Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

מצגתראיותמתוקנת

798 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

מצגתראיותמתוקנת

  1. 1. ‫האם טיפול דינמי עוזר?‬ ‫צבי גיל‬ ‫פסיכולוג קליני ורפואי‬ ‫מדריך בפסיכותירפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה‬ ‫מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית חולים פסיכיאטירי ע"ש פליגלמן‬‫)מזרע(; מרפאת לטיף, אום-אל-פאחם; מכון עמית, חדרה; מכון אנפה לפסיכותירפיה,‬ ‫חיפה‬ ‫‪tsvigil@bezeqint.net‬‬
  2. 2. ‫התשובה היא:‬‫:‬ ‫כן‬
  3. 3. ‫צבי גיל: ראיות ליעילות של טיפולים‬ ‫פסיכו דינמיים – סקירה‬ ‫• מרחבים: כתב-עת אינטראקטיבי למחשבה‬ ‫פסיכואנליטית, גיליון ב 1102 ;‬ ‫• ‪/http://www.psygroups.com/iapp‬‬
  4. 4. ‫‪Potzl O., (1917) The relationship between‬‬‫‪experimentally induced dream images and indirect‬‬‫‪v‬‬‫.‪vision‬‬ ‫"אני מודה לך על שהואלת לשלוח לי את‬ ‫•‬ ‫המחקר המעניין שלך; אפס, אנחנו איננו צריכים‬ ‫מחקר כזה. המחקר שאנו עושים בכל טיפול‬ ‫.‬ ‫מאשש בודאות את התיאוריות שלנו".‬ ‫(תשובתו של ז. פרויד(‬ ‫•‬
  5. 5. ‫מגבלות של מחקר בפסיכותירפיה‬ ‫פסיכו-דינמית‬ ‫(‬‫טפ"ד נעשים בד"כ ללא מדריך )‪ .(MANUAL‬הוא עוסק פחות‬ ‫•‬ ‫במה צריך המטפל לעשות, ויותר במה קורה בטיפול‬ ‫טפ"ד מדגישים יחסים טיפוליים וגמישות של המטפל לפי מה‬ ‫•‬ ‫שקורה בכאן ועכשיו של הטיפול‬ ‫טפ"ד בד"כ אינם מוגבלים בזמן או שמשך הטיפול גמיש‬ ‫•‬ ‫טפ"ד בד"כ מטפל באדם ולא בתסמונת או בסימפטום, ואינו‬ ‫•‬ ‫צמוד למערכת דיאגנוסטית‬ ‫:‬ ‫לכן:‬ ‫•‬ ‫"‪Psychotherapy research is not psychotherapy‬‬ ‫•‬ ‫‪practice (Fensterheim H. and Raw S. D, P in Clinical‬‬ ‫•‬ ‫(‬ ‫6991 ,171-861 :3 ,‪(Psychology: Science and Practice‬‬
  6. 6. ‫מה מרוויח המטופל מטיפול פ"ד?‬ ‫‪Strupp H. H. - Cluster analysis of patient reported‬‬ ‫:6 ‪psychotherapy outcomes. Psychotherapy Research‬‬ ‫6991 ,24-03‬ ‫ראיינו 08 מטופלים לאחר 52 פגישות של טיפול פ"ד‬ ‫רווחי הטיפול מארבעה סוגים:‬ ‫שיפור בסימפטומים‬ ‫•‬ ‫הבנה עצמית‬ ‫•‬ ‫ביטחון עצמי‬ ‫•‬‫הגדרה עצמית )אוטונומיה, התמקדות עצמית, שליטה עצמית,‬ ‫•‬ ‫.‬ ‫וכיו"ב(.‬ ‫מסקנה: בהערכה של טיפול פ"ד יש לקחת בחשבון לא רק‬ ‫•‬ ‫את הסימפטומים‬
  7. 7. ‫מטא אנאליזה‬‫‪Leichsenring F., Rabung S., and Leibing E., The efficacy of short-term‬‬ ‫-‪psychodynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta‬‬ ‫‪a‬‬ ‫.4002 ,6121-8021 :16 ‪analysis. Archives of General Psychiatry‬‬ ‫הערכה של טפ"ד באופן כללי עבור הפרעות נפשיות‬ ‫•‬ ‫קריטריונים מאד מחמירים להכללות‬ ‫•‬ ‫נמצאו 71 מחקרים מתאימים‬ ‫•‬ ‫אורך טיפול: עד 04 פגישות, ומעקב למשך שנה‬ ‫•‬ ‫ממצאים: היעילות הודגמה "באופן מרשים" הן עבור‬ ‫•‬ ‫סימפטומטולוגיה והן עבור תפקוד חברתי, אך ללא‬ ‫עדיפות על טיפולים אחרים אליהם הושוו‬
