SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES

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SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES semestre 10 ginecologia

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SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES

  1. 1. SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES Guillermo Ramírez Castellanos
  2. 2. Sangrados disfuncionales <ul><li>Llamados metrorragias disfuncionales. </li></ul><ul><li>Se define como hemorragia anormal proveniente del endometrio uterino no relacionada con lesiones anatómicas del útero. </li></ul><ul><li>Se asocia con alteraciones de la función ovárica y anovulación, también se observa en ciclos ovulatorios </li></ul>
  3. 3. Sangrados disfuncionales <ul><li>El Dx requiere demostrar la presencia de un estado anovulatorio y descartar otras causas como miomas, polipos endometriales, Ca de endometrio, etc. </li></ul><ul><li>En la práctica toda hemorragia de duración, frecuencia o cantidad excesiva se debe considerar anormal </li></ul>
  4. 4. Sangrados disfuncionales <ul><li>Sangrado uterino anormal ocurre cuando el intervalo (frecuencia) entre el inicio de las menstruaciones sucesivas es menor a 21 dias o mayor a 35 dias, la duración del sangrado es mayor a 7 dias o la cantidad de perdida sanguinea es mayor de 90 ml / ciclo. </li></ul><ul><li>Es necesario descartar las lesiones anatómicas uterinas por medio del exámen ginecológico </li></ul>
  5. 5. Sangrados disfuncionales <ul><li>80% casos metrorragia anovulatoria. </li></ul><ul><li>20% corresponde a disfunción del cuerpo lúteo o a un endométrio atrófico </li></ul>
  6. 6. Sangrados disfuncionales <ul><li>CAUSAS DE METRORRAGIA ANORMAL </li></ul><ul><li>METRORRAGIA DISFUNCIONAL: </li></ul><ul><li>Hemorragia anovulatoria </li></ul><ul><li>Disfunción del cuerpo lúteo </li></ul><ul><li>Endometrio atrófico </li></ul><ul><li>LEIOMIOMAS UTERINOS </li></ul><ul><li>EPI </li></ul><ul><li>ADENOMIOSIS </li></ul><ul><li>LESIONES INTRAUTERINAS: </li></ul><ul><li>Leiomioma submucoso </li></ul><ul><li>Pólipo endometrial </li></ul><ul><li>Endometritis </li></ul><ul><li>Dispositivo intrauterino </li></ul><ul><li>Ca de endometrio </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES DEL EMBARAZO TEMPRANO/INCIPIENTE: </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme </li></ul>
  7. 7. Sangrados disfuncionales <ul><li>Enfermedades pelvicas no detectadas clínicamente: </li></ul><ul><li>Lesiones uterinas </li></ul><ul><li>EPI </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><li>Neoplasias ováricas </li></ul><ul><li>Endocrinopatías diversas: </li></ul><ul><li>Hipotalámica/psicógena </li></ul><ul><li>Sx del ovario poliquístico </li></ul><ul><li>Hiperprolactinemia </li></ul><ul><li>Disfunción tiroidea </li></ul><ul><li>Disfunción suprarrenal </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas: </li></ul><ul><li>Púrpura trombocitopénica </li></ul><ul><li>Enfermedad de von Willebrand </li></ul><ul><li>Leucemia </li></ul><ul><li>Aumento de la fibrinolisina (endometrio) </li></ul><ul><li>Sintesis def. de fact. de coagulación </li></ul><ul><li>Metabolismo deficiente de esteroides sexuales (estrógenos) </li></ul><ul><li>Obesidad, anticoagulantes, anticonceptivos orales </li></ul>CAUSAS DE SEUDO MD
  8. 8. Sangrados disfuncionales <ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>El patrón de sangrado depende de la duración y el grado de estimulación estrogénica del endometrio, ya que no hay efectos de la progesterona. </li></ul><ul><li>La ausencia de progesterona altera la relación PGF2  /PGE2 lo cual explica la hemorragia descontrolada. </li></ul>
  9. 9. Sangrados disfuncionales <ul><li>EVALUACIÓN INICIAL </li></ul><ul><li>Anamnesis detallada de la hemorragia y establecer el origen del sangrado. </li></ul><ul><li>Investigar sobre enfermedades sistémicas y el uso de fármacos. </li></ul><ul><li>Exámen físico minucioso de todo el perineo para detectar si la causa es de origen vulvar o uretral. </li></ul><ul><li>Por medio del espejo vaginal debemos descartar lesiones de vagina y del cervix </li></ul>
  10. 10. Sangrados disfuncionales <ul><li>Examen bimanual para descartar patología de los anexos y evaluar el tamaño, forma y consistencia del utero. </li></ul><ul><li>Descartar cualquier causa orgánica de metrorragia. </li></ul><ul><li>La metrorragia anormal asociada con un ciclo ovulatorio se asocia con mayor probabilidad a trastornos orgánicos </li></ul>
  11. 11. Sangrados disfuncionales <ul><li>OVULATORIOS </li></ul><ul><li>Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal. </li></ul><ul><li>Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo </li></ul><ul><li>ANOVULATORIOS </li></ul><ul><li>Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia. </li></ul><ul><li>Es acíclica </li></ul><ul><li>De aparición impredecible </li></ul><ul><li>Duración variable </li></ul><ul><li>La magnitud del sangrado es variable </li></ul>
