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MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA semestre 10 ginecologia

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MIOMATOSIS UTERINA

  1. 1. MIOMATOSIS UTERINA UABC Facultad de medicina Dr. Víctor M. Rodríguez Montaño Pedro Rivera Castellanos Mexicali, B.C a febrero de 2007
  2. 2. <ul><li>Los mioma es un tumor benigno de músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena. </li></ul><ul><li>Se denominan también leiomioma, fibroma o fibromioma </li></ul>Definición
  3. 3. <ul><li>Es la neoformación mas frecuente de los genitales femeninos </li></ul><ul><li>Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados </li></ul><ul><li>Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos </li></ul><ul><ul><li>20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa </li></ul></ul><ul><ul><li>50% de las autopsias </li></ul></ul>Epidemiología
  4. 4. <ul><li>Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas </li></ul><ul><li>Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años </li></ul><ul><li>Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño </li></ul><ul><li>Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% </li></ul><ul><li>3ra-4ta década de la vida (90% Dx) </li></ul>Epidemiología
  5. 5. <ul><li>Patrón familiar de herencia multifactorial </li></ul><ul><li>40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida. </li></ul><ul><li>Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos </li></ul>Epidemiología
  6. 6. <ul><li>Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales </li></ul><ul><li>Se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores: </li></ul><ul><ul><ul><li>Mutaciones genéticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producción de ES que estimulan su crecimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patrones de reproducción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y en potencia, la exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia </li></ul></ul></ul>Fisiopatología
  7. 7. Influencia de los esteroides sexuales <ul><li>No se observa antes de la pubertad </li></ul><ul><li>Regresión después de la menopausia </li></ul><ul><li>Poseen receptores para esteroides sexuales (estrógeno y progesterona) </li></ul><ul><li>Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las concentraciones de E y P) </li></ul><ul><li>Se reducen por hipogodanismo médico </li></ul>
  8. 8. Características histopatológicas <ul><li>Su estructura es densa </li></ul><ul><li>Se encuentran bien limitados (pseudocápsula) </li></ul><ul><li>Forman nódulos pequeños o grandes </li></ul><ul><li>Superficie presenta color blanquecino brillante </li></ul><ul><li>Estructura trabecular en forma de espiras características </li></ul>Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino las mitosis son raras.
  9. 9. <ul><li>Leiomiomas múltiples del utero. </li></ul><ul><li>Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso. </li></ul>http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html 60 % miomas son multiples
  10. 10. Clasificación <ul><li>De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en: </li></ul><ul><ul><li>Submucosos (5%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Intramurales (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Subserosos (45%) </li></ul></ul>
  11. 11. Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario
  12. 12. Clasificación <ul><li>Submucoso: </li></ul><ul><li>Se encuentra inmediatamente por debajo del endometrio </li></ul><ul><li>Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamaño </li></ul>
  13. 13. Clasificación <ul><li>Intramural: </li></ul><ul><li>Localizados en el espesor del miometrio </li></ul><ul><li>Cuando son de gran tamaño producen deformidad ostensible del útero </li></ul><ul><li>Son las variedades mas frecuentes </li></ul>
  14. 14. Clasificación <ul><li>subserosos: </li></ul><ul><li>Sesiles: </li></ul><ul><ul><li>Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina </li></ul></ul><ul><li>Pediculados: </li></ul><ul><ul><li>Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte </li></ul></ul>
  15. 15. Clasificación <ul><li>Subserosos: </li></ul><ul><li>Migratorios o errantes: </li></ul><ul><ul><li>Cuando el pedículo es muy largo </li></ul></ul><ul><li>Intraligamentarios: </li></ul><ul><ul><li>Cuando los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho </li></ul></ul>
  16. 16. Cuadro clínico
  17. 17. <ul><li>La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales </li></ul><ul><li>Poco frecuentes < 30 años </li></ul><ul><li>40% sintomatología atribuible a los miomas </li></ul><ul><li>Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales </li></ul><ul><ul><li>exploración general previa a una cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>transcurso de una operación. </li></ul></ul>Cuadro clínico
