen diferencias estadísticamente significativas en eficacia </li></ul><ul><li>CBT Imipramina </li></ul>(Se pudo observar que en esta fase la imipramina sí producía una mejor calidad en la respuesta al tratamiento que CBT)
  34. 41. RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA </li></ul><ul><li>FASE DE MANTENIMIENTO: No existen diferencias estadísticamente significativas en eficacia </li></ul><ul><li>CBT Imipramina </li></ul>
  35. 42. RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA </li></ul><ul><li>FASE DE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO: Existen diferencias estadísticamente significativas en eficacia, teniendo CBT una mayor eficacia que imipramina. </li></ul><ul><li>CBT Imipramina </li></ul>
  36. 43. OTROS RESULTADOS <ul><li>CBT vs IMIPRAMINA tenían mayor eficacia que placebo en las tres fases. </li></ul><ul><li>CBT + IMIPRAMINA tenían mayor eficacia que CBT + placebo en la fase aguda y de mantenimiento. </li></ul><ul><li>CBT + IMIPRAMINA tenían menor eficacia que CBT + placebo en la fase de seguimiento a largo plazo. Posibilidad de existencia de sesgos que expliquen este resultado (realizaron otro estudio para corroborarlo). </li></ul><ul><li>* Observaciones : Imipramina era el fármaco de elección cuando se comenzó el estudio, actualmente serían los ISRS que tienen más ventajas en cuanto a tolerabilidad y seguridad. </li></ul>
  37. 44. <ul><li>LECTURA CRÍTICA </li></ul><ul><li>VALIDEZ </li></ul><ul><li>a) Criterios primarios </li></ul><ul><li>a1) Asignación aleatoria: Sí. </li></ul><ul><li>Aleatorización estratificada (Criterios demográficos/presencia-ausencia depresión) </li></ul>
  38. 45. <ul><li>a2) Control evolutivo completo: No. </li></ul><ul><li>-Recalculan resultados asumiendo mala evolución de las pérdidas. </li></ul><ul><li>-Fases comparabilidad. Sí, mismo nº de visitas, adecuadas en tiempo. </li></ul><ul><li>-Analiza posibles fuentes de pérdidas. </li></ul><ul><li>a3) Análisis por intención de tratar: Sí. </li></ul><ul><li>- Analiza las pérdidas e incluye en los cálculos todos los que iniciaron realmente el ensayo. Considerando las pérdidas como no respondedores. </li></ul>
  39. 46. <ul><li>b) Criterios Secundarios </li></ul><ul><li>b1) Doble ciego: Sí, con respecto a Imipramina y placebo, lo especifica en el texto en varias ocasiones. </li></ul><ul><li>b2) Cointervenciones farmacológicas. </li></ul><ul><li>Permite toma de BZD hasta dosis limitadas. </li></ul><ul><li>b3) Comparabilidad de los grupos al incio del estudio: Sí. </li></ul>
  40. 47. 1,74 1,86 1,86 1,88 1,82 Puntación PDSS 27,0 26,6 29,2 30,1 23,7 % Depresión mayor 5,50 6,60 6,64 6,38 6,61 Duración de enfermedad 58,1 48,4 39,1 45,1 52,1 % Casados 90,3 95,3 91,3 89,0 89,0 % Blancos 37,8 34,1 34,2 35,5 37,5 Edad 58,1 64,1 75,0 60,2 63,2 % Mujeres 63 65 24 83 77 Nº Sujetos CBT+ Placebo CBT+ Imipramina Placebo Imipramina CBT Variable
  41. 48. <ul><li>2. MAGNITUD </li></ul><ul><li>a) Magnitud de los resultados </li></ul>83 77 15 23 Responden 68 54 No responden Control: Imipramina Tto: CBT Fase de seguimiento sin Tto
  42. 49. b) Evaluación del tratamiento b1) Eficacia o > beneficio del Tto. <ul><li>% Responden CBT </li></ul><ul><li>23/77=29,8% </li></ul><ul><li>% Responden a Imipramina </li></ul><ul><li>15/83=18% </li></ul>ARB: % Resp CBT / % Resp Imip; 0,298 / 0,18=1,65 AAB: % Resp CBT - % Resp Imip; 0,298 - 0,18=0,118 83 77 15 23 Responden 68 54 No responden Control: Imipramina Tto: CBT
  43. 50. <ul><li>Hay aproximadamente 12 % más de respondedores a CBT que a Imipramina. Demostrando la eficacia de este tratamiento. </li></ul>
