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Restablecimiento funcionla y estetico

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Restablecimiento funcionla y estetico

  1. 1. Objetivo General:Devolver y verificar las condiciones funcionales y estéticas del sistemamasticatorio, mediante materiales y procedimientos clínicos que involucra untratamiento con prótesis parcial fija.Objetivos específicos: - Diagnosticar, analizar y establecer las características clínicas del paciente, para realizar el tratamiento indicado. - Verificar la restauración de la función y la estética del espacio edentulo. - Devolver la estabilidad oclusal al paciente. - Elaborar un buen plan de tratamiento que involucre el tallado, impresión, fabricación y cementación de la prótesis parcial fija. 1
  2. 2. JUSTIFICACIÓNSe debe recordar que la boca es parte del sistema estomatognático, el quees definido como el grupo de órganos que ayudan a la masticación,deglución y fonación; está integrado por músculos, lengua, órganosdentarios, huesos y articulaciones, además de mucosa y piel de cabeza ycuello.La boca participa también en una de las etapas del desarrollo de lapersonalidad. La etapa oral del desarrollo se da en todos los seres humanosy cuando se inicia la discapacidad oral por la pérdida de los dientes, elpaciente se ve afectado también en su autoestima.Esto significa que las personas tienen que soportar graves alteracionesfuncionales y estéticas del sistema masticatorio, ante esta situaciónplanteamos al paciente que se somete a este tratamiento, la posibilidad derehabilitar su cavidad oral colocando una prótesis parcial fija; y asírestablecer las funciones alteradas por la pérdida de los dientes naturales, altiempo de evitar el trauma psicológico que representa para una persona elhecho de permanecer sin dientes.Porque como odontólogos estamos en la capacidad de brindar una soluciónal problema dental del paciente; y de esta manera satisfacer susrequerimientos estéticos y funcionales, ya que con este trabajo de gradopretendo dar a conocer a los futuros colegas la importancia y los beneficiosque involucra un tratamiento con prótesis parcial fija. 2
  3. 3. INTRODUCCIÓNLos dientes perdidos deben reemplazarse. Esto es obvio e importantecuando ocurre en el sector posterior, donde se ejercen las fuerzas de lamasticación.La pérdida de dientes puede acarrear importantes consecuencias estéticas,si se trata de piezas de la zona anterior, o problemas digestivos ydificultades en la estabilización de la mandíbula, en el caso de las piezasmolares.Si reponemos las piezas que faltan: mejora la estética, la masticación y seevitan movimientos indeseables de los dientes vecinos.La prótesis fija es una alternativa ideal para reponer la ausencia de piezasdentarias permite una correcta higiene, es muy bien aceptadapsicológicamente y consigue una buena distribución de las fuerzas yresistenciaLa estética con prótesis fija trata de la armonía entre la belleza y la función.Su significado es sumamente subjetivo y relativo ya que este se encuentracondicionado por diversos factores de orden social, psicológico y culturalademás de estar ligado a la edad y a una época concreta lo cual determinaque varíe según el individuo.Cuando se trata de la apariencia dentaria, debe considerarse en conjunto laedad de la persona, la morfología facial y los aspectos psicológicos ysocioeconómicos. Asimismo con el fin de planificar correctamente eltratamiento es particularmente importante tomar en cuenta lascaracterísticas relativas al color, a la morfología y a la posición de losdientes. 3
  4. 4. Frecuentemente se acude al clínico en búsqueda de restauracionescompatibles con los estándares de la estética dental, no solo en caso delesiones unitarias simples, sino cuando se requiere rehabilitar denticionesque durante mucho tiempo hayan padecido trastornos funcionales yestéticos significativos. 4
  5. 5. CAPÍTULO I1.- DEFINICIÓN DE PRÓTESIS FIJALas prótesis fijas hacen relación con restauraciones o remplazo de lascoronas clínicas por medio de sustitutos artificiales instalados sobre el dientenatural, su raíz o implante por lo que no son removidos con facilidad.Optamos por una prótesis fija cuando tenemos: Un diente que no resistirá untratamiento restaurador convencional mediante amalgama o composite, porestar su corona muy destruida.Un diente que ha quedado muy debilitado por un tratamiento de endodoncia.Un espacio desdentado y con dientes remanentes a ambos lados de labrecha.1.2.- TIPOS DE PRÓTESIS FIJA1.2.1.- Coronas.- Es una pieza de prótesis fija con la que buscamos larestitución de la función masticatoria y estética del diente, reconstruimosanatómicamente la corona natural parcialmente perdida.1.2.2.- Corona Poste.- En un diente endodonciado que ha quedado muydebilitado, se retira parte de la gutapercha cercana a la corona y se poneuna espiga o perno colado unido a un muñón, que reproduzca la estructuracoronal tallado confeccionado luego una corona.Los postes de fibra de vidrio, se caracterizan por poseer unas característicasmecánicas similares a la dentina, pueden unirse de forma química a laestructura dental remanente, son biocompatibles con el entorno oral,translúcidos y muy estéticos. 5