  8. 8. ....‫ועוד מטא-אנליזה‬ Lewis A. G., Dennerstein M. and Gibbs P. M. Short-term Psychodynamic Psychotherapy: review of recent process and outcome studies. Australian & New-Zealand Journal of Psychiatry 42: 445-455, 2008 ‫טיפולים דינמיים קצרי מועד על מגוון של בעיות נפשיות‬ ‫קריטריונים מחמירים – מצאו 81 מחקרים מתאימים‬ ,‫טפ"ד יעיל בדיכאון ובחרדה, אך לא בהפרעות דו-קוטביות‬ ‫בהתמודדות עם לחץ, הפרעות אכילה, והתמכרויות‬In general these studies add to an increasing body of evidence suggesting that STPP can be effective psychological treat,ent for individuals e experiencing mental health problems.
  9. 9. ‫‪A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of‬‬‫.‪Psychodynamic Psychotherapy‬‬‫;‪Gerber AJ, MD, PhD; Kocsis J H, MD; Milrod B L, MD; Roose S P, MD‬‬‫.‪Barber, J P. Ph. D.; Thase M. E., M. D.; Perkins P., Ph. D., Leon A. C., Ph. D‬‬‫82-91 )1( 861 ;1102 ‪The American Journal of Psychiatry; Jan‬‬ ‫‪J‬‬ ‫מצאו 49 מחקרים שעונים לקריטריונים קפדניים‬ ‫•‬ ‫של ‪ RCT‬המותאמים לפסיכותירפיה‬ ‫המחקרים דורגו על-ידי 5 חוקרים מובילים‬ ‫•‬ ‫בתחום.‬ ‫ב-93 מחקרים ניתנו להשוות טיפול פ"ד לטיפול‬ ‫•‬ ‫מסוג אחר. מתוכם: ב-6 הטיפול הפ"ד היה‬ ‫מועיל יותר, ב-5 היה פחות יעיל, וב-82 לא היה‬ ‫הבדל משמעותי.‬ ‫ב-42 מחקרים טיפול פ"ד הושווה לטיפול כרגיל,‬ ‫•‬ ‫וב-81 מהם טיפול פ"ד היה עדיף.‬
  10. 10. Leichsenring F. and Leibing E. The effectiveness of psychodynamictherapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of personalitydisorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry 160:11223-1232, 2003 ‫סקרו מחקרים שהתפרסמו בין 4791 ל-1002, שהשתמשו בשיטות‬ ‫סטנדרטיות לאבחון, בכלים מהימנים ותקפים להערכת תוצאה, ודיווחו‬ . .‫על נתונים באופן שאפשר לחשב גודל אפקט‬ CBT ‫נמצאו 41 מחקרי טפ"ד ו-11 מחקרי‬ 1.46 – ‫גודל אפקט לטיפולים פ"ד‬ CBT – 1.00 ‫גודל אפקט לטיפול‬
  11. 11. Roseborough D. J., McLeod J. T. and Bradshaw W. H. Psychodynamic psychotherapy: a quantitative, longitudinal perspective. Research on S Social Work Practice 22(1): 54-67, 2012This effectiveness study examined the course of treatment longitudinally and outcomes associated with psychodynamic psychotherapy for a sample of 1,050 people undertaking this treatment in a community setting, over the course of 4 years, at 3- month intervals, using the Outcome Questionnaire (OQ)-45.2. The authors used multilevel modeling to look at the nature of change over time and at potentially meaningful moderating variables. Results show a robust general improvement, though a more moderate one than described in recent meta-analyses including primarily prospective studies. The treatment was followed by broad improvements, over time, with a general trend and few notable interaction effects. The treatment involved little deterioration, particularly in the first year. Subgroup analysis suggested that (a) clients with more initial symptom severity showed greater improvement and a unique course of recovery with (b) clients who s stayed over a year constituting a potentially unique subgroup.
