Paciente con fracaso de tratamiento endodontico por la presencia de lecion periapical

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Pacientes con fracaso del tratamiento endodontico por la presencia de lecion periapical

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Paciente con fracaso de tratamiento endodontico por la presencia de lecion periapical

  1. 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA ODONTOLÓGICATÍTULO: Paciente con fracaso del tratamiento endodóntico por la presencia de lesión periapical con necesidad de nueva intervención. Trabajo de grado previo a la obtención del Título de Odontóloga GeneralAUTORA: Lady Verónica Huertas PalaciosTUTOR: Dra. Elizabeth Moscoso Cuenca – Ecuador 2011
  2. 2. JUSTIFICACIÓN:Cuando un tratamiento endodóntico fracasa ya sea por sobre obturacióno subobturación o por la presencia de microorganismos de la lesiónperiapical que presentare el diente; existe la opción del retratamiento parallegar a la conservación de la pieza dentaria.Hoy por hoy esta intervención nos ha llevado a evitar el mutilar una piezaque posteriormente sirve para su total rehabilitación sea una corona operno corona o inclusive ser poste para un puente fijo que como tal ledevuelve la comodidad, estima y estética al paciente.En la actualidad hay mucha literatura resultados de investigacionesacerca de esta nueva modalidad que confirman el éxito del retratamientocon la consiguiente eliminación de los signos y síntomas que el fracasoendodóntico produjo. I
  3. 3. DEDICATORIACon el más noble sentimiento, dedico este trabajoinvestigativo a mis Padres Agustina y René, a mi hijaLissany Cristina Orellana Huertas, mi centro existencial; a mihermana Glendy, símbolo de esfuerzo, sencillez yhonestidad. II
  4. 4. AGRADECIMIENTOAgradezco a la UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAODONTOLÓGICA, en la persona de Dr. CarlosMolares Decano; a los señores facilitadores, porcompartir sus vivencias y conocimientos. Unreconocimiento especial a la Dra. Elizabeth Moscosotutora de mi trabajo de grado, quien con su valiosoaporte facilito la elaboración y culminación del presentetrabajo investigativo. La Autora III
  5. 5. OBJETIVO PRINCIPAL:Eliminación de fistula producto de lesión periapical y su consecuentedolor. OBJETIVOS GENERALES: Mejorar la autoestima del paciente y motivarlo a conservar sus piezas dentales. Que las piezas dentarias con fracaso endodóntico sirvan para rehabilitar oralmente al paciente. Recuperar el soporte óseo a nivel apical. IV
  6. 6. ÍNDICE DE CONTENIDOS CONTENIDO PAG.JUSTIFICACIÓN IDEDICATORIA IIAGRADECIMIENTO IIIOBJETIVOS IVINTRODUCCIÓN 1CAPITULO 1DIAGNOSTICO DEL FRACASO ENDODÓNTICO 2 o ÉXITO ENDODONTICO 2 o FRACASO ENDODONTICO 3 o CONTROL DE CALIDAD DEL TRATAMIENTO 3 ENDODONTICOTRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODÓNTICO: 5 o VACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR 5 o NUEVO RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO: 6 Vaciamiento del conducto con pastas y cementos 6 Vaciamiento del conducto con gutapercha 7 Vaciamiento de conducto con conos de plata 8 Vaciamiento de conducto con instrumentos fracturados 8 Vaciamiento del conducto con retenedor intrarradicular 10 Retirada con aparato accionado por resorte 11 Retirada con empleo de fresas de carburo 11 o SOLVENTES 11 o REMODELADO, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO 12 Y OBTURACIÓN o COMPLICACIONES DURANTE EL VACIAMIENTO 12 DEL CONDUCTO
  7. 7. CAPITULO IISOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA. 16HISTORIA CLINICA 18OPERATORIA DENTAL. 22 o Preparación de cavidades 22 o Obturación 23FABRICACIÒN DE UN INLAY DE RESINA CON LA TÈCNICA 25DIRECTA-INDIRECTAPERNOS CORONAS 28 o Desobturación del conducto 28 o Impresión de los conductos con silicona de 29 adhición o Elaboración de provisionales mediante la técnica 29 de cubeta parcial y alginato o Cementación del perno con ionómero de vidrio 30 modificado tipo I o Cementación de la coronas de metal porcelana 31PROTESIS FIJA. 32PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (FLEXIBLE) 33EL ANTES Y EL DESPUES 34CAPITULO IIIANALISIS DE EXPERIENCIAS 35BIBLIOGRAFIA 36
  8. 8. INTRODUCCIÓNLos signos del fracaso del tratamiento endodóntico caracterizados por lapresencia de lesión periapical o de sintomatología postratamiento sonindicios importantes de la necesidad de una nueva intervención. Estosaspectos revelan la victoria de los microorganismos ante las resistenciasorgánicas.El fracaso endodóntico generalmente proviene de factores técnicos(operatorios), patológicos (alteración presente) o por influencia de factoressistémicos (enfermedades que dificultan el proceso de reparación deltejido).Durante muchos años, el tratamiento de elección para los fracasosendodónticos era la cirugía paraendodontica o la exodoncia.En el proceso de reparación, posterior al tratamiento endodóntico sediscuten los factores que pueden interferir en este proceso. Entre ellos, seencuentran los factores locales y los factores sistémicos. Como factoreslocales se mencionan: 1.- infección; 2.- hemorragias; 3.- destrucción deltejido; 4.- deficiencia en el aporte sanguíneo; 5.- presencia de cuerposextraños; Entre los factores sistémicos, se destacan: 1. Nutrición; 2.Estrés; 3. Estado crónico de debilidad; 4. Hormonas y vitaminas; 5.Deshidratación; 6. Edad.El nuevo tratamiento que se realizará consta casi exactamente de lasmismas fases operatorias que el tratamiento inicial.Los aspectos fundamentales que se relacionan al éxito endodóntico,pueden sintetizarse en: 1. Silencio clínico (ausencia de dolor, edema,fistula); 2. Estructura periapical normal (uniformidad de la lámina dura,espacio periodontal normal, ausencia o reducción de la refracción ósea, 1