  6. 6. Existen varios sistemas de poste, con materiales diferentes, aunque los defibra de vidrio parecen ser los que mejor se adaptan a las necesidadesEl “diente pilar” es la pieza que sirve de apoyo para sujetar la prótesis puedeser vital o con tratamiento endodontico. - Vitalidad pulpar: Al tallar dientes vitales se expone túbulos dentinarios lo que deja susceptible a agresiones al tejido pulpar, es por eso que debemos tener ciertas consideraciones como: Tallar con fresa de grano grueso al principio y al final con grano fino para así tener que hacer el máximo desgaste con el mínimo de presión y evitar lo mas que se pueda el rose y gracias a esto disminuir la temperatura y evitar dañar la pulpa. - Periodonto sano y favorable: Encía clínicamente sana sin tártaro supra ni subgingival, tampoco debe presentar inflamación gingival, supuraciones ni sangre. Ausencia de enfermedad periodontal y cálculos. Encías y cortical óseas gruesas. - Remanente Coronario: Hace relación con dientes tratados endodonticamente, la resistencia de la pieza remanente es directamente proporcional a la cantidad del remanente coronario especialmente en las piezas endodonticamente tratadas y que van ha recibir un poste con el fin de reconstruir el muñón dentario. El sistema poste muñón devuelve la altura mínima para la retención coronaria en caso de que haya pérdida de tejido coronario. - Altura coronaria cervico oclusal: El mínimo de altura cervico oclusal es de 3 mm, si no se tiene esta altura se recomienda poner un sistema poste muñón. 6
  7. 7. - Convergencia: Ideal 6 grados por pared pero en la práctica es de 12 grados ambos elementos son importantes altura y paralelismo. Las coronas se anclan gracias al paralelismo de las paredes.- Paralelismo: Paredes que se oponen ya sea distal con mesial y vestibular con palatino deben tener cierto grado de paralelismo para que así cuando uno introduzca la cofia (metálica) haya máximo roce entre sus paredes y sea pegado por el cemento. El paralelismo lo podemos lograr con fresas troncocónicas las cuales vienen con un paralelismo determinado 10 o 15 grados aceptable clínicamente. Para comprobar la retención debe permanecer por si solo en posición la cofia. La retención aumenta con la fricción, esta puede aumentar con surcos, pines, cajones, los cuales deben estar reproducidos en metal.- Perfección de márgenes: Según la ADA debe ser entre 40 y 90 micrones; de esta forma disminuye la placa bacteriana la caries y la enfermedad periodontal, depende también de la terminación cervical y el material de cementación, además de la adaptación del metal. Las prótesis son cementadas con un cemento que se diluyen en el diente por eso los limites cervicales deben ser lo más exactos posibles para que no se hagan surcos ni colonicen bacterias. 7
  8. 8. - Terminaciones cervicales: A.- Según su ubicación: Margen supragingival.- Límite más oclusal de la encía, fácil higiene y control, fácil reproducción, fácil preparación, antiestético, indicado para sector posterior caras linguales y palatinas. Margen yuxta gingival.- Localizada al mismo nivel de la encía, bastante estético menos daño periodontal. Margen subgingival.- Terminación dentro del surco gingivo dentario (1-2 mm), 0,5 dentro del surco gingival si es más: a) Alteraría la flora del surco, produciéndose una mayor acumulación de placa bacteriana lo que llevaría a un daño periodontal mayor. b) La potencia causaría inflamación gingival. c) Muy estético ya que es típico en personas que al reírse muestran las encías, aumenta anclaje en coronas cortas, menos susceptibilidad a las caries, potencial lesión periodontal.B.- Según su forma.- cualquiera de las siguientes puede ser: a) Supra-subgingival (solo posteriores) o yuxta gingival. b) Recto a 90 grados (hombro recto). c) Terminación cerrada. d) Terminación supra estética.1.2.3.- Puente.- En caso de tener que reponer uno o varios dientes tomamoscomo pilares los dientes que franquean la brecha y realizamos unaestructura única, el puente que contiene las coronas de los pilaresconectados por los pónticos. 8
  9. 9. Además tenemos la Prótesis sobre implantes.1.2.5.- Distintas clases de materiales se usan para su confecciónMetal.- Destinados generalmente a dientes posteriores –premolares ymolares con poca estética pero mucha resistencia.Acrílico o porcelana.- Realizadas en una sustancia plástica (acrílico)porcelana que se cuece en un horno eléctrico, se fabrican en el laboratorio yson de gran resistencia.1.3.- SECUENCIA DE PASOS OPERATORIOS EN PROTESIS FIJAEn una prótesis fija la secuencia de pasos operatorios es la siguiente:1.3.1.- Tallados de los dientes.- Consiste en el desgaste de las carasvestibulares, linguales, proximales y oclusal, con el objeto de poder colocarla corona o funda que envuelve y refuerza al diente.1.3.2.- Tomar impresión.- Impresión dental es toda impresión que se tomasobre los dientes de un paciente, realizada en una clínica dental, y que seconsigue a través de ciertos materiales no tóxicos (denominados deimpresión), como son el alginato y la silicona (de condensación y de adición),contenidos en las distintas cubetas de impresión existentes.1.3.3.- Puesta en articulador.- El articulador se define como “un aparatomecánico que representa las articulaciones temporomandibulares ycomponentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos delmaxilar y de la mandíbula para simular su movimiento.En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficiesoclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje 9
  10. 10. de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible paraconseguir una oclusión balanceada bilateral1.3.4.- Colocación de coronas provisorias.- La corona provisoria no esotra cosa que una corona (funda) que se utiliza en la boca provisoriamente,es decir, por un tiempo relativamente corto y en espera de la coronadefinitiva (de porcelana, metal, etc).Este tipo de corona tiene que tener todas las mismas funciones de unacorona definitiva y la única diferencia es el material con que estaconfeccionada: usualmente de acrílico.1.3.5.- Envió al laboratorio.- El laboratorio de prótesis dental, contará con elequipo y las máquinas necesarias, y cumplirá las exigencias solicitadas porel profesional.1.3.6.- Colocación de prótesis.- Se realizan varías pruebas en boca, y trasconseguir los objetivos esenciales de una prótesis, el odontólogo cementaráen boca el resultado, sin que este pueda ser retirado por el paciente.1.3.7.- Preparaciones Biológicas.- Procedimiento sobre el remanentebiológico destinados a la inserción de un elemento mecánico, que devuelvela porción coronaria perdida restaurando función y estética.1.3.8.- Principios1.3.8.1.- Preparaciones conservadoras.- No desgastar excesivamentepara así conservar la resistencia.a) Poco.- preparación sin suficiente espacio para entregar estética y función.b) Mucho.- pérdida de vitalidad. 10