  12. 12. The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy forDepressive Disorders with Comorbid Personality Disorder .AAbbass A., Town J., and Driessen E. Psychiatry 74(1): 58-70, 2011 ‫מצאו 8 מחקרים מבוקרים שבהם טיפלו‬ •‫במטופלים עם הפרעת אישיות ודיכאון באמצעות‬ .‫טיפול דינמי קצר מועד‬ ,1.27-‫ממצאים: גודל האפקט היה בין 00.1 ל‬ • .‫והשיפור התמיד במעקב של שנה וחצי‬
  13. 13. ‫הפרעת אישיות גבולית – המחקר של קרנברג וחבריו‬ ‫.‪Clarkin J. F., Levy K. N. ,Lenzenweger M. F. and Kernberg O. F‬‬ ‫‪Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a‬‬‫.7002 ,829-229 :461 ‪multiwave study. American Journal of Psychiatry‬‬‫‪m‬‬ ‫משווה ‪ DBT, TFP‬ו‪-SPT‬‬ ‫09 מטופלים )03 בכל קבוצה(, מגוון של כלי הערכה‬ ‫הטיפולים נמשכים זמן רב ומובלים על ידי חוקרים בכירים‬ ‫בתחומם‬ ‫ממצאים:‬ ‫‪ TFP‬ו ‪ -DBT‬עדיפים על ‪SPT‬‬‫‪ DBT‬ו- ‪ – TFP‬כ"א מועיל באספקטים אחרים של התסמונת‬
  14. 14. Liechsenring F., Leibing E., Kruse J., New A. S. and Leweke F. Borderline personality disorder. Lancet 377: 7 74-84, 2011 COCHRANE ‫סקרו בעיקר מחקרים בין 4002 ל-9002, שעונים לקריטריונים של‬In three studies, psycho dynamic psychotherapy was more effective t than treatment as usual for most outcome measures.Transference-focused psychotherapy and dialectical behaviour therapy reduced suicidal tendency to the same extent. Transference- focused psychotherapy was superior to dialectical behaviour therapy in some measures of affect regulation, impulsivity, and a attachment.At present, t h e r e i s n o c l e a r e v i d e n c e t h a t o n e s p e c if ic f o r m o f p s y c h o t h e r a p y is s u p e r io r to a no the r
  15. 15. Town J. M., Abbass A. and Hardy G. Short-term psychodynamicpsychotherapy for personality disorders: a critical review of randomizedcontrolled trials. Journal of Personality Disorders 25(6): 723-740,22011.The research evidence for Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) in the treatment of personality disorders (PD) was examined through consideration of studies utilizing randomized controlled designs. An extensive literature search revealed eight published Randomized Controlled Trials (RCT) of moderate study quality. A critical review of this literature is offered to provide an evidence- based guidance for clinicians and implications for treatments are discussed. Preliminary conclusions suggest STPP may be considered an efficacious empirically-supported treatment option for a range of PDs, producing significant and medium to long-term improvements for a large percentage of patients. Further research is recommended to allow comparisons with alternative evidence- b based approaches.
