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Trauma de las vías Urinarias Superiores

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Trauma Renal y Lesión del Uréter

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Trauma de las vías Urinarias Superiores

  1. 1. Trauma Renal representa 1-5% de los traumas abdominales Orden de Frecuencia y en referencia al aparato Genitourinario el órgano mas frecuentemente dañado es el riñón, vejiga, uretra, testículo y por ultimo uréteres. Etiología Traumatismo cerrado: afecta de manera directa el abd, fosa renal, espalda (80-85%) Traumatismos Abierto o Penetrante: HPAF o punzocortantes Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas
  2. 2. Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son Contusión directa Lesiones por contragolpe Lesiones por desaceleració n Los traumatismos cerrados habitualmente son secundarios a los accidentes de tráfico responsables de aproximadamente el 50% de este tipo de traumatismos. accidentes de tráfico, precipitaciones, caídas o lesiones deportivas, siendo
  3. 3. El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al riñón . Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que éste impacte sobre las estructuras vecinas, provocando así la lesión. En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo.
  4. 4.  Los más frecuente suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea por arma de fuego, así como por arma blanca. Las lesiones penetrantes suelen ser más graves y más imprevisibles que las lesiones cerradas.  Las lesiones por arma de fuego, debido a la gran energía cinética de los proyectiles, tienen un gran poder destructivo y suelen están asociadas a lesiones multiorgánicas.
  5. 5.  Las laceraciones debidas a traumatismo cerrado suelen ocurrir en el plano transverso del riñón.  El mecanismo de lesión es mediante la fuerza transmitida del centro de impacto al parénquima renal.  En lesiones por desaceleración rápida, el riñón se mueve hacia arriba o hacia abajo, causando estiramiento súbito del hilio renal y, en ocasiones, avulsión completa o parcial.  La trombosis aguda de la arteria renal puede ser causada por un desgarramiento intimo debido a lesiones de desaceleración rápida por estiramiento súbito.
  6. 6. Clasificación patológica de las lesiones 1. Grado 1: ( mas común); contusión renal o equimosis del parénquima renal. Hematuria microscópica, no macroscópicas. 2. Grado 2 : lesión parenquimatosa renal en corteza renal. Hematoma perirrenal pequeño
  7. 7.  Grado 3: laceración parenquimatosa renal se extiende atravez de la corteza y medula renal.Hematoma retroperitoneal grande.  Grado 4: Lesion parenquimatosa sola o multiple. Se extiende sistema colector renal,vena renal segmentaria trombosis de la ratería renal principal, con hemorragia contenida.  Grado 5: multiples laceraciones parenquimatosas renales de grado 4, avulsión pedicular, lesión de arteria y vena, trombosis de vena o arteria renal.
  8. 8. Datos Patológicos Tardíos Urinoma: laceraciones profundas que no se reparan pueden deberse a extravasación urinaria perisitente, secundario a una masa renal perinefrica grande. Hidronefrosis: hematomas grandes en el retroperitoneo y extravasación urinaria.. Producen fibrosis perinefrica. Fistula arteriovenosa: ocurren tras lesiones penetrantes HT vascular renal: compromiso flujo sangre en tejido. <1%
  9. 9. Clasificación de los traumatismos renales según AAST * APRENDERSELA
  10. 10. Conocer el Mecanismo de la Lesión Lesión Penetrante preguntar tipo y ama blanca, calibre de arma de fuego. Lesiones Preexistentes Presencia de Hematuria macroscópica o microscópica luego de un traumatismo Abdominal.....indica lesión de las vías urinarias.. Toda lesión traumática cerrada en riñones debe someterse a evaluación radiográfica …..en pacientes con hematuria macro y/o micro y choque.
  11. 11.  Síntomas  Evidencia visible de traumatismo abd.  Dolor localizado en fosa renal o abd  Lesiones relacionadas pueden oscurecer la presencia de lesión renal : perforaciones de vísceras huecas, fracturas pélvicas.  El sondaje suele revelar hematuria.  La hemorragia retroperitoneal puede provocar distención abd, ileo, nauseas, vómitos.  Signos  Al inicio signos de choque debido a la fuerte hemorragia retroperitoneal.  Equimosis en fosa renal y cuadrantes superiores del abdomen.  Fracturas de costillas inferiores.  Dolor difuso a la palpación.  Masa palpable (hematoma retroperitoneal grande) o extravasación urinaria.  Ruidos intestinales ausentes.
