tratamiento con paciente con protesis parcial

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Tratamiento de paciente con protesis parcial lesiva

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tratamiento con paciente con protesis parcial

  1. 1. 0 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICATEMA:TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PRÓTESIS PARCIAL LESIVA,EXÉRESIS DE LA HIPERPLASIA GINGIVAL Y COLOCACION DENUEVAS PROTESIS. Trabajo de grado previo a la obtención del título de Odontólogo GeneralDirector: Dr. Andrés Peñafiel Sarmiento **Autor: Kleber Quezada Cordero Cuenca – Ecuador 2011
  2. 2. 1 DEDICATORIA:A mi esposa e hijas porque son el motivo primordial de mis esfuerzos,a mis padres pues sin ellos nada de esto fuese posible porque con suapoyo he logrado alcanzar esta meta y a mi abuelo que desde el cielo seque estará orgulloso de mi y a todos quienes me han apoyado.
  3. 3. 2 AGRADECIMIENTO:A Dios porque solo por él, es que las metas trazadas en mi vida se vancumpliendo, a la Universidad Católica de Cuenca por darme laoportunidad de formarme como profesional, al Dr. Andrés Peñafielquien ha sido mi guía en este trabajo investigativo, a mis maestros yamigos por regalarme el conocimiento necesario para mi futuroprofesional, a todos mil gracias.
  4. 4. 3 RESPONSABILIDAD:Las ideas, opiniones y comentarios vertidos en el presente trabajo deinvestigación, son de exclusiva responsabilidad del autor. _________________________ Kleber Quezada Cordero
  5. 5. 4 INTRODUCCIONEn este trabajo investigativo hablaremos sobre el épulis fisurado que es unapatología asociada a las prótesis mal adaptadas, dentro de los siguientescapítulos revisaremos algunos de los conceptos sobre hiperplasia gingival yépulis fisurado y notaremos las discrepancias de algunos autores en ladefinición de lo que es un épulis fisurado y luego de analizar todos estosconceptos llegare a dar una conclusión de lo que es un épulis fisurado luegode revisar la literatura y varios artículos científicos.Además citaremos clasificación de todas las patologías que competen a lahiperplasia gingival y haremos hincapié en las patologías asociadas a laprótesis mal adaptada o lo que es lo mismo a la hiperplasia traumáticafibrosa así como las hiperplasias de predominio de tejido granulomatoso ,fibroso y de células gigantes para desembocar todo esta trama investigativaen un diagnostico diferencial de la patología del paciente a tratar con el afánde lograr plantear un plan de tratamiento adecuado y una reconstituciónestético funcional para el paciente del caso clínico que se pondrá a expociónen el capitulo tres.Además se hablaremos sobre la técnica quirúrgica ya que el tratamientoúnico y valedero dentro de lo que es el épulis fisuratum es la exéresis delmismo según estudios de doctor Cosme Gay el épulis fisuratum luego de suexéresis no ha demostrado recidiva alguna, y para que el tratamiento tengaéxito es necesario la remoción de las prótesis lesivas y diseño y confecciónde nuevas prótesis con el afán de que esta patología en cuestión no vuelvaa formarse.Se encontraran también en este trabajo múltiples fotografías del caso clínicoque se llevo en la materia de odontología integral y que tuvo por objeto
  6. 6. 5dentro del tratamiento la resolución de situaciones no tan favorables y quefueron superadas y que en el transcurso del tratamiento conjuntamente conel paciente fueron resultas de la mejor manera, espero que este trabajo seade mucha ayuda en alguna investigación y que más que nada deje sembradala motivación de la investigación a mis compañeros de las generacionesvenideras y que habrá en sus mentes el entusiasmo de saber cada día mascomo me ha pasado al realizar este trabajoQuiero finalizar esta breve introducción con una frase que dice:“El hombre de éxito no es el que lo tiene todo ni el que lo sabe todo, sino esaquel que de lo que tiene y sabe, saca lo mejor y lo utiliza de la mejormanera”
  7. 7. 6 CAPITULO I 1.1 Marco teórico1.1 Definición de hiperplasia gingival1.1.2 Reseña histórica de la hiperplasia gingival o épulisEl término “épulis” fue empleado por primera vez por Virchoff en 1864 yderiva de las palabras griegas “epi” (sobre) y “oulon”(encía) (1). Más tarde,en 1887, Désir de Forturnet definió como épulis a todo tumor sólidolocalizado cerca del reborde alveolar, que no se acompaña de afectaciónganglionar, sin tendencia a la ulceración y que no recidiva, generalmente,después de una eliminación completa (2). En la actualidad, el término “épulis”no es aceptado por algunos autores como Dechaume (2), Grinspan (3) yShafer (1), entre otros, ya que indica únicamente un crecimiento sobre laencía sin especificar la naturaleza de la lesión, considerándoseimprescindible su estudio histológico para establecer un diagnóstico decerteza. Borguelli (1) define clínicamente el épulis como un crecimientoanormal, circunscrito y de evolución crónica, localizado en la encía o cercadel reborde alveolar. Por otro lado, Donado (4) considera el término épulisdesde un punto de vista clínico y lo define como una tumoración inflamatoriacrónica, granulomatosa, sobre la encía y en dependencia con el periostio o elperiodonto.Los épulis suelen clasificarse dentro del grupo de los tumores benignos de lamucosa bucal (1,5-7). Por otro lado, hay autores, que no estando deacuerdo con esta consideración, prefieren catalogarlos como granulomas y, asu vez, diferenciarlos en subtipos según su histología (8). La clasificaciónpropuesta por Anneroth y Sigurdson (9) en el año 1983 divide los épulis entres grandes grupos basándose en criterios histopatológicos:granulomatosos, fibromatosos y de células gigantes. Estos autores prefierenemplear el término de hiperplasia en vez de épulis, ya que este último sólodesigna la localización topográfica de la lesión. Una hiperplasia es un