  9. 9. ausencia o interrupción de la reabsorción radicular); 3. Diente en función ypresencia de perfecto sellado coronario.Cuando se inicia el nuevo tratamiento endodóntico, es necesariosometerlo a estricta evaluación de riesgos y beneficios. Hay que realizarun estudio de caso clínico de forma que permita buena planificación delas acciones que serán ejecutadas, que seguramente evitaran situacionesembarazosas y desagradables DIAGNOSTICO DEL FRACASO ENDODÓNTICOÉXITO ENDODONTICOEl éxito clínico y radiográfico debe observarse después de transcurrido unadecuado periodo de tiempo desde el tratamiento.Algunas implicaciones para que se produzca el éxito endodóntico debenrecibir especial cuidado, como el correcto tratamiento restaurador. Elperfecto sellado del sistema de túbulos dentinarios culmina con el perfectosellado coronario. El control longitudinal, compuesto de signos y síntomasy de aspectos radiográficos, constituye el recurso que se utiliza paradeterminar el éxitoVender et al. Enumeran algunos criterios clínicos-radiográficosrepresentativos del éxito del tratamiento endodóntico: 1.ausencia de dolory edema; 2. Presencia de drenaje y cierre de fistula; 3. Diente en función,con fisiología normal; 4. Desaparición de la rarefacción ósea apical.El valor de la radiografía peri apical es significativo para identificar lacalidad del tratamiento endodóntico; sin embargo, es preciso tenercautela, pues algunas lesiones periapicales pueden estar presentes, sinser nítidas en la radiografía. Otro aspecto clínico relevante es el dejar uncontacto prematuro, lo que relaciona con la sensibilidad a la percusión yque se desarrolla posteriormente al tratamiento endodóntico. 2
  10. 10. El dato que haga pensar en un conducto olvidado, en un diente tratadoendodonciado puede requerir de un nuevo tratamiento.FRACASO ENDODONTICOLa manutención o el desarrollo de las infecciones se asociafrecuentemente a las fallas en los procedimientos operatorios (apertura ypreparación coronaria, proceso de saneamiento, modelado, obturación ysellado coronario), que se origina en procesos patológicos o que resultande traumatismos dentarios.Uno de los factores responsables del adecuado control microbiano es laeficiencia con que se prepara el conducto radicular, observándose uncorrecto vaciado y ensanchamiento. La acción mecánica obtenida por lainstrumentación del conducto radicular tiene como principal finalidadremover el material contaminado del conducto principal. La efectividad dela solución irrigante, proveniente de sus propiedades (capacidadantimicrobiana, solubilidad y tolerancia tisular), constituyen eficacescolaboradores. Asociado a esta etapa, el uso de una medicaciónintraconducto contribuye significativamente a ese proceso antimicrobiano.Considerando la microbiota endodóntica presente en las diferentescondiciones patológicas, las infecciones endodónticas se dividieron en:primaria (infección observada en diente donde no se ha realizadotratamiento endodóntico), secundaria (infección presente en dientesometido al tratamiento endodóntico previo), e infección persistente(proceso infeccioso que no responde positivamente al tratamiento).CONTROL DE CALIDAD DEL TRATAMIENTO ENDODONTICOEstablece un patrón para controlar la calidad del tratamiento endodónticoes importante al determinar el éxito endodóntico.Un factor relevante que se debe considerar, se relaciona con la seleccióndel caso. El diagnóstico clínico del fracaso del tratamiento endodónticorealizado por anamnesis, por examen clínico y radiográfico, determina las 3
  11. 11. condiciones que indican las opciones de tratamiento. Ulteriormente a laconstancia del fracaso, el nuevo tratamiento representa la primera opciónpara solucionar el problema.Además, se deben establecer parámetros al indicar el nuevo tratamientodentro de cuidadosa selección de casos, evitándose de esta forma, elfracaso del nuevo tratamiento.El probable desafío ante el nuevo tratamiento endodóntico recae en lasdificultades y complicaciones inherentes a la desobstrucción o a laobturación del conducto radicular.El grado de dificultad depende del material presente (cementos, pastas,pernos intrarradiculares), de la anatomía de la cavidad pulpar (anomalíasde desarrollo, dilaceraciones, calcificaciones, reabsorciones, conductoextra) y de iatrogenias (escalones, perforaciones, instrumentosfracturados). Junto a los aspectos dentarios presentes (local) y el estadosistémico de salud del paciente (general). La vivencia, el sentido común yla habilidad profesional, construyen otros aspectos a ser considerados.Ante la necesidad de nueva restauración coronaria con la presencia deretenedores intrarradicular, el nuevo tratamiento endodóntico debe serconsiderado, pues el fracaso puede producirse después de larestauración. Un éxito aparente del tratamiento es susceptible de fracasoen cualquier momento.La calidad del tratamiento endodóntico ha sido analizada en diversosestudios.Un aspecto que se considera concluyente para el éxito endodóntico serelaciona con el perfecto sellado coronario.La condición clínica del sellado coronario y la claridad de los retenedoresintrarradiculares también deben ser muy evaluadas. 4