  12. 12.  La hematuria es el principal signo de lesión renal, pero no está relacionada con la magnitud ni con el grado de la lesión del órgano. Lesiones importantes y graves como la sección de la unión pieloureteral, las lesiones del pedículo vascular o la trombosis de la arteria renal pueden cursar sin hematuria aparente. Lesiones menos graves se asocian con mayor frecuencia con macrohematuria.  El estudio de la microhematuria mediante tira reactiva se considera un método diagnóstico suficiente para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja tasa de falsos positivos y negativos
  13. 13. Ecografía Abdominal  Sus ventajas principales son:  exploración rápida,  no invasiva,  de bajo coste,  sin radiación ni infusión de contraste. Su principal inconveniente es la dificultad de obtener información de lesiones asociadas, su carácter explorador-dependiente y que, a pesar de que puede detectar laceraciones renales, no puede determinar con suficiente exactitud la profundidad de las mismas. Indicación  Serían los traumatismos cerrados estables, donde se detecta una sensibilidad y especificidad mayor que la urografía endovenosa (UIV) en las lesiones pequeñas .  útil en el seguimiento del traumatismo renal para determinar la resolución de hematomas o urinomas.  A medida que aumenta el grado o la severidad de la lesión, disminuye su sensibilidad.
  14. 14. Urografía IV  Fue el estudio de imagen de elección en la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC.  Podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a diferencia de la ecografía.  Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria. Urografía en mesa de quirófano  En pacientes hemodinámicamente inestables, una prueba sencilla y rápida consiste en la inyección endovenosa de contrate en la misma mesa de quirófano, con la realización de radiografías con un equipo portátil. Su objetivo sería conocer el correcto funcionamiento del riñón contralateral a la hora de plantear un posible tratamiento quirúrgico (nefrectomía).
  15. 15. TAC  Es la exploración radiológica de elección en pacientes con traumatismo renal.  Está indicada en las siguientes situaciones: 1. Lesiones penetrantes. 2. Todos los traumatismos pediátricos. 3.Pacientes que presentan hematuria macroscópica. 4. Los pacientes con microhematuria y shock. 5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones asociadas.  Define la localización de la lesión, detecta contusiones y zonas desvascularizadas, visualiza el retroperitoneo, detecta la profundidad de las laceraciones renales, en otros órganos y establece la presencia y localización del riñón contralateral.  Es imprescindible realizar la exploración con administración de contraste.  La extravasación activa de contraste puede ser un signo de lesión del pedículo vascular.
  16. 16. Tempranas 1. Hemorragia ( inmediata mas importante). 2. Extravasación urinaria por fractura renal (urinoma) 3. Abscesos. 4. Septicemias 5. Hematoma retroperitoneal. Tardías 1. Hipertensión 2. Hidronefrosis. 3. Fistula arteriovenosa. 4. Cálculos 5. Pielonefritis
  17. 17. Tratamiento conservador  Tratamiento conservador del traumatismo renal  Parece demostrado que el manejo conservador de los traumatismos renales se asocia a una menor tasa de nefrectomías sin un aumento apreciable de la morbilidad (16). Por este motivo el tratamiento c onservador es el tratamiento de elección en el 90% de traumatismos renales. Los traumatismos cerrados grado I y grado II pueden ser manejados de manera conservadora.  En casos seleccionados, los traumatismos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen, también admiten un manejo no quirúrgico. Recientes estudios sugieren que en la mayoría de traumatismos grado III se puede optar por una actitud conservadora sin que ésta se asocie a una mayor morbilidad.
  18. 18.  En el manejo conservador se deben tener en cuenta los siguientes puntos:  Reposo absoluto del paciente.  - Vigilancia estrecha con monitorización de constantes  vitales, si es posible en una unidad de vigilancia  intensiva.  - Controles seriados de hematocrito con reposición  de la volemia y/o transfusión sanguínea si  fuera preciso.  - Antibioterapia profiláctica.