  8. 8. 7aumento del número de células de un órgano o tejido (10). Este términoenglobaría a toda aquella lesión auto limitada provocada por un estímulo oirritación que tiende a desaparecer después de su exéresis y de laeliminación de los factores etiológicos.Son lesiones que desde el punto de vista clínico no poseen unascaracterísticas específicas. Generalmente, las lesiones hiperplásicas bucalessiguen una evolución común en su formación.En primer lugar, se trata de una masa de tejido de granulación inflamado deconsistencia blanda y muy roja. Posteriormente, si el factor causal semantiene, el tejido se vuelve más fibroso con el tiempo (7,11). Existendiferencias en función de la localización, consistencia y relación con lostejidos circundantes.Para Anneroth y Sigurdson (9), el verdadero “épulis” sería el de célulasgigantes, ya que es el único que aparece exclusivamente en la encía y en elhueso alveolar1.1.3 Generalidades de la hiperplasia gingival o épulisLuego de haber revisado algunas definiciones de lo que es una hiperplasiagingival es necesario decir que hiperplasia gingival traumática, épulis fibroso,épulis fisurado, épulis fisuratum son todos los nombres que sirven paraidentificar la misma patología aunque mucho se discuta entre los autorestodos llegan a la siguiente conclusión:La hiperplasia gingival traumática fibrosa o épulis fisurado se produce comorespuesta a un estimulo agresor en la mucosa bucal, la cual al ser agradidacon constancia y por algún tiempo se inflama por lo cual se forma un tejidogranulomatoso, exofítico con crecimiento anormal el cual luego deltratamiento no produce recidivas. En las primeras etapas el irritante crónicoestimula la formación de tejido de granulación, luego sufre una proliferaciónendotelial y el tejido empieza a sufrir un proceso de fibroplasia. Estaslesiones en etapas tempranas podrían involucionar, pero con el tiempo
  9. 9. 8tienden a fibrosarse y eventualmente presentar focos de osificación ocalcificación. También hay que decir que las hiperplasias forman parte de laslesiones exofíticas de la cavidad bucal que se las clasifica dentro de lostumores benignos.1.2 Diferencia histológica entre hiperplasia gingival granulomatosa,hiperplasia gingival fibrosa e hiperplasia gingival de células gigantes1.2.1 Hiperplasia granulomatosa.Incluye el épulis del embarazo, el granuloma piogénico, el épulisangiomatoso, el épulis telangiectásico, el hemangioma capilar y elhemangioma cavernoso.1.2.1.1 Histología:Tejido de granulación poco denso, rico en vasos capilares, con unaproliferación más o menos pronunciada de células endoteliales, fibroblastosinmaduros, linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares.1.2.2 Hiperplasia fibrosa.Este término englobaría el épulis fibroso, el épulis fisurado, las lesiones fibroepiteliales y el fibroma odontogénico primitivo.1.2.2.1 Histología:Este está formado por Tejido Conectivo colágeno denso, con una reaccióninflamatoria crónica y con ligera vascularización. Es necesario mencionar queel épulis fisurado consiste en un crecimiento seudotumoral localizado sobrelos tejidos blandos que componen el surco vestibular (fondo del vestíbulo),provocado por los bordes de una prótesis completa o parcial, que está maladaptada y con diversos grados de hipertrofia e hiperplasia. La lesiónaparece en forma de pliegues o agrandamientos alargados del tejido en lazona del surco mucovestibular al que se adapta la prótesis (1,3,14).
  10. 10. 91.2.3 Hiperplasia de células gigantes.Estaría representada por el granuloma periférico de células gigantes.Histológicamente se caracteriza por la presencia de células gigantes queson parecidas a los osteoclastos, con actividad fagocitaria y localizadas enun estroma mesenquimal con fibroblastos.Fig. 1. (A) Imagen de una lesión exofítica gingival vestibular. (B) Imagen deuna lesión exofítica gingival lingualFig. 2. Corte histológico de una hiperplasia granulomatosa. Se observa unagran proliferación de células endoteliales, linfocitos y polimorfonucleares
  11. 11. 10Fig. 4. Cortes histológico de una hiperplasia de células gigantes. Las célulasgigantes aparecen rodeadas de un abundante infiltrado inflamatorio crónicoFig. 3. Corte histológico de una hiperplasia fibrosa. Se aprecia una reaccióninflamatoria crónica acompañada de tejido conectivo denso.
