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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA CMI

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HISTORIA CLINICA

  1. 1. HISTORIA OBSTÉTRICA Historia clinica Ginecologia y obstetricia Acevedo de la Peña Rosangel Cabrera Abundis José
  2. 2. DEFINICION <ul><li>“ La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud” </li></ul><ul><li>Se divide en: </li></ul><ul><ul><li>Interrogatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración física </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico* </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento* </li></ul></ul><ul><ul><li>NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico </li></ul></ul>
  3. 3. FICHA DE IDENTIFICACION <ul><li>Debe incluir como mínimo: </li></ul><ul><li>Nombre </li></ul><ul><li>Domicilio </li></ul><ul><li>Teléfono </li></ul><ul><li>Ocupación </li></ul><ul><li>Nombre del esposo y ocupación de este </li></ul><ul><li>Edad de la paciente </li></ul><ul><li>Se debe incluir además: </li></ul><ul><li>Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc. </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Localización de la paciente y/o familiar responsable </li></ul><ul><li>Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia </li></ul><ul><li>Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada </li></ul><ul><li>Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años </li></ul>
  4. 4. AHF <ul><li>Datos por investigar: </li></ul><ul><li>Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente </li></ul><ul><li>Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano </li></ul><ul><li>Del esposo interesan especialmente las ETS </li></ul><ul><li>Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos </li></ul><ul><li>En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato </li></ul>
  5. 5. APNP <ul><li>Datos por investigar: </li></ul><ul><li>Alimentación inadecuada </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Habitación e higiene </li></ul><ul><li>Alcoholismo y toxicamoanías </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad </li></ul><ul><li>Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia </li></ul><ul><li>Relación directa con productos de bajo peso </li></ul><ul><li>Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal </li></ul><ul><li>Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Antecedentes ginecológicos: </li></ul><ul><li>Menarca, fecha de aparición y características de la misma </li></ul><ul><li>Rango normal 9 – 16/17 años </li></ul><ul><li>Características de las menstruaciones (8): </li></ul><ul><li>Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias </li></ul><ul><li>Duración: Rango normal 2 – 7 dias </li></ul><ul><li>Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL. </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal </li></ul><ul><li>Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía </li></ul><ul><li><21 dias proimenorrea =ciclos cortos </li></ul><ul><li>>35 dias opsomenorrea = ciclos largos </li></ul><ul><li>Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años. </li></ul><ul><li>1 dia oligomenorrea </li></ul><ul><li>>7dias polimenorrea </li></ul><ul><li>Dificil valorar. </li></ul><ul><li>Hipomenorrea = escasa </li></ul><ul><li>Hipermenorrea= abundante </li></ul>AGO
  7. 7. <ul><li>Antecedentes ginecológicos: </li></ul><ul><li>Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno </li></ul><ul><li>Coagulos: tamaños y dias en que se presentan </li></ul><ul><li>Tejidos : caracteristicas y dias en los que se presentan </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Predominio nocturno= nictomerrea </li></ul>AGO
  8. 8. <ul><li>Antecedentes ginecológicos: </li></ul><ul><li>Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman </li></ul><ul><li>Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio </li></ul><ul><li>Proporcionan mucha información de la fisiología femenina </li></ul>AGO
  9. 9. AGO <ul><li>Antecedentes ginecológicos: </li></ul><ul><li>Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual </li></ul><ul><li>Leucorrea: Es el flujo vaginal. </li></ul><ul><li>cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria </li></ul><ul><li>G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual </li></ul><ul><li>Flujo vaginal normal </li></ul><ul><li>es cristalino, sin olor </li></ul><ul><li>cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion </li></ul><ul><li>No irrita, no da prurito ni dolor </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Antecedentes ginecológicos: </li></ul><ul><li>Anticoncepción: </li></ul><ul><ul><li>Tipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Desde cuándo </li></ul></ul><ul><ul><li>Durante cuanto tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando se suspendieron </li></ul></ul><ul><ul><li>Deseo de procreación </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento hormonal </li></ul><ul><li>Estado social </li></ul><ul><li>Ocupación </li></ul><ul><li>Fecha de última regla (FUR) </li></ul><ul><li>Importancia clínica: </li></ul><ul><li>Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica </li></ul><ul><li>Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual </li></ul><ul><li>Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) </li></ul><ul><li>Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo </li></ul><ul><li>Relación del embarazo con riesgos profesionales </li></ul>AGO