  16. 16. Livesley J. W. Integrated treatment: a conceptual framework for anevidence-based approach to the treatment of personality disorder.Journal of Personality Disorders 26(1) 17-42, 2012 ,‫גישות לטיפול בהפרעות אישיות – קוגניטיביות, ממוקדות סכימה‬ ‫ , בין-אישי‬DBT, CAT, TFP, MBT Different therapies have common elements associated with successful outcome; no treatment for personality disorder or BPD in particular stands out as more effective than the rest. :‫המסקנה המרכזית מסקירה עדכנית זו‬‫כל הטיפולים שמוערכים לטיפול בהפרעות אישיות‬ .‫הם בערך שווים‬
  17. 17. Milrod B. et al – A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. Journal of Psychotherapy Practice a and Research 10: 239-245, 2001• PEPP – Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy ‫42 פגישות, פעמיים בשבוע‬ ,‫חשיבות של הלא מודע, פנטסיות, אסוציאציות חופשיות‬ • ‫מרכזיות של ההעברה – בהקשר של חווית הפאניקה‬ ‫נושאים: קושי בפרידה, התקשרויות אמביוולנטיות‬ • ‫תוצאות: 61 מתוך 12 מטופלים )%67( עברו לרמיסיה‬ •
  18. 18. ‫( טיפול בהפרעת חרדה מוכללת‬GAD) Salzer S. et al – Long term effects of short-term psychodynamicpsychotherapy and cognitive -behavioral therapy in generalized anxiety disorder: 12 month follow-up . Canadian Journal of Psychiatry 56(8): 5 503-508, 2011 CBT-‫ - השוואה בין טפ"ד ל‬RCT ‫תוכנית של‬ • ‫ממצאים: שני הטיפולים יעילים במידות דומות‬ • ‫ביחס לאבחנה העיקרית, והאפקט שלהם נשאר‬ ‫דומה גם במעקב של שנה‬
  19. 19. Slavin-Mulford J., Hilsenroth M., Weinberger J. and Gold J. Therapeutic interventions related to outcome in psychodynamic psychotherapy for anxiety disorder patients. Journal of Nervous and M Mental Diseases 199(4): 214-221, 2011. ‫י‬The study first examined the effectiveness of short-term psychodynamic psychotherapyand results showed significant and positive pre-/post-treatment changes on both patientand independent clinical ratings for anxiety, global symptomatology, relational, social,and occupational functioning. Likewise, the majority of patients (76%) reported anxietysymptoms within a normal distribution at termination. Importantly, psychodynamicinterventions rated early in treatment (third/fourth session) were positively related tochanges in anxiety symptoms. Further, results showed that several individualpsychodynamic techniques were meaningfully related to outcome including (1) focusingon wishes, fantasies, dreams, and early memories; (2) linking current feelings orperceptions to the past; (3) highlighting patients typical relational patterns; and (4) helping patients to understand their experiences in new ways
  20. 20. ‫חרדה‬ ‫טפ"ד שנמשך 61 פגישות הניב שיפור אצל‬ • .‫%97 מהמטופלים וגם במעקב של שנה‬Crits-Christoph P., Connolly M. B., Azarian K. et al., An open trial of brief supportive expressive psychotherapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Psychotherapy 33: 418-430, 1996. . CBT -‫מטא-אנליזה הראתה שטפ"ד די דומה ל‬ •Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kachele H, Kreische R, Leweke F, Rüger U, Winkelbach C, Leibing E: Short term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry 166:875-881, 2009.. ! !‫מסקנה: לא לפחד מטיפול פסיכודינמי בהפרעות חרדה‬
  21. 21. ‫מחקרים על דיכאון‬ ‫(בריטניה, פינלנד(‬ ‫השוו טפ"ד ל ‪ CBT‬במערך ‪RCT‬‬‫ממצאים: א. בבדיקה בפגישה 8, שני הטיפולים היו דומים או‬ ‫‪ CBT‬עדיף‬ ‫ב. בבדיקה בפגישה 61 טפ"ד היה עדיף‬ ‫ג. טפ"ד ארוך היה עדיף על טפ"ד קצר‬ ‫מסקנות אפשריות:‬ ‫* טפ"ד מתפתח לאט יותר ומגיע לשיאו יותר מאוחר מאשר‬ ‫‪CBT‬‬‫* הגבלת משך הטיפול הנחקר מובילה לממצאים מטעים על‬ ‫היעילות של טפ"ד!‬
  22. 22. ‫הפרעות אכילה – מחקר גרמני‬ ‫( אצל נשים‬OBESITY) ‫טיפול בהשמנת יתר‬ • CBT-‫731 מטופלות בטפ"ד ו-031 מטופלות ב‬ • ‫הטיפול נערך באשפוז ונמשך כ-05 ימים‬ • ‫ממצא: יעילות דומה בשני הטיפולים, במגוון של‬ • ‫מדדי תוצאה‬Beutel M. E., Dippel A., Szczepanski M., Thiede R., and Wiltink J., Mid-term effectiveness of behavioral and psychodynamic inpatient treatments of severe obesity based on a randomized study. Psychotherapy and Psychosomatics 75: 337-345, 2006. .