  18. 18. <ul><li>Pueden incluir: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia uterina anormal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dismenorrea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor pélvico generalizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión o pesantez pélvica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polaquiuria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dispareunia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecundidad </li></ul></ul></ul>Cuadro clínico
  19. 19. <ul><li>HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL </li></ul><ul><ul><ul><li>Síntoma más frecuente (50%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperpolimenorrea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede producir anemia: ≥ 80 mL </li></ul></ul></ul>CARACTERÍSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual Cuadro clínico
  20. 20. <ul><li>Mecanismos por los que el mioma produce sangrados: </li></ul><ul><li>Aumento del tamaño de la superficie endometrial </li></ul><ul><li>Mayor vascularización uterina </li></ul><ul><li>Interferencia con la contractilidad uterina </li></ul><ul><li>Ulceración del endometrio (submucoso) </li></ul><ul><li>Compresión del plexo venoso miometrial </li></ul><ul><li>Disfunción vascular y angiogénesis </li></ul>Cuadro clínico
  21. 21. <ul><li>DOLOR PÉLVICO </li></ul><ul><ul><ul><li>Segundo más frecuente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipo: compresivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Localización: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma </li></ul></ul></ul>Cuadro clínico
  22. 22. <ul><li>DOLOR PÉLVICO </li></ul><ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Pueden deberse a degeneración carnosa o roja: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor agudo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Febrícula </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad local </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Torsion del pediculo de un mioma pediculado </li></ul></ul></ul>Cuadro clínico
  23. 23. <ul><li>Subserosos grandes únicos: </li></ul><ul><ul><li>comprimir vísceras pélvicas contiguas </li></ul></ul><ul><ul><li>causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar hidronefrosis. </li></ul></ul><ul><li>Intracavitarios: </li></ul><ul><ul><li>pueden expulsarse a través del cuello uterino como una masa necrótica. </li></ul></ul>Cuadro clínico
  24. 24. <ul><li>COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO </li></ul><ul><li>DEGENERACIÓN ROJA </li></ul><ul><li>5-8 % </li></ul><ul><li>-Dolor localizado </li></ul><ul><li>-Trabajo de parto prematuro </li></ul><ul><li>-Febrícula </li></ul><ul><li>-Leucocitosis </li></ul><ul><li>-US: espacios quísticos </li></ul><ul><li>dentro del tumor </li></ul>Cuadro clínico
  25. 25. <ul><li>13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de : </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia del primer trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura prematuro de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajo de parto prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cesárea </li></ul></ul><ul><ul><li>RN pequeño para edad gestacional </li></ul></ul>Cuadro clínico
  26. 26. <ul><li>INFECUNDIDAD (5 -10%) </li></ul><ul><li>Mecanismos: </li></ul><ul><li>Cambio en el transporte de gametos y embriones: </li></ul><ul><ul><li>Oclusión de las trompas </li></ul></ul><ul><ul><li>Miomas grandes alteran la contractilidad uterina </li></ul></ul><ul><li>Menor distensibilidad uterina: </li></ul><ul><ul><li>Efecto de masa </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro </li></ul></ul><ul><li>Alteración del riego sanguíneo: </li></ul><ul><ul><li>Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Modifica el aporte de citocinas </li></ul></ul>Cuadro clínico
  27. 27. <ul><li>INFECUNDIDAD </li></ul><ul><li>Mecanismos: </li></ul><ul><li>Deterioro de la implantación </li></ul><ul><ul><ul><li>Submucosos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intracavitario </li></ul></ul></ul><ul><li>Deterioro del transporte tubario </li></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción </li></ul></ul></ul>Cuadro clínico
  28. 28. <ul><li>Degeneración Hialina – 65% </li></ul><ul><li>Degeneración Quística – 4% </li></ul><ul><ul><li>Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso </li></ul></ul><ul><li>Calcificación – 4-10% </li></ul><ul><ul><li>Trastorno circulatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>posmenopausicas </li></ul></ul>Cambios secundarios en el mioma Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1 - 0.2 %