  11. 11. 1.3.8.2.- Retención y anclaje.- Dado por el paralelismo de las superficiesasí como de las estructuras fuera del arco de rotación de la corona, el talladodebe ser el adecuado para su retención.1.3.8.3.- Debe tener perfección de márgenes.- Ya que con estos límitesprecisos el laboratorio tiene punto de inicio y termino preciso.1.3.8.4.- Solides estructural.- Resistencia a la deformación o a la fracturadel remanente biológico se deben respetar los grosores de los elementospara asegurar estabilidad dimensional cada material tiene un grosor mínimo1mm.1.4.- TIPOS DE BISEL - Bisel de 135 grados 50 grados de revés (hombro en bisel) - Hombro Biselado - Cange Biselado Dentro de la práctica de prótesis parcial fija que realicé, he utilizado: - Chanfer o Chaflan: Es simple o profunda según el grado de desgaste en cuanto a la profundidad, el simple es solamente para metales (desgastes de 0.5 mm de profundidad). El uso del mismo me ha brindado las siguientes ventajas: La línea de terminación es más nítida. Mayor asentamiento. Menor espesor de cemento en oclusal. Mayor manejo clínico de elección supra o yuxta. Profundo en sectores anteriores por fuerzas plexo compuestas. Para coronas de metal y cerámica. 11
  12. 12. 1.5.- DESGASTES DENTARIOS1.5.1.- Con hombro: Escalón o margen en la parte cervical del diente quesirve como tope para la corona.1.5.2.- Ligeramente curvo en chanfer o chaflan: En dientes vitales sedebe cuidar el alza de la temperatura mediante la técnica de los desgastesasí como la refrigeración del instrumento de corte. Se estimula la formaciónde dentina reparativa hasta la mitad del espesor dentario, más profundo seforma una dentina de características amorfa similares a la predentina.1.6.- FRESAS - Torpedo.- Terminación cervical y caras libres. - Troncocónicas- Caras libres y borde incisal. - Ovalado.- Cara palatina 1/3 medio e incisal. - Rueda.- Cara palatina1/3 medio e incisal. - Aguja.- Eliminación de puntos de contacto. - Llama.- Cara palatina 173 medio en incisal y bisel. - Punta redondeada.- Terminaciones cervicales y caras libres.1.7.- TÉCNICA DE TALLADO1.7.1.- Preparación del diente: - Surco vestíbulo cervical de 1.3 mm de profundidad. - Surco vestíbulo incisal de 1.3mm de profundidad. - Surco en el borde incisal de 1.7mm de profundidad. - Reducción homogénea del borde incisal. - Reducción de la cara vestibular en dos planos. - Romper el punto de contacto y extender la preparación a proximal. - Se desgasta cara palatina 0,3mm en el 1/3 medio incisal. 12
  13. 13. - Tallar terminaciones cervicales. - Pulir con fresa de acabado.1.7.2.- Tallado para Corona completa anterior 1) Silicona para realizar guía de desgaste. 2) Asegurar el ajuste sobre los dientes. 3) Recorte de la silicona. 4) Comprobación de ajuste. 5) Visualización de cantidad de desgaste. 6) Tallado. Tercio cervical 0,5mm sobre el borde libre de la encía. Tercio incisal, sigue la forma convexa de las caras vestibulares, profundización incisal de 1 a 2mm. a. El tallado debe tener un desgaste homogéneo del borde incisal perpendicular a fuerzas de oclusión. b. La profundidad es de 1 a 2 mm dependiendo de la restauración. 7) Repaso de tallado de todas las superficies. 8) Ajuste final de terminación cervical. Paralelismo optimo de caras proximales, 3º por superficie, 6º en total.1.7.3.- Tallado de la cara palatina: Desgaste palatino con una profundidadde 1.3 mm. Desgaste cervico palatino.Por palatino las coronas se terminan en metal (0.5mm de espesor para asíhacer el mínimo de desgaste y conservar el máximo de tejido dentario).1.7.4.- Tallado de la cara vestibular: Alisado de la superficie vestibular en 2ejes (cervical y medio).1.7.5.- Tallado para Corona completa posterior - Desgaste oclusal de dos ejes de 2mm de profundidad. 13
  14. 14. - Bisel optimo en cúspide de soporte. - Surco guía vestibulares en 2 ejes. - Surco guía palatinos y terminación cara palatina1.8.- FABRICACIÓN DE LOS PROVISIONALESHay que ponerle un provisional al paciente, el cual debe tener las mismascaracterísticas que el diente que tuvo con anterioridad al tratamiento.Si el diente estaba dañado se usa un muñón. Es una prótesis fijaconfeccionada en material temporal (acrílico). Y que simula un diente y quepermanece en boca un diente determinado (solo el tiempo que dure eltratamiento).1.8.1.- Etapas 1) Impresión del paciente con alginato. 2) Modelo de trabajo. 3) Tallado en modelo de preparación. 4) Comprobación de encaje modelo-impresión. 5) Aislación del modelo. 6) Confección del acrílico. 7) Vaciado de la impresión. 8) Posicionamiento del modelo en impresión. 9) Asentamiento y remoción de excesos de acrílico. 10) Retiro de acrílico del modelo. 11) Remoción de excesos del provisorio. 12) Desgastes cervicales. 13) Chequeo de oclusión (con papel articular entre las arcadas). 14) Ajustes finales y tallado de cara oclusal. 15) Pulido de provisorios para luego cementar con cemento temporal. 14
  15. 15. 1.8.2.- Toma de impresión para elaborar la Prótesis FijaUtilizamos como material siliconas con la técnica dos pasos:1.8.2.1.- Siliconas: Es un material sintético que se presenta como pasta-pasta o como pasta-líquido, silicona ligera. a) Siliconas de Adición: Se basa en un polivinilsiloxano y un grupo silano, para que se produzca la reacción se mezcla con una sal de platino (ácido cloroplatino) que es lo que forma el reactor. El peso molecular del polivinilsiloxano y la cantidad de sílice es la variante para formar las diferentes consistencias del material. b) Siliconas de Condensación: Se basa en un polidimetilsiloxano de bajo peso molecular en base, para que se produzca la reacción de mezcla con un Silicato de Alquilo tri o tetrafuncional (Ortosilicato de tetratilo) en presencia de Octanoato de estaño, que es lo que forma el reactor. Se añaden materiales de relleno como sílice coloidal u óxido metálico, para dar la consistencia deseada y rigidez al producto fraguado. Dependiendo del peso molecular del dimetilsiloxano y la cantidad de material de relleno se obtienen las diferentes consistencias.La principal diferencia entre los dos tipos de polimerización es que durante lapolimerización por condensación se forman sub-productos (alcohol) mientrasque en la polimerización por adición no se forman éstos. Las siliconas poradición, al no formar sub-productos, se convierten en el elastómero másestable dimensionalmente; pero el costo de éstos es mayor al de los otrospor la presencia del platino en su composición, además algunos fabricantes 15