  23. 23. ‫הפרעות אכילה: המחקר הישראלי‬Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Berry, E. M.. Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. .Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115-128, 1999 ‫33 מטופלות נבדקו במחקר שהשווה טפ"ד‬ • ‫ -לטיפול‬SELF PSYCHOLOGY ‫בגישת ה‬ - -CBT‫בגישת ה‬ CBT ‫ממצא: טפ"ד היה עדיף על‬ •
  24. 24. ‫הפרעות סומאטיות‬ ‫מטא-אנליזה על טפ"ד בהפרעות סומאטיות לפי‬ • ,‫קריטריונים מחמירים מצאה 32 מחקרים‬ ‫שהראו שיפורים ברוב מדדי התוצאה‬Abbas A., Kisley S. and Kroerke K., Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Somatic Disorders. Psychotherapy & Psychosomatics 78(5): 265 – 275, 2 2009.
  25. 25. Galatzer-Levy R.M., Bachrach H., Skolnikoff A., andWWaldron Sh., Jr.: Does Psychoanalysis Work? Yale, 2000 .‫סקרו כאלף מקורות‬ •“The majority of patients selected as suitable for psychoanalysis derive substantial therapeutic benefit from it. Improvement rates are typically in the 6 60-90 percent range.”
  26. 26. ‫מחקר נטורליסטי בגרמניה‬ ‫החוקרים פנו לאנשים שטופלו בטפ"ד ע"י‬ ‫•‬ ‫מטפלים שונים, בכל המדינה )גרמניה(, ולאורך‬ ‫תקופה‬ ‫ממצא: מתאם חיובי בין משך הטיפול לבין‬ ‫•‬ ‫שביעות רצון‬‫‪Dossman R., Kutter P., Heinzel R., et al, The long-term‬‬ ‫‪benefits of intensive psychotherapy: a view from‬‬ ‫,68-47 .‪Germany. Psychoanalytic Inquiry (suppl.), pp‬‬ ‫.‬ ‫.7991‬
  27. 27. ‫פסיכואנליזה – מחקר גרמני נטורליסטי‬ ‫בין 07 ל-08 אחוז מ-104 מטופלים שעברו פ"א‬ • ‫דיווחו על שינויים נפשיים חיוביים, במעקב‬ ‫ממוצע של 6 שנים מתום הטיפול‬ ,Beutel, M.E., Rasting, M., Stuhr, U., Rüger, B. & Leuzinger-Bohleber, M,Assessing the impact of psychoanalyses and long-term psychoanalytic therapies on health care utilization and costs. Psychotherapy Research 14: 146–60, 2004. .Leuzinger-Bohleber M., Stuhr U., Ruger B. and Beutel M., How to study the quality of psychoanalytic treatments and their long-term effects on patients well being: a representative, multi-perspective follow-up study. International Journal of Psychoanalysis 84: 263-290, 2003. .