  19. 19.  Cuando el paciente presenta hematuria macroscópica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo debe ser idéntico al de otras causas de hematuria, con instauración de un lavado vesical continuo si  fuera preciso.  Tradicionalmente la mayoría de traumatismos renales grado IV y V eran tratados quirúrgicamente, lo que resultaba en un elevado índice de nefrectomías innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la conclusión de que pacientes seleccionados con traumatismos grado IV podrían beneficiarse de una actitud conservadora
  20. 20.  Tratamiento quirúrgico del traumatismo renal  El manejo quirúrgico del traumatismo renal debe  plantearse en las siguientes situaciones:  - Traumatismos grado V.  - Inestabilidad hemodinámica.  - Exploración de otras lesiones asociadas intraabdominales:  por ejemplo cuando existe un traumatismo  esplénico asociado.  - Hematoma perirenal pulsátil identificado durante  laparotomía exploradora por otro motivo
  21. 21.  La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la laparotomía media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal. Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable tener identificado y controlado el pedículo renal. En primer lugar se realiza una incisión a nivel del peritoneo parietal previa identificación de la arteria mesentérica inferior. La incisión se extiende hasta el ligamento de Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie anterior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena renal izquierda. A continuación ambas arterias pueden ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal derecha a través de esta incisión, se pude rechazar la segunda porción duodenal para exponer la vena.
  22. 22.  Son indicaciones relativas la fuga de orina persistente, o la presencia de un elevado porcentaje e parénquima no viable. La extravasación de orina por lesión de la vía urinaria puede dar lugar a la formación de un urinoma que puede sobreinfectarse asociando una perinefritis cuyo resultado final puede  ser la pérdida de la unidad renal. En un porcentaje elevado de casos, la extravasación urinaria leve se resuelve espontáneamente, si bien la persistencia de las fugas urinarias puede requerir de maniobras endourológicas para su solución (catéteres ureterales y/o abordajes percutáneos mediante nefrostomía o drenajes  de colecciones perirrenales).
  23. 23. a. Medidas de Urgencia:  Tratamiento inmediato de choque y hemorragia.  Reanimación completa y evaluación de lesiones relacionadas. b. Tratamiento Qx. 1. Lesiones cerradas. Las lesiones menores generalmente no requiere operación. Descanso en cama e hidratación. Los casos que indican operación : 1. Hemorragia retroperitoneal persistente 2. Extravasación urinaria 3. Evidencia de parénquima renal inviable 4. Lesiones pediculares renales
  24. 24. 2. Lesiones penetrantes: Deben explorarse mediante cirugía. Una excepción es cuando hay lesiones parenquimatosas menores. En un 80% la lesión a un órgano relacionado requiere operación. 3.Tratamiento de complicaciones 1. Urinoma retroperitoneal o absceso perinefrico: drenado qx inmediato. 2. Hipertensión vascular renal: reparación vascular o nefrectomía. 3. Angioembolizacion mediante radiología proporciona un control excelente de hemorragia activa del riñón. Pronostico: Con seguimiento cuidadoso tiene pronostico excelente, con curación espontanea y recuperación de la función renal
  25. 25. Lesión del Uréter
  26. 26. La causa más frecuente de lesión ureteral es la Yatrógena. Durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos, digestivos y urológicos En segundo lugar encontraríamos los traumatismos cerrados En tercer lugar los traumatismos penetrante.
  27. 27.  Es bastante rara  Puede ocurrir durante procedimientos quirúrgicos.  Lesiones con arma cortopunzante o de fuego.  Porción media sitio mas frecuente de lesión penetrante.  Desaceleración.  Manipulación endoscópica con cálculos ureterales. Etiología  Masas pélvicas grandes..( desplazan el uréter sentido lateral)  Trastornos inflamatorios pélvicos.  Carcinoma extenso del colon.  Manipulación endoscópica con una canasta para cálculos  Un uteroscopio puede producir perforación o separación ureteral.
  28. 28. Patogénesis y Patología  Durante una cirugía pélvica → se ligan o se cortan los uréteres → septicemia → daño renal grave → extravasación de urinaria → Urinoma grande → fistula uterovaginal/ureterocutanea  Extravasación de intraperitoneal de orina → íleo → peritonitis  Después de la sección transversal parcial del uréter, se desarrolla algún grado de estenosis y fibrosis reactiva con hidronefrosis concomitante.
  29. 29. Grado I Hematoma periureteral GRADO II Laceración < 50% circunferencia ureteral GRADO III Laceración > 50% circunferencia ureteral GRADO IV Sección completa < 2 cm devascularización GRADO V Sección completa > 2 cm desvascularización Clasificación en función del grado de lesión uretral según AAST. ***No se la aprendan
  30. 30. • No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados. • Sospechar en caso: 1. Lesiones abdominales penetrantes 2. Tras cirugía pélvica que inician clínica sugestiva de obstrucción renal con dolor lumbar y fiebre. • El elemento imprescindible de una lesión ureteral es la extravasación del MC (pielografia o TC).