  44. 51. <ul><li>b2) Esfuerzo terapéutico </li></ul><ul><li>AAB = 0,118 </li></ul><ul><li>NNT = 1/AAB = 1/0,118 = 8,47 (aprox.9) </li></ul><ul><li>Nº de pacientes que tenemos que tratar con CBT para que un paciente se beneficie de más que si lo tratásemos con Imipramina </li></ul>
  45. 52. 3. APLICABILIDAD <ul><li>En mi medio : </li></ul><ul><li>a) Mi paciente: SÍ </li></ul><ul><li>NNT de mi paciente= NNT estudio/ F= 1 </li></ul>
  46. 53. Criterios de selección de los pacientes: <ul><li>Pacientes que tras un screening diagnóstico, su diagnóstico principal era de crisis de ansiedad (con o sin agorafobia en grado moderado). </li></ul><ul><li>No tomaran fármacos antidepresivos o ansiolíticos, o eran sometidos a una fase de lavado pretratamiento. </li></ul><ul><li>Hubieran tenido una crisis de ansiedad en las últimas dos semanas. </li></ul><ul><li>No cumplieran ninguno de los criterios de exclusión. </li></ul>
  47. 54. Criterios de exclusión: <ul><li>Trastorno bipolar </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico </li></ul><ul><li>Ideas suicidas </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas importantes </li></ul><ul><li>Abuso de tóxicos </li></ul><ul><li>Contraindicación de los tratamientos del estudio (imipramina) </li></ul><ul><li>Antecedentes previos de no respuesta a un tratamiento similar </li></ul>
  48. 55. <ul><li>b) Medios necesarios </li></ul><ul><li>La psicoterapia llevada por los médicos de familia es tan efectiva como la de psicoterapeutas expertos, tras ser entrenados y supervisados por terapeutas profesionales. </li></ul><ul><li>Disponer de un espacio tranquilo, con un tiempo mínimo de consulta de 20-30 minutos. </li></ul><ul><li>Formación: curso-taller de Formación Grupal, rotación por las sesiones grupales del ESM (como observadores), 8 sesiones. </li></ul><ul><li>(Selección de los pacientes adecuados para CBT) </li></ul>
  49. 56. <ul><li>¿Se han considerado todos los resultados clínicamente relevantes? </li></ul><ul><li>No, pero sí variables sustitutivas (resultados intermedios). </li></ul><ul><li>En el estudio evalúan que exista mejoría en las escalas de severidad de crisis de ansiedad (PDSS y CGI-SS). </li></ul><ul><li>Variables verdaderas : incidencia de evento, mortalidad, curación, tiempo libre de enfermedad, supervivencia. </li></ul><ul><li>Variables sustitutivas : preventivos (disminución del riesgo de crisis), clínicos (disminución de sintomática), terapéuticos. </li></ul>
  50. 57. <ul><li>¿Los beneficios con CBT son mayores a los perjuicios o costes? </li></ul><ul><li> Sí </li></ul><ul><li>Beneficios Costes </li></ul><ul><li>No toxicidad farmacológica Formación profesionales o mayor derivación </li></ul><ul><li>“ Disminución del coste” Mayor tiempo dedicado </li></ul><ul><li>Mayor eficacia a largo plazo </li></ul>
  51. 58. RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO <ul><li>Varón joven, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas, que acude a urgencias por crisis de ansiedad muy sintomática con historia previa de 4 crisis en el último año. </li></ul><ul><li>¿cómo lo trataríamos? </li></ul>
  52. 59. RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO <ul><li>Varón joven, sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas, que acude a urgencias por crisis de ansiedad muy sintomática con historia previa de 4 crisis en el último año. </li></ul><ul><li>¿cómo lo trataríamos? </li></ul><ul><li>Trataríamos con CBT (Terapia cognitivo-conductual). </li></ul>

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