  28. 28. ‫מחקר נטורליסטי בבריטניה‬ ‫3165 מטופלים מלאו שאלונים שכללו 43 פריטים‬ • ‫)סימפטומים, תפקוד, איכות חיים ועוד(, לפני ולאחר‬ ‫הטיפול‬ PERSON‫, ו‬CBT ,‫טיפולים שנבדקו: טפ"ד‬ • -ORIENTED !‫ממצאים: דומים‬ •• Stiles W. B., Barkham M., Mellor-Clark J, Connell J., Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centered, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological medicine 38:677-689б 2008 2
  29. 29. ‫מטא-אנאליזה של טיפולים דינמיים ארוכים‬‫‪Leichsenring et al: Long term psychodynamic psychotherapy in‬‬ ‫‪complex mental disorders: update of a meta-analysis. British‬‬ ‫‪J‬‬ ‫1102 ,22-51 :)1(991 ‪Journal of Psychiatry‬‬ ‫הטיפולים נמשכים יותר משנה או יותר מ-05‬ ‫•‬ ‫פגישות‬ ‫נבדקו 01 מחקרים ובהם 179 מטופלים‬ ‫•‬ ‫ממצאים: בהשוואה לטיפולים יותר קצרים –‬ ‫•‬ ‫טיפול ארוך עדיף‬ ‫גודל אפקט בין 44.0 ל-86.0‬
  30. 30. ‫מחקר נטורליסטי על טיפולים ארוכים‬ ‫)שבדיה(‬ ‫המחקר לא הגביל מראש את אורך הטיפול, אלא מדד אותו‬ ‫•‬ ‫.‬ ‫בשלבים שונים שלו, עד סיומו הטבעי.‬ ‫4‬ ‫נבדקים: 504‬ ‫•‬ ‫משך ממוצע לטפ"ד: 04 חודשים‬ ‫•‬ ‫משך ממוצע לפ"א: 15 חודשים‬ ‫•‬‫ממצאים: שיפור קל עד בינוני עבור טפ"ד ושיפור גבוה יותר עבור‬ ‫•‬ ‫פ" א‬ ‫עבור %09 הוערכה פ"פ לפני הטיפול, ובסופו – %37 ממטופלי‬ ‫•‬ ‫הפ"א הוערכו כבריאים‬‫‪Blomberg, J., Lazar, A., & Sandell, R. Outcome of patients in long-term psychoanalytical‬‬ ‫‪treatments. First findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and‬‬ ‫.1002 ,283-163 ,11 ,‪Psychoanalysis (STOPP) study. Psychotherapy Research‬‬ ‫.‬
  31. 31. ‫‪Ablon J. S. and Jones E. E. – How expert clinicians‘ prototypes‬‬ ‫‪of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic‬‬ ‫:8 ‪and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy research‬‬ ‫7‬ ‫8991 ,38-17‬‫11 מומחים בכירים בטיפול דינמי דירגו מאפיינים של טיפול דינמי, לדוגמא:‬ ‫•‬‫המטפל אמפאתי ורגיש, לא שיפוטי ומקבל, ניטראלי, מתמקד ביחסים הטיפוליים‬‫ומקשר בינם לבין יחסים אחרים של המטופל, מתמקד בזכרונות מהילדות, בדימוי‬ ‫עצמי, במיניות, והחלומות, וכן הלאה.‬‫01 מומחים בכירים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי דירגו מאפיינים של מטפל כזה,‬ ‫•‬‫לדוגמא: המטפל שולט בטיפול באמצעות הכנסת נושאים והבניית השעה‬‫הטיפולית, נוקט בעמדה דידקטית, מסביר את הרציונל למה שהוא עושה, לטיפול‬‫יש מוקד ומטרות, למטופל מועברות משימות, מיקוד ברעיונות ואמונות, הדגשה‬ ‫של מצבים עכשויים בחיים, וכן הלאה.‬‫קטעים מוקלטים מטיפולים הושמעו לדוקטורנטים בפסיכולוגיה קלינית, שלא היו‬ ‫•‬ ‫מודעים לסוג הטיפול ממנו נלקחה ההקלטה.‬‫מטפלים דינמיים השתמשו גם בהתערבויות דינמיות וגם בהתערבויות ‪.CBT‬‬ ‫•‬‫מטפלי ‪ CBT‬השתמשו בעיקר בהתערבויות‪ . CBT‬במלים אחרות: מטפלי ‪CBT‬‬ ‫דבקו בפרוטוקול הטיפול, בעוד מטפלים דינמיים היו יותר גמישים ומגונים.‬ ‫ככל שהטיפול היה יותר דינמי כך התוצאה שלו היתה טובה יותר‬ ‫•‬