  12. 12. TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODÓNTICOVACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULARLa dificultad para establecer el nuevo acceso al conducto radiculardepende del material presente, de la anatomía de la cavidad pulpar, deiatrogenias (perdida de la longitud de trabajo – escalones, perforaciones,instrumentos fracturados), y de la presencia de retenedoresintrarradiculares (tipo, longitud, diámetro, cemento).El nuevo tratamiento endodóntico tiene como fin de vaciar el conductoradicular, remover completamente el material presente, establecer elnuevo límite longitudinal y transversal de ampliación, obtener una formaadecuada y valorar un efectivo y tenaz control microbiano para lainfección secundaria presente.La planificación para el nuevo tratamiento endodóntico parte de unadecuado diagnostico asociado a la cuidadosa selección de casos. Elanálisis radiográfico es esencial, porque muestra varios aspectosimportantes: el probable material obturador, la calidad y extensión de laobturación, la presencia de sub o de sobre obturaciones mecánicas(cemento, fragmento de instrumento endodóntico), retenedorintrarradicular (tipo, longitud, diámetro). Ante esos factores, se puedeprever la dificultad en la ejecución del vaciamiento del conducto radicular.Es conveniente, antes de iniciar el nuevo tratamiento endodóntico,aclararle muy bien al paciente los probables riesgos y los beneficios ytambién obtener el consentimiento por escrito que autorice el nuevotratamiento, además, como recurso clínico adicional a un posible fracasodel nuevo tratamiento, existe la opción de la cirugía parendodóntica. 5
  13. 13. NUEVO TRATAMIENTO ENDODÓNTICOEn los nuevos tratamientos endodónticos, el acceso a la región apical seobtiene por medio del vaciamiento del conducto radicular, removiendo elmaterial obturador presente. El nuevo modelado del conducto dependedel acceso libre y directo a la región apical.El material de obturación normalmente hace resistencia a la retirada. Esaresistencia no puede causar alteraciones perjudiciales a la morfología delconducto, pues deben mantenerse los objetivos de la terapia endodóntica.Los materiales normalmente encontrados son las pastas, cementos,gutapercha, conos de plata, fragmento de instrumento endodóntico (lima,fresas para retirar los materiales de obturación y/o materiales queobstruyen los conductos radiculares.A continuación se describen los pasos operatorios normalmenteempleados en el proceso de vaciamiento de conductos radiculares con lapresencia de pastas, cementos, conos de gutapercha, conos de plata,instrumentos endodónticos fracturados.Vaciamiento del conducto con pastas y cementosEl primer paso es la evaluación clínica y radiológica del material deobturación presente (pasta/cemento), y de la cantidad y extensión apicalde material (presencia en el tercio cervical, medio y/o apical). En losconductos radiculares que contienen pasta de hidróxido de calcio, laretirada en general no ofrece dificultades. Con instrumento tipo K-Flex,con maniobra de cateterismo, asociado a la abundante irrigación-aspiración, se separa y se retira la pasta del interior del conductoradicular. Cuando el conducto radicular está lleno solo con cemento, elcaso clínico se hace más complejo, pues en algunas situaciones sepuede encontrar cemento a base de óxido de zinc y eugenol, cementofosfato de zinc e incluso resinas autopolomerizables. Los cementos son 6
  14. 14. normalmente de consistencia dura y requieren el uso de solventescuando se intenta facilitar su desgaste y disolución. La retirada de estematerial presenta mucha dificultad. Como recursos auxiliares para retirarel cemento del interior del conducto radicular, inicialmente puede utilizarseinstrumentos rotatorios, como fresas LN, limas modificadas(trépanos/sierra caladora), o fresas de carburo largas para contra-ángulo.La utilización de estos recursos exige un seguimiento radiográfico, paso apaso, en razón del gran riesgo de perforación.Vaciamiento del conducto con gutaperchaEl diagnóstico inicial se reviste de significativa importancia cuando senecesita retirar gutapercha del conducto. Es esencial evaluar clínica yradiológicamente la calidad de la obturación presentes en los tres terciosde la raíz, y el límite apical de relleno del material de obturación presente.. Después de los procedimientos normales para la apertura coronaria, seemplean fresas Gates-Glidden (ensanchadores cervicales), especialmenteen los tercios cervical e inicio del tercio medio, lo que reduce el volumende material de obturación. A continuación, se utiliza un solvente en elespacio relativo al tercio cervical (como el Xilol, Eucaliptol o el aceite denaranjo) y, con movimientos de