Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva

  1. 1. Dra.Teresa SuárezMedicina InternaHPPR
  2. 2. Pérdida sanguínea que seorigina en el tractodigestivo superior, entre launión faringo-esofágica yel ángulo de Treitz.
  3. 3. Evidencia Científica en Hemorragia digestiva alta. OMC España, 2008
  4. 4.  Entre el 75 y el 80% de lashemorragias agudas digestivascorresponden a hemorragias altas. Incidencia fluctúa en 48-160 casospor 100.000 habitantes/año.• Mortalidad: Variceal 25 a 50 % No variceal 8 a 10 % Hosp por otra causa 40% Hosp por HDS 10-12% Ann Intern Med. 2010;152:101-113
  5. 5. 1998-2000 101 casos
  6. 6. Enfermedad Incidencia (%) Úlcera péptica 30-50Lesiones agudas mucosa GD 8-15Mallory Weiss 8-15Esofagitis péptica 5-15Varices esofágicas 5-10Malformaciones vasculares 1-5Tumores 1-4Causas diversas 5 Evidencia Científica en Hemorragia digestiva alta. OMC España, 2008
  7. 7. ENF ULCEROSA O EROSIVA MALFORMACIONES VASCULARES• ENFERMEDAD PEPTICA • ANGIOMATOSIS IDIOPATICA – Drogas : AINES • RENDU OSLER WEBER• INFECCIOSO • DIEULAFOY – Helicobacter Pylori • TELANGTECTASIA INDUCIDA POR• Estrés RT• ZOLLINGER ELLISON TRAUMA O POSTCIRUGIAESOFAGITIS • MALLORY WEISS• PEPTICA • CUERPO EXTRAÑO• INFECCIOSA • FISTULA AORTOENTERICA – Candida• INDUCIDA POR FARMACOS TUMORES – AINES BENIGNOS MALIGNOSHIPERTENSION PORTAL• VARICES ESOFAGICAS MISCELANEOS• VARICES GASTRICAS • HEMOBILIA• VARICES DUODENALES• GASTROPATIA DE LA HTP
  8. 8. HEMATEMESIS 30%HEMATOQUECIA 5% HDS MELENA 20% OTROS Cleveland clinic journal of medicine Febrero,2010
  9. 9. Evidencia Científica en Hemorragia digestiva alta. OMC España, 2008
  10. 10. Establecer diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilizaciónDetener Reducirsangrado resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronóstico Reducir hospitalizaciónDisminuir mortalidad Reducir costos
  11. 11. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. España, 2008
  12. 12. VARIABLE PUNTUACIÓN 0 1 2 3 EDAD < 60 60-79 > 80 ------ ESTADO No shock Taquicardia HipotensiónHEMODINAMICO TAS (MMHG) >100 >100 <100 -------- FC (PPM) <100 >100 -------- ENFERMEDAD Ninguna Cardiopatía IRC, CH, ASOCIADA -------- isquémica, neoplasia ICC, otrasDIAGNÓSTICO Mallory-Weiss Todos los Neoplasia --------ENDOSCOPICO Sin lesiones otros EGD Sin signos HR diagnósticos SIGNOS No estigmas, -------- Sangre -------- HEMORRAGIA base limpia, fresca, RECIENTE mancha negra HDA activa, Vaso visible British Medical Bulletin 2007
  13. 13. Score Resangrado (%) Mortalidad (%) 1 3 0 2 5 0 3 12 2 4 13 4 5 17 8 6 30 15 7 40 20 8 48 39 British Medical Bulletin 2007
  14. 14. Cleveland clinic journal of medicine Febrero,2010
  15. 15. authorplatform+myes Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. •Sandy H. Pang , MD 1087 pacientes 95-100% Sensibilidad Gastrointestinal Endoscopy - June 2010
  16. 16. Albumina <3 g/dL,INR >1.5,Mental (alteraciones)Sistolica <90 mmHg65 años >
  17. 17. Am J Gastroenterol 2008;103:1639–1647.