  32. 32. ‫הלבן – האם ממצאים אלה מוכיחים‬ ‫העורב‬ ‫את יעילותו של טפ"ד?‬ ‫?‬‫יש מחקר שמראה שטפ"ד הוא יותר יעיל מהעדר‬ ‫•‬‫טיפול, ובד"כ דומה ביעילותו )או עולה( בהשוואה‬ ‫לטיפולים אחרים‬ ‫יש הרבה מחקרים שמדווחים על היעילות של‬ ‫•‬ ‫‪ , CBT‬אך היעילות המוכחת של סוג אחד של‬ ‫טיפול אינה שוללת את יעילותו של טיפול אחר‬
  33. 33. Lambert M. J. in L. E. Beutler and M. Crago (eds.) – P Psychotherapy Research. APA 19911. Psychotherapy is effective2. Psychotherapy is more effective than placebo interventions3. Common factors and specific factors both affect treatment outcome4. The patient makes the greatest contribution to the treatment outcome
  34. 34. ‫- ).‪Miller N. E., Luborsky L., Barber J. P. and Docherty (eds‬‬‫‪P‬‬‫.‪Psychodynamic Treatment Research‬‬ ‫3991 ,‪Basic Books‬‬ ‫השוו טיפול פרטני מול קבוצתי, טיפול מוגבל בזמן לטיפול‬ ‫שאינו מוגבל בזמן, טיפול הממוקד בלקוח מול טיפולים‬ ‫אחרים, טיפול התנהגותי מול טיפולים אחרים.‬ ‫תוצאות: ‪the nonsignificant difference effect is the‬‬ ‫.‬ ‫‪.most impressive result‬‬ ‫מסקנות: 1. רוב המטופלים שהולכים לכל אחד מסוגי‬ ‫הטיפולים הנ"ל מרוויחים מהם.‬ ‫2. יש מעט מאד מקרים שבהם התאמה של טיפול למטופל‬ ‫תראה יעילות מיוחדת.‬
  35. 35. Lambert M. J. and Archer A. Research findings on the effects ofpsychotherapy and their implications for practice. Chap. 5 in C. D.Goodheart, A. E. Kazdin & R. J. Sternberg (eds.) - Evidence-BasedPsychotherapy: where practice and research meet. APA, 2006 Regardless of the weight that can be accorded to the causes of clientimprovement, the consistent findings acrossthousands of studies and hundreds of meta- analyses leaves no room for debate – p psychotherapy is beneficial.
  36. 36. ...‫ובהמשך‬•Unlike interventions such as surgery and medication, where best practices are more likely to be specific and technical, psychological health depends far more on a human encounter in which the clinicians understanding attitude, w warmth, acceptance, and respect play a significant role. •When "contrasting two or more bona fide treatments (it) shows surprisingly small differences between the outcomes for patients who underwent a treatment that was fully intended to be therapeutic”. ”
  37. 37. Lambert M. J. and Ogles B. M. The efficacy and effectiveness ofpsychotherapy. Pp 139-193 in M. J. Lambert (ed.) - Bergin andGarfields Handbook of Psychotherapy and Beahviour Change. 5th.ed., New-York, Wiley, 2006.“When all available meta-analytic reviews comparing different psychotherapies were collected, these studies usually showed little difference between treatments.” d
  38. 38. ‫פרדוקס השוויון‬ (‫)אפקט צפור הדודו‬ The equal outcomes phenomenon – Everybody has won, and all must have prizes )(Lewis Carroll, Alices Adventures in Wonderland)