  12. 12. 11 1.3 Clasificación de las hiperplasias gingivales1.3.1 Clasificación de acuerdo al tipo de tejido  Con predominio de tejido de granulación - Granuloma piogénico  Con predominio de tejido fibroso (relacionadas directamente con las prótesis) - Hiperplasia fibrosa inflamatoria - Hiperplasia por cámara de succión - Hiperplasia papilar inflamatoria.  Otras lesiones hiperplásicas - Granuloma periférico de células gigantes multinucleadas. - Fibromatosis gingival - Hiperplasia de las tuberosidades. - Hiperplasia gingival inducida por drogas.De la siguiente clasificación mencionada en el libro de Anneroth y Sigurdsonlas de interés para este trabajo son las directamente relacionadas conprótesis y de predominio de tejido fibroso que a continuación seránanalizadas y descritas en su parte histológica así como sus causas,tratamientos etología y someros detalles clínicos pero que serán de granayuda en el diagnostico especifico y diferencial de una hiperplasia.
  13. 13. 12 1.4 Hiperplasia con predominio de tejido fibroso relacionado directamente con prótesis.1.4.1 Hiperplasia fibrosa inflamatoria o Fibroma fisurado (o Epulisfisuratum)1.4.1.1 Etiología:Se produce en el vestíbulo bucal en relación a bordes de prótesisdesajustadas o sobrextendidas.1.4.1.2 Características clínicas Aumento de volumen con forma de cordones fibrosos que se disponen paralelamente al reborde alveolar. Pueden ser maxilares o mandibulares. Consistencia firme. Color rosado pálido, rojo si están erosionados. Más frecuentes en mujeres.1.4.1.3 Histología:Epitelio plano pluriestratificado con hiperqueratosis e hiperplasia de laspapilas. Tejido conjuntivo fibroso rico en fibras de colágeno y fibroblastos.Infiltrado inflamatorio crónico y pocos vasos sanguíneos. Infiltradoinflamatorio agudo si está traumatizado. Carece de fibras nerviosas.1.4.1.3 Tratamiento: Extirpación quirúrgica. Rebasado, reparación o confección de nuevas prótesis.
  14. 14. 131.4.2 Hiperplasia papilar inflamatoria1.4.2.1 Etiología:Prótesis mal ajustada, presencia de placa bacteriana subprotésica rica enCándida Albicans, mala higiene protésica, uso continuo de prótesis (24 hrs).1.4.2.2 Características clínicas- Se presenta en pacientes portadores de prótesis.- Aumento de volumen en forma de múltiples proyecciones papilares.- Aspecto verrugoso, “aframbuesado”.- Color generalmente rojo o rosado.- Pueden ulcerarse y sangrar.- Consistencia blanda o firme según tiempo de evolución.1.4.2.3 Histología:Fibroplasia en forma papilar con infiltrado inflamatorio crónico. Epitelio planopluriestratificado hiperplásico a veces pseudoepiteliomatoso. Eventualmentepueden observarse glándulas salivales menores con sialoadenitisesclerosante.1.4.2.4 Tratamiento: Estabilizar la prótesis o confeccionar nuevas prótesis. Reforzar o enseñar hábitos de higiene. Uso de antifúngicos tópicos o sistémicos. Tratamiento quirúrgico. Retirar prótesis durante las noches.