  31. 31. Síntomas Si el uréter se ha ligado por completo o de forma parcial:  Fiebre 38.3- 38.8 C  Dolor en fosa renal y cuadrante inferior  Íleo paralitico , Nauseas , Vómitos  Fistula ureterovaginal o cutánea sucede primeros 10 días después de la operación. Signos  Hidronefrosis por un uréter ligado .
  32. 32.  Hematuria microscópica 90%.  Hematuria macroscópica 50%. Datos de imagenologia  Dx mediante la urografía intravenosa sitio exacto de la obstrucción o extravasacion o TAC abd  Rx de Abd: área grande de mayor densidad en la pelvis  USG: delimita hidroureter o extravasación urinaria mientras se desarollada un urinoma.
  33. 33. En le tratamiento de las lesiones ureterales se debe tener en cuenta la localización (1/3 superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral. Reparación correcta es inmediata si se dx , pero si se reconoce a los 7-10 días después y no hay complicaciones, ni infecciones se debe hacer una Re exploración y reparación inmediata. Si se reconoce en una etapa tardía : debe pensar en un drenado urinario proximal mediante nefrostomia percutánea.
  34. 34. • Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un tutor ureteral durante 3-6 meses • Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los siguientes principios: - Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. - Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. - Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.
  35. 35. Lesiones de Uréter superior  Se manejan mejor mediante ureterouretoscopia primaria : Cuando la lesión se produce a nivel de la unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis término-terminal de ambos extremos ureterales. Es la técnica más utilizada cuando la lesión se encuentra en los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa de éxito superior al 90%.  Si hay perdida del ureter se puede hacer autotrasplante de riñon : se ha utilizado cuando la lesión ureteral es extensa o cuando los intentos previos de reparación han fracasado . Es una técnica a tener en cuanta en pacientes con riñón único.  SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEON Cuando la lesión ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposición de un segmento de íleon anastomosado a pelvis renal y vejiga.
  36. 36. • Cuando la lesión se produce a nivel de la unión ureteropélvica o del uréter proximal se puede reparar mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o bien mediante anastomosis término-terminal de ambos extremos ureterales. Es la técnica más utilizada cuando la lesión se encuentra en los 2/3 superiores del uréter y tiene una tasa de éxito superior al 90%. URÉTERO- URETEROSTOMÍA • se ha utilizado cuando la lesión ureteral es extensa o cuando los intentos previos de reparación han fracasado . Es una técnica a tener en cuanta en pacientes con riñón único. autotrasplante de riñon • lesión ureteral es extensa y de manera electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposición de un segmento de íleon anastomosado a pelvis renal y vejiga. sustitución ureteral con íleon
  37. 37. URETEROURETEROSTOMÍA.
  38. 38. urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis término lateral de ambos uréteres. Trauma de alta intensidad Ocurren debido a violencia extrema
  39. 39. • longitud ureteral se suficiente se puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indiferentemente una técnica de reimplante directo o una técnica de reimplante indirecto, pero siempre colocándose un catéter ureteral doble J. REIMPLANTE URETERAL (ureteroneocistostomía) • Procedimiento con elevada tasa de éxito, que consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla a la cintilla del músculo psoas. una anastomosis urétero-vesical sin tensión. VEJIGA PSOICA • Cuando la longitud ureteral no es suficiente se puede crear un flap que debe tener una superficie cuatro veces superior a la del uréter a reimplantar. Éste se implanta al flap a través de un túnel submucoso. Se debe dejar colocado un catéter doble J y de manera opcional un catéter de cistostomía. FLAP DE BOARI
  40. 40. FLAP DE BOARI
  41. 41.  NEFRECTOMÍA En ocasiones, cuando el daño es irreparable, o bien se ha perdido la función de la unidad renal afecta, es recomendable realizar una nefrectomía para evitar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.  La sustitución ureteral con segmento de íleon puede dar lugar a la aparición de litiasis, estenosis, alteraciones metabólicas y procesos infecciosos recurrentes.
  42. 42. Complicaciones de la lesión ureteral Estenosis con hidronefrosis Pielonefritis Infección urinaria Extravasación urinaria: Urinoma retroperitoneal

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