  16. 16. agregan paladio, para evitar la formación de burbujas; obteniéndose unamejor impresión y positivo.Entre las ventajas podemos indicar que son muy exactos, con granreproducción de detalle, elasticidad y resistencia adecuadas. Si polimerizanpor adición, excelente estabilidad dimensional, color, olor y saboragradables, no requieren de portaimpresión individual ni adhesivo, ademássu costo económico es bajo (Condensación).También podemos citar desventajas como si polimerizan por condensaciónmala estabilidad dimensional. Su vida en almacén es corta. Su principaldesventaja la constituye su alta hidrofobicidad, por esto se realizaroninvestigaciones y estudios con el fin de crear un material de impresión conlas grandes ventajas de las siliconas por adición, pero sin su altahidrofobicidad.Las características hidrofóbicas de las siliconas dificultan la toma deimpresión en un ambiente húmedo y también el obtener un positivo de yesopiedra libre de burbujas.1.8.2.2.- Masilla pasta: Silicona pesada o putty.1.8.2.3.- Técnica de dos pasos: Tomamos una impresión en siliconapesada siguiendo la técnica de doble impresión la usamos como cubeta.Para preparar la silicona pesada tomamos una cantidad de masilla suficientepara una impresión, y colocamos sobre la masilla la pasta catalizadora,amasando la mezcla hasta que no queden estrías de color y lleguemos a unaspecto homogéneo, colocamos la silicona pesada en una cubeta ytomamos una impresión grosera que nos servirá de cubeta. 16
  17. 17. Eliminamos en esta impresión las zonas que producen los pilares tallados,retirando con un estilete las zonas retentivas de la impresión de siliconapesada.Preparamos la silicona ligera que si se trata de pasta-pasta, lo colocamos enuna loseta de cristal o cuadernillo cuadrangular en dos porciones iguales decada pasta y las batimos con la espátula de hoja angosta mediante unmovimiento de rotación hasta conseguir un color homogéneo.También podemos utilizar para el mezclado una jeringa especial quecontiene una estructura en espiral en su interior, en la cual se produce lahomogenización de ambos componentes a medida que se presiona elembolo. Llevamos la mezcla a la impresión previa extendiéndola con laespátula o la jeringa en las zonas retentivas de la cubeta inicial usando comosoporte y la llevamos a la cavidad bucal con el objeto de reproducir laszonas que nos interesan con más finura.Cuando debemos tomar la impresión de un perno muñón introducimos en elconducto una espiga de plástico que sirve de esqueleto para la silicona queha penetrado en él.Para reproducir mejor los márgenes cervicales se recurre a un hilo deretracción que produce una retracción temporal de la encía y permitevisualizar mejor el margen cervical (hombro). El hilo puede estar impregnadoen sustancias vasoconstrictoras que disminuyen el flujo sanguíneo.1.9.- VACIADOSi bien tiene una deformación menor que el alginato las impresiones debenvaciarse inmediatamente, utilizamos generalmente yeso piedra o extra duro. 17
  18. 18. 1.10.- CEMENTACIÓN DE PRÓTESIS FIJALos cementos dentales constituyen un importante grupo de biomateriales degran aplicación y utilidad en los diferentes procedimientos clínicosdesarrollados por el odontólogo.Al hablar de cementos dentales, encontramos la siguiente clasificación: - Clase I. Cementos de óxido de Zinc- eugenol: Este cemento es de gran uso por parte del odontólogo general, particularmente como material para obturación temporal en operatoria no adhesiva, ejemplo cuando la obturación definitiva va a ser una amalgama, ideal por su excelente sellado. - Clase II. Cementos de óxido de zinc modificados: Estos cementos presentan su utilidad como material de obturación temporal en posteriores, soportando por algún tiempo el choque masticatorio con buena integridad marginal. - Clase III. Cementos de fosfato de zinc: Este grupo ha sido el de mayor aplicación por parte del odontólogo en las técnicas de cementación de restauraciones elaboradas fuera de la boca (laboratorio), tales como incrustaciones, coronas, prótesis fijas, núcleos, etc. - Clase IV. Cementos de silicato: La aparición de las resinas compuestas ha dejado obsoleto este grupo de cementos; sin embargo, por poseer determinadas características que han sido aprovechadas en la síntesis de nuevos materiales como los polial- quenoatos de vidrio 18
  19. 19. - Clase V. Cementos de Polímeros: La función principal de este grupo de materiales es la de cementar o fijar restauraciones fabricadas en el laboratorio, por ejemplo coronas, incrustaciones, postes, carillas etc.Generalmente se utiliza cemento de fosfato de zinc en los dientes pilares,comprobando si la oclusión es correcta y si la adaptación es la adecuada.Para la cementación de la prótesis parcial fija de mi paciente integral, heutilizado MERON, por las siguientes especificaciones:Se trata de un ionómero de vidrio, que dadas sus características adhesivas yla liberación lenta de flúor, lo que lo convierte en un material anticariogénico,presenta adhesión al tejido dentario pero a su vez no presenta muy buenascaracterísticas mecánicas si es comparado con otros materiales deobturación, como la resina o la amalgama.Brinda soluciones de ácido poliacrílico entre el 30 y el 50% con otros aditivoscomo el ácido itacónico para potenciar algunas propiedades o copolímerosde líquidos acrílicos. Algunos contienen ácido tartárico o maléico, que actúancomo agentes aceleradores o endurecedores y/o ácido vinil fosfónico. Estospoliácidos de alto peso molecular muestran buena afinidad con el órganosdentino pulpar.Durante la reacción química el material puede sufrir una contracción; enpresencia de una humedad relativa de mas de un 85% el material seexpande pero si es mas baja el material se deseca. El resultado neto es unaligera expansión cuando existe un buen balance de agua y una baja sorciónde agua proporciona restauraciones de colores estables libres depigmentaciones. 19