  29. 29. <ul><li>Infección y supuración- </li></ul><ul><ul><li>Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración </li></ul></ul><ul><li>Adiposa – rara </li></ul><ul><ul><li>Asociada a una avanzada degeneración hialina </li></ul></ul><ul><li>Necrosis- </li></ul><ul><ul><li>Trastornos del riego sanguíneo o infección grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Pediculados por torsión </li></ul></ul><ul><li>Degeneración Roja 5-8% </li></ul><ul><ul><li>Asociada al embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia tisular local </li></ul></ul>Cambios secundarios en el mioma
  30. 30. Diagnóstico
  31. 31. <ul><li>Se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica. </li></ul><ul><li>Sobre todo en la detección del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero </li></ul>Diagnóstico <ul><li>Palpación abdominal : </li></ul><ul><li>Consistencia dura </li></ul><ul><li>Contornos nodulares e irregulares </li></ul><ul><li>Móviles </li></ul><ul><li>No son dolorosos </li></ul>
  32. 32. Diagnostico EXPLORACIÓN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploración bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamaño del útero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)
  33. 33. Diagnostico <ul><li>TECNICAS DIAGNÓSTICAS </li></ul><ul><li>US intravaginal o abdominal </li></ul><ul><li>Sonohisterografìa </li></ul><ul><li>Histerosalpingografía </li></ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><li>IRM </li></ul><ul><li>Urografía excretora </li></ul>
  34. 34. Diagnostico <ul><li>ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL </li></ul><ul><li>Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones </li></ul><ul><li>Diagnostico de tumores intramurales o subserosos </li></ul>Diagnostico
  35. 35. Diagnostico <ul><li>ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL </li></ul><ul><li>Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior </li></ul><ul><li>Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico refuerzo posterior. </li></ul><ul><li>Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior </li></ul><ul><li>Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica posterior </li></ul><ul><li>SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e intracavitarios </li></ul>
  36. 36. US TRANSABDOMINAL LEIOMIOMA
  37. 37. US TRANSABDOMINAL MIOMA
  38. 38. <ul><li>HISTEROSCOPIA </li></ul><ul><li>Técnica diagnostica y terapéutica </li></ul><ul><li>Dx de mioma submucoso </li></ul><ul><ul><li>Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial </li></ul></ul><ul><li>Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina </li></ul>Diagnostico
  39. 39. Tratamiento
  40. 40. <ul><li>Opciones: </li></ul><ul><li>Conducta expectante </li></ul><ul><li>Tratamiento médico </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul>TRATAMIENTO
  41. 41. <ul><li>Observación, solo en caso de: </li></ul><ul><li>Leiomiomas pequeños y asintomáticos </li></ul><ul><li>Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos </li></ul><ul><li>Durante el embarazo </li></ul>CONDUCTA EXPECTANTE
  42. 42. <ul><li>Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá: </li></ul><ul><ul><li>un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o </li></ul></ul><ul><ul><li>ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma. </li></ul></ul>CONDUCTA EXPECTANTE
  43. 43. <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Aminorar los síntomas derivados de su presencia </li></ul><ul><li>Síntomas menores: </li></ul><ul><ul><li>AINES </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul></ul><ul><li>Coadyuvante de la cirugía: </li></ul><ul><ul><li>Reducir tamaño </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO
  44. 44. <ul><li>AGONISTAS DE LA GNRH </li></ul><ul><li>Hipoestrogenismo </li></ul><ul><li>Vol. De miomas 30-60% </li></ul><ul><li>Sintomatología </li></ul>Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular
  45. 45. <ul><li>El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario. </li></ul><ul><li>Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse. </li></ul><ul><li>Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer. </li></ul>TRATAMIENTO MEDICO
  46. 46. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Se desea preservar la fecundidad. </li></ul><ul><li>Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia </li></ul><ul><li>Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía </li></ul>TRATAMIENTO MEDICO