  12. 12. Sangrados disfuncionales <ul><li>Para evitar confusiones se debe ser preciso en la descripción de la cantidad, duración y frecuencia del sangrado </li></ul><ul><li>Hipomenorrea: escasa </li></ul><ul><li>Hipermenorrea: abundante </li></ul><ul><li>Oligomenorrea: pocos días </li></ul><ul><li>Polimenorrea: varios días </li></ul><ul><li>Proiomenorrea: ciclos cortos </li></ul><ul><li>Opsomenorrea: ciclos largos </li></ul>
  13. 13. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul><ul><li>Lesiones cervicales : hemorragía es secundaria a una cervicitis, pólipo cervical o eversión del cuello uterino, son de escasa magnitud e intermenstruales; si hay hemorragia poscoital descartar Ca. La endometriosis cervical provoca una hemorragia irregular. </li></ul>
  14. 14. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul><ul><li>Lesiones intrauterinas: miomas submucosos, pólipos endometriales, endometritis pueden provocar hemorragias irregulares que se confunden con un sangrado disfuncional. A menudo son cíclicas, hipermenorreicas y polimenorreicas. </li></ul>
  15. 15. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul><ul><li>Hiperplasia endometrial: la HE se produce debido a la persistencia del estímulo estrogénico sin oposición, la cual provoca la hemorragia por exposición continua. La hemorragia depende del nivel de estrógenos (es proporcional) </li></ul>
  16. 16. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul><ul><li>Leiomiomas uterinos: los que se localizan en la región submucosa a menudo son los que provocan una hemorragia. </li></ul><ul><li>EPI: puede provocarla, probablemente por la alteración que ejerce en la función ovarica y a la presencia de endometritis o cervicitis </li></ul>
  17. 17. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ORGÁNICAS </li></ul><ul><li>Adenomiosis : se sospecha cuando una mujer con polimenorrea y dismenorrea presenta un aumento de tamaño difuso y autoelástico del útero, por lo general es cíclica, intensa y prolongada. </li></ul><ul><li>Complicaciones en la fase temprana del embarazo: aborto, embarazo ectópico y mola hidatiforme </li></ul>
  18. 18. Etiología del sangrado anormal <ul><li>CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Cualquier enfermedad endócrina puede interferir con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario provocando un trastorno ovulatorio (hGC) </li></ul><ul><li>Estres, hiperprolactinemia idiopática o secundaria, trastornos tiroideos, DM, Sx de Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita, enf. de Addison. </li></ul>
  19. 19. Etiología del sangrado anormal <ul><li>ENFERMEDADES SISTÉMICAS </li></ul><ul><li>Las discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopénica, von Wilebrand o leucemia) causan alrededor del 20% de los sangrados en las adolescentes. </li></ul><ul><li>Acuden por presentar polimenorrea o hipermenorrea </li></ul><ul><li>Deficiencias de factores II, V, VII, XI. </li></ul>
  20. 20. Etiología del sangrado anormal <ul><li>ENFERMEDADES SISTÉMICAS </li></ul><ul><li>Disfunción hepática por una conjugación defectuosa de los estrógenos y disminución en la síntesis de fibrinógeno y factores de coag. </li></ul><ul><li>La IR se asocia por una deficiencia en la escreción de estrógenos y progesterona con la consecuente alteración del eje hipotálamo-hipófisis. </li></ul>
  21. 21. Investigación Diagnóstica <ul><li>Descartar las causa orgánicas ya mencionadas. </li></ul><ul><li>Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos. </li></ul><ul><li>Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo. </li></ul>
  22. 22. Investigación Diagnóstica <ul><li>La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente. </li></ul><ul><li>Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis. </li></ul>
  23. 23. Tratamiento <ul><li>Es individual. </li></ul><ul><li>De acuerdo a la edad. </li></ul><ul><li>A sus deseos de anticoncepción o fertilidad. </li></ul><ul><li>La severidad y cronicidad del sangrado. </li></ul><ul><li>Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir </li></ul>
  24. 24. Tratamiento <ul><li>Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs. </li></ul><ul><li>Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave. </li></ul>
  25. 25. Tratamiento <ul><li>Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización). </li></ul><ul><li>Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias. </li></ul><ul><li>O con un anticonceptivo oral combinado </li></ul>
  26. 26. Tratamiento <ul><li>El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación. </li></ul><ul><li>Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona) </li></ul>
  27. 27. Tratamiento <ul><li>Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación. </li></ul><ul><li>Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias. </li></ul>
  28. 28. Tratamiento <ul><li>El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal. </li></ul><ul><li>El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía. </li></ul>

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