cateterismo con limas tipo k-Flex, sepresiona contra el remanente de obturación, que está bajo la influenciadel solvente. Inicialmente se puede trabajar con un trépano por debajo dela pasta de obturación presente, pues permite actuar con cierta presión.Los conos de gutapercha provenientes de los conductos radiculares malcondensados, después de emplear el trépano, pueden traccionarse conpequeños movimientos de rotación, mediante limas tipo Hedstroem o conlimas tipo k-Flex abriendo la primera vía de paso. Se gotea nuevamenteun poco más de solvente en la cámara pulpar y, con limas tipo k-Flex(n°15, 20, 25), se intenta vencer el material con presión apical ymovimientos de cateterismo. Después de haber creado espacio con esaslimas, se puede intentar la retirada con la ayuda de las limas tipo 7
  15. 15. Hedstroem (n°20, 25 ó 30). En la región apical, principalmente en los3mm finales de obturación, hay que evitar el uso del solvente para que elmaterial de obturación no desborde. La gutapercha extruida hacia laregión periapical puede actuar como potente irritante.Para los conductos radiculares curvos, se multiplican los cuidados, ya queaumenta las posibilidades de formación de escalones, perforaciones,transporte del foramen, fracturas de instrumentos.En los casos de sobre obturación, la gutapercha se remueve, como se haexplicado anteriormente, hasta 2 o 3 mm antes del ápice. El remanente degutapercha que se ha preservado sólido, o sea, que no recibió la accióndel solvente, intenta removerse por medio de una lima Hedstroem,después de emplear la lima k-Flex. Vencido el obstáculo, se lleva una limatipo k-Flex hasta 0,5 a 1,0 mm sobrepasando el ápice. Con un girocontrolado en el sentido horario, se intenta sujetar finamente lagutapercha, para removerla lentamente. Es necesario tener cuidado conla sobre obturación del cemento endodóntico, pues en los casos de nuevotratamientos, el limite apical no se presenta definido.Vaciamiento de conducto con conos de plataHay que tener cuidado para que las fresas no dañen los conos de plata.Es indispensable retirar cuidadosamente el sellado coronario que esta alrededor del cono de plata, posteriormente se verifica si el cono esta sueltoo firmemente cementado en el interior del conducto, si el cono noestuviese muy firme, se sujetaría el cono de plata con una pieza especialde punta fina, fraccionándolo en sentido contrario. En caso de que el conode plata este cementado y bien firme en el interior del conducto, hay queutilizar el ultrasonido para facilitar la desintegración del cemento cuandoesté presente para poder retirarlo. 8
  16. 16. Vaciamiento de conducto con instrumentos fracturadosLa fractura del instrumento endodóntico es un accidente que puede ser unobstáculo para proseguir el tratamiento.El motivo más común de fractura de instrumentos resulta de sumanipulación incorrecta; fuerza exagerada en las curvaturas y obstáculos;actuar apremiado por el tiempo; utilizar el instrumento endodóntico fuerade la secuencia del aumento de calibre; falta de inspección anterior yposterior al uso; utilización excesiva; acceso impropio; y falla en lafabricación del instrumento.Ante la presencia de un instrumento fracturado en el interior del conductoradicular, se considera las posibles opciones terapéuticas para solucionarel problema de acceso: la primera tentativa es la de pasar el instrumentofracturado y removerlo; la segunda, es la de ultra pasarlo y englobarlo enel material de obturación; la tercera, es la de obturar hasta el instrumento;la cuarta, es la de optar por una cirugía paraendodontica, para solucionarel problema.Se utiliza un instrumento de pequeño calibre para abrir espacio entre lasparedes del conducto y el objeto sólido, intentando sobrepasar elfragmento fracturado. En casos de conos de plata cementados, se intentadesestructurar el cemento con el ultrasonido, siempre hay que pre curvarlos instrumentos en las curvaturas. A medida que se entra en el interiordel conducto, se hace abundante irrigación-aspiración y se procede alseguimiento del trayecto del instrumento guía por medio de radiografías,con la finalidad de verificar posibles desviaciones de la luz del conducto.Una vez sobrepasado el objeto o al aproximarse del final del conducto, sehace nueva radiografía para establecer la odontómetria. Con elproseguimiento de la preparación del conducto, a partir de la lima n°25,tipo k-Flex, puede intentarse emplear las limas tipo Hedstroem paraayudar a remover el fragmento de la lima. 9