  15. 15. 141.4.3 Hiperplasia por cámara de succiónLesión que se produce por la confección de una cámara de succión en lasuperficie interna de una prótesis maxilar. Es muy común verla en prótesisrealizadas por laboratoristas dentales con el objeto de mejorar la retenciónde la prótesis al crear esta cámara de vacío. Esta cámara actúa como factorirritante estimulando la proliferación de tejido conectivo en esa zona,ocupando el nuevo tejido toda la cámara.1.4.3.1 Características clínicas:Aumento de volumen sésil, de consistencia firme, color rosado, puede estarenrojecido.1.4.3.2 Histología:Fibroplasia e infiltrado inflamatorio crónico.1.4.3.3 TratamientoConfección de nuevas prótesis y a veces se debe realizar la extirpaciónquirúrgica de la lesión.1.4.3.4 DiagnósticoUna vez que hemos realizado nuestra investigación acerca de lashiperplasias gingivales es necesario realizar un diagnostico diferencial deacuerdo con lo que el paciente presentaba clínicamente y llegar a laconclusión de:  De acuerdo a las característica clínicas como: que la lesión se ubicaba paralelamente al reborde alveolar en el maxilar inferior extendiéndose desde el primer premolar inferior hasta el segundo molar inferior del cuadrante 4 o lado inferior derecho
  16. 16. 15 Otro característica destacable era que su consistencia no era sésil sino más bien firme y fibrosa Al presentar un color rosa pálido pudimos comprobar que no se trataba de una lesión inflamatoria reciente y que en ese momento no se encontraba inflamada, sí que más bien la fibrosis que había sufrido la había hecho muy resistente a la laceración lo cual hacía suponer de un proceso crónico que fue confirmado cuando el paciente afirmo que la prótesis llevaba 25 años en su boca y que siempre le dio molestias. Cabe recalcar que en la boca sobre la hiperplasia y produciendo la misma se encontró una prótesis de cromo cobalto mal diseñada signo patognomónico del épulis fisuradoPor todo lo anteriormente revisado y comparado con los estudios de lasenfermedades hiperplasicas de la boca se llego a concluir el siguientediagnostico:Paciente de 48 años con prótesis removible mal diseñada presenta en sucavidad bucal épulis fisurado o hiperplasia fibrosa traumática localizadoen el lado inferior derecho paralelo al reborde alveolar por la partevestibular, el cual se extiende desde la posición del la pieza 44 hasta laposición de la pieza 47.Hay que tomar en cuenta que el diagnostico se realizo con evidenciaclínica y esta fue suficiente para determinar el tipo de hiperplasia de laque se trataba por esa razón no se realizaron pruebas de laboratorio
  17. 17. 16 CAPITULO II 2.1 CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOS2.1.1 Cirugía de Épulis fisurado y cresta alveolar hipermóvilSegún el doctor Carlos Cruañas y lo que dice el glosario de términos desociedad americana de periodoncistas así como también lo confirma eldoctor Cosme Gay en su libro de cirugía ambas son hiperplasias fibrosaspor trauma protésico. El épulis, ya estudiado en estas guías, se sitúa en elsurco vestibular o en sus proximidades, en relación con el borde de unaprótesis desajustada. La cresta alveolar hipermóvil se sitúa en el reborde,sustituyendo al hueso alveolar que se ha reabsorbido por el trauma de lasprótesis.2.1.1.1 IndicacionesEsta indicado en pacientes que padecen de épulis fisurado y que nopresenten enfermedades sistémicasPacientes que por el épulis tienen dificultad para comer o para portar prótesisPacientes que van a cambiar de prótesis y presentan épulis fisurado2.1.1.2 Contraindicaciones:Está contraindicado la cirugía en:Paciente con diabetes no controladaPaciente con trastorno de la coagulación como la hemofiliaPacientes fumadores pesadosPacientes que toman medicamentos para epilepsiaPacientes inmunodeprimidos que pueden producir cuadros sépticos
  18. 18. 172.1.1.3 Tratamiento• Indica retirar la prótesis y sustituirla por una nueva.• Quirúrgico• Exéresis del tejido móvil.• Confección de nuevas prótesis.Técnica  Asepsia y antisepsia del campo operatorio realizado en los tejidos circundantes con yodo y en los tejidos intraorales con clorhexidina al 2%  Anestesia troncular o infiltrativa realizada con lidocaína al 2% en la zona quirúrgica  La incisión se realiza con bisturí # 15 , estas incisiones son paralelas a la hiperplasia con el fin de removerla y lograr la liberación de los tejidos circundantes para que se de exéresis y luego de esta se irriga la zona quirúrgica con abundante solución salina.  La sutura luego de la exéresis se realiza con hilo 4-0 puede este ser reabsorbible o no reabsorbible  Los puntos de sutura serán removidos a los ocho días del acto quirúrgico y se realizara la revisión al paciente de que su cicatrización sea normal.
  19. 19. 182.1.1.4 CONSIDERACIONES GENERALES PRE Y POST OPERATORIASIndicaciones pre operatorias a los pacientes• Realizar interconsulta con el protesista o de no ser posible este consultarápreviamente al paciente, indicando en la remisión los pasos necesariosejecutar en función de la prótesis que se instalará. Si fuese necesario seenviarán los modelos de yeso.• Antibiótico terapia previa si el motivo es un proceso séptico bucal.• Debe estar desayunado.• Debe tomar los medicamentos habituales en caso de presentar algunaenfermedad de base.• El paciente será ínter consultado con las demás especialidades médicassegún presente alguna afección que lo requiera.Indicaciones post operatorias a los pacientes• La aplicación de bolsas de hielo o compresas frías durante las primeras 24horas del post operatorio.• Mantener mordida la gasa durante treinta minutos.• Realización de enjuagatorios suaves de la cavidad bucal con un antisépticode preferencia que contenga clorhexidina.• Analgésicos cada 8 horas las primeras 24 horas, después si presenta dolor• Dieta blanda durante las primeras 24 horas.• No fumar.• Mantener buena higiene bucal.• En caso de sangramiento u otra dificultad acudir al cuerpo de guardia máscercano.