  18. 18. 1. MEDIDAS GENERALES2. TRATAMIENTO MÉDICO.3. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.4. CIRUGÍA. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. España, 2008
  19. 19. 1. MEDIDAS GENERALES: Evaluación de constantes HD Posición del enfermo en decúbito lateral derecho. Reposición de volemia Dieta (Laine Cohen 1992) EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. España, 2008
  20. 20. 1. MEDIDAS GENERALES: Evaluación de constantes HD Posición del enfermo en decúbito lateral derecho. Reposición de volemia Dieta (Laine Cohen 1992) EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  21. 21. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  22. 22. • Individualizar al paciente.• Considerar si Hb es 7 g/dL < critically ill: a systematic review of Efficacy of red blood cell transfusion in the the literature. (A, 1c) (45 estudios 687 pacientes) Crit Care Med. 2008
  23. 23. 1. MEDIDAS GENERALES: Evaluación de constantes HD Posición del enfermo en decúbito lateral derecho. Reposición de volemia Dieta (Laine Cohen 1992) EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  24. 24. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:  Bloqueadores de receptores H2Los bloqueadores de los receptores H2 no handemostrado reducir la incidencia de recidivas dehemorragia ni la mortalidad en las HDA novaricosas. Nivel de evidencia: A1c Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  25. 25. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:  Inhibidores de bomba de protones (Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol) Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  26. 26. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:• Los IBP son superiores a placebo y a los anti-H2en el Tratamiento de la HDA por úlcera pépticacon sangrado activo o estigmas deriesgo, demostrando una menor tasa deresangrado, necesidades de transfusión, estanciahospitalaria, descenso en la necesidad de cirugíae incluso, de mortalidad. Nivel de evidencia A, 1c. Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  27. 27. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, et al . Am J Gastroenterol 1999
  28. 28. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:El tratamiento de erradicación de Helicobacterpylori es de elección para prevención derecidivas en un paciente que ha sufridohemorragia por úlcera péptica y presentainfección. Nivel de evidencia A ,1a Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  29. 29. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: La evidencia disponible no permiterecomendar la utilización sistemática del ácidotranexámico en el tratamiento de la HDA novaricosa. Nivel de evidencia: A1c.La evidencia no permite recomendar el usosistemático de somatostatina u octreótido en eltratamiento de las HDA no varicosas. Nivel de evidencia A, 1c. Clínicas de Norteamérica , Septiembre 2010
  30. 30. ¿POR QUÉ REALIZAR UNAENDOSCOPIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS? • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. • PRONÓSTICO (resangrado). • TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA. Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  31. 31. Pronóstico Clasificación de ForrestForrest Ia Forrest Ib Forrest IIa67 a 95 % 67 a 95 % 25 a 55 %Forrest IIb Forrest IIc Forrest III 15 a 30 % 4a7% 0a5% Laine L . NEJM 1994.
  32. 32. 3. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO: El tratamiento endoscópico hademostrado su utilidad en la HDA novaricosa por úlcera péptica (Forrest I-II) Nivel de evidencia A 1a. La combinación de métodos térmicose inyección podría ser más eficaz . Nivel de evidencia: A1c. Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010
  33. 33. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. JULIO 2011
  34. 34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Prevención primaria y secundaria): • ß-bloqueantes Nadolol 20-160 mg/día Propanolol 40-160 mg c/12 h Carvedilol 12,5 mg OD Nivel de evidencia A 1a. Pharmacological treatment of portal hypertension: An evidence-based approach. Semin Liver Dis
  35. 35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La profilaxis antibiótica es una parte importante del tratamiento de la hemorragia activa y se debe instaurar desde el momento de la admisión del paciente. Nivel de evidencia A1a. Journal of Hepatology 2010 vol. 53
  36. 36. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  37. 37. MEDIDAS DE SOPORTE: HP 2.500-3000 cc/día (1000 ) Glucosa 150-200 g/día K: 60-120 mEq/24 h Corrección de lacoagulopatía: PFC 10-30 ml/kg Plaquetas 1 U/10 kg Lactulona EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  38. 38. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:SOMATOSTATINA 250 µg bolo 250-500 µg/h X 3-5 díasOCTREOTIDE 100 µg/h EV STAT luego 50 µg/h Mantenimiento: 25 µg/h 1AMP(1000 µg) 500 cc 0,9 % 13-26 CC/HORATERLIPRESINA 2 mg/4h luego 1 mg/4h (5d)VASOPRESINA O.4cc/h N EJM 362;9 march , 2010
  39. 39. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  40. 40. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  41. 41. EVIDENCIA CIENTÍFICA en Hemorragia digestiva alta. 2008
  42. 42. Falla de control endoscópico de unsangrado a chorro.Resangrado luego de 2 terapiasendoscópicas exitosas.Sangrado continuo luego de accesoendoscópico fallido.Complicaciones (perforación).Diagnóstico de úlcera maligna. International Consensus on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. January 2010 Annals of Internal Medicine
  43. 43. (Angiografía con embolización transarterial)
  44. 44. • Hemorragia masiva• Fracaso de tto endoscópico• Requiere sangrado de 0.5 ml/min
  45. 45. Tiene una sensibilidad 10veces mayor que laangiografía, ya que detectahemorragia de 0.05 ml / min. ArchInternMed 2007
  46. 46. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, Junio 2011
  47. 47. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, JULIO 2011.
  48. 48.  Todo paciente con HDS debe ser evaluado demanera inmediata y estratificarse de acuerdo aescalas clínicas. Realizar EDS en las primeras 24 horas IBP están indicados pre y post endoscopia a altasdosisTerapia hemostática endoscópica no esta indicada enpacientes de bajo riesgo. Somatostatina y Octreotido deben ser indicados enHDS variceal
  49. 49. Pacientes considerados de bajo riesgotras EDS pueden ser alimentados en lasprimeras 24 horas. Considerar Interconsultar con cirugía siterapia endoscópica ha fallado. Realizar test para Helicobacter pylori yerradicar infección si está presente.

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