  17. 17. Si el objetivo meta – remover el fragmento de lima presente en elconducto – no fuese logrado, hay que optar por la cirugía parendodónticapara complementar el tratamiento.Vaciamiento del conducto con retenedor intrarradicularSe pueden destacar diferentes recursos destinados a esta finalidad: eluso de fresas de carburo, el ultrasonido, el sistema accionado por resorte,la pinza extractora de perno, el aparato pequeño gigante, el sistemaaccionado neumáticamente, el uso del alveolótomo y el sistemaaccionado por pedúnculo.Retirada de retenedor intrarradicular con ultrasonidoEn los nuevos tratamientos endodónticos, durante las maniobras deretirada de los retenedores intrarradiculares (núcleo/pernos), es posibledepararse con accidentes desagradables, responsables por llevar eltratamiento al fracaso directo o al pronóstico desfavorable.Para realizarla es oportuno saber el tipo de perno, e imaginar o identificarel cemento utilizado. La retirada de perno con sistema ultrasónico sedesarrolla por medio de energía mecánica, con oscilaciones transmitidashacia el retenedor intrarradicular, con el propósito de fragmentar y dedesestructurar el cemento presente entre el perno y la dentina. Entre loscementos más utilizados se destacan el fosfato de zinc, el ionomero devidrio y los cementos resinosos.Para remover le retenedor, inicialmente se trata de retirar la coronaprotésica. Junto con ese procedimiento, se debe utilizar una fresa deacero de carburo cilíndrica para disminuir el diámetro del núcleo, lo queposibilitara la visualización de la línea de cemento en la entrada delconducto, si esto se produjese de esta forma, seguramente la retiradaserá facilitada. 10
  18. 18. En los pernos cortos y cónicos se utiliza la energía ultrasónica sobre elperno durante 5 minutos aproximadamente sobre el perno (este tiempo sedistribuye en periodos de 1 minuto por cara); en diversas situaciones, estetiempo es suficiente para removerlo.En el caso de que el perno sea largo y de forma cilíndrica, es necesarioaplicar la punta del ultrasonido durante un periodo de 3 a 5 minutos.Retirada con aparato accionado por resorteLa retirada de retenedores irradiculares con sistema accionado por resortese fundamenta en el empleo de una fuerza mecánica de tracción.Para su utilización, es necesario la retirada previa de la corona protésica,como también las maniobras clínicas en la superficie del perno metálicopara facilitar el encaje de la parte activa del aparato, se confeccionanpequeños surcos horizontales con aproximadamente 1 mm deprofundidad en las caras libres de la porción coronaria del perno metálico,mediante fresas esféricas de carburo, de diámetro compatible con elvolumen coronario del ajuste de la referida punta extractoraRetirada con empleo de fresas de carburoEl desgaste por medio de fresas de acero de tipo carburo representa unmétodo accesible y ha demostrado ser eficaz, pues remueve el perno pordesgaste.SOLVENTESEl solvente es una sustancia que presenta la propiedad de ayudar en lasolubilidad de la gutapercha y del cemento endodóntico utilizado en laobturación del conducto radicular. El ablandamiento de esos materialesfacilita el vaciamiento del conducto radicular. 11
  19. 19. Diferentes solventes han sido indicados y utilizados para aplicar enendodoncia, como el cloroformo, el xilol, el eucaliptol, el halotano, latrebentina, el aceite de naranjo, entre otros. El cloroformo solubiliza lagutapercha más rápidamente que el eucaliptol, sin embargo se hamencionado como probable carcinógeno y su uso es contraindicado enodontología. El eucaliptol y el xilol son los solventes más frecuentementeempleados por los profesionales la desventaja del eucaliptol es lanecesidad de tener que calentarlo para disolver la gutapercha. Eleucaliptol sin calentarlo disuelve lentamente la gutapercha, lo queaumenta el tiempo clínico exigido para removerla.Al seleccionar un solvente ideal, si este además de la capacidad de sersolvente de la gutapercha y del cemento, presentase un efectoantimicrobiano, sería un gran auxiliar en el proceso de saneamiento,desde el inicio de la desobturación del conducto radicular.REMODELADO, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Y OBTURACIÓNSe debe tener cuidado con el modelado transversal, especialmente enáreas con riesgo de perforación, la preocupación durante el vaciamiento yel nuevo ensanchamiento del conducto se centrara en lograr un efectivoproceso de saneamiento, principalmente si se considera la situación deinfección secundaria merece especial referencia el empleo de unamedicación intraconducto como el hidróxido de calcio, con la finalidad depotenciar el proceso de saneamiento anteriormente conquistado durantela fase de modelado. Siempre que sea posible, el tiempo de permanenciade la pasta de hidróxido de calcio debe ser mayor que el puesto en unprotocolo convencional.Los cuidados en el momento de la obturación se destinan a aquellassituaciones en las que no existe más el límite apical, siendo real el riesgode que se produzca sobre obturación. De esa manera, se debe seguir elmismo protocolo para esa nueva obturación del conducto radicular,debido analizarse muy bien el pronóstico del caso en cuestión. 12