  20. 20. CAPÍTULO II2.1.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE2.1.1. DATOS DE FILIACIÓNNombre del paciente: Sandra Narcisa Pérez BacuilimaEdad: 28 años.Fecha de nacimiento: 12 de octubre de 1981.Estado civil: casadaOcupación: Quehaceres domésticos.Lugar de residencia: CuencaDirección: Unidad Nacional y Pichincha.2.2.- HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE2.2.1.- ANAMNESISLa paciente acudió a la consulta por un diagnóstico bucal, no presentabaantecedentes familiares de enfermedades sistémicas u otras de tipohereditario, su historia médica es buena.En cuanto a la historia buco faríngea, presenta exodoncias por caries ydolor, endodoncias en las piezas 11, 21, 25, y operatorias,2.2.2.- DIAGNÓSTICOPaciente mujer de 28 años de edad presenta ausencia de piezas dentales,placa, caries, pigmentos, etc. 20
  21. 21. 2.2.3.- HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN EL PACIENTEPaciente de sexo femenino a la cual se le realiza un examen bucodental,encontrando la presencia de caries dental en las dos arcadas, placa dental,cálculos dentales, en concentración mayor en los sectores molares y en elantero inferior, además de la ausencia de las piezas dentales 14, 15, 24, 36,46, que han sido extraídas.La presencia de la pieza dental número 25 con fractura coronaria de granextensión, y con muerte pulpar; la pieza dental 26 con caries ocluso mesialque abarca casi toda la cara oclusal.Tiene apiñamiento anteroinferior con giroversión del 33 y del 43, el 45 tieneuna gran extrucción coronaria en sentido vertical. 21
  22. 22. CAPITULO III3.1.- DIAGNÓSTICODe acuerdo al examen bucodental realizado podemos determinar que eltratamiento que este paciente necesita es el siguiente: - Eliminación de las caries dentales de las piezas afectadas. - Terapia periodontal básica. - Endodoncia de la pieza 25 necrozada y luego la colocación de un poste de fibra de vidrio. - Incrustación en la 26. - Colocación de puentes tanto en la arcada superior como inferior, una funda protésica en la corona de la pieza 45.3.2.- SELECIÓN DEL TRATAMIENTOEl tratamiento que hemos seleccionado tiene que ver con los materiales yprocedimientos clínicos idóneos para el paciente. Las caries serán obturadascon resina compuesta de fotocurado. La placa y los cálculos serán retiradoscon motores de baja velocidad y cavitron.El poste que se colocara en la 25 será de fibra de vidrio luego de laendodoncia, por ser el material que nos da la flexibilidad y resistencianecesaria para que no haya fractura. El material que se eligió para restaurarla gran destrucción dental de la corona en la 26 (onlay), será conincrustación de metal porcelana por lo que en los sectores posteriores lafuerza masticatoria es mayor y hay que utilizar un material resistente a lamisma que en este caso nos da el esqueleto de metal recubierto deporcelana. 22
  23. 23. Por la gran extrucción que presenta la pieza 45 se le colocara una corona deporcelana para reducir el tamaño de la pieza dental y así permitir el aumentodel espacio interoclusal y de esta forma favorecer la colocación de laprótesis superior que será fija en material de metal porcelana que ira desdela 13 a la 16 y desde la 23 a la 25. En la arcada inferior se colocara unaprótesis removible de cromo cobalto por darnos la resistencia y la comodidadque el paciente necesita en este sector.3.3.- PROCEDIMIENTO CLÍNICOLuego de realizar las operatorias dentales y controlar la placa y cálculosdentales. Procedemos a preparar clínicamente la boca del paciente pararecibir las prótesis fija. Para lo cual realizamos la endodoncia de la pieza 25que se trabajo a una longitud de 21 mm y fue preparado el conducto contécnica escalonada obturado con conos de gutapercha, esperamos unasemana y hacemos la desobturacion del conducto a una longitud de 10 mmpara luego probar la adaptabilidad de nuestro perno de fibra de vidrio, el cualtiene que adaptar perfectamente en el conducto radicular sin tener espaciossobrantes y la fricción adecuada con las paredes radiculares para de estemodo evitar que haya movimientos y por lo tanto una posible fractura delperno, luego de probado lo cementamos con ionomero de vidrio, esperamosla polimerización del material y comenzamos la reconstrucción del muñonque será realizado con ionomero de fotocurado que nos servirá como pilarpara nuestro puente fijo.En esta paciente colocaremos dos puentes fijos parciales bilaterales en laarcada superior que comprenderá la reposición de las piezas dentales 13,14, 15, 16, y la 23, 24, 25. Que serán realizados en metal cerámica por quenos da la resistencia y la estética necesaria en esta zona de la boca dondelas presiones masticatorias son mayores. 23