  20. 20. 19 CAPITULO III 3.1 CASO CLÍNICO3.1.1 RESUMEN DE LA FICHA CLINICADATOS DEL PACIENTEPaciente: Hernán QuezadaEdad: 48 añosSexo: MasculinoFecha de nacimiento: 4 de mayo de 1962Estado civil: casadoLugar de residencia: Cuenca -EcuadorANAMNESIS:Dentro de la anamnesis el paciente acude a la consulta con motivo demejorar su salud dental y su estética facial , como antecedentes dehereditarios presenta padres diabéticos, dentro de su historia médica elpaciente ha sido intervenido quirúrgicamente de un nódulo tiroideo y de unaulcera gástrica.Dentro de la historia de la cavidad buco faríngea esta presenta extraccionesanteriores dientes obturados con amalgama y presencia de una hiperplasiagingival.
  21. 21. 20ANTECEDENTES PERSONALESSu último examen médico fue hace tres meses , se encuentra actualmenteen tratamiento para la glándula tiroides, no presenta ninguna enfermedadgrave y tampoco presenta alergia alguna a medicamentos el medicamentoque actualmente toma es la levotiroxinaEXAMEN BUCO DENTALEl paciente a referido sangrado de las encías cuando se realiza el cepilladodental, es portador de prótesis hace 28 años y consecuencia de la prótesismal adaptada presenta hiperplasia gingival de carácter fibroma traumático oépulis fisurado en el lado posterior derecho en la mandíbula.ZONAS A EXAMINARPaciente de cara dolicofacial presenta subluxación derecha condesplazamiento a nivel de la articulación temporomandibular, paladarprofundo y la hiperplasia gingival a nivel del reborde inferior derecho, dientesobturados, presencia de prótesis de cromo cobalto.OCLUSIÓNPresenta una oclusión clase tres en la cual no coincide la relación céntricacon la oclusión céntrica
  22. 22. 21OdontogramaDIAGNOSTICOLuego de haber valorado al paciente se ha llegado a concluir el siguientediagnostico paciente de 48 años de edad de sexo masculino presenta unasalud general aceptable y en su cavidad oral presenta sarro, cálculos,obturaciones antiguas de amalgama, fibroma traumático por mala adaptaciónprotésica y prótesis mal diseñadas en cromo cobalto
  23. 23. 22PLAN DE TRATAMIENTO:Luego de valorar el diagnostico se ha llegado a concluir que el pacienteestará bajo las siguientes áreas de tratamiento:Periodoncia……………………………..profilaxis, detartrajeCirugía…………………………………….Exeresis de épulis fisuradoOperatoria………………………………cambio de amalgamas por resinasProstodóncia……………………………realización de prótesis parcial flexEstética dental…………………………carillas directas de composite paracerrar diastemaTodo lo anterior mente resumido fue realizado en fecha 16 de noviembre de20103.1.2 Desarrollo del casoProfilaxis.La profilaxis del paciente en cuestión se realizo con cavitron con el fin deeliminar la presencia de cálculos a nivel de los cuellos dentales, una vez quese elimino los cálculos y materia alba se procedió a realizar el cepillado conpasta profiláctica para eliminar todo el sarro presente en boca; esto serealizo el día 17 de noviembre de 2010.
  24. 24. 23CIRUGÍA DE EPULIS FISURADO:Luego de profilaxis se decidió realizar como primer procedimiento la cirugíaperiodontal de la hiperplasia gingival con el fin de que el reborde alveolar seapreparado para recibir la nueva prótesis y se decidió realizar primero paratener el tiempo prudencial para que pueda cicatrizar; para que a su vez estélisto para recibir la prótesis nueva el momento en que la realicemosUna vez diagnosticada la hiperplasia gingival se procedió a realizar eldiagnostico comparativo y diferencial llegando a la conclusión de que setrataba de un épulis fisurado o también llamado fibroma traumático por lo quese resolvió conjuntamente con el Dr. Instructor de odontología integral y elDr. Especialista en Periodoncia; Patricio Sarmiento y Diego Toralrespectivamente realizar la Exeresis de la hiperplasia gingival para lo cual serealizo primero:Actividad Fecha MaterialesFicha diagnostico 16-11-10 Ficha clínica sonda periodontalPrimer control de placa 16-11-10 Fushina ,pasta profiláctica , cepillo profilácticoSegún do control de 06-12-10 Fushina ,pastaplaca profiláctica , cepillo profilácticoCirugía periodontal 26-01-11 A continuación en el resumenEntrega del informe de 28-01-11 Informe de cirugíala cirugíaRestiro de la sutura 03 -02-11 Set de diagnostico y tijeras
  25. 25. 24Tercer control de placa O3-02-11 Fushina ,pasta profiláctica , cepillo profilácticoCuarto control de placa 27-04-11 Fushina ,pasta profiláctica , cepillo profilácticoCIRUGÍA DE EPULIS FISURADOEl tratamiento quirúrgico es el único e idóneo en el épulis fisurado el objetivodel tratamiento es eliminar el épulis y en esta caso removerlo para colocaruna prótesis nueva con el afán de reconstituir la estética, la oclusión y lafunción del pacientePROTOCOLO QUIRÚRGICO1.- se realizo la colocación de la mesa de mayo y preparación del pacientecon los campos e instrumental adecuado2.-se realizo la asepsia antisepsia del campo operatorio en los tejidosblandos extra orales con yodo y en lo intraorales con digluconato declorhexidina al 2 %, el paciente enjuago su boca poro un minuto con lasustancia antes mencionada3.- acto seguido se realizo la anestesia del paciente con técnica infiltrativalocal utilizando lidocaína al 2% más epinefrina 1: 80 00004.- se procedió a la Exeresis del épulis fisurado con un bisturí #15 y técnicade incisión paralela hasta lograr liberar la hiperplasia del reborde alveolar