  20. 20. COMPLICACIONES DURANTE EL VACIAMIENTO DEL CONDUCTOEntre los factores que afectan el pronóstico en las perforacionesradiculares, algunos deben ser considerados, como la ubicación conrelación a la cresta ósea (intraósea o supraósea); la condición clínica de lapulpa dentaria (vital o necrosada); la extensión; la presencia o ausenciade bolsa periodontal; el tiempo transcurrido entre la perforación y eltratamiento; la compatibilidad biológica y la capacidad de sellado delmaterial de obturación.La rapidez del sellado de la perforación radicular favorece el pronóstico enrazón del periodo de tiempo menor para una posible contaminaciónmicrobiana. Las perforaciones iatrogénicas pueden agruparse, de acuerdoa su ubicación, en intra y extra-alveolares, dependiendo de la relación conla cresta ósea alveolar, la abertura artificial, es ese caso, sería desplazadahacia una región que posibilite englobarla en la restauración.En las perforaciones intraósea laterales que se produjeron durante lainstrumentación del conducto, el sellado debe ser lo más inmediatoposible, siempre que la condición clínica lo permita. Las perforaciones quepresenten reabsorción de hueso alveolar adyacente, se tratan despuésdel saneamiento y del modelado, manteniendo medicación intraconductocon pasta de hidróxido de calcio y solución fisiológica por un periodo de30 a 90 días. Si las condiciones clínicas son favorables, se retira lamedicación, permaneciendo una pequeña porción de ese material comomatriz en el local de la perforación; se seca el conducto; y se llena lacavidad perforada con el MTA. A continuación, se protege ese materialcon ionómero de vidrio, permaneciendo como base para la restauración.Cuando la perforación se produjo por sobre instrumentación conensanchamiento acentuado del foramen apical, el tratamiento consiste enla determinación de nueva longitud de trabajo, un poco antes del ápice,donde el cono principal será trabado. Se debe mantener el tampón apicalcon hidróxido de calcio y obturar el restante del conducto con la técnica 13
  21. 21. de la condensación lateral y el cemento de hidróxido de calcio. Cuando laobturación no llega a la porción apical en la perforación, se puede seguirclínica y radiográficamente hasta realizar el análisis del éxito o delfracaso. Si se constata el fracaso, resta aun la opción quirúrgica (cirugíaparendodóntica).Frecuentemente las perforaciones próximas al ápice presenten el mejorpronóstico, siendo que las de menor extensión son más fáciles de sellar.Otra complicación susceptible de producirse es la sobre obturación. Espreciso entender que el material de obturación fue preparado para serutilizado en el interior del conducto radicular y, por lo tanto, no debedesbordar fuera del ápice radicular. Si se produjese este accidente, hayque analizar el tipo de material (pasta, cemento y/o conos) y la cantidadque sobrepasó. En todas las situaciones, aunque se acepte una buenatolerancia tisular para algunos materiales de obturación, alguna respuestatisular ocurrirá, y la más común es una respuesta inflamatoria, cuyaintensidad dependerá de varios factores (estado patológico periapical, tipode material extruido, cantidad, estado sistémico del paciente). Cuando elmaterial de obturación extruido es cemento, difícilmente se lograremoverlo por el conducto. En algunos casos, cuando el cono sobrepasa,se logra removerlo. Si al irritación periapical excede los límites detolerancia, se puede aún removerlo quirúrgicamente, lo que no deja de serotro inconveniente.Seguramente, la complicación más difícil de solucionar es la fracturadentaria al retirar un retenedor intrarradicular. Por eso, siempre hay queinformarle al paciente sobre los riesgos y las ventajas de la retirada de losretenedores intrarradiculares.Otro inconveniente imprevisible se relaciona con el dolor después delnuevo tratamiento endodóntico. Muchos factores pueden serresponsables por el dolor que caracterízala inflamación periapical durantey después del tratamiento endodóntico y, entre estos, están: las 14
  22. 22. sustancias químicas, la medicación intraconducto, la técnica devaciamiento e instrumentación, el material de obturación y el número desesiones. La periodontitis apical asintomática puede exacerbarse comoconsecuencia del aumento de la virulencia de los microorganismosjustamente con la disminución de las defensas orgánicas. La extrusión demicroorganismos y sus subproductos por el foramen apical, raspasdentinaria contaminadas, sustancias medicamentosas, materiales deobturación, constituyen para la inducción del dolor posoperatorio. 15
  23. 23. CAPITULO IISOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA.FOTROGRAFIAS PREVIO AL TRATAMIENTO FOTOGRAFIAS INTRAORALES. 16
  24. 24. MODELOS DE ESTUDIO.ESTUDIOS RADIOGRAFICOS 17
  25. 25. HISTORIA CLINICADatos de afiliaciónNombre del Paciente: Carlos Vicente Rea MéndezEdad: 39 AñosFecha de Nacimiento: 25 de Abril de 1972Sexo: MasculinoEstado Civil: CasadoOcupación: GuardiánLugar de residencia: CuencaDirección: América y JumbolthTeléfono: 093074610AnamnesisMotivo de consulta: Tratamiento IntegralAntecedentes Familiares: NingunoHistoria Medica: NingunoHistoria de la Cavidad Buco Faríngea: Caries, exodoncias, operatoriasAntecedentes personales:Salud: BuenaUltimo examen médico: Hace 5 añosTratamiento médico actual: Ninguno 18
  26. 26. Intervenciones Quirúrgicas: NingunaA Padecido alguna de las siguientes enfermedades?Fiebre reumática o enfermedad cardiaca.? NoEnfermedad cardiaca congénita? NoEnfermedad cardiovascular? NoPadece algún trastorno de la sangre? NoPresenta hemorragia excesiva después de una extracción o cirugía? NoPresenta o padece de lipotimia, diabetes, enfermedades: hepática,gastrointestinal, renal? NoPresenta alergia, urticaria o erupciones cutáneas? NoPadece alergia o una reacción desfavorable a algún medicamento? NoSignos vitalesTensión arterial: Máxima 120 mínima 70Examen buco dentalUltimo examen? Hace un añoSiente dolor en algún diente? NoLe sangra las encías cuando se cepilla los dientes? SiTiene dolor en los oídos o cerca de ello? NoPresenta Bruxismo? NoPadece de alguna enfermedad o trastorno no mencionado? No 19