  11. 11. Historia OBSTETRICa <ul><li>La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada. </li></ul><ul><li>La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. </li></ul><ul><li>La historia obstétrica anterior. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Antecedentes S/E </li></ul><ul><ul><li>Extrema pobreza </li></ul></ul><ul><ul><li>Analfabetismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo de OH, tabaco o drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Actividad laboral inadecuada </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruralidad </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes Nutricionales </li></ul><ul><ul><li>Bajo peso materno </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad materna </li></ul></ul><ul><li>Patologías Cervicovaginales </li></ul><ul><ul><li>Cicatriz uterina previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Pelvis estrecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología genital </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Patologías Médico-Obstétricas </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad hemolítica perinatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo gemelar </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Amenazas de parto prematuro </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades neuro-psiquiátricas </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Antecedentes Obstétricos </li></ul><ul><ul><li>Primípara precoz ( < 15 años). </li></ul></ul><ul><ul><li>Primípara tardía ( > 35 años). </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran multiparidad ( > de 5 partos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad mayor de 40 años </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: </li></ul><ul><ul><li>Evolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Distocias y mecanismo de resolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Caracteres del puerperio y la lactancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones y peso del producto al nacer </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>Historia Obstétrica </li></ul><ul><ul><li>Infertilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Abortos habituales o provocados </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad perinatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones congénitas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo peso de nacimiento </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones </li></ul><ul><li>Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma </li></ul><ul><li>Embarazos extrauterinos , hacer semiología </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer. </li></ul><ul><li>Lactancia; duración y complicaciones </li></ul><ul><li>Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre) </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Gestación actual: </li></ul><ul><ul><li>Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia o ausencia de movimientos fetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefaleas persistentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Epigastralgia </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Valoración de condiciones psicosociales: </li></ul><ul><ul><li>Tensión emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Humor </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte familiar y de pareja </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo deseado y/o programado </li></ul></ul>
  21. 21. APP <ul><li>Enfermedades eruptivas de la infancia: </li></ul><ul><li>Rubéola, varicela, etc. </li></ul><ul><li>Antecedentes traumáticos: </li></ul><ul><li>Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido </li></ul><ul><li>Antecedentes quirúrgicos: </li></ul><ul><li>Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. </li></ul><ul><li>Operaciones en anexos : ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. </li></ul><ul><li>Colporrafias </li></ul><ul><li>Operaciones en órganos abdominales </li></ul><ul><li>Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto </li></ul><ul><li>Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Para evitar posible distocia vaginal </li></ul><ul><li>Por la existencia de adherencias intraabdominales </li></ul>
  22. 22. PADECIMIENTO ACTUAL <ul><li>Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual </li></ul><ul><li>Procedencia de la paciente y motivo de envío </li></ul><ul><li>En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: </li></ul><ul><li>Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada </li></ul><ul><li>Sangrado uterino anormal </li></ul><ul><li>Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria </li></ul>
  23. 23. IPAS <ul><li>Interrogar síntomas y signos de embarazo </li></ul><ul><li>Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo </li></ul><ul><li>Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia </li></ul><ul><li>Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente. </li></ul>
  24. 24. INTERROGATORIO en EL ESPOSO <ul><li>Datos por investigar: </li></ul><ul><li>Impotencia </li></ul><ul><li>Escurrimientos uretrales </li></ul><ul><li>Lesiones del pene </li></ul><ul><li>Tumoraciones del pene, papilomas </li></ul><ul><li>Patología prostática </li></ul>
  25. 25. TERAPEUTICA EMPLEADA <ul><li>Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad </li></ul><ul><li>No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces </li></ul><ul><li>La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados </li></ul>
  26. 26. Gracias !

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