  24. 24. 3.3.1.- RADIOGRAFÍAS PREVIASAntes de realizar el tallado se procedió a tomar radiografías de las piezaspilares 13,16, 23, 25, las mismas que presentaban una adecuada longitudradicular, un buen estado de salud periodontal, no se encontró lesión ósea,por lo tanto estas piezas estaban en optimas condiciones para realizar laprótesis fija.3.3.2.- IMPRESIONES PRELIMINARESUna vez realizado el examen bucodental y llegado a la determinación deltratamiento a realizar procedemos a la toma de impresiones preliminaresque consiste en: - Prueba de cubeta. - Preparación del alginato. - Colocación del alginato en la cubeta. - Llevamos la cubeta con el alginato a la boca. - Luego de fraguado el alginato, retiramos la cubeta de la boca del paciente. - Vaciado de la impresión con yeso piedra.3.3.3.- ENCERADO DIAGNÓSTICOObtenidos los modelos preliminares se realizó el encerado diagnostico, paralo cual utilizamos cera blanca, mechero, espátulas para cera, hoja de bisturí;en los espacios edéntulos colocamos la cera blanca reblandecida al calor delmechero, adaptada la cera la tallamos con las espátulas para cera y la hojade bisturí reconstruyendo de esta manera la morfología y el tamaño ideal delas piezas perdidas en el espacio edéntulo. 24
  25. 25. 3.3.4.- TALLADO DE LAS PIEZAS PILARESLuego de las consideraciones anotadas, nuestro procedimiento lo realizamosde la siguiente manera: - Anestesia local subcutánea de las piezas pilares 16, 13, 23, con lidocaína al 2% con epinefrina. - comprobación de la sensibilidad. - Surcos guías vestibulares en dientes anteriores - Reducción vestibular, palatina, incisal y proximal en caninos. - Surcos guía vestibular y oclusal en el primer molar. - Reducción oclusal, vestibular, palatina, y proximal en el primer molar. - Paralelismo de las paredes. - El tallado se realizó con una fresa troncocónica extralarga de punta redondeada de grano medio con abundante irrigación, para las caras libres. - La forma de tomar para las caras palatinas y borde incisal, extralarga con punta redondeada para la terminación es cervicales y colaterales. - Toma de impresiones definitivas.3.3.5.- IMPRESIONES DEFINITIVASSe utilizaron las siliconas por condensación (polidimetilsiloxano), cubetasmetálicas altamente perforadas, con la técnica masilla-ligero 2 tiempos, enprimer lugar se probaron las cubetas en la boca de la paciente, se le colocohilo de retracción en las piezas pilares, se preparo la silicona pesadacolocándola en la cubeta, luego se retiro el hilo de retracción y se le tomo laimpresión, una vez polimerizada retiramos de la boca, revise que laimpresión este nítida y los márgenes nítidos, posteriormente coloque lasilicona liviana en la impresión obtenida y lleve a la boca de la paciente, unavez polimerizada retiro la impresión y reviso nuevamente la nitidez de laimpresión y que los márgenes estén bien definidos y no haya burbujas, 25
  26. 26. obtenida esta impresión realice el vaciado y envié al laboratorio con elmodelo antagonista y con la guía de mordida previamente registrados.3.3.6.- ELABORACIÓN DE PROVISIONALESObtenido el encerado diagnostico y verificando la morfología y la estética endiferentes planos, se procede a la elaboración de los provisionales, quefueron realizados en acrílico nro. 62 autocurable, el procedimiento que seutilizó fue sacar impresión del encerado diagnóstico con silicona pesada(putty) una vez obtenido el negativo, procedí a colocar acrílico en laimpresión obtenida y con la impresión del modelo ya tallado, previamenteenvaselinado lo coloque sobre el acrílico siempre con momentos de colocary retirar para que el material utilizado no polimerice en el modelo, yapolimerizado el acrílico se pule y se retira los exceso, se prueba en boca laadaptabilidad cervical para evitar sobreextensiones y que lesionen la encía,comprobamos la oclusión la estética y la comodidad para el paciente, hechoesto cementamos los provisionales en boca.Cabe mencionar que hasta que fragüe el yeso de la impresión definitiva a lapaciente se le realizó provisionales directos en boca, los mismos que fueroncolocados solo en los dientes tallados, para luego colocar los definitivos.3.3.7.- PRUEBA EN METALLa prueba en metal nos la da el laboratorio en base a los modelos obtenidosy después de retirar los provisionales y de limpiar con mucho cuidado lospilares de nuestras prótesis probamos en boca la estructura metálica de lospuentes. En ellas comprobamos la adaptabilidad ósea que la prótesis sequede por si sola en boca, los márgenes que no queden sobrecontorneadosni tampoco subgingivales, que haya el suficiente espacio para la porcelanatanto en incisal como en oclusal, vestibular y palatino. Verificado esto 26
  27. 27. procedo a retirar el metal de boca y coloco los provisionales nuevamente, yenviamos al laboratorio para la prueba en biscocho.3.3.8.- PRUEBA EN BISCOCHO Y CONTROL DE LA ESTÉTICARetire nuevamente los provisionales y limpiamos los pilares ya con laporcelana sin terminar ósea prueba en biscocho, pruebo en boca igual comofue en la prueba en metal controlo la adaptabilidad, el contorno demárgenes, el arco ósea que no me quede vestibularizado, y la oclusión queno haya contactos prematuros y esto lo hacemos con el papel de articular,controlado esto chequeamos el color de las prótesis y su estética, ynuevamente se envió al laboratorio para que me entreguen la prótesis fija yaterminada para su posterior instalación.3.3.9.- CEMENTACIÓNAntes de la cementación, se retiraron los provisionales dejando limpios losmuñones para lo cual utilice piedra pómez, procedí a un correcto aislamientoy succión para que la zona quede libre de residuos orgánicos y puedaaceptar el agente cementante de la mejor manera, el cemento utilizado fuede marca MERON (ionomero vítreo reforzado con resina), el cual se lomezcla en una loseta en una proporción 1-1, luego se mantiene presionadoel puente fijo durante 8 minutos hasta que endure el cemento, se retira losexcesos de cementos de los bordes cervicales y se realizó una profilaxis. 27