  27. 27. Es portador de Prótesis o padece de alguna patología asociada a laprótesis? NoZonas a examinarse:Cara: Perfil ligeramente cóncavoArticulación Temporo Mandibular: SubluxaciónGanglios Linfáticos: NormalesLabios: NormalesMucosa Yugal: NormalLengua: GeográficaFaringe: NormalPaladar: NormalEncías: NormalDientes: Operatorias,Higiene bucal: BuenaPatología pulpar: sobre obturación de las piezas 21y 22. Pulpitisirreversible de la pieza 14.Patología periodontal: NingunaPosición dentaria:Migraciones: siApiñamiento. NingunoVersiones: NingunoOclusión:Clase I 20
  28. 28. Coinciden relación céntrica y oclusión céntrica: SiODONTOGRAMADIAGNOSTICOPaciente de 39 años de edad de sexo masculino debe realizarseendodoncia de las piezas 21, 22 y 14; operatorias de las piezas 13, 14, 26y 27; una incrustación en la pieza 37, pernos coronas en las piezas 21 y22; prótesis fija desde la pieza14 a la 16 y de la 24 a la 26 y una prótesisparcial removible inferior.EXAMEN COMPLEMENTARIOS:Radiografía de pieza 21, 22 y 14.Modelos de estudioPLAN DE TRATAMIEN TOProfilaxisOperatoriasEndodonciaPrótesis RemoviblePrótesis Fija 21
  29. 29. OPERATORIA DENTAL.Concepto.- es una enfermedad de los tejidos calcificados del dienteprovocados por ácidos que resultan de la acción de microorganismossobre los hidratos de carbono. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UNA OPERATORIA DENTALPreparación de cavidadesCavidad, es la forma artificial que da a un diente para poder reconstruirlocon materiales y técnicas adecuada que le devuelven su función dentrodel aparato masticatorio. 1- Apertura de los tejidos duros para tener acceso a la lesión. 2- Extensión de la brecha hasta obtener paredes sanas. 3- Proporción soporte, retención y anclaje a la restauración. 4- Eliminación de los tejidos deficientes. 5- Extensión del perímetro cavitario hasta zonas adecuadas para evitar la re incisión de caries 6- No dañar los tejidos blandos intra o peridentales 7- Protección de la biología pulpar 8- facilitar la obturación mediante formas y maniobras complementarias 22
  30. 30. ObturaciónSe denomina obturación al relleno que se coloca dentro o alrededor deuna cavidad con el objeto de devolver al diente su función. 1- Desinfección de la cavidad con clorhexidina al 0.12 %. 2- Secado de la cavidad con una torunda de algodón 3- Protección pulpar con dical y ionomero de vidrio 4- Foto polimerizar 5- Gravado acido con ácido fosfórico al 37 % por 1 minutos 6- Lavar por 20 segundos 7- Secar hasta que aparezca el aspecto de esmalte blanco y opaco 8- Aplicación del adhesivo 9- Pasar un chorro de aire suave para lograr la evaporación del solvente 10-Foto polimerizar durante 15 a 20 segundos 11-Aplicación de resina en capas 23
  31. 31. 12-Folopolimerizar 20 segundos por cada capa13-Acabado y ajuste oclusal 24
  32. 32. FABRICACIÒN DE UN INLAY DE RESINA CON LA TÈCNICADIRECTA-INDIRECTAAislamiento del campo operatorio con dique de goma para evitarContaminación con sangre o saliva de la restauración de resina.. Elaboración de la cavidad con todas sus paredes expulsivas.. Lubricación de la cavidad donde va a ser preparada la restauración.. Colocación de la resina dentro de la cavidad para la fabricación del inlay. 25
  33. 33. Concluir la colocación de la resina para dar anatomía final y polimerizar.Remover la restauración a través de dejar en la misma alguna retenciónProceder a la polimerización secundaria (lámpara de foto curado o bienun horno)Eliminar el agente de separación dentro de la cavidad mediante agua aPresión o bien con una torunda de alcohol. 26
  34. 34. . Proceder a los pasos de adhesión conocidos.. Cementación de la restauración. Acabado y pulido. 27
  35. 35. PERNOS CORONAS.  Retratamiento endodóntico de las piezas 21 y 22 Desobturación del conducto En una profundidad de dos tercios de la longitud total de la raíz longitudinal pero manteniendo 4 mm de material obturador apical para evitar la contaminación bacteriana del peri ápice Radiografía para verificación de la correcta desobturación del conducto radicular. Preparación de la terminación cervical, regularización y redondeamiento de los bordes Con suaves movimiento en baja rotación alisando las paredes dentinarios se acompaña la anatomía, removiendo y el material obturador del canal radicular Discreta ampliación y alisamiento del conducto resultando en una forma cónica y divergiendo hacia cervical 28
  36. 36.  Impresión de los conductos con silicona de adición: Se aísla el conducto con vaselina Introducción de silicona de adición fluida con jeringas intraorales Fijación inmediata de un pin de plástico Acondicionamiento de la silicona densa con la adición de una porción de silicona fluida, en una cubeta parcial Impresión inmediata, en tiempo único, de los dos remanentes radiculares Obtención de la impresión y enviar al laboratorio. Elaboración de provisionales mediante la técnica de cubeta parcial y alginato: Se realiza un encerado diagnóstico sobre el modelo de estudio. Impresión del modelo de encerado de diagnóstico. Se aíslan los dientes preparados y las cars proximales de los dientes adyacentes con vaselina sólida. Se prepara el acrílico y se lo coloca en dicha impresión. Cuando el acrílico llegue a su estado de masa se coloca en boca Se retira y se procede a eliminar los excesos. 29