  47. 47. <ul><li>Miomectomía </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><li>Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica) </li></ul><ul><li>Tx Histeroscópico </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  48. 48. <ul><li>Miomectomía </li></ul><ul><li>Elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero </li></ul><ul><li>Recurrencia 15-30 % </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  49. 49. <ul><li>Criterios de la ACOG para realizar miomectomía </li></ul><ul><li>Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes </li></ul><ul><li>Confirmación: </li></ul><ul><li>Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable </li></ul><ul><li>Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  50. 50. <ul><li>Criterios de la ACOG para realizar miomectomia </li></ul><ul><li>Acciones previas al procedimiento: </li></ul><ul><li>Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes </li></ul><ul><li>Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  51. 51. <ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><li>Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas </li></ul><ul><li>Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura. </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  52. 52. <ul><li>Criterios de la ACOG para realizar histerectomía </li></ul><ul><li>Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente </li></ul><ul><li>Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por: </li></ul><ul><li>Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias </li></ul><ul><li>Anemia por perdida crónica de sangre </li></ul><ul><li>3. Malestar pélvico causado por los miomas: </li></ul><ul><li>Agudo o severo </li></ul><ul><li>Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra </li></ul><ul><li>presión vesical con polaquiuria debido a IVU </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  53. 53. <ul><li>Acciones previas al procedimiento: </li></ul><ul><li>Confirmar la ausencia de malignidad cervical </li></ul><ul><li>Eliminar causas de sangrado anormal </li></ul><ul><li>Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento </li></ul><ul><li>Considerar riesgos médicos y psicológicos </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  54. 54. <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía </li></ul><ul><li>Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  55. 55. <ul><li>Tratamiento laparoscópico </li></ul><ul><li>Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. </li></ul><ul><li>Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior. </li></ul><ul><li> </li></ul>TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
  56. 56. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS <ul><li>Tratamiento histeroscópico </li></ul><ul><li>Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía. </li></ul><ul><li>Miomas pequeños: intramurales </li></ul>
  57. 57. <ul><li>Seleccion de pacientes: </li></ul><ul><li>Mujeres buscan una alternativa no quirurgica </li></ul><ul><li>Presentan contraindicaciones para la cirugia </li></ul><ul><li>Miomas sintomaticos y dx confirmado por US </li></ul>Embolización de un mioma uterino <ul><li>Contraindicaciones : </li></ul><ul><li>embarazo </li></ul><ul><li>Infeccion pelvica activa </li></ul><ul><li>Sospecha de cancer pelvico </li></ul><ul><li>Alergia contraste </li></ul><ul><li>Coagulopatia grave </li></ul><ul><li>Tecnica: </li></ul><ul><li>Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante. </li></ul><ul><li>Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas </li></ul><ul><li>Tecnica: </li></ul><ul><li>El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados </li></ul><ul><li>Identificacion de las arterias uterinas </li></ul><ul><li>Tecnica: </li></ul><ul><li>Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral </li></ul><ul><li>Se utilizan particulas de alcohol polivinilico y gelatina </li></ul><ul><li>Tecnica: </li></ul><ul><li>Consiste en reducir el riego al: - miometrio normal - los leiomiomas </li></ul><ul><li>Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma </li></ul><ul><li>El utero tolera mas este procedimiento que los miomas </li></ul><ul><li>Efectos secundarios y complicaciones: </li></ul><ul><li>1pal: dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs) </li></ul><ul><li>Sx postembolizacion 15%: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Nauseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vomito </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia </li></ul></ul>
  58. 58. Bibliografía <ul><li>Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936 </li></ul><ul><li>Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial panamericana pp: 430-443 </li></ul><ul><li>Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862 </li></ul><ul><li>Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585 </li></ul>

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