Dokumen tersebut berisi checklist yang memeriksa tingkat getaran dan kebisingan di tempat kerja untuk memastikan bahwa kondisinya masih dalam batas aman menurut peraturan. Checklist tersebut meliputi 19 butir untuk getaran dan 9 butir untuk kebisingan yang menilai berbagai aspek seperti tingkat getaran/kebisingan, dampak terhadap kesehatan, dan pengendalian risiko.

1. CHECKLIST GETARAN
KEPMENAKER NO.51/MEN/1999) DAN SNI 16-7093-2004
No Getaran Ya Tidak Keterangan
1 Apakah NAB getaran pada alat
kerja yang kontak langsung
maupun tidak langsung pada
lengan tenaga kerja sudah
sebesar 4 m/s kuadrat?
2 Apakah getaran >4 m/detik
waktu pemajanannya sudah
sesuailampiran III?
3 Apakah getaran >6 m/detik
waktu pemajanannya sudah
sesuailampiran III?
4 Apakah getaran >8 m/detik
waktu pemajanannya sudah
sesuailampiran III?
5 Apakah getaran >12 m/detik
waktu pemajanannya sudah
sesuailampiran III?
6 Apakah getaran mesin bergetar
dengan hebat?
7 Apakah efek dari getaran
mengenai sebagaian tubuh?
8 Apakah efek dari getaran
mengenai seluruh tubuh?
9 Apakah efek dari getaran
mengakibatkan pusing?
10 Apakah efek dari getaran
menyebabkan ketidaknyamanan?
11 Apakah efek dari getaran
menyebabkan nyeri dada?
12 Apakah efek dari getaran
menyebabkan mual?
13 Apakah efek dari getaran
menyebabkan kehilangan
keseimbangan?
14 Apakah efek dari getaran

2. menyebabkan perubahan suara?
15 Apakah efek dari getaran
menyebabkan nafas pendek?
16 Apakah efek dari getaran
menyebabkan kerja yang tidak
presisi?
17 Apakah efek dari getaran
menyebabkan kerusakan mesin?
18 Apakah manajemen
pengendalian getaran sudah ada?
19 Apakah manajemen getaran yang
baik sudah di terapkan dengan
baik oleh para pekerja?

3. CHECKLIST TENTANG PENERANGAN
PERATURAN MENTERI PERBURUHAN NO. 7 TAHUN 1964
No Penerangan di Tempat Kerja Ya Tidak Keterangan
1 Apakah semua lampu menyala
dengan baik?
2 Apakah pekerjaan dengan
penerangan buatan sudah memiliki
intensitas pencahayaan yang
mencukupi?
3 Apakah penerangan buatan tersebut
menyebabkan panas berlebih
sehingga tidak nyaman dalam
pekerjaan tersebut?
4 Apakah sumber penerangan yang
ada menyilaukan dan menggangu
proses pekerjaan?
5 Apakah sumber penerangan dapat
menyebar rata ke seluruh ruangan
tersebut ?
6 Apakah pada ruang tersebut
memiliki penerangan darurat pada
jalur evakuasi?
7 Apakah terdapat penerangan alami
pada ruang tersebut?
8 Apakah perletakan jendela
ditempatkan dengan baik?
9 Sudahkah penerangan darurat
kekuatanya mencukupi paling
sedikit 5 lux?

4. CHECKLIST KEBISINGAN
KEPMEN LH NO.48 TAHUN 1996 DAN KEPMEN NO.51/MEN/1999
NO Kebisingan Y T KETERANGAN
1 Secara umum apakah pekerjaan tersebut terdapat
kebisingan di berbagai alat yang dipakai?
2 Apakah perhitungan kebisingan telah dilakukan
menggunakan sound level metersecara rutin 
3 Jika sudah apakah NAB kebisingan pada ruangan
ini tidak lebih dari batas NAB 85Db?
4 Apakah sudah dilakukan evalusi berdasarkan hasil
pengukuran kebsingan?
5 Apakah metode yang dipakai dalam pengukuran
kebisingan sudah sesuai dengan pembagian titik
pengukuran berdasarkan luas ruangan?
6 Apakah penanggung jawab bengkel sudah mentaati
baku tingkat kebisingan yang telah dipersyaratkan?
Jika lebih dari 85 dB Apakah penangungjawab
7 bengkel telah menyediakan alat pencegah
terjadinya kebisingan ?
Apakah para pekeja dilengkapi alat pelindung diri
8 dari bahaya kebisingan
Apakah sekurangnya 3 (tiga) bulan sekali sudah
9 ada penyampaian laporan hasil pemantauan tingkat
kebisingan?