  28. 28. CAPÍTULO IV4.1.- PACIENTE INTEGRALEl tratamiento de paciente odontológico integral inició con la enseñanza deuna técnica de cepillado (Bass), uso diario del hilo dental y enjuague bucalpara de esta manera mantener la buena salud de la cavidad oral y preservarpara el futuro las prótesis que colocaremos.4.1.1.- Técnica de Bass: Situamos el cepillo con una inclinación de 45º, setrata de realizar movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sindesplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muycortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que laspuntas no se desplacen de los puntos de apoyo. Así conseguimos removerla placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada veztenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placabacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ircepillando de dos o tres piezas. En la cara masticatoria de los dientes hacermovimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos.4.2.- OPERATORIA DENTALDentro del área de operatoria dental se restauraron piezas que tenían cariesy filtraciones de restauraciones anteriores. Se utilizaron resinas defotocurado.4.2.1.- Grabado ácido: El grabado ácido es un sistema creado para mejorarla retención de las resinas compuestas en los dientes. Compuesto de ácidofosfórico al 37% en la mayoría de las veces, produce micro porosidades enel esmalte o la dentina, permitiendo que el bonding o resina líquida penetreen ellos y se sostenga mecánicamente, de forma que la resina se sostenga ala vez químicamente del bonding. Las teorías sobre si se graban la dentina o 28
  29. 29. no son muy complejas, algunos no están de acuerdo pues dicen queagrandan los túbulos dentinarios y producen sensibilidad post operatoria. Encuanto al tiempo del grabado varía entre los clínicos desde 15 – 20segundos, ya que sólo de la apertura de los poroso del esmalte, que e sloque se busca.4.3.- ENDODONCIADentro del diagnóstico endodóntico el paciente presentaba un dolor sordo ypermanente a la masticación de la pieza 25, y la cara pulpar expuesta la quehace presumir de una necrosis pulpar, reafirmando el diagnóstico inicialperiapical y realizando exploración del conducta procedemos a lapreparación intraductal que son la serie de maniobras que se realizan paraeliminar la pulpa, ampliar y rectificar conductos y el sellado final se englobanen lo que se denomina como preparación intraductual. Este procedimientose divide en varios actos operatorios: - Apertura de la cavidad. - Preparación biomecánica. - Obturación del conducto.4.3.1.- Apertura de la cavidad: El acceso a los conductos se efectúamediante cavidades de propiedades especiales, con la finalidad de llegarfácilmente a los conductos radiculares y poder establecer una buena terapiaen toda la longitud de la raíz. Las cavidades deben proporcionar una buenavisibilidad para el acceso y permitir un buen camino para que losinstrumentos penetren en los conductos lo más recto posible.4.3.2.- Preparación mecánica.- Las maniobras que producen como efectola preparación de los conductos radiculares se conocen como preparaciónmecánica. 29
  30. 30. El criterio fundamental para la preparación biomecánica es determinar laubicación del cemento dentina conducto, frontera que marca el campo delendodoncista.El conducto cementario aloja al muñón radicular tejido similar a la pulpadental, con menor cantidad de células, sin odontoblastos y con abundanciade fibras.El objetivo final de la terapia de los conductos es incentivar al muñónradicular a formar cemento, para producir el sellado hermético y definitivo delconducto cementario y del foramen apical, por intermedio de una obturaciónbiológica que transforma el muñón radicular en cemento, por adición desales minerales.Por ello no se debe tocar en la preparación biomecánica en muñón radicular.En mi paciente integral la preparación biomecánica para la pieza 25 fuerealizada con la técnica estandarizada de ensanche y limado utilizando limasK de la primera y segunda serie y tomando muy en cuenta un buenaislamiento, irrigación con solución de Dakin al 0,5% correcta succión con laayuda de las cánulas de endodoncia y las puntas de papel.4.3.3.- Obturación de los conductos: Luego de haber extirpado el paquetevasculonervioso necrosado y teniendo las medidas en mm con las que debeingresar cada instrumentos a los conductos, de haber irrigado y de habertrabajado en el ensanche y limado hasta una lima de diámetro considerablese procedió al sellado del conducto que tiene la pieza 25 de mi paciente.Antes de la obturación de los conductos debemos tener en cuenta lossiguientes parámetros. - En la instrumentación con la última lima debe salir en las rugosidades del mismo solo polvillo dentinario. 30
  31. 31. - Ya no debe existir dolor alguno. - No debe haber mal olor ni secreciones.Luego de haber tomado en cuenta estas consideraciones el selladointraductal tiene que llegar hasta el tope de la matriz apical, en losalrededores del CDC.Los materiales de obturación a elegir fueron: - Conos de gutapercha principal y accesorios. - Pasta a base de eugenolato de zinc (Topsyl)4.4.- FRESAS UTILIZADASEl tallado se realizó con una fresa troncocónica extra larga de puntaredondeada de grano medio con abundante irrigación.4.5.- INCRUSTACIÓN ONLAY EN LA PIEZA 26Aquí se escogió una incrustación de metal cerámica.4.5.1.- Tallado: Con una fresa troncocónica extra larga de punta redondeadase procedió al tallado de la ONLAY el cual debe poseer paredes expulsivashacia oclusal y ángulos redondeados.4.5.2.- Toma de impresión: Se utilizaron las siliconas por condensación(polisiloxano). Se utilizó la técnica boca abierta cubeta de stock masilla –ligero 2 tiempos. Se mantuvo como provisional una obturación con CAVIT(cementos provisionales). 31
  32. 32. 4.5.3.- Prueba en metal.- Se comprueba la adaptación del metal a lacavidad, la retención del mismo y el espacio necesario para la porcelana,luego se procedió a la toma de color y envío al laboratorio.4.5.4.- Prueba en Biscocho: Se comprobó que la incrustación se adaptababien al tallado, controlamos la oclusión, la morfología y nuevamenteenviamos al laboratorio para el terminado de la incrustación.4.5.5.- Cementación.- Se realizó con MERON.4.7.- CORONA DE LA PIEZA 45La pieza 45 se encuentra extruida para la extracción de la pieza antagonistapor lo que se tenía poco espacio para la colocación de la prótesis fijasuperior, por lo tanto se diagnosticó el tallado de la misma para recuperar elespecio requerido y mejorar la estética.Procedimiento: - Impresión preliminar - Modelo preliminar y encerado diagnóstico - Preparación del muñón - Toma de impresión definitiva - Elaboración del provisional - Prueba en metal - Prueba en biscocho - Instalación4.8.- PRÓTESIS REMOVIBLEPara culminar con la rehabilitación oral del paciente utilizamos una prótesisparcial removible inferior cromo cobalto. 32