  26. 26. 255.- una vez liberada la hiperplasia gingival se realizo la irrigación del campooperatorio con suero fisiológico6.-para proseguir con la sutura de la incisión con hilo de ceda 4 -07.- los puntos de sutura fueron retirados a los ocho días posteriorespudiendo observarse un reborde alveolar cicatrizadoMateriales utilizados  Espejo  Pinza  Pinza Adson  Mango de bisturí # 3  Cánula  Carpule  Sonda periodontal  Pinza Kelly  Separador de Minnesota  Hilo de sutura  Cartuchos de anestesia  Gasas  Campos quirúrgicos  Bisturí # 15  Guantes y batas quirúrgicas  Clorhexidina  Yodo  Suero fisiológico  Jeringa de 20ml  Agujas cortas
  27. 27. 26FOTOGRAFÍAS DE LA CIRUGIAFOTOGRAFÍA NOTESE AL LADO IZQUIERDO DE LA IMAGEN LAHIPERPLASIA SEÑALADA CON ROJOLA HPERPLASIA SE EXTENDIA DESDE EL PRIMER PREMOLARHASTA EL SEGUNDO MOLAR
  28. 28. 27FOTOGRAFIA ILUSTRATIVA DE LA UBICACIÓN DE LA HIPERPLASIA Ilustración de la incisión realizada para remover la hiperplasia
  29. 29. 28FOTOGRAFIAS DE LA HIPERPLASIA EXTIRPADAFOTOGRAFIAS DE LA SUTURA REALIZADA
  30. 30. 29SUTURA
  31. 31. 30 SUTURA REALIZADA Y TERMINADAREBORDE ALVEOLAR SANO Y LISTO PARA RECIBIR NUEVA PROTESIS
  32. 32. 31Prostodóncia.Elaboración de las nuevas prótesis parcialesLas prótesis realizadas en el caso expuesto es un complemento altratamiento de la hiperplasia gingival con el fin de lograr unaerradicación completa de la misma, y es por eso que no se haprofundizado en el tema de la elaboración de las prótesis, sino masbien se ha querido demostrar su aplicación clínica para obtener larehabilitación del paciente.Por petición del paciente que no quería tener prótesis de metal en laboca y que no quería que se le vieran ganchos al sonreír resolvimosconjuntamente con el Dr. Patricio Sarmiento realizar las prótesis envaltplast así estas prótesis se realizaron en la siguiente secuenciaclínica:Actividades Fecha Materiales utilizadosFicha de diagnostico 24-02-11 --------------------------------Impresión preliminar 05-04-11 Alginato , cubetas, yeso e instrumentos para impresiónPlanteamiento y 26-04-11 Modelos en yesodiseñoImpresión definitiva; 26-04-11 Silicona y cubetas individualesmodelosRegistros de las R.I. 27-04-11 Cubetas individuales de acrílico y cera rosadaPrueba de cera 23-05-11 Prótesis realizadas en ceraInstalación y 26-05-11 -------------------------------------------recomendaciones ----------
  33. 33. 32Las prótesis de valtplast se utilizaron por su estética, aunque en lo personalhe leído muchos artículos sobre las prótesis flexibles y tiene sus limitacionessus pro y sus contra en algunos países de acuerdo a estudios realizadosestas prótesis se utilizan como prótesis temporales en otros como en nuestromedio como prótesis definitivas en pacientes diabéticos no se deben usarpuesto que al ser muco soportadas y no dento soportadas la reabsorción delhueso alveolar se hace de manera más acelerada , provocando perdida delreborde , por otro lado estas prótesis que al ser estéticas inhiben porcompleto la utilización de ganchos este se ve como un punto más a favor dela utilización de esta prótesis exclusivamente en el caso que presento puestoque el paciente fue tratado de una enfermedad periodontal por lo cual una delas indicaciones de las prótesis flexibles es cuando un paciente tieneproblemas en el periodonto y estructuras de soporte del diente así que eneste caso fue una opción acertada ya que por simple deducción podemosdilucidar que si aplicáramos una fuerza protésica en pacientescomprometidos periodontalmente y a esto le podemos agregar el uso deganchos que retraerán mas la encía y provocaran lesiones en el tejidoperiodontal entonces estaríamos hablando que una prótesis como por ej. decromo cobalto no sería la mejor opción lo que a muchos pacientes yodontólogos seduce al momento de elegir una prótesis estética es sinembargo la abolición de ganchos y estructuras metálicas antiestéticas sinembargo creo que para determinar que prótesis es mejor en tal o cualpaciente y si las prótesis flexibles garantizan una buena proyección en suuso es necesario realizar un estudio más profundo por no decir realmenteuna investigación científica , en la cual se pueda determinar de caráctercientífico los beneficios y desventajas del uso de las prótesis flexibles hastatanto según mi experiencia no ha existido ningún inconveniente con dichasprótesis.