  37. 37.  Cementar temporalmente el provisional con dycal. Adaptación del perno muñón al conducto radicular. Cementación del perno con ionómero de vidrio modificado tipo I: Limpieza y desinfección del canal con un microbrush embebida en una solución de hipoclorito de sodio al 1%. Friccionar el brush contras las paredes del canal por veinte segundos. Lavar el canal con agua de la jeringa triple Secar suavemente con aire Completar la remoción de acumulo de agua con conos de papel absorbente. Acondicionamiento acido total por sesenta segundos, lavar y secar según lo descrito anteriormente. Aplicar el adhesivo mediante la fricción de un micro brush en las paredes del canal, hasta el ápice de la preparación. Aplicación del adhesivo en el perno. Mezcla del cemento y aplicación sobre el perno. Se puede llenar el canal con cemento resinoso con una fresa lentulo en baja rotación. 30
  38. 38.  Asentamiento del perno con rápidos movimientos de va i ven para impedir el aprisionamiento de aire y permitir un escurrimiento total del cemento dentro del canal. Presionar con la yema del dedo pulgar por un minuto. Esperar veinte minutos para el acabado de la preparación.  Colocación de hilo retarctor en los dientes que van hacer copiados.  Toma de impresión con la masilla.  Retirar el hilo retarctor.  Aplicar a la impresión de masilla silicona liviana.  Llevar a boca, esta impresión alcanzará un nivel másallá de la línea de terminación.  Elaboración de nuevos provisionales.  Enviar la impresión al mecánico.  Prueba en metal.  Prueba en biscocho.  Cementación de la coronas de metal porcelana:  Aislamiento relativo. 31
  39. 39.  Limpieza de la superficie preparada con piedra pómez y agua. Aplicación de agente de limpieza en la superficie preparada. Aplicación leve de aire. Preparación de meron. Aplicación del cemento dentro de la corona. Colocar en boca y presionar con los dedos, hasta el fraguado inicial del cemento. Remoción de los excesos en las superficies libres con un explorador y con hilo dental en los espacios interproximales. Vista vestibular del caso después de la cementación definitiva. PROTESIS FIJA. Confección del muñón: Confección de surcos guías para los desgastes. Delimitación cervical de la preparación. Surcos de orientación en las superficies axiales y oclusales. Reducción de las superficies proximales. Unión de los surcos de orientación. Extensión intrasurcular. Acabado de la preparación. 32
  40. 40.  Toma de impresión con hilo retractor y silicona de adhesión. Realizar el mismo procedimiento que para las coronas. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (FLEXIBLE) Impresión del modelo inferior y del superior con las coronas cementadas. Registro de mordida. Mandar al laboratorio. 33
  41. 41.  Colocación de la prótesis parcial removible (flexible).  Control de la oclusión.ANTES DESPUESANTES DESPUES 34
  42. 42. CAPITULO IIIANALISIS DE EXPERIENCIAS:  Aprendí acerca de la importancia y beneficio de desinfectar las cavidades con clorhexidina al 0.12%, comprendiendo que esto aparte de desinfectar mejora la adhesión de la resina al diente.  En cuanto al retratamiento endontico, evidencie la pronta desaparición de la fistula solo con realizar la desobturación del conducto.  En las piezas 21 y 22, hubo discusión en la selección del tipo de poste ya que son dientes anteriores en los que por estética se podía colocar pernos de fibra de vidrio optando por la colocación de pernos dentarios debido al poco remanente dentario que presentaban dichas piezas.  para la impresión de los conductos se utilizó silicona de adhesión, luego del curso recibido concluyo que la mejor opción es realizar la impresión es con acrílico dura lay ya que con este se obtiene mayor fidelidad del conducto dentario.  Luego de cementadas las prótesis fija y de colocar la prótesis dental parcial removible, realice una carillas de cierre de diastemas y alargamiento incisal en las piezas 11 y 12 para mejor mas la estética del paciente. 35
  43. 43. BIBLIOGRAFÍA:  Estrela, C. Ciencia Endodóntica; 1ra edición; Sao Paulo – Brasil; Artes medicas-Latinoamérica; 2005; pág.: 589 a la pág. 651.  Henostroza, G. Caries Dental- Principios y procedimientos para el diagnóstico; 1ra edición; Lima-Perú; 2007; pág. 17.  Barrancos, M. Operatoria dental- Técnica y clínica; 3ra edición; San José- Buenos Aires; 1988; pág.: 274-275-283-284-285.  Henostroza, G. Estética en Odontología Restauradora; 1ra edición; Madrid-España; Ripano, S.A. 2006; pág. 345-346-347-348-349- 377.  Mezzomo, E. Rehabilitación Oral Contemporánea, Tomo I; 1ra edición; Sao Paulo-Brasil; Amolca; 2010; pág. 100-102-103-104- 105-106-394.  Mezzomo, E. Rehabilitación Oral Contemporánea- Tomo II; 1ra Edición; Sao Paulo-Brasil; Amolca; pág. 490-491-492-493-494-495- 559-560-561-565-569-572-573-574-596-597-598-599-600-601-660- 661-662-663-664-665-666-667-668-692-693-694. 36

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