  33. 33. El armazón esquelético de una prótesis parcial removible está realizado enuna aleación de Cromo – Cobalto (entre otros metales) , por tanto debeutilizarse una soldadura específica para tal finalidad, el proceso de soldaduradebe ser extremadamente cuidadoso para no deformar el resto del armazón.La prótesis dental parcial removible, es terminado con un procedimientoconocido como “puesta en mufla”, lo que permite la fijación de los dientes alarmazón esquelético de Cromo – Cobalto mediante acrílico determopolimerización, lo que asegura su alta bio tolerancia.Las prótesis de cromo cobalto son ideales para aquellos pacientes quenecesitan una máxima adaptación y comodidad, ya que el armazón decromo es único para cada persona alcanzando un contacto íntimo en boca.Su rigidez no implica incomodidad, sino que ayuda a la distribución defuerzas cuidando los dientes pilares y mucosa bucal.Son prótesis definitivas muy cómodas que respetan la biomecánicamasticatoria.Hoy en día pese al advenimiento de las prótesis flexibles de nylon, siguensiendo la mejor opción en confort y funcionalidad.Procedimiento: - Impresión preliminar - Planteamiento y diseño - Preparación piezas pilares - Impresión definitiva - Prueba de armazón metálico - Registro de las R.I. - Prueba en cera 33
  34. 34. - InstalaciónRecomendaciones: - Cepillado y uso de hilo y enjuague bucal. - En cuanto a las prótesis fijas se le recomendó al paciente realizar un control de las mismas cada 3 años aproximadamente. - En la prótesis removible se le indicó como colocarse y retirarse la prótesis, no utilizar en las noches y la limpieza de la misma todos los días. - En general visitar al odontólogo cada 6 meses. EXPERIENCIASTrabajar con mi paciente integral ha sido un cumulo de experiencias nuevasy a la vez de mucha responsabilidad, ya que en mis manos ha estado lasalud, no sólo bucal, sino también emocional de mi paciente.He aprendido de la profesión su parte buena, pero a la vez me heencontrado con algunas complicaciones durante el desarrollo del tratamientocomo: la técnica ideal para el tallado de los dientes, manipulación delmaterial para impresiones, montajes en articulador, pruebas del laboratorio,materiales de cementación, etc.Estas experiencias vividas, son enriquecedoras para mi desenvolvimientoprofesional en el futuro, porque el que no falla, no aprende. 34
  35. 35. CONCLUSIONES1) Instalación de prótesis parciales fijas, brinda la oportunidad a una persona de restituir la funcionalidad del sistema masticatorio y la estética.2) Con las prótesis parciales fijas, las estructuras y órganos del sistema masticatorio mantienen su normal funcionamiento.3) La adaptabilidad y estabilidad protésica son sentidas apenas es instalada la prótesis parcial fija.4) Posterior al tratamiento el paciente presenta una gran recuperación de la función masticatoria. RECOMENDACIONES1) Se debe realizar un buen examen diagnóstico y elaborar un correcto plan de tratamiento, indicándole al paciente los procesos a seguir y los resultados que se esperan obtener.2) Para lograr éxito en el tratamiento con prótesis parcial fija, se deben seguir secuencialmente todos los procedimientos clínicos descritos.3) Se requiere de mucha precisión al momento de hacer el tallado de las piezas dentales, para evitar posibles fracasos al instalar prótesis.4) Es recomendable hacer las pruebas en metal y biscocho, con lo que se confirma el registro inter maxilar y estético de la futura prótesis. 35
  36. 36. BIBLIOGRAFÍA- GUEVARA M., Ochoa G. Resistencia a la tracción entre capas de siliconas de adición. Evaluación de cuatro marcas comerciales. Tesis de grado, especialización en Rehabilitación Oral. Facultad de Odontología, Universidad Javeriana. Bogotá, 1998.- MCCRACKEN, Macginey. Prótesis Parcial Removible. 3a Ed. Panamericana, S.A. 1992- ROSENTIEL, Stephen, F. M.F. Land J.Fujimoto. Procedimientos Clínicos y de Laboratorio Dental, 3ª Ed. Salvat Editores, S.A.,1991- SHILLINGBURG, Fundamentos Esenciales de Prótesis Fija. 3ª Ed. Quintessence, 2002- TYLMAN¨S .Teoría y Práctica en Prostodoncia Fija. 3ª Ed. W.F.P.- MALONE. D.L., Koth. Actualidades Médico Odontológicas. Latinoamericana, C.A. 1991.- www.gacetadental.com- www.medilegis.com/BancoConocimiento/O/Odontologica- v1n3materiales/Odontologica-v1n3-materiales.asp 36
  37. 37. ANEXOS 37
  38. 38. OPERATORIA DENTAL 38
  39. 39. ENDODONCIA PIEZA 25RADIOGRAFIA INICIAL CONOMETRIA OBTURACION DEL CONDUCTO RADIOGRAFIA FINAL 39
  40. 40. INCRUSTACION PIEZA 26IMPRESIÓN DEFINITIVA TRABAJO DE LABORATORIO 40
  41. 41. PROTESIS FIJA BILATERAL SUPERIOR MODELOS PRELIMINARES ENCERADO DIAGNOSTICO PREPARACION DE PIEZAS PILARESMUÑON DE FIBRA DE VIDRIO EN LA PIEZA 25, RECONSTRUCCION DEL MUÑON CONIONOMERO DE VIDRIO 41
  42. 42. TOMA DE IMPRESIÓN DEFINITIVA ELABORACION DE PROVISIONALESPULIDO DE LOS PROVISIONALES PRUEBA Y ADAPTACION DE LOS PROVISIONALES 42
  43. 43. CEMENTACION DEL PROVISIONAL CON HIDROXIDO DE CALCIOPRUEBA EN METAL PRUEBA EN BISCOCHO INSTALACION LADO DERECHO LADO IZQUIERDO 43
  44. 44. CORONA PIEZA 35 EXTRUIDA IMPRESIÓN PRELIMINARENCERADO DIAGNOSTICO PREPARACION DE LA PIEZATOMA DE IMPRESIÓN DEFINITIVAELABORACION DE PROVISIONALES PRUEBA EN METAL 44
  45. 45. PRUEBA EN BISCOCHO INSTALACION 45
  46. 46. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLEIMPRESIÓN PRELIMINAR IMPRESIÓN DEFINITIVA INSTALACION 46
  47. 47. ANTES 47
  48. 48. DESPUESANTES DESPUES 48
  49. 49. 49

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