  39. 39. ‫סיבות לאפקט השוויון:‬ ‫גורמים משותפים, לא ספציפיים, לטיפולים השונים‬ ‫•‬ ‫סוג הטיפול מסביר רק חלק קטן )%51( מהשונות – יעילות‬ ‫•‬‫הטיפול נגרמת ברובה ע"י גורמים אחרים, כמו: אישיות המטופל,‬ ‫חומרת הבעיה, הקשר הטיפולי‬ ‫הטיה של החוקר בעד או נגד הטיפול הנחקר‬ ‫•‬ ‫מיומנות המטפל‬ ‫•‬ ‫מוגבלות של מדדי התוצאה‬ ‫•‬ ‫שונות מועטה )קשה למצוא הבדלים משמעותיים בין טיפולים‬ ‫•‬ ‫שכולם מועילים(‬ ‫קבוצות מחקר קטנות‬ ‫•‬
  40. 40. ‫מרכיבים שמשותפים לטיפולים שעובדים‬ ‫מודל גנרי של טיפול‬‫למטופל יש אפשרות לדבר על עצמו ועל בעיותיו,‬ ‫•‬ ‫והוא זוכה להקשבה ולהבנה‬ ‫יחס חמים, אמפאתי, לא שיפוטי מצד המטפל‬ ‫•‬ ‫חוויה רגשית‬ ‫•‬ ‫הבנה של הבעיה ומתן משמעות‬ ‫•‬ ‫השגת שליטה קוגניטיבית‬ ‫•‬ ‫ויסות התנהגותי‬ ‫•‬
  41. 41. ‫,)‪Goldbloom D. S., Evidence-based psychiatry (editorial‬‬‫‪C‬‬‫.3002 ‪Canadian Psychiatric Association Bulletin, December‬‬‫פסיכותירפיה המונחית על-ידי ראיות "אינה‬ ‫•‬ ‫מגלה אמת טיפולית אחת ויחידה אלא להיפך,‬‫את המגבלות על הידיעה ועל הודאות; ואין‬‫מטרתה ליצור שיתוק או ניהיליזם טיפולי, אלא‬‫להדגים אותם אספקטים בטיפול שאמנם‬‫נתמכים על-ידי ראיות, לעומת אלו שיש לתומכם‬ ‫במקורות אחרים, כמו נסיון קליני".‬
  42. 42. Blatt S. J. and Felsen I. Different kinds of folks may needdifferent kinds of strokes: The effect of patients characteristicson therapeutic process and outcome. Psychotherapy research 3 3: 245-259, 1993• Almost all comparative studies in psychotherapy research have been devoted to the study of various types of therapies or therapists, and relatively little attention has been devoted to the study of differential responses of various types of patients to the same or different types of therapeutic intervention
  43. 43. ‫הכי חשוב....‬‫הקשר הטיפולי, התאמה בין מטופל למטפל,‬ ‫•‬ ‫כימיה‬ ‫משתני המטפל )אישיות, נסיון, כישורים(‬ ‫•‬ ‫חשובים יותר מהתיאוריה בה הוא מחזיק‬ ‫משתני המטופל – מוטיבציה לשינוי, אישיות‬ ‫•‬
  44. 44. ‫התאמה בין מאפייני המטופל לסוג ההתערבויות:‬ ‫טיפול לא דירקטיבי יותר יעיל עבור מטופלים עם מוקד שליטה פנימי, ולהיפך‬ ‫•‬ ‫מטופלים עם מוטיבציה ויכולת ב"א מרוויחים יותר מטיפול דינמי‬ ‫•‬ ‫אקספלורטיבי, בעוד עבור מטופלים תלותיים עדיף טיפול תמיכתי‬ ‫מטופלים עם יכולות ב"א טובות יפיקו תועלת מטיפול דינמי קצר וממוקד יותר‬ ‫•‬ ‫ממטופלים ללא יכולות כאלה‬ ‫מטופלים פרפקציוניסטים יצטרכו טיפול ארוך יותר‬ ‫•‬ ‫מטופלים שעסוקים ביחסיהם הב"א ירוויחו יותר מהיחסים הממשיים עם‬ ‫•‬ ‫המטפל, בעוד מטופלים שעסוקים בנושאים של זהות, עצמאות ושליטה,‬ ‫ירוויחו יותר מפירושים ותובנות‬ ‫מטופלים דיכאוניים ונמנעים ירוויחו מטיפול קוגניטיבי, ומטופלים אובססיביים‬ ‫•‬ ‫ירוויחו יותר מטיפול בין-אישי‬ ‫מטופלים אנטי סוציאלים ירוויחו יותר מטיפול דירקטיבי‬ ‫•‬‫לפי: ‪Hoglend P. Psychotherapy research – new findings and implications for training and‬‬‫.‬‫9991 ,362-752 :8 ‪.practice. Journal of Psychotherapy Practice and Research‬‬
  45. 45. ‫אם כן, מה לעשות?‬‫להפסיק לעשות מרוץ סוסים ולבדוק את השאלה של איזה‬ ‫•‬ ‫טיפול יותר יעיל‬ ‫לחקור מהם הגורמים שמייעלים טיפול‬ ‫•‬ ‫לחקור מהם המשתנים )מטופל, מטפל, בעיה, וכו(‬ ‫•‬ ‫שמשפיעים על יעילות הטיפול‬ ‫להתאים התערבויות למצבים‬ ‫•‬

×