  34. 34. 33Dificultades en el tratamiento prostodoncico.El principal problema prostodoncico fue la clase tres que presentaba elpaciente con la elaboración de las nuevas prótesis se logro corregir estaclase tres lo ideal hubiese sido llegar a una clase uno pero la marcadadiferencia entre los maxilares no se pudo lo máximo que se pudo lograr esuna relación bis a bis en el sector anterior con una relación molar tresfavorable a la oclusión del paciente y por cuestiones estética y por el brazode palanca en la parte anterior y la fuerza de torque puesto que el pacientehubiese quedado protrusivo si se extendía mas la prótesis hacia adelante.Con la prótesis también se corrigió la guía anterior del paciente aparte dedevolverle la funcionabilidad oclusal al paciente se devolvió la parte estéticaa continuación las fotos de la realización de las prótesis. Fotos de la realización de las prótesis. FOTOGRAFÍAS DEL ANTES DEMOSTRANDO EL EDENTULISMO PARCIAL DEL PACIENTE
  35. 35. 34Nótese en estas fotos del antes la clase tres del paciente y los ganchos delas antiguas prótesis de cromo cobalto .
  36. 36. 35FOTOGRAFÍAS DEL DISEÑO Y PRUEBA EN CERA DE LASPRÓTESIS
  37. 37. 36FOTOGRAFÍAS DE LAS PRUEBAS EN CERA Y CORRECCIÓNPROTÉSICA DE LA CLASE TRES EN EL SECTOR ANTERIOR. En las fotos anteriores se puede observar el overjet corregido
  38. 38. 37Con más claridad la corrección del overjet
  39. 39. 38PRÓTESIS TERMINADAS ANTES DE LA INSTALACION
  40. 40. 39PROTESIS YA INSTALADA EN LA BOCA DEL PACIENTE
  41. 41. 40 CAPITULO IV 4.1 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA LA REABILITACION INTEGRAL DEL PACIENTE.He creído conveniente mencionar los tratamientos adicionales que serealizaron al paciente puesto que éste fue tratado en la cátedra deodontología integral y por ende el objetivo del tratamiento era surehabilitación completa; así, a más de la cirugía y la prostodóncia se hicierontratamientos como:  Reemplazo de las amalgamas deterioradas y viejas por resinas; con el fin de mejorar la estética y funcionabilidad del paciente y por otro lado eliminar los focos de difusión de mercurio que producen las amalgamas en el organismo.  Cierre de un diastema en el sector antero inferior que comprometía la estética del paciente, esto se lo realizó con carillas directas de composite que se puede apreciar en las fotos que a continuación se ilustran en los anexos. 4.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES  Primero luego de realizar el tratamiento del paciente con respecto al épulis fisurado la exéresis de la hiperplasia es la mejor opción en este caso y según la literatura la única  Para realizar un correcto tratamiento será necesario diagnosticar adecuadamente la patología correspondiente al caso y planificar el tratamiento  Es ideal para el caso del épulis fisurado complementar el tratamiento con el cambio de prótesis para lograr en un futuro que esta patología no se vuelva a producir  Antes de colocar las prótesis siempre se deberá realizar la remoción quirúrgica del épulis con el objetivo de garantizar el adecuado remodelamiento del reborde alveolar y que la prótesis devuelva correctamente la función y en algunos casos la estética sin molestias ni recidivas
  42. 42. 41 4.3 ANEXOS4.3.1 FOTOS COMPARATIVAS FOTOS COMPARATIVAS DEL ANTES Y EL DESPUES DEL PACIENTE ANTES DESPUES ANTES DESPUES
  43. 43. 42 FOTOS DE PERFIL ANTES DESPUESNOTESE COMO SE CORRIO LA GUIA ANTERIOR Y LA CLASE TRES
  44. 44. 43FOTOS COMPARATIVAS ANTES /DESPUES DE LA SONRISA DELPACIENTE
  45. 45. 44FOTOS COMPARATIVAS INTRA ORALES ANTES DESPUES
  46. 46. 45FOTOS INTRAORALES COMPARATIVAS LATERALES ANTES DESPUES
  47. 47. 46FOTOPGRAFÍAS DE LA CIRUGIA FOTOGRAFIAS LUEGO DE LA INCISIÓN
  48. 48. 474.3.2 BIBLIOGRAFIA/REFERENCES1. Ceballos A. Medicina Bucal. Granada: Gráficas Anel; 1993. p. 120-41.2. Dechaume M, Grellet M, Laundenbach P, Payen J, eds. Estomatología.Barcelona: Toray-Masson; 1981:56-9.3. Grinspan D. Enfermedades de la boca. Semiología, patología, clínica yterapéutica de la mucosa bucal.Volumen II. Buenos Aires: Mundi; 1977. p.808-12.4. Donado M. Introducción a las lesiones tumorales bucomaxilofaciales. In:Donado M, ed. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Madrid: Masson;1998.p. 559-63.5. Ceballos A. Tumores benignos de la mucosa oral. En: Bagán JV, CeballosA, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. Medicina Oral. Barcelona:Masson; 1995. p. 177-85.6. Bhaskar SN. Patología bucal. Buenos Aires: El Ateneo; 1984. p. 343-91.7. Blanco A, Blanco J, Suárez M, Álvarez N, Gándara JM. Hiperplasiasinflamatoriasde la cavidad oral. Estudio clínico e histológico de cien casos (I).Características generales. Av Odontoestomatol 1999;15:553-61.8. Margiotta V, Franco V, Giulana G. Epulide: aspetti istopatologici edepidemiologici.Minerva Stomatol 1991;40:51-5.9. Anneroth G, Sigurdson A. Hyperplastic lesions of the gingiva and alveolarmucosa. A study of 175 cases. Acta Odontol Scand 1983;41:75-86.10. García-Pola MJ, García JM. Lesiones elementales de la mucosa oral. En:Bagán JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. MedicinaOral. Barcelona: Masson; 1995. p. 69-75.11. Wood NK, Goaz PW. Lesiones exofíticas orales periféricas. En: WoodNK,Goaz PW, eds. Diagnóstico diferencial de las lesiones orales ymaxilofaciales.
  49. 49. 48Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 130-61.12. Tumini V, Di Placido G, D´Archivio D, Del Giglio AM. Lesioni gengivaliiperplastiche in gravidanza. Nota I. Epidemiologia, patologia e clinica.MinervaStomatol 1998;47:159-67.13. Daley TD, Nartey NO, Wysocki GP. Pregnancy tumor: an analysis. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1991;72:196-9.14. Blanco A, Suárez M, Blanco J, Álvarez N, Gándara JM. Hiperplasiasinflamatorias de la cavidad oral. Estudio clínico e histológico de cien casos(II). Características específicas de cada lesión. Av Odontoestomatol 1999;15:563-76.15. Mallo L, Rodríguez G, Goiriena FJ, Lafuente P. Patología de la mucosaoralen los ancianos institucionalizados españoles. Medicina Oral 2000;5:177-86.16. Dr. Carlos Cruañas Sospedra cirugía de afecciones bucales con finesprotésicosservicio cirugía máxilo facial17. Dr. Esteban Arriagada. Patología oral 2007; pág. 6818. Grinspan D. Enfermedades de la boca. Semiología, patología, clínica yterapéutica de la mucosa bucal.Volumen II. Buenos Aires: Mundi; 1977. p.808-12.
  50. 50. 49 INDICEINTRODUCCION......................................................................................................................... 4CAPITULO I ................................................................................................................................ 6 1.1 Marco teórico.................................................................................................................. 6 1.1 Definición de hiperplasia gingival ................................................................................... 6 1.1.2 Reseña histórica de la hiperplasia gingival o épulis ................................................. 6 1.1.3 Generalidades de la hiperplasia gingival o épulis .................................................... 7 1.2 Diferencia histológica entre hiperplasia gingival granulomatosa, hiperplasia gingival fibrosa e hiperplasia gingival de células gigantes ................................................................. 8 1.2.1 Hiperplasia granulomatosa. ..................................................................................... 8 1.2.2 Hiperplasia fibrosa. .................................................................................................. 8 1.2.3 Hiperplasia de células gigantes. ............................................................................... 9 1.3 Clasificación de las hiperplasias gingivales ................................................................... 11 1.3.1 Clasificación de acuerdo al tipo de tejido .............................................................. 11 1.4 Hiperplasia con predominio de tejido fibroso relacionado directamente con prótesis. ............................................................................................................................................ 12 1.4.1 Hiperplasia fibrosa inflamatoria o Fibroma fisurado (o Epulis fisuratum)............. 12 1.4.2 Hiperplasia papilar inflamatoria............................................................................. 13 1.4.3 Hiperplasia por cámara de succión ........................................................................ 14CAPITULO II ............................................................................................................................. 16 2.1 CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOS ....................................... 16 2.1.1 Cirugía de Épulis fisurado y cresta alveolar hipermóvil ......................................... 16CAPITULO III ............................................................................................................................ 19 3.1 CASO CLÍNICO................................................................................................................ 19 3.1.1 RESUMEN DE LA FICHA CLINICA............................................................................. 19 3.1.2 Desarrollo del caso ................................................................................................. 22
  51. 51. 50CAPITULO IV ............................................................................................................................ 40 4.1 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA LA REABILITACION INTEGRAL DEL PACIENTE............................................................................................................................. 40 4.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................................................ 40 4.3 ANEXOS ......................................................................................................................... 41 4.3.1 FOTOS COMPARATIVAS ......................................................................................... 41 4.3.2 BIBLIOGRAFIA/REFERENCES ................................................................................... 47

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